Bukti Kontrak Nota Makan Minum Germas

A.
PROSES DAN BERITA ACARA
Urutan
Uraian Jenis Nomor Berita Acara Tanggal
No. Dokumen
1 Terbilang HPS Mesin Rumput
2 Cover Kontrak Cover SPK
1 HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS) HPS Tideng Pale, 20 Agustus 2022
3 Nomor Kontrak Nota Nota : 095/CV.MJ.NT /VIII/2022 Tideng Pale, 20 Agustus 2022
5 BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN BAHP : 027/166/BAPHP/PUSK-TP/VIII/2022
8 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG BASTB : 027/167/BASTB/PUSK-TP/VIII/2022
9 BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN BAPP : 027/168/BAPP/PUSK-TP/VIII/2022
10 PERMOHONAN PEMBAYARAN PEKERJAAN PPP : 097/PP/CV.MJ/VIII/2022 Tideng Pale, 22 Agustus 2022
11 BERITA ACARA PEMBAYARAN BAP : 027/169/BAP/PUSK-TP/VIII/2022 Tideng Pale, 23 Agustus 2022
12 COVER BAP
B. DATA K/L/D/I
No. Data Instansi Keterangan

1 K/L/D/I PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG
2 Satker DINAS KESEHATAN
3 Alamat JL. Kuburan RT 007 Tideng Pale 77611 e-mail: Tidengpalepkm@gmail.com
4 Tempat Puskesmas Tideng Pale
4 Kantor Kantor Dinas Kesehatan
C. DATA PAKET PEKERJAAN
No. Data Paket Keterangan

PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA
Program
KESEHATAN MASYARAKAT
1
KEGIATAN PENYEDIAAN LAYANAN KESEHATAN UNTUK UKM DAN UKP RUJUKAN
2 Kegiatan
TINGKAT DAERAH / KOTA
PENYELENGGARAAN PROMOSI KESEHATAN DAN GERAKAN HIDUP BERSIH DAN
3 Sub Kegiatan
SEHAT
4 Kode Kegiatan 1.02.02.2.02.01
PENGADAAN MAKAN MINUM DALAM RANGKA PEMBENTUKAN FORUM GERAKAN
Nama Paket
5 MASYARAKAT HIDUP SEHAT TINGKAT DESA
6 Nomor Rekening Paket 5.1.02.01.01.0053
7 Nilai HPS Rp. 3,150,000.00
8 Sumber Dana BOK
9 NO. DPA DPA/A.1/1.02.2.14.0.00.01.0000/001/2022
10 Tanggal DPA 5-Jan-22
11 Tahun Anggaran 2022
12 Lama Pekerjaan 30 #NAME?
13 Lokasi DESA GUNAWAN
E. DATA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
No. Pejabat Pembuat Komitmen Keterangan

1 Nama Jabatan Kuasa Pengguna Anggaran
2 Nama PPK dr. Gondhiar Ponti Rameka, S.Ked
3 NIP 19820429 201101 1 009
4 SK KPA 188.4.55/001/K-I/2022 04 Januari 2022
F DATA PENYEDIA Penyedia Barang

Penyedia CV. MAKMUR JAYA
Pimpinan Kuswanto
Nomor KTP ..............
JL. SLAMET RIYADI RT.V DESA TIDENG PALE KEC.
Alamat
SESAYAP
NPWP ..............
Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir Nomor / Tanggal -
Lap. Bulanan PPH/PPN -
Jabatan Direktur
No. NIB/SIUP .............. ..................
Instansi Pemberi Izin Usaha .................
NO. REKENING CV. 0141504746
Shortcut
Keterangan
UPT PUSKESMAS TIDENG PALE

JL. Kuburan RT 007 Tideng Pale
Hari Kalender
Jadwal Pengadaan Langsung
PENGADAAN MAKAN MINUM DALAM RANGKA PEMBENTUKAN FORUM GERAKAN MASYARAKAT HIDUP SEHAT
RENCANA / Bulan JANUARY
NO Tahapan Kegiatan
REALISASI Tgl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
RENCANA
1 UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG
REALISASI
RENCANA
2 PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN
REALISASI
RENCANA
3 PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN
REALISASI
RENCANA
4 EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN
REALISASI
RENCANA
5 KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI
REALISASI
RENCANA
BAHPL, PENETAPAN PEMENANG DAN
6
PENGUMUMAN PEMENANG
REALISASI
RENCANA
7 SPPBJ (PPK)
REALISASI
RENCANA
8 PENANDATANGANAN SPK/SP (PPK)
REALISASI
Keterangan : = Hari libur

= Rencana
= Realisasi
Pengadaan Langsung
NTUKAN FORUM GERAKAN MASYARAKAT HIDUP SEHAT TINGKAT DESA
JANUARY
KET.
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tideng Pale, 01 April 2019

Pejabat Pengadaan
Pardiono, A.Md.Kep
NIP.197611112000031002
PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG
DINAS KESEHATAN
JL. Kuburan RT 007 Tideng Pale 77611 e-mail: Tidengpalepkm@gmail.com
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Kuswanto
No Identitas : ..............
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. MAKMUR JAYA
dalam rangka PENGADAAN MAKAN MINUM DALAM RANGKA PEMBENTUKAN

FORUM GERAKAN MASYARAKAT HIDUP SEHAT TINGKAT DESA pada Puskesmas
Tideng Pale Kabupaten Tana Tidung dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada APIP yang bersangkutan dan/atau LKPP apabila mengetahui ada
indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
Penyedia
CV. MAKMUR JAYA
Kuswanto
Direktur
DINAS KESEHATAN
Nomor : 027/024/PL-UND/KIE Kit/DINKES/IV/2019

Perihal : Undangan Pengadaan langsung
Lampiran : 1 Eks
Kepada Yth.
CV. MAKMUR JAYA
Di -
JL. SLAMET RIYADI RT.V DESA TIDENG PALE KEC. SESAYAP
Berdasarkan Surat dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Nomor 188.4.55/001/K-I/2022 Tanggal 04
Januari 2022 Tentang Rencana Pelaksanaan Pekerjaan Pengadaan Makan Minum Dalam Rangka Pembentukan Forum
Gerakan Masyarakat Hidup Sehat Tingkat Desa , dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan
Langsung paket Pekerjaan Konstruksi sebagai berikut :
1. Nama Paket
Nama paket pekerjaan : Pengadaan Makan Minum Dalam Rangka Pembentukan Forum Gerakan Masyarakat
Hidup Sehat Tingkat Desa
Lingkup pekerjaan : Pengadaan Barang
Nilai total HPS : Rp. 3,150,000.00
Sumber Pendanaan : BOK Tahun Anggaran 2022
2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan alamat : Puskesmas Tideng Pale
Website : -
Saudara diminta untuk memasukkan penawaran administrasi, teknis dan harga, secara langsung sesuai dengan jadwal
pelaksanaan sebagai berikut:
No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu

1 Undangan Saturday, 00 January 1900
2 Pemasukan Dokumen Penawaran Saturday, 00 January 1900 09.00 s.d. 12.00
3 Pembukaan Dokumen Penawaran, Evaluasi, Saturday , 00 January 1900 09.00 s.d. selesai
Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Biaya
4 Penandatanganan SPK Wednesday , 10 April 2019 09.00 s.d. selesai
Apabila Saudara butuh keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi Pejabat Pengadaan sesuai alamat
tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran.
Demikian disampaikan untuk diketahui.

Pejabat Pengadaan
Pardiono, A.Md.Kep
NIP.197611112000031002
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
TATA CARA PENGADAAN, SYARAT-SYARAT
PESERTA PENGADAAN DAN SISTEM EVALUASI PENAWARAN
#NAME?
1. Membuat jadwal pengadaan barang

2. Harga Perkiraan Sendiri
3. Menetapkan Dokumen Pemilihan
4. Metode pengadaan
5. Sistem penyampaian dokumen penawaran
6. Syarat-syarat peserta pengadaan dan penilaian
Untuk Kegiatan :
Program : PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHA
Kegiatan : KEGIATAN PENYEDIAAN LAYANAN KESEHATAN UNTUK UKM DAN UKP RUJUKA
Nama Paket : PENGADAAN MAKAN MINUM DALAM RANGKA PEMBENTUKAN FORUM GERAKA
Sumber Dana : BOK
Tahun Anggaran : 2022
Dalam Berita Acara ini disampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Harga Perkiraan Sendiri (HPS) / Owner Estimate (OE) sebesar Rp 34,250,000.00
2. Metode Pengadaan Langsung
a. Pengadaan Barang dilaksanakan dengan cara : Pengadaan Langsung
b. Pelaksanaan pengadaan Barang menggunakan Sistem Kontrak Harga Satuan.
3. Penyampaian Dokumen Penawaran
Disampaikan kepada Pejabat, dalam satu sampul tertutup, dimasukkan ke dalam kotak yang
disediakan. Bila terlambat memasukan, dinyatakan GUGUR. Pada saat pembukaan dokumen
penawaran, dinyatakan keterangaan Ada atau Tidak Ada
4. Syarat-syarat Peserta Pengadaan
a. Telah terdaftar sebagai peserta Pengadaan Langsung
Penyedia Barang harus menyampaikan :
1) Surat Penawaran Harga yang didalamnya tercantum masa berlaku penawaran dimasukan
kedalam Amplop dengan system dua sampul.
2) Dokumen lainnya yang telah dipersyaratkan dalam dokumen Pengadaan Langsung
b. Secara hukum mempunyai kapasitas melakukan ikatan kontrak pengadaan Barang.
c. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, dan
atau Direksi yang berwenang menandatangani kontrak atau kuasanya tidak sedang menjalani
hukum pidana
d. Direksi yang berwenang menandatangani kontrak atau kuasanya belum pernah dihukum
berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaiatan dengan kondite professional
perusahaan/perorangan.
e. Tidak membuat pernyataan yang tidak benar tentang kualifikasi yang dimilikinya.
5. Tata cara Penilaian/Sistem Evaluasi Penawaran
Evaluasi Penawaran Sistem Gugur
a. Evaluasi Administrasi dilakukan terhadap penawaran yang memenuhi persyaratan pada pembukaan
penawaran.
b. Evaluasi administrasi dilakukan terhadap dokumen penawaran yang masuk dan dievaluasi
kelengkapan dan keabsahan syarat administrasi meliputi;
1) Kelengkapan
a. Akte perusahaan beserta perubahannya
b. SITU
c. SIUP
d. NPWP
2) Surat Penawaran Harga
a. Asli Surat Penawaran Harga dibuat diatas kertas berkepala surat nama Perusahaan dibubuhkan
lokasi dan tanggal dibuat serta ditandatangani oleh Pemimpin Perusahaan diatas materai Rp. 6.000,-
bertanggal;
b. Apabila Pemimpin Perusahaan berhalangan, maka surat tersebut dapat ditandatangani oleh
penerima kuasa dari Pemimpin Perusahaan, pemberian kuasa bermaterai Rp. 6.000,- bertanggal
ditandatangani oleh Pemimpin Perusahaan bersangkutan;
c. Harga Penawaran keseluruhan dinyatakan dalam rupiah dengan angka huruf dengan rinciannya
sudah termasuk PPN 10%;
d. Harga Satuan dan jumlah harga dari jenis barang yang ditawarkan;
e. Jangka waktu pelaksanaan tidak melebihi jangka waktu yang ditetapkan;
f. Masa berlaku penawaran tidak kurang dari waktu yang ditelah ditetapkan;
g. Bilamana terdapat perbedaan antara penulisan nilai dalan angka dan huruf maka nilai penawaran
yang diakui adalah nilai dalam tulisan huruf.
3) Surat Pernyataan masing-masing bermaterai Rp. 6.000,- (bertanggal)
a. Pernyataan :
1) Pernyataan Minat Mengikuti Pelelangan
2) Pernyataan Perusahaan tidak dalam pengawasan Bank, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan, dan atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang
dalam menjalani sanksi pidana.
3) Tidak membuat pernyataan yang tidak benar tentang kompetensi dan kemampuan usaha yang
dimiliki.
4) Bukan PNS, Pegawai BI/TNI/Polri/BUMN/BHMD/BUMD
5) Kesanggupan untuk mematuhi/tunduk kepada ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam
Perpres RI No. 16 Tahun 2018 dan perubahaanya.
6) Kesanggupan untuk menyerahkan pekerjaan tersebut dalam keadaan 100% baik, serta
diserahkan tepat waktu.
b. Mengisi formulir isian kualifikasi
Setelah diadakan evaluasi administrasi, apabila terdapat hal-hal yang tidak memenuhi persyaratan
dokumen lelang maka penawar dinyatakan GUGUR.
6. Tata Cara Evaluasi Teknis Dan harga
a. Evaluasi Teknis dan harga dilakukan terhadap penawaran yang memenuhi syarat administrasi
dengan cara memberikan nilai terhadap unsur-unsur teknis dan atau harga penawaran, dokumen
yang dinilai meliputi:
1) Penawaran asli yang diberi cap oleh perusahaan yang menawarkan
2) Spesifikasi pekerjaan yang ditawarkan
3) Jangka waktu pelaksanaan
4) Jumlah item pekerjaan yang ditawarkan tidak kurang dari yang ditetapkan dalam dokumen
pengadaan.
b. Evaluasi harga penawaran dilakukan terhadap penawaran yang lulus evaluasi persyaratan
administrasi dan teknis.
c. Penentuan ini dengan mempertimbangkan Aspek Hukum, Aspek Legalitas, Aspek Keuangan, dari
Peserta Pengadaan Langsung. Hal ini didasarkan bukti-bukti dokumen kualifikasi yang diajukan
oleh Peserta Pengadaan Langsung sesuai persyaratan dalam dokumen Pengadaan Langsung ini serta
informasi lain yang dianggap perlu dan memadai.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Pengadaan
Pardiono, A.Md.Kep
NIP.197611112000031002
CV. MAKMUR JAYA
Nomor : : 053/SP/CV.RMT/IV/ 2019 Tideng Pale, 04 April 2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Surat Penawaran PENGADAAN MAKAN MINUM DALAM RANGKA PEMBENTUKAN FORUM
GERAKAN MASYARAKAT HIDUP SEHAT TINGKAT DESA
Kepada Yth.
Panitia Pengadaan Barang/Jasa
Dinas Kesehatan Kabupaten Tana Tidung
Di -
Tideng Pale
Sehubungan dengan undangan pengadaan barang/jasa Nomor : 027/024/PL-UND/KIE

