Pekanbaru, 21 Desember 2018

Kepada
Nomor : 027/Dir.Med.Kep/RSUD/XII/2018/1599 Yth. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Sifat : Biasa dilingkungan RSUD Arifin Achmad
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pengadaan/Seleksi Di
Langsung. Pekanbaru

Dengan hormat,

Berkenaan dengan telah disahkannya Anggaran Belanja Badan Layanan

Umum Daerah (BLUD) RSUD Arifin Achmad Tahun Anggaran 2019 pada
Rekening Kegiatan Biaya Jasa Kegiatan Urusan Kesehatan maka kami mohon
saudara untuk melakukan proses pengadaan/seleksi langsung jasa lainnya orang
perorang untuk tenaga pegawai Non PNS RSUD Arifin Achmad. Adapun calon
penyedia jasa yang diundang diutamakan yang telah pernah bekerja di
Lingkungan RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau atau Badan Usaha lainnya,
dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Usia minimal 18 tahun dibuktikan dengan melampirkan Kartu Tanda

Penduduk.
2. Pas Photo 4 x 6 sebanyak 3 Lembar
3. Fotocopy Ijazah Terakhir
4. STR untuk tenaga profesional
5. Fotocopy nomor Rekening pada buku tabungan
6. Syarat-syarat lain yang telah sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku dalam pengadaan barang dan jasa.

Demikian disampaikan, atas perhatian saudara kami ucapkan

terimakasih.

Kuasa Pengguna Anggaran

Selaku
Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Muhammad Yusuf, SpOG (K)

NIP. 19660722 199903 1 002
 Pekanbaru, 22 Desember 2018

Kepada
Nomor : 027/PBJ.Und/RSUD/XII/2018/2264 Yth. Staf VCT (Voluntary Counseling and
Testing)
Sifat : Biasa dilingkungan RSUD Arifin Achmad
Lampiran : - Provinsi Riau
Perihal : Pengadaan Langsung Penyedia Di
Jasa Lainnya. Pekanbaru

Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan

Langsung Jasa Lainnya sebagai berikut:

1. Pekerjaan
Nama Pekerjaan : Penyedia Jasa Lainnya Orang Perorangan Tenaga
Staf VCT (Voluntary Counseling and Testing)
Lingkup pekerjaan : Staf VCT (Voluntary Counseling and Testing) RSUD
Arifin Achmad
Nilai total HPS : Rp. 30.000.000,- (Tiga Puluh Juta Rupiah)
Sumber pendanaan : BLUD Tahun Anggaran 2019

2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan alamat : Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Riau
Jl. Diponegoro No.2 Pekanbaru
Telepon/Fax : (0761) 21172 / (0761) 21172
Website : http://rsudarifinachmad.go.id

Saudara diminta untuk memasukan dokumen kualifikasi, secara langsung

sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut :

No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu

Pemasukan Dokumen Isian Rabu / 26 Desember 2018 s/d 08.00 s.d 15.30
1.
Kualifikasi dan Penawaran Kamis / 27 Desember 2018

Pembukaan Dokumen
Jum’at / 28 Desember 2018 s/d 08.00 s.d 15.30
Penawaran Evaluasi, Klarifikasi
2. Sabtu / 29 Desember 2018
Teknis dan Negosiasi Harga

3. Berita Acara Hasil Pengadaan Senin / 31 Desember 2018

4. Penandatanganan Kontrak Senin / 31 Desember 2018

Pemasukan Penawaran sesuai dengan jadwal pelaksanaan di atas meliputi

Kelengkapan Persyaratan Administrasi dan Harga dengan masa berlaku penawaran
paling kurang 28 (dua puluh delapan) hari kalender terhitung sejak batas akhir waktu
pemasukan penawaran.

Demikian disampaikan untuk diketahui.