Kit/DINKES/IV/2019 Tanggal 00 January 1900 , dan setelah kami pelajari dengan seksama Dokumen
Penggadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk Pekerjaan PENGADAAN MAKAN MINUM
DALAM RANGKA PEMBENTUKAN FORUM GERAKAN MASYARAKAT HIDUP SEHAT
TINGKAT DESA
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam dokumen
penggadaan langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut.
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam dokumen
penggadaan langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut.
#NAME?
Surat penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (Satu) Rangkap dokumen Asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, Maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk
pada semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen penawaran.
Penawar
Kuswanto
Direktur
CV. MAKMUR JAYA
RINCIAN PENAWARAN HARGA
Program : PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA

Kegiatan : KESEHATAN MASYARAKAT LAYANAN KESEHATAN UNTUK UKM DAN UKP
KEGIATAN PENYEDIAAN
RUJUKAN TINGKAT DAERAH / KOTA
Nama Paket : PENGADAAN MAKAN MINUM DALAM RANGKA PEMBENTUKAN FORUM
Sumber Dana : BOK
No. Nama Barang Satuan Volume Harga (Rp) Jumlah (Rp)
I PENGADAAN KIE KIT set 5 6,850,000 34,250,000
1. PHANTOM
2. VIDEO ANIMASI "3D"
3. FLIPCHART / LEMBAR BALIK
4. TAS ALAT PERAGA KIE
5. ALAT BANTU KONSELING BER-KB
JUMLAH 34,250,000
Jumlah Termasuk PPN 10% 34,250,000.00
Jumlah Total 34,250,000.00
Pembulatan 34,250,000.00
#NAME?

Penawar
Kuswanto
Direktur
CV. MAKMUR JAYA
SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN
GADAAN MAKAN MINUM DALAM RANGKA PEMBENTUKAN FORUM GERAKAN MASYARAKAT HIDUP SEHAT TINGKAT DE
PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANA TIDUNG
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Kuswanto
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas
Nama : CV. MAKMUR JAYA
Alamat Perusahaan : JL. SLAMET RIYADI RT.V DESA TIDENG PALE KEC. SESAYAP
Telp. :-
Email :-
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Puskesmas
Tideng Pale Kabupaten Tana Tidung Tahun Anggaran 2022 , Maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk
mengikuti proses Paket Pekerjaan PENGADAAN MAKAN MINUM DALAM RANGKA PEMBENTUKAN FORUM
GERAKAN MASYARAKAT HIDUP SEHAT TINGKAT DESA pada Puskesmas Tideng Pale Kabupaten Tana
Tidung sampai dengan selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Penawar
Kuswanto
Direktur
CV. MAKMUR JAYA
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
SURAT PERNYATAAN KAPASITAS

MENANDATANGANI KONTRAK
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Kuswanto
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas
Nama : CV. MAKMUR JAYA
Alamat Perusahaan : JL. SLAMET RIYADI RT.V DESA TIDENG PALE KEC. SESAYAP
Telp. :-
Email :-
1. Saya secara Hukum mempunyai Kapasitas menandatangani Kontrak Berdasarkan Surat Akta Notaris .............
Nomor ....., Tanggal ........;
2. Saya/Perusahaan Saya tidak sedang di nyatakan pailit atau Kegiatan Usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak
sedang menjalani Sanksi Pidana atau Sedang Dalam Pengawasan pengadilan;
3. Saya tidak pernah di hukum berdasarkan Putusan pengadilan atas tindakan Yang berkaitan dengan Kondite
Profesional;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, Langsung
Maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Data-data saya/perusahaan Saya adalah sebagai berikut :

CV. MAKMUR JAYA
A. DATA ADMINISTRASI
1. Umum
Nama ( CV )
: CV. MAKMUR JAYA
1 Koperasi/Kemitraan Perorangan
2 Status Perorangan : Pusat Cabang
3 Alamat Perusahaan : JL. SLAMET RIYADI RT.V DESA TIDENG PALE KEC. SESAYAP
No. Telp. :-
No. Fax -
Email :-
4 Alamat Kantor Pusat :-
No. Telp. :-
No. Fax :-
Email :-
B. IZIN USAHA
No. SIUP : ..............

Masa Berlaku Izin Usaha : ..................
Instansi Pemberi Izin Usaha : .................
No. SITU : 0
Masa Berlaku Izin Usaha : 42184
Instansi Pemberi Izin Usaha : .................
C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN
1. Akta Pendirian ( CV ) :
a. Nomor Akta : .....
b. Tanggal ........
c. Nama Notaris : .............
D. PENGURUS
1. Komisaris ( Untuk PT )
No. Nama No. KTP Jabatan Dalam Perusahaan
- - -
2. Direksi/Penanggungjawab/Pengurus Perusahaan
No. Nama No. KTP Jabatan Dalam Perusahaan
1 Kuswanto .............. Direktur

CV. MAKMUR JAYA
E. DATA KEUANGAN
1. Sususan Kepemilikan Persero ( CV )

No. Nama No. KTP Alamat Persentase
1 Kuswanto .............. JL. SLAMET RIYADI RT.V 100%
DESA TIDENG PALE
KEC. SESAYAP
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : ..............
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir Nomor / Tanggal :-
3. Lap. Bulanan PPH/PPN :-
Demikian Pernyataan ini Kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika pada kemudian hari
di temui bahwa Data/Dokumen yang Kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka kami bersedia di Kenakan
Sanksi Administrasi, yaitu di Masukkan dalam Daftar Hitam Untuk jangka waktu selama 2 ( Dua ) Tahun, dan Sanksi
Perdata Dan Pidana Sesuai dengan Ketentuan Perundang-Undangan yang berlaku.

CV. MAKMUR JAYA
Kuswanto
Direktur
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN ( AANWIJZING )

Nomor : 027/024/BRG.PL.BA.ANW/DINKES/IV/2019
Nama Paket : Pengadaan Makan Minum Dalam Rangka Pembentukan Forum Gerakan Masyarakat
Lokasi : DESA GUNAWAN
Sumber Dana : BOK
#NAME?
No NAMA PERUSAHAAN ALAMAT PERUSAHAAN

1. CV. MAKMUR JAYA JL. SLAMET RIYADI RT.V DESA TIDENG PALE KEC.
SESAYAP
Rapat di pimpin Oleh : Pardiono, A.Md.Kep

Jabatan : Pejabat Pengadaan
I. Pokok – Pokok penjelasan dan perubahan serta penambahan yang telah dilaksanakan dan disepakati pada
rapat tersebut sebagai berikut :
1. Instruksi kepada Peserta Pengadaan Langsung cukup jelas.
2. Daftar Kuantitas dan Harga, Spesifikasi Teknis dan Gambar cukup jelas.
3. Bentuk penawaran dan lampiran – lampirannya disesuaikan dengan blanko yang diberikan
oleh Pejabat Pengadaan.
4. Rekapitulasi Daftar Kuantitas dan Harga disesuaikan dengan blanko yang diberikan
oleh Pejabat Pengadaan.
II. ###
III. Jangka waktu penawaran mengikat selama 14 (Empat Belas) hari kalender.
Demikian Berita Acara Penjelasan Pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pengadaan, Penyedia Barang,
Pardiono, A.Md.Kep Kuswanto

NIP.197611112000031002 Direktur
DINAS KESEHATAN
TANDA TERIMA UNDANGAN PENGADAAN BARANG
Program : PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Kegiatan : KEGIATAN PENYEDIAAN LAYANAN KESEHATAN UNTUK UKM DAN
UKP RUJUKAN TINGKAT DAERAH / KOTA
Nama Paket : PENGADAAN MAKAN MINUM DALAM RANGKA PEMBENTUKAN FORUM GERAKAN MASYARAKAT HIDUP
Sumber Dana : BOK
No. Nama Nama Perusahan Alamat Perusahan Tanda Tangan
JL. SLAMET RIYADI RT.V

1 Kuswanto CV. MAKMUR JAYA DESA TIDENG PALE KEC.
SESAYAP
Pejabat Pengadaan
Pardiono, A.Md.Kep
NIP.197611112000031002
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PEMASUKAN PENAWARAN

Nomor : 027/024/BRG.PL.BA.PMS/DINKES/IV/2019
Nama Paket : Pengadaan Makan Minum Dalam Rangka Pembentukan Forum Gerakan
Masyarakat Hidup Sehat Tingkat Desa
Nilai HPS : Rp. 3,150,000.00
#NAME?
1. Perusahaan yang diundang Pengadaan Langsung 1 ( Satu ) Perusahaan

2. Perusahaan yang memasukkan Dokumen Penawaran Pengadaan Langsung 1 (Satu) Perusahaan
3. Hasil Pemasukan Dokumen Penawaran :
a. Nama Perusahaan : CV. MAKMUR JAYA
b. Alamat : JL. SLAMET RIYADI RT.V DESA TIDENG PALE
KEC. SESAYAP
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pengadaan Penyedia Barang

NIP.197611112000031002 Direktur
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN, EVALUASI,

KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI
Nomor : 027/024/BRG.PL.BA.PMB/DINKES/IV/2019
#NAME?
1. Hasil Pembukaan Penawaran :

b. Alamat : JL. SLAMET RIYADI RT.V DESA TIDENG PALE KEC.
SESAYAP
c. Surat Penawaran : ada
d. Penawaran Teknis : ada
e. Harga HPS : Rp 3,150,000
f. Harga Penawaran : Rp 1,000,000
g. Harga Negosiasi : Rp 1,000,000
h. Keterangan : Memenuhi
2. Hasil Evaluasi Penawaran :

Harga Penawaran Hasil Evalua
Negosiasi Termasuk
Harga
Teknis
Admin
Harga Penawaran Hasil

No Nama Perusahaan PPN
Termasuk PPN Akhir
1 CV. MAKMUR JAYA 1,000,000.00 1,000,000.00 √ √ √ √
Catatan : √ = Memenuhi Syarat. ; X = Tidak Memenuhi Syarat.

Pejabat Pengadaan
Pardiono, A.Md.Kep
NIP.197611112000031002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 027/ 005 /UND-K.T.N/Perlengkapan Kantor Genre Kit dan Sarana Kerja PPKBD/DINKES/I/2017
Lampiran : -
Perihal : Undangan Klarifikasi Dan Negosiasi
Nama Paket : Pengadaan Makan Minum Dalam Rangka Pembentukan Forum Gerakan Masyarakat
Kepada Yth.
CV. MAKMUR JAYA
Di
Tempat
Dengan hormat disampaikan bahwa sebagai kelanjutan dari proses evaluasi pengadaan barang/jasa pada paket
tersebut diatas, Saudara diminta untuk dapat menghadiri acara Klarifikasi dan Negosiasi dan Biaya
menyangkut penawaran paket tersebut , yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Saturday
Tanggal : 30 Desember 1899
Waktu : Pukul 09.00 s.d 15.00 Wita
Tempat : Dinas Kesehatan
Mengingat pentingnya acara dimaksud, diharapkan kehadiran Saudara pada waktu dan tempat yang telah
ditetapkan di atas, dengan membawa serta Stempel/Cap Perusahan.
Demikian Undangan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Pejabat Pengadaan
Pardiono, A.Md.Kep
NIP.197611112000031002
Tembusan :
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
HASIL EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN
I. EVALUASI ADMINISTRASI HALAMAN 1 / 2
PEMENUHAN
PERSYARATAN HASIL (MEMENUHI
NO URAIAN OLEH SYARAT/TIDAK
PENYEDIA MEMENUHI SYARAT)
(YA/TIDAK)
1 Pakta Integritas YA MEMENUHI SYARAT

a. Ditandatangani oleh (sesuaikan salah satu di bawah ini) : YA MEMENUHI SYARAT
1) Direktur Utama/Pimpinan Perusahan; YA MEMENUHI SYARAT
2) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan
yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte
pendirian atau perubahannya;
3) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat
yang dibuktikan dengan dokumen otentik; atau
4) Peserta Perorangan.
b. Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak
melakukan dan akan melaporkan terjadinya kolusi, korupsi, YA MEMENUHI SYARAT
dan nepotisme (KKN).
2 Surat Penawaran YA MEMENUHI SYARAT

a. Ditandatangani oleh (sesuaikan salah satu di bawah ini) :
1) Direktur Utama/Pimpinan Perusahan YA MEMENUHI SYARAT
2) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan
yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte
pendirian atau perubahannya;
3) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat

yang dibuktikan dengan dokumen otentik; atau
4) Peserta Perorangan
b. Mencantumkan harga penawaran YA MEMENUHI SYARAT
c. Jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari
waktu yang ditetapkan dalam LDP YA MEMENUHI SYARAT
d. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak

melebihi jangka waktu yang ditetapkan dalam LDP YA MEMENUHI SYARAT
e. bertanggal YA MEMENUHI SYARAT

KESIMPULAN : MEMENUHI SYARAT
REKOMENDASI : LANJUTKAN EVALUASI KE TAHAP BERIKUTNYA
II. EVALUASI TEKNIS HALAMAN 2 / 2
PEMENUHAN
PERSYARATAN
HASIL
NO URAIAN OLEH
(LULUS/GUGUR)
PENYEDIA
(YA/TIDAK)
1 metode pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan menggambarkan
penguasaan dalam penyelesaian pekerjaan; YA LULUS
2 jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak

melampaui batas waktu sebagaimana tercantum dalam LDP dan YA LULUS
terdiri atas tahap pelaksanaan yang disusun secara logis, realistik
3 dan
jenis,dapat dilaksanakan
kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan minimal yang
disediakan sebagaimana tercantum dalam LDP YA LULUS
4 spesifikasi teknis memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam
Dokumen Pengadaan ini (periksa Spesifikasi Teknis dalam Daftar YA LULUS
5 Kuantitas danyang
personil inti Harga)
akan ditempatkan secara penuh sesuai dengan
persyaratan sebagaimana tercantum dalam LDP serta posisinya YA LULUS
dalam manajemen pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan organisasi
pelaksanaan yang diajukan
KESIMPULAN : LULUS
III. EVALUASI HARGA
NO URAIAN HASIL KETERANGAN PETUNJUK PENILAIAN

Lulus jika harga penawaran sesudah koreksi
1 Evaluasi Harga Penawaran < HPS GUGUR
tidak melebihi HPS
Tidak Ada Evaluasi terhadap adanya harga satuan timpang
Tidak Dilakukan
2 Harga Satuan Timpang Harga Satuan dilakukan dengan meneliti harga satuan
Klarifikasi
yang Timpang penawaran yang lebih besar 110% dari harga
Jika harga penawaran terkoreksi < 80% HPS,
3 Kewajaran Harga 31.75 Wajar
lakukan klarifikasi
Preferensi harga hanya untuk paket yang
4 Preferensi Harga
bernilai lebih dari Rp. 5 Miliar.
KESIMPULAN : LULUS

Pejabat Pengadaan
Pardiono, A.Md.Kep
NIP.197611112000031002
DINAS KESEHATAN
KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI TEKNIS
Klarifikasi dan Negosiasi Teknis :

Dilakukan klarifikasi dan negosiasi penawaran kepada perusahaan
b. Alamat : JL. SLAMET RIYADI RT.V DESA TIDENG PALE KEC. SESAYAP
c. NPWP : ..............
d. Harga Penawaran : Rp 34,250,000
#NAME?
e. Harga Negosiasi : Rp 33,500,000
#NAME?
Dan aspek-aspek biaya yang diklarifikasi dan dinegosiasi :

1. Kesesuaian daftar kuantitas dan harga, spesifikasi teknis dan gambar;
2. Volume kegiatan dan jenis pengeluaran; dan
3. Biaya satuan dibandingkan dengan biaya yang berlaku di pasaran.
Setelah diadakan Negoisasi maka dapat disimpulkan sebagai berikut :

1. Untuk Harga Satuan setiap item Pekerjaan Penyedia Barang menyetujui harga kesepakatan bersama,
sebagai mana terlampir.
2. Harga Total Penawaran setelah di Negosiasi/sesuai point 1 diatas sebesar Rp 33,500,000
#NAME?
3. Harga Penawaran sesuai Hasil Negosiasi/sesuai point 2 tersebut di atas, sudah termasuk PPn, PPh
dan Astek dan pajak-pajak lainnya, yang telah menjadi ketentuan sesuai peraturan yang berlaku.
Berdasarkan hasil tersebut diatas, maka kami mengusulkan untuk penetapan rekanan tersebut dibawah ini
sebagai pelaksana pekerjaan PENGADAAN MAKAN MINUM DALAM RANGKA PEMBENTUKAN
FORUM GERAKAN MASYARAKAT HIDUP SEHAT TINGKAT DESA .

Penyedia Barang Pejabat Pengadaan
CV. MAKMUR JAYA
Kuswanto Pardiono, A.Md.Kep

Direktur NIP.197611112000031002
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN
Nomor : 027/024/BRG.PL.BA.PMB/DINKES/IV/2019
### : 0
0 : Rp. 0.00
### : Err:509
KELENGKAPAN DOKUMEN PENAWARAN NILAI JANGKA WAKTU

NO NAMA PESERTA PENAWARAN (Rp) PELAKSANAAN
KET. (L/TL)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 CV. MAKMUR JAYA √ X √ √ √ √ √ √ 1,000,000 30 HK L
Keterangan : 1 √ = Ada, X = Tidak Ada

2 L = Lengkap, TL = Tidak Lengkap
3 HK = Hari Kalender
Kelengkapan Dokumen Penawaran :

1 Surat Penawaran 0
2 Surat Kuasa (apabila ada) Pejabat Pengadaan
3 Daftar Kuantitas Dan Harga
4 Metode Pelaksanaan
5 Jadwal waktu pelaksanaan
6 Jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan
7 Daftar Personil inti 0
8 Pakta integritas 0
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA KOREKSI ARITMATIK

Nomor : Ma.01.39/Ku.00.1/ 222/2015
### : -
0 : Rp. 0.00
### : Err:509
Pada hari ini senin tanggal lima bulan oktober tahun dua ribu lima belas, saya Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Madrasah Aliyah Negeri Trienggadeng yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Pengguna Anggaran Nomor
247 Tahun 2015, telah melakukan Koreksi Aritmatik terhadap Dokumen Penawaran pada Paket tersebut diatas
dengan hasil sebagai berikut :
HARGA
HASIL KOREKSI KET. HARGA
NO NAMA PENYEDIA BARANG/JASA PENAWARAN
ARITMATIK (Rp) PENAWARAN
(Rp)
1 CV. MAKMUR JAYA 1,000,000.00 116,777,000.00 BERUBAH
Uraian Hasil Koreksi Aritmatik terlampir

Demikian Berita Acara Koreksi Aritmatik ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Meureudu, 05 Oktober 2015

Pejabat Pengadaan
Pardiono, A.Md.Kep
NIP.197611112000031002
LAMPIRAN BERITA ACARA KOREKSI ARITMATIK
Nomor : Ma.01.39/Ku.00.1/ 222/2015
#NAME? : -
0 : Rp. 0.00
Err:509 : Err:509
Nama Perusahan : CV. MAKMUR JAYA
Harga Penawaran : Rp 1,000,000.00
HARGA PENAWARAN PENYEDIA BARANG KOREKSI ARITMATIKA PERSEN TIMPANG/

NO.
URAIAN HPS (Rp) TERHADAP TDK

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA HARGA SATUAN HPS (%) TIMPANG
VOL. SAT. VOL. SAT. JUMLAH HARGA (Rp)
((Rp) (Rp) ((Rp)
A PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Bedeng Buruh, Los kerja dan gudang Material 1.00 Ls 345,000.00 345,000.00 1.00 Ls 345,000.00 345,000.00 350,000.00 98.57 -
2 Penyediaan Air Kerja dan Listrik Kerja 1.00 ls 500,000.00 500,000.00 1.00 Ls 500,000.00 500,000.00 500,000.00 100.00 -
3 Administrasi dan Dokumentasi 1.00 Ls 500,000.00 500,000.00 1.00 Ls 500,000.00 500,000.00 500,000.00 100.00 -
JUMLAH SUB A 1,345,000.00 1,345,000.00 1,350,000.00
B PEKERJAAN BETON BERTULANG

1 Kolom Praktis 13/13 cm 0.13 M³ 5,057,163.00 632,448.80 0.13 M³ 5,057,163.00 632,448.80 632,448.80 100.00 -
2 Ringbalk 13/20 cm 0.29 M³ 5,387,428.00 1,540,804.41 0.29 M³ 5,387,428.00 1,540,804.41 1,540,804.41 100.00 -
3 Plat Meja Beton 0.42 M³ 5,944,314.00 2,496,611.88 0.42 M³ 5,944,314.00 2,496,611.88 2,496,611.88 100.00 -
4 Pondasi Meja Beton 0.18 M³ 678,754.16 122,175.75 0.18 M³ 678,754.16 122,175.75 122,175.75 100.00 -
5 Kolom Praktis 13/13 cm (meja Beton) 0.09 M³ 5,057,163.00 448,696.79 0.09 M³ 5,057,163.00 448,696.79 448,696.79 100.00 -
JUMLAH SUB B 5,240,737.63 5,240,737.63
C PEKERJAAN PASANGAN DAN PLESTERAN

1 Pas. Batu Bata 1 : 2 12.21 m2 118,043.75 1,441,314.19 12.21 m2 118,043.75 1,441,314.19 1,441,314.19 100.00 -
2 Plesteran bata 1 : 2 24.42 m2 54,502.14 1,330,942.26 24.42 m2 54,502.14 1,330,942.26 1,330,942.26 100.00 -
3 Pas. Batu Bata 1 : 4 32.16 m2 107,805.50 3,467,391.42 32.16 m2 107,805.50 3,467,391.42 3,467,391.42 100.00 -
4 Plesteran bata 1 : 4 273.63 m2 49,245.90 13,475,130.99 273.63 m2 49,245.90 13,475,130.99 13,475,130.99 100.00 -
5 Plesteran Beton Bertulang 1 : 2: 3 4.53 m2 51,361.86 232,669.23 4.53 m2 51,361.86 232,669.23 232,669.23 100.00 -
JUMLAH SUB C 19,947,448.08 19,947,448.08 19,947,448.08
D PEKERJAAN KUSEN PINTU DAN JENDELA

1 Pintu P1
Daun Pintu Buka 90x210 cm 1.00 bh 675,000.00 675,000.00 1.00 bh 675,000.00 675,000.00 675,000.00 100.00
Jalusi Kayu 0.54 m2 130,000.00 70,200.00 0.54 m2 130,000.00 70,200.00 70,200.00 100.00
Engsel Pintu 4" 6.00 bh 34,036.20 204,217.20 6.00 bh 34,036.20 204,217.20 204,217.20 100.00
Kunci Tanam Double slot 1.00 bh 248,325.00 248,325.00 1.00 bh 248,325.00 248,325.00 248,325.00 100.00
Grendel 2.00 bh 28,699.00 57,398.00 2.00 bh 28,699.00 57,398.00 57,398.00 100.00
NO.
((Rp) (Rp) ((Rp)
Pegangan Pintu 4.00 bh 65,000.00 260,000.00 4.00 bh 65,000.00 260,000.00 260,000.00 100.00
2 Pintu P2 ( 2 unit)
Kosen Pintu dan Jalusi Kls II 16.50 m3 65,000.00 1,072,500.00 16.50 m3 65,000.00 1,072,500.00 1,072,500.00 100.00
Jalusi Kayu 0.90 m2 130,000.00 117,000.00 0.90 m2 130,000.00 117,000.00 117,000.00 100.00
Engsel Jendela 3" 6.00 bh 25,987.50 155,925.00 6.00 bh 25,987.50 155,925.00 155,925.00 100.00
Kunci Tanam Double slot 2.00 bh 248,325.00 496,650.00 2.00 bh 248,325.00 496,650.00 496,650.00 100.00
Grendel 2.00 bh 28,699.00 57,398.00 2.00 bh 28,699.00 57,398.00 57,398.00 100.00
3 Jendela J1 ( 7 UNIT )
Daun Jendela 60x80 cm 21.00 bh 175,000.00 3,675,000.00 21.00 bh 175,000.00 3,675,000.00 3,675,000.00 100.00
Jalusi Kayu 6.62 m2 130,000.00 859,950.00 6.62 m2 130,000.00 859,950.00 859,950.00 100.00
Engsel Jendela 3" 42.00 bh 25,987.50 1,091,475.00 42.00 bh 25,987.50 1,091,475.00 1,091,475.00 100.00
Kunci Tanam Double slot 7.00 bh 248,325.00 1,738,275.00 7.00 bh 248,325.00 1,738,275.00 1,738,275.00 100.00
Grendel 42.00 bh 25,949.00 1,089,858.00 42.00 bh 25,949.00 1,089,858.00 1,089,858.00 100.00
4 Ventilasi Tombak Layar V1 ( 2 UNIT )
Jalusi Kayu 0.77 m2 130,000.00 100,360.00 0.77 m2 130,000.00 100,360.00
JUMLAH SUB D 12,779,531.20 12,679,171.20 12,779,531.20
E PEKERJAAN LANTAI
Lantai dan Keramik
1 Timbunan Tanah Bawah Lantai 13.62 m3 77,880.00 1,060,375.14 13.62 m3 77,880.00 1,060,375.14 1,060,375.14 100.00
2 Timbunan Pasir Bawah Lantai 11.81 m3 134,640.00 1,590,367.68 11.81 m3 134,640.00 1,590,367.68 1,590,367.68 100.00 -
3 Lantai Rabat Beton Tebal 7 cm 8.39 m3 678,754.16 5,697,733.89 8.39 m3 678,754.16 5,697,733.89 5,697,733.89 100.00 -
4 Keramik 40x40 cm pada meja beton 4.70 m2 179,384.15 843,105.51 4.70 m2 179,384.15 843,105.51 843,105.51 100.00 -
5 Acian lantai 118.49 m2 28,839.25 3,417,162.73 118.49 m2 28,839.25 3,417,162.73 3,417,162.73
JUMLAH SUB E 12,608,744.95 12,608,744.95 12,608,744.95
F PEKERJAAN PLAFOND
1 Rangka Kayu untuk Triplek 185.99 M2 102,487.00 19,061,557.13 185.99 M2 102,487.00 19,061,557.13 19,061,557.13 100.00
2 Plafond Triplek Dalam Ruangan 92.22 M2 43,807.50 4,039,927.65 92.22 M2 43,807.50 4,039,927.65 4,039,927.65 100.00 -
3 Plafond Triplek luar Ruangan 93.77 M2 43,807.50 4,107,829.28 93.77 M2 43,807.50 4,107,829.28 4,107,829.28 100.00 -
4 List profil kayu 160.67 M' 31,542.50 5,067,933.48 160.67 M' 31,542.50 5,067,933.48 5,067,933.48 100.00 -
JUMLAH SUB F 32,277,247.53 32,277,247.53 32,277,247.53
G PEKERJAAN PENGECATAN
NO.
((Rp) (Rp) ((Rp)
Lantai II
1 Pengecatan Dinding Dalam Bangunan 157.53 M² 19,047.49 3,000,617.77 157.53 M² 19,047.49 3,000,617.77 3,000,617.77 100.00
2 Pengecatan dinding luar Bangunan 135.68 M² 19,047.49 2,584,363.44 135.68 M² 19,047.49 2,584,363.44 2,584,363.44 100.00 -
3 Pengecatan Plafond dan List Plafond 185.99 m2 19,047.49 3,542,642.67 185.99 m2 19,047.49 3,542,642.67 3,542,642.67 100.00 -
4 Cat Mengkilat Kosen Pintu/Jendela dan Listplank 111.63 m2 34,983.30 3,905,122.81 111.63 m2 34,983.30 3,905,122.81 3,905,122.81 100.00 -
JUMLAH SUB G 13,032,746.68 13,032,746.68 13,032,746.68
H PEKERJAAN INSTALASI LISTRIK

Lantai II
1 Armatur
- Lampu TL 2 X 18 watt 6.00 Unit 200,000.00 1,200,000.00 6.00 Unit 200,000.00 1,200,000.00 1,200,000.00 100.00
- Lampu SL 18 watt 2.00 Unit 45,000.00 90,000.00 2.00 Unit 45,000.00 90,000.00 90,000.00 100.00
2 Saklar Tunggal 2.00 Unit 20,000.00 40,000.00 2.00 Unit 20,000.00 40,000.00 40,000.00 100.00
Saklar Ganda 1.00 Unit 25,000.00 25,000.00 1.00 Unit 25,000.00 25,000.00 25,000.00 100.00
3 Stop kontak 5.00 Unit 17,000.00 85,000.00 5.00 Unit 17,000.00 85,000.00 85,000.00 100.00
4 Instlasi titik penerangan, instalasi termasuk kabel NYA 2,5 8.00 Titik 150,000.00 1,200,000.00 8.00 Titik 150,000.00 1,200,000.00 1,200,000.00 100.00
mm dalam pipa PVC fitting lampu dan kelengkapan instalasi
5 Instalasi titik Stop kontak, instalasi termasuk kabel NYA 8.00 Titik 150,000.00 1,200,000.00 8.00 150,000.00 1,200,000.00 1,200,000.00 100.00
2,5 mm dalam pipa PVC, kotak kontak dan kelengkapan
7 Box Sekering 1.00 Unit 300,000.00 300,000.00 1.00 300,000.00 300,000.00 300,000.00 100.00
JUMLAH SUB E 4,140,000.00 4,140,000.00 4,140,000.00
I PEKERJAAN SANITASI
1 Wastafel Meja Beton Stainless stell (lengkap terpasang) 1.00 bh 450,000.00 450,000.00 1.00 bh 450,000.00 450,000.00 450,000.00 100.00
2 Kran Air Dia 1/2" 1.00 bh 45,000.00 45,000.00 1.00 bh 45,000.00 45,000.00 45,000.00 100.00
3 Instalasi Air Kotor Lengkap Terpasang 1.00 Ls 250,000.00 250,000.00 1.00 Ls 250,000.00 250,000.00 250,000.00 100.00 -
4 Instalasi Air Bersih Lengkap Terpasang 1.00 Ls 95,000.00 95,000.00 1.00 Ls 95,000.00 95,000.00 100,000.00 95.00 -
5 Bak Kontrol 1.00 bh 200,000.00 200,000.00 1.00 bh 200,000.00 200,000.00 200,000.00 100.00 -
6 Resapan Kimia (seperti digambar) 1.00 unit 2,000,000.00 2,000,000.00 1.00 unit 2,000,000.00 2,000,000.00 2,000,000.00 100.00
JUMLAH SUB I 3,040,000.00 3,040,000.00 2,595,000.00
NO.
((Rp) (Rp) ((Rp)
J PEKERJAAN NON STANDART

1 Pembentukan Tiang Teras (sesuai Gambar ) 5.00 bh 350,000.00 1,750,000.00 5.00 bh 350,000.00 1,750,000.00 1,750,000.00 100.00
JUMLAH SUB J 1,750,000.00 1,750,000.00 1,750,000.00
#NAME? : -
Nama Perusahan : CV. MAKMUR JAYA
Harga Penawaran : Rp. 116,777,000.00
HASIL REKAPITULASI
HARGA PENAWARAN HASIL
NO. URAIAN PENYEDIA BARANG KOREKSI ARITMATIK
(Rp) JUMLAH HARGA (Rp)
A PEKERJAAN PERSIAPAN 1,345,000.00 1,345,000.00
B PEKERJAAN BETON BERTULANG 5,240,737.63 5,240,737.63
C PEKERJAAN PASANGAN DAN PLESTERAN 19,947,448.08 19,947,448.08
RJAAN KUSEN
D PINTU DAN JENDELA 12,779,531.20 12,679,171.20
E PEKERJAAN LANTAI 12,608,744.95 12,608,744.95
F PEKERJAAN PLAFOND 32,277,247.53 32,277,247.53
G PEKERJAAN PENGECATAN 13,032,746.68 13,032,746.68
H PEKERJAAN INSTALASI LISTRIK 4,140,000.00 4,140,000.00
I PEKERJAAN SANITASI 3,040,000.00 3,040,000.00 Meureudu, 05 Oktober 2015
J PEKERJAAN NON STANDART 1,750,000.00 1,750,000.00 Pejabat Pengadaan
Jumlah (I+II++III+IV+V+VI+VII) Rp. 106,161,456.07 106,061,096.07

PPN 10% Rp. 10,616,145.61 10,606,109.61
Jumlah Total Rp. 116,777,601.68 116,667,205.68
Dibulatkan Rp. 116,777,000.00 116,777,000.00
% Terhadap HPS % #DIV/0! Pardiono, A.Md.Kep
Keterangan Tetap NIP.197611112000031002
Timpang/Tidak Timpang #DIV/0!
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA HASIL EVALUASI PENAWARAN

Nomor 0
### : -
0 : Rp. 0.00
### : Err:509
#NAME?
EVALUASI PENAWARAN PENAWARAN
Kesimpulan
Evaluasi Harga
Administrasi
HASIL KOREKSI
NO NAMA PERUSAHAAN
Kewajaran
Teknis
Penawara
Timpang
ARITMATIK (Rp)
Satuan
Harga
Harga
Harga
n
Tdk
1 CV. MAKMUR JAYA 116,777,000.00 MS Lulus Lulus Wajar Lulus
Timpang
Keterangan : MS = Memenuhi Syarat TMS = Tidak Memenuhi Syarat
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
0
Pejabat Pengadaan
Pardiono, A.Md.Kep
NIP.197611112000031002
DAFTAR NEGOSIASI PENAWARAN
KEGIATAN : KEGIATAN PENYEDIAAN LAYANAN KESEHATAN UNTUK UKM DAN UKP RUJUKAN TINGKAT DAERAH / KOTA
Nomor : 027/024/BRG.PL.BA.PMB/DINKES/IV/2019 PEKERJAAN : PENGADAAN MAKAN MINUM DALAM RANGKA PEMBENTUKAN FORUM GERAKAN MASYARAKAT
Tanggal : 00 January 1900 KONTRAKTOR : HIDUP SEHAT TINGKAT
CV. MAKMUR JAYA DESA
OE PENAWARAN NEGOSIASI
No. Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga Satuan Jumlah Harga Harga Satuan Jumlah Harga Harga Satuan Jumlah Harga Keterangan
( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. )
I PENGADAAN KIE KIT set 5.00 6,850,000.00 34,250,000.00 6,850,000.00 34,250,000.00 6,700,000.00 33,500,000.00
1. PHANTOM
2. VIDEO ANIMASI "3D"
3. FLIPCHART / LEMBAR BALIK
4. TAS ALAT PERAGA KIE
5. ALAT BANTU KONSELING BER-KB
JUMLAH 34,250,000.00 34,250,000.00 33,500,000.00
JUMLAH KESELURUHAN TERMASUK PPn 1% 34,250,000.00 34,250,000.00 33,500,000.00
TOTAL 34,250,000.00 34,250,000.00 33,500,000.00
#NAME?
CV. MAKMUR JAYA Pejabat Pengadaan
Kuswanto Pardiono, A.Md.Kep

Direktur NIP.197611112000031002
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG (BAHPL)

Nomor : 027/024/BRG.PL-BA.HPL/DINKES/IV/2019
Nama Pekerjaan : PENGADAAN MAKAN MINUM DALAM RANGKA PEMBENTUKAN FORUM
Lokasi Pekerjaan : GERAKAN MASYARAKAT HIDUP SEHAT TINGKAT DESA
DESA GUNAWAN
PPK : dr. Gondhiar Ponti Rameka, S.Ked
Pejabat Pengadaan : Pardiono, A.Md.Kep
Sumber Dana : BOK
Harga Perkiraan Sendiri : Rp 34,250,000
Jangka Waktu : #NAME?
Metode Pemilihan : Pengadaan Langsung
Metode Penyampaian : Satu Sampul
#NAME?
1. Undangan Pengadaan Langsung

Undangan PENGADAAN MAKAN MINUM DALAM RANGKA PEMBENTUKAN FORUM GERAKAN MASYARAKAT H
Nomor : 027/024/PL-UND/KIE Kit/DINKES/IV/2019
Tanggal 00 January 1900
2. Pengambilan Dokumen Penawaran dan Pemberian Penjelasan (Aanwizjing)

Pengambilan Dokumen & Aanwizjing : Saturday, 00 January 1900
Tempat : Kantor Dinas Kesehatan
Penyedia jasa yang hadir sebanyak 1 (satu) perusahaan (terlampir)
3. Pemasukan Dokumen Penawaran

a. Batas Waktu Pemasukan Dokumen Penawaran : Saturday 00 January 1900 Jam 12.00 Wita
b. Tempat : Kantor Dinas Kesehatan
c. Peserta yang memasukkan penawaran : 1 (satu) perusahaan
4. Pembukaan Dokumen Penawaran, Evaluasi, Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga

a. Waktu : Saturday 00 January 1900 Jam 12.00 Wita
b. Tempat : Kantor Dinas Kesehatan
c. Nomor : 027/024/BRG.PL.BA.PMB/DINKES/IV/2019
5. Evaluasi Dokumen Penawaran

a. Evaluasi Administrasi :
No Uraian Evaluasi Keterangan
1 Surat Penawaran ditandatangani yg berhak YA
2 Mencantumkan Penawaran Biaya YA
Jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari

3 YA
waktu sebagaimana tercantum dalam dokumen pemilihan
jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak

4 melebihi jangka waktu sebagaimana tercantum dalam dokumen YA
pemilihan
b. Evaluasi Teknis.
1.
Spesifikasi teknis barang yang ditawarkan berdasarkan contoh, brosur dan gambar-gambar YA
2.
jangka waktu penyerahan/pengiriman barang sebagaimana tercantum dalam Dokumen Pemilihan YA
3. Layanan purna jual (apabila dipersyaratkan) -

4. Tenaga teknis operasional/penggunaan barang (apabila dipersyaratkan) -
5. sertifikat/izin/hasil uji mutu/teknis (apabila dipersyaratkan) -
c. Evaluasi Harga
Harga Penawaran Hasil
Negosiasi Termasuk Evaluasi
Harga Penawaran PPN Hasil
No Nama Perusahaan
Termasuk PPN Akhir
Admin
Teknis
Harga
1 CV. MAKMUR JAYA Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 √ √ √ √
d. Evaluasi Kualifikasi
1. Memiliki izin usaha sebagaimana tercantum dalam dokumen pemilihan; YA
2. Memiliki bidang pekerjaan sebagaimana terlampir dalam dokumen pemilihan YA
3. Memiliki Tanda Daftar Perusahaan (TDP) YA
4. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) ; YA
Mempunyai atau menguasai tempat usaha/kantor dengan alamat yang benar, tetap dan jelas
5. YA
berupa milik sendiri atau sewa ;
Secara hukum mempunyai kapasitas untuk mengikatkan diri pada Kontrak yang dibuktikan
dengan:
6. 1) Akta Pendirian Perusahaan dan/atau perubahannya; YA
2) Surat Kuasa (apabila dikuasakan); dan
3) Kartu Tanda Penduduk
7. Pakta Integritas YA
Surat pernyataan yang ditandatangani Peserta yang berisi:

1) yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
2) yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar
hitam;
8. 3) yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana; YA
dan
4) pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat
Daerah atau pimpinan dan pengurus badan usaha sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan
Negara.
Memiliki pengalaman:
1) Penyediaan barang pada divisi yang sama paling kurang 1 (satu) pekerjaan dalam kurun
waktu 1 (satu) tahun terakhir baik di lingkungan pemerintah maupun swasta, termasuk
9. pengalaman subkontrak; dan YA
2) Penyediaan barang sekurang-kurangnya dalam kelompok/grup yang sama paling
kurang 1 (satu) pekerjaan dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir baik di lingkungan
pemerintah maupun swasta, termasuk pengalaman subkontrak.
6. Kesimpulan
Berdasarkan hasil evaluasi administrasi, evaluasi teknis, evaluasi harga maka Pejabat Pengadaan Dinas Kesehatan
Kabupaten Tana Tidung berkesimpulan dan memutuskan untuk mengusulkan peserta yang memenuhi syarat untuk
ditunjuk sebagai calon pemenang lelang adalah :
1. CALON PEMENANG
Nama Perusahaan : CV. MAKMUR JAYA
Nama Direktur : Kuswanto
Alamat : JL. SLAMET RIYADI RT.V DESA TIDENG PALE KEC.
SESAYAP
NPWP : ..............
Harga Hasil Negosiasi : Rp. 33,500,000.00
Terbilang : #NAME?
Demikian Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk
dipergunakan dalam penetapan pemenang sebagaimana mestinya.

Pejabat Pengadaan
Pardiono, A.Md.Kep
NIP.197611112000031002
DINAS KESEHATAN
PENETAPAN PEMENANG PENGADAAN BARANG/JASA

Nomor : 027/024/BRG.PL-PP/DINKES/IV/2019

Sumber Dana : BOK
Berdasarkan Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL)

Tanggal : 00 January 1900
maka Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Tana Tidung Tahun Anggaran 2022 menetapkan
Pemenang pada Paket tersebut di atas sebagai berikut :
Nama Penyedia : CV. MAKMUR JAYA

Alamat : JL. SLAMET RIYADI RT.V DESA TIDENG PALE KEC. SESAYAP
NPWP : ..............
Terbilang : #NAME?

Pejabat Pengadaan
Pardiono, A.Md.Kep
NIP.197611112000031002
DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN PEMENANG PENGADAAN BARANG/JASA

: 027/024/BRG.PL-PU/DINKES/IV/2019
Nomor
Nama Pekerjaan : PENGADAAN MAKAN MINUM DALAM RANGKA

PEMBENTUKAN FORUM GERAKAN MASYARAKAT HIDUP
SEHAT TINGKAT DESA
Harga Perkiraan Sendiri : Rp 34,250,000.00
Sumber Dana : BOK
Berdasarkan Surat Penetapan Pemenang Pengadaan Barang/Jasa

Nomor : 027/024/BRG.PL-PP/DINKES/IV/2019
maka Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Tana Tidung Tahun Anggaran
2022 menyampaikan Pengumuman Pemenang pada paket tersebut diatas sebagai berikut :

Alamat : JL. SLAMET RIYADI RT.V DESA TIDENG PALE KEC.
SESAYAP
NPWP : ..............
Terbilang : #NAME?
Demikian untuk diketahui dan dilaksanakan sebaik – baiknya.

Pejabat Pengadaan
Pardiono, A.Md.Kep
NIP.197611112000031002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 027/024/SPPBJ/KIE Kit/PPK/DINKES/IV/2019
Lampiran : -
Perihal : Penunjukan Penyedia untuk pelaksanaan Paket Pekerjaan PENGADAAN MAKAN MINUM
DALAM RANGKA PEMBENTUKAN FORUM GERAKAN MASYARAKAT HIDUP
SEHAT TINGKAT DESA pada Puskesmas Tideng Pale Dinas Kesehatan Tahun
Anggaran 2022
Kepada Yth.
CV. MAKMUR JAYA
Di
Tempat
#NAME?
Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) ini anda
di haruskan untuk menandatangani Surat Perjanjian paling lambat 14 (Empat Belas) hari
Kerja setelah di terbitkannya SPPBJ. Kegagalan Anda untuk menerima penunjukan ini yang
disusun berdasarkan evaluasi terhadap penawaran Anda akan dikenakan Sanksi Sesuai
Ketentuan dalam Peraturan Presiden No. 16 Tahun 2018 Tentang Pengadaan Barang/Jasa.

Kuasa Pengguna Anggaran
dr. Gondhiar Ponti Rameka, S.Ked

19820429 201101 1 009
No JUMLAH TERBILANG
001 3,150,000.00 Tiga Juta Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah.
002 1,000,000.00 Satu Juta Rupiah.
003 1,000,000.00 Satu Juta Rupiah.

DINAS KESEHATAN
PROGRAM : PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
KEGIATAN : KEGIATAN PENYEDIAAN LAYANAN KESEHATAN UNTUK UKM
DAN UKP RUJUKAN TINGKAT DAERAH / KOTA
SUB KEGIATAN : PENYELENGGARAAN PROMOSI KESEHATAN DAN GERAKAN
HIDUP BERSIH DAN SEHAT
PEKERJAAN : PENGADAAN MAKAN MINUM DALAM RANGKA PEMBENTUKAN

FORUM GERAKAN MASYARAKAT HIDUP SEHAT TINGKAT DESA
LOKASI : DESA GUNAWAN

SUMBER DANA : BOK
TAHUN ANGGARAN : 2022
KONTRAK
BUKTI PEMBELIAN
NOMOR NOTA TAGIHAN : : 095/CV.MJ.NT /VIII/2022
TANGGAL : 20 AGUSTUS 2022
DPA NOMOR : DPA/A.1/1.02.2.14.0.00.01.0000/001/2022
KODE REKENING : 1.02.02.2.02.01.5.1.02.01.01.0053
TANGGAL : 05 JANUARY 2022
BIAYA : Rp 3,150,000.00
TERBILANG : Tiga Juta Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
PELAKSANA
PELAKSANA : CV. MAKMUR JAYA
ALAMAT : JL. SLAMET RIYADI RT.V DESA TIDENG PALE KEC. SESAYAP
DINAS KESEHATAN

PENGADAAN MAKAN MINUM DALAM RANGKA PEMBENTUKAN
PEKERJAAN :
SUMBER DANA : BOK
SURAT PESANAN BARANG

(SPB)
NOMOR KONTRAK : #NAME?
TANGGAL : #NAME?
DPA NOMOR : DPA/A.1/1.02.2.14.0.00.01.0000/001/2022
PELAKSANAAN : #NAME?
BIAYA : Rp 1,000,000.00
PELAKSANA
PELAKSANA : CV. MAKMUR JAYA
ALAMAT : JL. SLAMET RIYADI RT.V DESA TIDENG PALE KEC. SESAYAP
NOMOR AKTE : .....
TANGGAL : ........
NAMA NOTARIS : .............

DINAS KESEHATAN
HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)
Program : PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA

KESEHATAN MASYARAKAT
Kegiatan : KEGIATAN PENYEDIAAN LAYANAN KESEHATAN UNTUK UKM DAN UKP
RUJUKAN TINGKAT DAERAH / KOTA
Nama Paket : PENGADAAN MAKAN MINUM DALAM RANGKA PEMBENTUKAN FORUM
Sumber Dana : BOK
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.01.5.1.02.01.01.0053
K
e
t
e
r
No. Uraian Satuan Kuantitas Harga Satuan (Rp) Total (Rp)
a
n
1 Snack Kotak Kotak 50 20,000.00 1,000,000.00 g
a
2 Nasi Kotak Kotak 50 43,000.00 2,150,000.00 n
Jumlah Termasuk Pajak 3,150,000.00

Enam Ratus Ribu Rupiah
Tideng Pale, 20 Agustus 2022

Kuasa Pengguna Anggaran,
dr. Gondhiar Ponti Rameka, S.Ked

NIP. 19820429 201101 1 009
Lampiran HPS
K
e
SPESIFIKASI TEKNIS t
e
r
No. Uraian Uraian Spesifikasi
a
n
g
1 Snack Kotak Air Mineral, Puding, Gabin Fla, Permen a
n
2 Nasi Kotak Nasi, Udang Goeng Crispy, Urap, Air Mineral, Pisang
DINAS KESEHATAN
SURAT PESANAN BARANG (SPB)

Nomor #NAME?
Paket : PENGADAAN MAKAN MINUM DALAM RANGKA PEMBENTUKAN FORUM GERAKAN MASYARAKA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Pardiono, A.Md.Kep

Jabatan : Pejabat Pengadaan
Alamat : JL. Kuburan RT 007 Tideng Pale 77611 e-mail: Tidengpalepkm@gmail.com
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pengadaan ;
Dengan ini memerintahkan kepada :
Nama : Kuswanto
Alamat : Direktur
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa;
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang
No Uraian Kuantitas Satuan Harga Satuan (Rp) Total (Rp)
1 Snack Kotak 50 Kotak 20,000.00 1,000,000.00
JUMLAH 1,000,000.00
JUMLAH TOTAL 1,000,000.00
TERBILANG #NAME?
2. Tanggal barang di terima :

3. Syarat-syarat pekerjaan : -
###
5. Alamat pengiriman barang : Puskesmas Tideng Pale Kabupaten Tana Tidung
6. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Barang/Jasa akan dikenakan denda
keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai kontrak atau nilai surat pesanan (SP), atau bagian tertentu
tertentu sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan kontrak atau surat pesanan.
Untuk dan atas nama Menerima dan menyetujui ;

Pejabat Pengadaan Untuk dan atas nama CV. MAKMUR JAYA

NIP.197611112000031002 Direktur
SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
1. LINGKUP PEKERJAAN
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu yang ditentukan,
sesuai dengan volume, spesifikasi teknis dan harga yang tercantum dalam SPK.
2. HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik Indonesia.
3. HARGA SPK
a. PPK membayar kepada penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam SPK sebesar harga SPK.
b. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead serta biaya asuransi.
c. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga (untuk kontrak
harga satuan atau kontrak gabungan harga satuan dan lump sum).
4. HAK KEPEMILIKAN
a. PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau disediakan sehubungan
dengan jasa yang diberikan oleh penyedia kepada PPK. Jika diminta oleh PPK maka penyedia berkewajiban
untuk membantu secara optimal pengalihan hak kepemilikan tersebut kepada PPK sesuai dengan hukum
yang berlaku.
b. Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PPK tetap pada PPK, dan semua
peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PPK pada saat SPK berakhir atau jika tidak diperlukan lagi
oleh penyedia. Semua peralatan tersebut harus dikembalikan dalam kondisi yang sama pada saat diberikan
kepada penyedia dengan pengecualian keausan akibat pemakaian yang wajar.
5. CACAT MUTU
PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan memberitahukan penyedia secara tertulis atas setiap
cacat mutu yang ditemukan. PPK dapat memerintahkan penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan cacat
6. mutu, serta menguji pekerjaan yang dianggap oleh PPK mengandung cacat mutu. Penyedia bertanggung jawab
PERPAJAKAN
atas cacat mutu selama untuk
Penyedia berkewajiban 6 (enam) bulan setelah
membayar semuaserah terima
pajak, bea, hasil pekerjaan.
retribusi, dan pungutan lain yang dibebankan oleh
hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam
harga SPK.
7. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK

Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh pekerjaan. Pengalihan
seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama penyedia, baik sebagai akibat peleburan
(merger) atau akibat lainnya.
8. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau pada tanggal yang ditetapkan
b. dalam
Waktu SPMK.
pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam SPMK.
c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan.
d. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal karena keadaan diluar
pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian tersebut kepada PPK, maka PPK dapat
melakukan penjadwalan kembali pelaksanaan tugas penyedia dengan adendum SPK.
Page 44 of 73
9. ASURANSI
a. Penyedia wajib menyediakan asuransi sejak SPMK sampai dengan tanggal selesainya pemeliharaan untuk:
1) semua barang dan peralatan yang mempunyai risiko tinggi terjadinya kecelakaan, pelaksanaan
pekerjaan, serta pekerja untuk pelaksanaan pekerjaan, atas segala risiko terhadap kecelakaan,
kerusakan, kehilangan, serta risiko lain yang tidak dapat diduga;
2) pihak ketiga sebagai akibat kecelakaan di tempat kerjanya; dan
3) perlindungan terhadap kegagalan bangunan.
b. Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan termasuk dalam harga SPK.
10. PENANGGUNGAN DAN RISIKO

a. Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa batas PPK beserta
instansinya
1) kehilanganterhadap semua bentuk
atau kerusakan tuntutan,
peralatan tanggung
dan harta benda jawab, kewajiban,
penyedia, kehilangan, kerugian, denda,
dan Personil;
2) cidera tubuh, sakit atau kematian Personil;
3) kehilangan atau kerusakan harta benda, dan cidera tubuh, sakit atau kematian pihak ketiga;
b. Terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara penyerahan
awal, semua risiko
c. Pertanggungan kehilangan
asuransi atau kerusakan
yang dimiliki Hasil
oleh penyedia Pekerjaan
tidak ini, kewajiban
membatasi Bahan dan Perlengkapandalam
penanggungan merupakan
syarat
ini.
d. Kehilangan atau kerusakan terhadap Hasil Pekerjaan atau Bahan yang menyatu dengan Hasil Pekerjaan
selama Tanggal Mulai Kerja dan batas akhir Masa Pemeliharaan harus diganti atau diperbaiki oleh penyedia
atas tanggungannya
11. PENGAWASAN sendiri jika kehilangan atau kerusakan tersebut terjadi akibat tindakan atau kelalaian
DAN PEMERIKSAAN
PPKpenyedia.
berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan
oleh penyedia. Apabila diperlukan, PPK dapat memerintahkan kepada pihak ketiga untuk melakukan
pengawasan dan pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia.
12. PENGUJIAN
Jika PPK atau Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk melakukan pengujian Cacat Mutu yang
tidak tercantum dalam Spesifikasi Teknis dan Gambar, dan hasil uji coba menunjukkan adanya Cacat Mutu maka
penyedia berkewajiban untuk menanggung biaya pengujian tersebut. Jika tidak ditemukan adanya Cacat Mutu
maka uji coba tersebut dianggap sebagai Peristiwa Kompensasi.
13. LAPORAN HASIL PEKERJAAN

a. Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan SPK untuk menetapkan volume pekerjaan atau
kegiatan yang telah dilaksanakan guna pembayaran hasil pekerjaan. Hasil pemeriksaan pekerjaan
dituangkan dalam laporan kemajuan hasil pekerjaan.
b. Untuk kepentingan pengendalian dan pengawasan pelaksanaan pekerjaan, seluruh aktivitas kegiatan
c. pekerjaan di lokasi
Laporan harian pekerjaan dicatat dalam buku harian sebagai bahan laporan harian pekerjaan yang berisi
berisi:
rencana dan realisasi
1) jenis dan kuantitas pekerjaan harian.
bahan yang berada di lokasi pekerjaan;
2) penempatan tenaga kerja untuk tiap macam tugasnya;
3) jenis, jumlah dan kondisi peralatan;
4) jenis dan kuantitas pekerjaan yang dilaksanakan;
5) keadaan cuaca termasuk hujan, banjir dan peristiwa alam lainnya yang berpengaruh terhadap
kelancaran pekerjaan; dan
6) catatan-catatan lain yang berkenaan dengan pelaksanaan.
d. Laporan harian dibuat oleh penyedia, apabila diperlukan diperiksa oleh konsultan dan disetujui oleh wakil
e. PPK.
Laporan mingguan terdiri dari rangkuman laporan harian dan berisi hasil kemajuan fisik pekerjaan dalam
periode satu minggu, serta hal-hal penting yang perlu ditonjolkan.
f. Laporan bulanan terdiri dari rangkuman laporan mingguan dan berisi hasil kemajuan fisik pekerjaan dalam
periode satu bulan, serta hal-hal penting yang perlu ditonjolkan.
g. Untuk merekam kegiatan pelaksanaan proyek, PPK membuat foto-foto dokumentasi pelaksanaan pekerjaan
di lokasi pekerjaan.
Page 45 of 73
14. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN
a. Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai pelaksanaan pekerjaan pada
Tanggal Mulai Kerja, dan melaksanakan pekerjaan sesuai dengan program mutu, serta menyelesaikan
pekerjaan selambat-lambatnya pada Tanggal Penyelesaian yang ditetapkan dalam SPMK.
b. Jika pekerjaan tidak selesai pada Tanggal Penyelesaian bukan akibat Keadaan Kahar atau Peristiwa
Kompensasi atau karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia dikenakan denda.
c. Jika keterlambatan tersebut semata-mata disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi maka PPK dikenakan
kewajiban pembayaran ganti rugi. Denda atau ganti rugi tidak dikenakan jika Tanggal Penyelesaian
disepakati oleh Para Pihak untuk diperpanjang.
d. Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal penyelesaian semua pekerjaan.
15. SERAH TERIMA PEKERJAAN

a. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus), penyedia mengajukan permintaan secara tertulis
kepada PPK untuk penyerahan pekerjaan.
b. Dalam rangka penilaian hasil pekerjaan, PPK menugaskan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.
c. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan melakukan penilaian terhadap hasil pekerjaan yang telah diselesaikan
oleh penyedia. Apabila terdapat kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil pekerjaan, penyedia wajib
memperbaiki/menyelesaikannya, atas perintah PPK.
d. PPK menerima penyerahan pertama pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan SPK dan diterima oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.
e. Pembayaran dilakukan sebesar 95% (sembilan puluh lima perseratus) dari harga SPK, sedangkan yang 5%
(lima perseratus) merupakan retensi selama masa pemeliharaan, atau pembayaran dilakukan sebesar 100%
(seratus perseratus) dari harga SPK dan penyedia harus menyerahkan Jaminan Pemeliharaan sebesar 5%
(lima perseratus) dari harga SPK.
f. Penyedia wajib memelihara hasil pekerjaan selama masa pemeliharaan sehingga kondisi tetap seperti pada
saat penyerahan pertama pekerjaan.
g. Setelah masa pemeliharaan berakhir, penyedia mengajukan permintaan secara tertulis kepada PPK untuk
penyerahan akhir pekerjaan.
h. PPK menerima penyerahan akhir pekerjaan setelah penyedia melaksanakan semua kewajibannya selama
masa pemeliharaan dengan baik. PPK wajib melakukan pembayaran sisa harga SPK yang belum dibayar
atau mengembalikan Jaminan Pemeliharaan.
i. Apabila penyedia tidak melaksanakan kewajiban pemeliharaan sebagaimana mestinya, maka PPK berhak
menggunakan uang retensi untuk membiayai perbaikan/pemeliharaan atau mencairkan Jaminan
Pemeliharaan.
16. JAMINAN BEBAS CACAT MUTU/GARANSI

a. Penyedia dengan jaminan pabrikan dari produsen pabrikan (jika ada) berkewajiban untuk menjamin bahwa
selama penggunaan secara wajar oleh PPK, Barang tidak mengandung cacat mutu yang disebabkan oleh
tindakan atau kelalaian Penyedia, atau cacat mutu akibat desain, bahan, dan cara kerja.
b. Jaminan bebas cacat mutu ini berlaku sampai dengan 12 (dua belas) bulan setelah serah terima Barang.
c. PPK akan menyampaikan pemberitahuan cacat mutu kepada Penyedia segera setelah ditemukan cacat
mutu tersebut selama Masa Layanan Purnajual.
d. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh PPK, Penyedia berkewajiban untuk memperbaiki atau mengganti
Barang dalam jangka waktu yang ditetapkan dalam pemberitahuan tersebut.
e.
Jika Penyedia tidak memperbaiki atau mengganti Barang akibat cacat mutu dalam jangka waktu yang
ditentukan maka PPK akan menghitung biaya perbaikan yang diperlukan, dan PPK secara langsung atau
melalui pihak ketiga yang ditunjuk oleh PPK akan melakukan perbaikan tersebut. Penyedia berkewajiban
untuk membayar biaya perbaikan atau penggantian tersebut sesuai dengan klaim yang diajukan secara
tertulis oleh PPK. Biaya tersebut dapat dipotong oleh PPK dari nilai tagihan Penyedia.
f. Terlepas dari kewajiban penggantian biaya, PPK dapat memasukkan Penyedia yang lalai memperbaiki cacat
mutu ke dalam daftar hitam.
Page 46 of 73
17. PERUBAHAN SPK
a. SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK.
b. Perubahan SPK bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh para pihak, meliputi:
1) perubahan pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh para pihak dalam SPK sehingga
mengubah lingkup pekerjaan dalam SPK;
2) perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;
3) perubahan harga SPK akibat adanya perubahan pekerjaan dan/atau perubahan pelaksanaan
c. Untukpekerjaan.
kepentingan perubahan SPK, PA/KPA dapat membentuk Pejabat Peneliti Pelaksanaan Kontrak atas
usul PPK.
18. PERISTIWA KOMPENSASI

a. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal sebagai berikut:
1) PPK mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan;
2) keterlambatan pembayaran kepada penyedia;
3) PPK tidak memberikan gambar-gambar, spesifikasi dan/atau instruksi sesuai jadwal yang dibutuhkan;
4) penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal;

5) PPK menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan pengujian tambahan yang setelah
dilaksanakan pengujian ternyata tidak ditemukan kerusakan/kegagalan/penyimpangan;
6) PPK memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan;
7) PPK memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak dapat diduga sebelumnya dan
disebabkan oleh PPK;
8) ketentuan lain dalam SPK.
b. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan/atau keterlambatan penyelesaian
pekerjaan maka PPK berkewajiban untuk membayar ganti rugi dan/atau memberikan perpanjangan waktu
penyelesaian pekerjaan.
c. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi yang
diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat dibuktikan kerugian nyata akibat Peristiwa Kompensasi.
d. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika berdasarkan data penunjang dan
perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat dibuktikan perlunya tambahan
waktu akibat Peristiwa Kompensasi.
e. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan jika penyedia
gagal atau lalai untuk memberikan peringatan dini dalam mengantisipasi atau mengatasi dampak Peristiwa
Kompensasi.
19. PERPANJANGAN WAKTU

a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan melampaui Tanggal Penyelesaian
maka penyedia berhak untuk meminta perpanjangan Tanggal Penyelesaian berdasarkan data penunjang.
PPK berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan memperpanjang Tanggal Penyelesaian Pekerjaan
secara tertulis. Perpanjangan Tanggal Penyelesaian harus dilakukan melalui adendum SPK jika
perpanjangan tersebut mengubah Masa SPK.
b. PPK dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah melakukan penelitian terhadap usulan
tertulis yang diajukan oleh penyedia.
20. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK

a. Penghentian SPK dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan Kahar.
b. Dalam hal SPK dihentikan, maka PPK wajib membayar kepada penyedia sesuai dengan prestasi pekerjaan
yang telah dicapai, termasuk:
1) biaya langsung pengadaan bahan dan perlengkapan untuk pekerjaan ini. Bahan dan perlengkapan ini
harus diserahkan oleh Penyedia kepada PPK, dan selanjutnya menjadi hak milik PPK;
2) biaya langsung pembongkaran dan demobilisasi hasil pekerjaan sementara dan peralatan;
3) biaya langsung demobilisasi personil.
c. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak penyedia atau pihak PPK.
Page 47 of 73
d. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, pemutusan SPK melalui
pemberitahuan tertulis dapat dilakukan apabila:
1) penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak memperbaiki kelalaiannya
dalam jangka waktu yang telah ditetapkan;
2) penyedia tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan, tidak memulai pelaksanaan pekerjaan;
3) penyedia menghentikan pekerjaan selama 28 (dua puluh delapan) hari dan penghentian ini tidak
tercantum dalam program mutu serta tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan;
4) penyedia berada dalam keadaan pailit;
5) penyedia selama Masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka waktu yang ditetapkan oleh
PPK;
6) denda keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan penyedia sudah melampaui 5% (lima
perseratus) dari harga SPK dan PPK menilai bahwa Penyedia tidak akan sanggup menyelesaikan sisa
pekerjaan;
7) Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan atau kelanjutan pekerjaan,
dan perintah tersebut tidak ditarik selama 28 (dua puluh delapan) hari;
8) PPK tidak menerbitkan SPP untuk pembayaran tagihan angsuran sesuai dengan yang disepakati
sebagaimana tercantum dalam SPK;
9) penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam proses Pengadaan yang
diputuskan oleh instansi yang berwenang; dan/atau
10) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat
dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan benar oleh instansi yang berwenang.
e. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena kesalahan penyedia:
1) penyedia membayar denda; dan/atau
2) penyedia dimasukkan dalam Daftar Hitam.
f. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena PPK terlibat penyimpangan prosedur, melakukan KKN dan/atau
pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan, maka PPK dikenakan sanksi berdasarkan
peraturan perundang-undangan.
21. PEMBAYARAN
a. Pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PPK, dengan ketentuan:
1) penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil pekerjaan;
2) pembayaran dilakukan dengan : sistem pembayaran sekaligus;
3) pembayaran dilakukan senilai pekerjaan yang telah terpasang, tidak termasuk bahan/material dan
peralatan yang ada di lokasi pekerjaan;
4) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), pajak dan uang retensi.
b. Pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus) dan Berita Acara
penyerahan pertama pekerjaan diterbitkan.
c. PPK dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah pengajuan permintaan pembayaran dari penyedia harus
sudah mengajukan surat permintaan pembayaran kepada Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar
(PPSPM).
d. Bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan menjadi alasan untuk menunda
pembayaran. PPK dapat meminta penyedia untuk menyampaikan perhitungan prestasi sementara dengan
mengesampingkan hal-hal yang sedang menjadi perselisihan.
22. DENDA
Penyedia berkewajiban untuk membayar sanksi finansial berupa Denda sebagai akibat wanprestasi atau cidera
janji terhadap kewajiban-kewajiban penyedia dalam SPK ini. PPK mengenakan Denda dengan memotong
angsuran pembayaran prestasi pekerjaan penyedia. Pembayaran Denda tidak mengurangi tanggung jawab
kontraktual penyedia.
Page 48 of 73
23. PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PPK dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai semua
perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama atau setelah
pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan
diselesaikan melalui pengadilan negeri dalam wilayah hukum Republik Indonesia.
24. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil satuan kerja PPK telah atau akan menerima komisi atau
keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SPK ini. Penyedia menyetujui bahwa
pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini.
Page 49 of 73
DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA :
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH KERJA KABUPATEN TANA TIDUNG
(SPK) Nomor Dan Tanggal SPK :
Nomor
: 027/024/SPK/KIE Kit/PPK/DINKES/IV/2019
Tanggal : 10 April 2019

Halaman 1 dari 1 halaman
Nomor Dan Tanggal Undangan Pengadaan Langsung :
Nomor
: 027/024/PL-UND/KIE Kit/DINKES/IV/2019
Paket Pekerjaan :
Nomor Dan Tanggal BAHPL :
PENGADAAN MAKAN MINUM DALAM RANGKA
PEMBENTUKAN FORUM GERAKAN
MASYARAKAT HIDUP SEHAT TINGKAT DESA SPK ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal
diterbitkannya SP dan penyelesaian
keseluruhan pekerjaan sebagaimana diatur dalam SPK ini.
SUMBER DANA : Dibebankan atas DPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun
Anggaran 2022 untuk mata anggaran kegiatan
( 1.02.02.2.02.01 ) PENGADAAN MAKAN MINUM DALAM
RANGKA PEMBENTUKAN FORUM GERAKAN
MASYARAKAT HIDUP SEHAT TINGKAT DESA
TAHUN ANGGARAN : (2022
5.1.02.01.01.0053 )
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : #NAME?
NILAI PEKERJAAN :
Rp1,000,000.00
#NAME?
No Uraian Barang Satuan Volume Harga Satuan (Rp) Jumlah Harga (Rp)
1 Snack Kotak 50 Kotak 20,000.00 1,000,000.00
### #NAME? ### #NAME? #NAME? #NAME?
JUMLAH TERMASUK PPN 10% #NAME?

JUMLAH TOTAL #NAME?
PEMBULATAN #NAME?
TERBILANG #NAME?
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam
SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada
PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai SPK sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan. Selain tunduk kepada
ketentuan dalam SPK ini, penyedia berkewajiban untuk mematuhi Standar Ketentuan dan Syarat Umum SPK terlampir.
Untuk Dan Atas Nama Untuk Dan Atas Nama Penyedia Barang/Jasa
Dinas Kesehatan Pelaksana
Kabupaten Tana Tidung CV. MAKMUR JAYA
Pejabat Pembuat Komitmen
dr. Gondhiar Ponti Rameka, S.Ked Kuswanto

19820429 201101 1 009 Direktur
DINAS KESEHATAN
Nomor 027/024/BRG.LPHP/DINKES/V/2019
Lampiran :-
Perihal : Laporan Proses Dan Hasil Pengadaan Barang/Jasa
Kepada Yth.
Pejabat Pembuat komitmen (PPK)
Puskesmas Tideng Pale
Di
Tideng Pale
Berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesi Nomor 54 Tahun 2010 beserta Perubahannya tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah Pasal 17 Ayat (2) huruf i (salah satu tugas dan kewenangan Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
yaitu membuat laporan mengenai proses dan hasil Pengadaan kepada Menteri/Pimpinan Lembaga/Kepala
Daerah/Pimpinan Institusi), maka dengan hormat berikut ini kami sampaikan Laporan Proses Dan Hasil Pengadaan
Barang/Jasa di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Tana Tidung
I. PAKET PEKERJAAN
Sumber Dana BOK
II. SISTEM PENGADAAN

1. ### : ###
2. ### : ###
3. ### : ###
4. ### : ###
III. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil evaluasi yang telah dilakukan, maka Pejabat Pengadaan Barang/Jasa menetapkan dan
mengumumkan Pemenang untuk Paket Pekerjaan tersebut di atas sebagai berikut :

NPWP : ..............
Harga Penawaran/Terkoreksi : Rp. 34,250,000.00
Terbilang : #NAME?
Demikian Laporan ini kami sampaikan

Pejabat Pengadaan
Pardiono, A.Md.Kep
NIP.197611112000031002
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN PROSES DAN HASIL PENGADAAN BARANG/JASA
Nomor 027/024/BRG.BA.STHP/DINKES/V/2019
Nama Pekerjaan : PENGADAAN MAKAN MINUM DALAM RANGKA PEMBENTUKAN

Sumber Dana : BOK
#NAME?
Dokumen Proses Dan Hasil Pengadaan Barang/Jasa yang diserahterimakan adalah :

1 Salinan Dokumen Pemilihan Penyedia Barang/Jasa; dan
2 Salinan Berita Acara Proses Pengadaan Barang/Jasa.
Rincian dokumen yang diserahterimakan terlampir.
Pihak Yang Menyerahkan Pihak Yang Menerima

Pejabat Pengadaan Kuasa Pengguna Anggaran
Pardiono, A.Md.Kep dr. Gondhiar Ponti Rameka, S.Ked

NIP.197611112000031002 19820429 201101 1 009
DINAS KESEHATAN
LAMPIRAN BERITA ACARA

SERAH TERIMA DOKUMEN PROSES DAN HASIL PENGADAAN BARANG/JASA
Nomor : 027/024/BRG.BA.STHP/DINKES/V/2019
Nama Pekerjaan : PENGADAAN MAKAN MINUM DALAM RANGKA PEMBENTUKAN

Sumber Dana : BOK
Tidak
No. Uraian Ada Keterangan
Ada
1 Surat Keputusan Penetapan Pejabat/Panitia PBJ
2 Surat Usulan Proses Pengadaan Barang/Jasa
3 Jadwal Pengadaan Langsung
4 Undangan Pengadaan Langsung
5 Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran, Evaluasi, Klarifikasi
Teknis Dan Negosiasi
6 Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL)
7 Pengumuman Pemenang
8 Laporan Proses Dan Hasil Pengadaan
9 Salinan Dokumen Pemilihan
10 Salinan Dokumen Penawaran Penyedia
Pihak Yang Menyerahkan Pihak Yang Menerima

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pejabat Pembuat Komitmen
Pardiono, A.Md.Kep dr. Gondhiar Ponti Rameka, S.Ked

NIP.197611112000031002 19820429 201101 1 009
DINAS KESEHATAN
PROGRAM
PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PEKERJAAN
ENGADAAN MAKAN MINUM DALAM RANGKA PEMBENTUKAN FORUM GERAKAN MASYARAKAT HIDUP SEHAT TING
BERITA ACARA PEMBAYARAN

(BAP)
SUMBER DANA : BOK

NOMOR KONTRAK : : 095/CV.MJ.NT /VIII/2022
TANGGAL : 20 AGUSTUS 2022
DPA NOMOR : DPA/A.1/1.02.2.14.0.00.01.0000/001/2022
NILAI PEMBAYARAN: Rp 3,150,000.00

#NAME?
PUSKESMAS TIDENG PALE
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 027/166/BAPHP/PUSK-TP/VIII/2022
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua yang bertanda
tangan dibawah ini masing-masing :
Nama : dr. Gondhiar Ponti Rameka, S.Ked

NIP : 19820429 201101 1 009
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Tana Tidung Nomor : 188.4.55/001/K-I/2022 Tanggal 04 Januari
2022 Selaku Kuasa Pengguna Anggaran dan telah melaksanakan pemeriksaan barang/jasa dengan teliti,
dengan uraian pekerjaan sebagai berikut :
Maka berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilaksanakan secara fisik bahwa prestasi kerja pengadaan
barang pekerjaan tersebut telah mencapai 100 %.
Hasil
No. Uraian Satuan Volume
Pemeriksaan
1 Snack Kotak Kotak 50 Lengkap
2 Makanan Kotak Kotak 50 Lengkap
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Penyedia Pemeriksa Hasil Pekerjaan,

CV. MAKMUR JAYA Kuasa Pengguna Anggaran
Kuswanto dr. Gondhiar Ponti Rameka, S.Ked

NIP. 19820429 201101 1 009
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/JASA

Nomor : 027/167/BASTB/PUSK-TP/VIII/2022
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua yang bertanda tangan dibawah ini
masing-masing :
1 Nama : dr. Gondhiar Ponti Rameka, S.Ked
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2 Nama : Kuswanto
Jabatan : Direktur
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan Ini Setuju dan sepakat melakukan serah terima barang Pekerjaan Penyediaan PENGADAAN MAKAN MINUM
DALAM RANGKA PEMBENTUKAN FORUM GERAKAN MASYARAKAT HIDUP SEHAT TINGKAT DESA dengan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
I. Pihak Kedua telah melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan penyediaan PENGADAAN MAKAN MINUM DALAM
RANGKA PEMBENTUKAN FORUM GERAKAN MASYARAKAT HIDUP SEHAT TINGKAT DESA sebagaimana
terinci dibawah ini :
Jenis Barang/
No. Volume Satuan Keterangan/Spesifikasi
Pekerjaan
1 Snack Kotak 50 Kotak Air Mineral, Puding, Gabin Fla, Permen
2 Makanan Kotak 50 Kotak Nasi, Udang Goeng Crispy, Urap
Nomor Kontrak (Nota/Bukti Pembelian) : : 095/CV.MJ.NT /VIII/2022

Pekerjaan : PENGADAAN MAKAN MINUM DALAM RANGKA PEMBENTUKAN
Lokasi : FORUM GERAKAN
Puskesmas Tideng PaleMASYARAKAT HIDUP SEHAT TINGKAT DESA
Sumber Dana : BOK
Nilai : Rp 3,150,000
II. Pihak Pertama menerima pekerjaan yang telah diselesaikan dengan baik oleh pihak Kedua sesuai dengan Nota/Bukti Pembelian
No : : 095/CV.MJ.NT /VIII/2022 .
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Pertama Pihak Kedua

Kuasa Pengguna Anggaran CV. MAKMUR JAYA

NIP. 19820429 201101 1 009
BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

Nomor : 027/168/BAPP/PUSK-TP/VIII/2022
Pada hari ini Sabtu Tanggal Dua Puluh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, telah
selesai melaksanakan Pekerjaan penyedian PENGADAAN MAKAN MINUM DALAM RANGKA
PEMBENTUKAN FORUM GERAKAN MASYARAKAT HIDUP SEHAT TINGKAT DESA sesuai
Nota/Bukti Pembelian No : : 095/CV.MJ.NT /VIII/2022 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Tana Tidung.
Demikian berita acara penyelesaian pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Yang Menerima Yang Menyerahkan


NIP. 19820429 201101 1 009 Direktur
CV. MAKMUR JAYA
Nomor : : 097/PP/CV.MJ/VIII/2022 Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) lembar Kuasa Pengguna Anggaran
Perihal : Permohonan Pembayaran Puskesmas Tideng Pale
Di -
Tideng Pale
Dengan Hormat,
Merujuk Bukti Pembelian (Nota Tagihan) untuk Pekerjaan :
Nomor (Nota Tagihan) : : 095/CV.MJ.NT /VIII/2022
Tanggal : 20 Agustus 2022

Pekerjaan : PENGADAAN MAKAN MINUM DALAM RANGKA
Penyedia : PEMBENTUKAN
CV. MAKMUR JAYA FORUM GERAKAN MASYARAKAT
Nomor Rekening : 0141504746
Nilai : Rp 3,150,000
Terbilang : Tiga Juta Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Dengan ini kami sampaikan bahwa kemajuan pekerjaan tersebut di atas telah selesai,
untuk itu kami harap agar dapat di berikan pembayaran atas pekerjaan tersebut diatas.
Demikian permohonan pembayaran ini, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

CV. MAKMUR JAYA
Kuswanto
Direktur
CV. MAKMUR JAYA
Nomor : : 097/PP/CV.MJ/VIII/2022
Perihal : Permohonan Pembayaran
Rincian Tagihan :
1 Snack Kotak Kotak 50 20,000.00 1,000,000.00
2 Makanan Kotak Kotak 50 43,000.00 2,150,000.00
Terbilang (Enam Ratus Ribu Rupiah)
Hormat Kami,
CV. MAKMUR JAYA
Kuswanto
Direktur
BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 027/169/BAP/PUSK-TP/VIII/2022
Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Dua bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang
bertanda tangan dibawah ini masing-masing :
I. Nama : dr. Gondhiar Ponti Rameka, S.Ked
NIP : 19820429 201101 1 009
Alamat : JL. Kuburan RT 007 Tideng Pale
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : Kuswanto
Jabatan : Direktur
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
II. Berdasarkan dokumen kontrak :

Nomor (Nota/Bukti
Pembelian) : : 095/CV.MJ.NT /VIII/2022
Tanggal : 20 Agustus 2022
Pekerjaan : PENGADAAN MAKAN MINUM DALAM RANGKA
Penyedia : PEMBENTUKAN
CV. MAKMUR JAYA FORUM GERAKAN MASYARAKAT HIDUP
Tahun Anggaran : SEHAT
2022 TINGKAT DESA
Nilai : Rp 3,150,000
Terbilang
: Tiga Juta Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
III. Berdasarkan :
1. Berita Acara Serah Terima Barang (BASTB) Nomor :
Nomor : 027/167/BASTB/PUSK-TP/VIII/2022
2. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan (BAHP) Nomor :
Nomor : 027/166/BAPHP/PUSK-TP/VIII/2022
IV. Maka sesuai dengan Instruksi Kepada Penyedia Barang, PIHAK KEDUA berhak Menerima
Pembayaran dari PIHAK PERTAMA atas Pekerjaan penyediaan PENGADAAN MAKAN MINUM
DALAM RANGKA PEMBENTUKAN FORUM GERAKAN MASYARAKAT HIDUP SEHAT
TINGKAT DESA Sebesar 3150000( Tiga Juta Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah ).
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Materai 10rb

NIP. 19820429 201101 1 009
CV. MAKMUR JAYA
NOTA TAGIHAN
Nomor : : 095/CV.MJ.NT /VIII/2022
1 Snack Kotak Kotak 50 20,000.00 1,000,000.00
2 Nasi Kotak Kotak 50 43,000.00 2,150,000.00
Enam Ratus Ribu Rupiah

Hormat Kami,
CV. MAKMUR JAYA
Kuswanto
Direktur
KWITANSI B.K. NO. :
Kode Rek. : 1.02.02.2.02.01.5.1.02.01.01.0053
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TANA TIDUNG
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Tana Tidung
Uang Banyaknya :
Tiga Juta Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Bay ar : Pembayaran atas PENGADAAN MAKAN MINUM DALAM RANGKA PEMBENTUKAN FORUM GERAKAN MASYARAKAT
HIDUP SEHAT TINGKAT DESA
Berdasar Kontrak Nomor : : 095/CV.MJ.NT /VIII/2022, Tanggal 20 Agustus 2022
Terbilang Rp. 3,150,000.00
Dibayar Lunas Setuju Dibayar Dibuat Yang Menerima,

tgl. 26 Agustus 2022 Pengguna Anggaran PPTK Kesatu CV. MAKMUR JAYA
Bendahara Pengeluaran Pembantu Kedua

Ketiga
Keempat
Kelima
Keenam
Mardiansyah, A.Md.KL.,SE dr.Gondhiar Ponti Rameka,S.Ked Ari Fatmawati,A.Md.Keb Arsip Kuswanto
NIP. 198708102010011003 NIP. 198204292011011009 NIP.197302231993032002 Direktur
PEMERI
NTAH
KABUP
ATEN
TANA
TIDUNG
DINAS
KESEHA
TAN
UPT
PUSKES
MAS
TIDENG
PALE
Alamat : Jl. Kuburan RT. 07 Tideng Pale 77611 e-mail : tidengpalepkm@gmail.com
GKASAN BELANJA BARANG/JASA
Program
Pemenuh
an Upaya
Kesehata
n
Perorang
Program :
an Dan
Upaya
Kesehata
n
Masyara
kat
Kegiatan
Penyedia
an
Layanan
Kesehata
n Untuk
Kegiatan : UKM
Dan
UKP
Rujukan
Tingkat
Daerah /
Kota
Pengelol
aan
Pelayana
Sub Kegia: n
Kesehata
n Ibu
Hamil
1.02.02.2
.02.01.
Kode Reke:
5.1.02.01
.01.0053
Dilakukan pengeluaran atas dasar :

1. Surat Pesanan Barang;
a. Nomor :-
b. Tanggal :-
c. Masa Pelaksanaan :-
2. Surat Perintah Kerja;
a. Nomor :-
b. Tanggal :-
d. Nilai SPK :-
3. Surat Perjanjian Kerja;
a. Nomor :-
b. Tanggal :-
d. Nilai :-
4. Perubahan Surat Perjanjian;
a. Nomor :-
b. Tanggal :-
d. Nilai :-
5. Berita Acara Kerusakan;
a. Nomor :-
b. Tanggal :-
6. Nilai :-
7. Berita Acara Pembayaran;
a. Nomor : 027/032/BAP/PUSK-TP/V/2022
b. Tanggal : 30 Mei 2022
c. Nilai BAP : Rp. 600.000;
8. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan;

a. Nomor : 027/031/BAPP/PUSK-TP/V/2022
9. Berita Acara Penerimaan Pekerjaan/ Berita Acara pemeriksaan Barang;
a. Nomor : 027/029/BAPHP/PUSK-TP/V/2022
10. Berita Acara Serah Terima Barang/Pekerjaan;
a. Nomor : 027/030/BASTB/PUSK-TP/V/2022
11. Berita Acara Penyerahan Pekerjaan;
a. Nomor :-
b. Tanggal :-
Berdasarkan dokumen-dokumen tersebut dan didukung dengan dokumentasi yang ada, maka pengeluaran atas belanja yang
1. Nama :Penyedia
CV. Makmur
(Badan
Jaya
Hukum/Perorangan)
2. Penanggung jawab : KUSWANTO
3. NPWP : 72.270.670.2-727.000
4. Rekening Bank : 0141504746
5. Nilai : Rp. 600.000
Kebenaran serta kesesuaian materi data dan dokumen yang telah disebutkan diatas adalah benar adanya dan kami yang bertan
Tideng
Pale, 30
Mei 2022
Penyedia
Barang/Ja
PPTK
sa
Ari
KUSWA Fatmawat
NTO i,A.Md.K
eb
NIP.
19730223
199303 2
002
Kuasa Pengguna Anggaran,
Dr.Gondhiar.PR
NIP. 19820429 201101 1 009
pengeluaran atas belanja yang dimaksud layak diberikan kepada Penyedia Barang/Jasa dengan data sebagai berikut :
r adanya dan kami yang bertandatangan dibawah ini membenarkan dan bertanggung jawab sepenuhnya dengan membubuhkan tandatangan
n membubuhkan tandatangan masing-masing sebagai bukti pertanggungjawaban.
KUANTITAS
: #N/A
#N/A
0
1
2
3
RUPIAH,- 4
5
6
7
8
9
WAKTU PELAKSANAAN 180 SERATUS DELAPAN PULUH
SERATUS DELAPAN PULUH
RUPIAH,-
LAMA JAMINAN 60 ENAM PULUH
ENAM PULUH
RUPIAH,-
1 11
#N/A : Err:502
SATU
DUA MILIARAN
TIGA JUTAAN
EMPAT RIBUAAN
LIMA : RATUSAN
ENAM
TUJUH
DELAPAN
SEMBILAN
3 9
0 180 180
1 SATU DELAPAN PULUH
2 DUA SERATUS MILYARAN
3 TIGA JUTAAN
4 EMPAT RIBUAAN
5 LIMA 180 RATUSAN
6 ENAM
7 TUJUH
8 DELAPAN
9 SEMBILAN
2 10
0 60 60
1 SATU ENAM PULUH
2 DUA MILYARAN
3 TIGA JUTAAN
4 EMPAT RIBUAAN
5 LIMA 60 RATUSAN
6 ENAM
7 TUJUH
8 DELAPAN
9 SEMBILAN

Bukti Kontrak Nota Makan Minum Germas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bukti Kontrak Nota Makan Minum Germas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

A.

PROSES DAN BERITA ACARA

No. Data Instansi Keterangan

C. DATA PAKET PEKERJAAN

No. Data Paket Keterangan

E. DATA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

No. Pejabat Pembuat Komitmen Keterangan

F DATA PENYEDIA Penyedia Barang

UPT PUSKESMAS TIDENG PALE

Keterangan : = Hari libur

Tideng Pale, 01 April 2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

dalam rangka PENGADAAN MAKAN MINUM DALAM RANGKA PEMBENTUKAN

Tideng Pale, 04 April 2019

Nomor : 027/024/PL-UND/KIE Kit/DINKES/IV/2019

No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu

Demikian disampaikan untuk diketahui.

Tideng Pale, 01 April 2019

1. Membuat jadwal pengadaan barang

Dalam Berita Acara ini disampaikan hal-hal sebagai berikut :

Nomor : : 053/SP/CV.RMT/IV/ 2019 Tideng Pale, 04 April 2019

Sehubungan dengan undangan pengadaan barang/jasa Nomor : 027/024/PL-UND/KIE

RINCIAN PENAWARAN HARGA

Program : PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA

No. Nama Barang Satuan Volume Harga (Rp) Jumlah (Rp)

I PENGADAAN KIE KIT set 5 6,850,000 34,250,000

2. VIDEO ANIMASI "3D"

3. FLIPCHART / LEMBAR BALIK

4. TAS ALAT PERAGA KIE

5. ALAT BANTU KONSELING BER-KB

Jumlah Termasuk PPN 10% 34,250,000.00

Jumlah Total 34,250,000.00

Tideng Pale, 04 April 2019

SURAT PERNYATAAN MINAT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Tideng Pale, 04 April 2019

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

SURAT PERNYATAAN KAPASITAS

Yang bertandatangan dibawah ini :

5. Data-data saya/perusahaan Saya adalah sebagai berikut :

No. SIUP : ..............

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1 Kuswanto .............. Direktur

1. Sususan Kepemilikan Persero ( CV )

Tideng Pale, 04 April 2019

BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN ( AANWIJZING )

No NAMA PERUSAHAAN ALAMAT PERUSAHAAN

Rapat di pimpin Oleh : Pardiono, A.Md.Kep

Tideng Pale, 02 April 2019

Pardiono, A.Md.Kep Kuswanto

TANDA TERIMA UNDANGAN PENGADAAN BARANG

No. Nama Nama Perusahan Alamat Perusahan Tanda Tangan

JL. SLAMET RIYADI RT.V

BERITA ACARA PEMASUKAN PENAWARAN

1. Perusahaan yang diundang Pengadaan Langsung 1 ( Satu ) Perusahaan

Tideng Pale, 04 April 2019

Pardiono, A.Md.Kep Kuswanto

BERITA ACARA PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN, EVALUASI,

1. Hasil Pembukaan Penawaran :

2. Hasil Evaluasi Penawaran :

Harga Penawaran Hasil

1 CV. MAKMUR JAYA 1,000,000.00 1,000,000.00 √ √ √ √

Catatan : √ = Memenuhi Syarat. ; X = Tidak Memenuhi Syarat.

Tideng Pale, 04 April 2019