RSUD ARIFIN ACHMAD

PROVINSI RIAU
Pejabat Pengadaan Barang / Jasa

DENDY KUSWANTORO, SKM

NIP. 19800805 200604 1 018
LAMPIRAN PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN

Nomor : 027/PBJ/BA.Pem/RSUD/XII/2018/2929
Tanggal : 28 Desember 2018
Satuan Kerja : RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau
Kegiatan : Biaya Jasa Kegiatan Urusan Kesehatan RSUD Arifin Achmad
Pekerjaan : Penyedia Jasa Lainnya Orang Perorangan Tenaga Staf VCT (Voluntary Counseling and Testing)
Lokasi Pekerjaan : Pekanbaru
DPA BLUD : Rp. 30.000.000

SURAT DATA DOKUMEN USULAN

NO NAMA KETERANGAN
PENAWARAN ADMINISTRASI BIAYA
1 2 3 4 5 6

1 OKMI FIDRIANI A A A LENGKAP

CATATAN
A = Ada
TA = Tidak Ada
LAMPIRAN EVALUASI KUALIFIKASI

Nomor : 027/PBJ/BA.Pem/RSUD/XII/2018/2929
Tanggal : 28 Desember 2018
Satuan Kerja : RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau
Kegiatan : Biaya Jasa Kegiatan Urusan Kesehatan RSUD Arifin Achmad
Pekerjaan : Penyedia Jasa Lainnya Orang Perorangan Tenaga Staf VCT (Voluntary Counseling and Testing)
Lokasi Pekerjaan : Pekanbaru
DPA BLUD : Rp. 30.000.000

Formulir isian Kualifikasi

Kelengkapan Data

Surat Penawaran

Pas Photo 4 x 6
Ijazah Terakhir

No. Rekening
Hasil Evaluasi Persyaratan
No Nama Keterangan
Kualifikasi (Lulus / Gugur)

STR
1 2 3 KTP 4 5 6

1 OKMI FIDRIANI MS A A A - A A Lulus

CATATAN
1. MS = Memenuhi Syarat
2. TMS = Tidak Memenuhi Syarat
3. A = Ada
4. TA = Tidak Ada
5. STR = Untuk Tenaga Fungsional
Kegiatan : Biaya Jasa Kegiatan Urusan
Kesehatan RSUD Arifin BERITA ACARA PEMASUKAN DAN
Achmad PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN
Pekerjaan : Penyedia Jasa Lainnya Orang
Perorangan Tenaga Staf VCT Nomor : 027/PBJ/BA.Pem/RSUD/XII/2018/2929
(Voluntary Counseling and
Testing) Tanggal : 28 Desember 2018
HPS : Rp. 30.000.000,-
Lokasi : Pekanbaru

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Delapan bulan Desember tahun Dua Ribu Delapan
Belas yang bertanda tangan di bawah ini Pejabat Pengadaan Barang/Jasa kegiatan biaya jasa
kegiatan urusan kesehatan RSUD Arifin Achmad Anggaran BLUD RSUD Arifin Achmad Provinsi
Riau berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau Nomor :
Kpts.413/XII/2018 tanggal 20 Desember 2018, telah melaksanakan penutupan Pemasukan
Dokumen Penawaran dan Pembukaan Dokumen Penawaran dari Penyedia Barang/Jasa yang
diundang pada Pengadaan Langsung Pekerjaan penyedia jasa lainnya orang perorangan
tenaga Staf VCT (Voluntary Counseling and Testing) pada Kegiatan Biaya Jasa Kegiatan
Urusan Kesehatan RSUD Arifin Achmad Tahun Anggaran 2019, dengan hasil sebagai berikut:

1. Calon penyedia barang/jasa yang diundang telah memasukkan Dokumen Penawaran

(Surat Penawaran, Data Administrasi dan Biaya) Pada Tanggal 26 Desember 2018 jam
09.00 WIB;

2. Pembukaan Sampul Dokumen Penawaran dihadiri oleh saksi dari pihak calon penyedia
barang/jasa pada tanggal 28 Desember 2018 jam 13.00 WIB sampai dengan selesai;

3. Bahwa setelah dilakukan pembukaan sampul dokumen penawaran, Pejabat Pengadaan

Barang/Jasa berkesimpulan bawa proses Pengadaan Langsung ini dinyatakan memenuhi
syarat dan sah sebagaimana dimaksud dalam ketentuan- ketentuan yang ditetapkan dalam
dokumen Pengadaan dan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2018
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan Peraturan Gubernur Riau Nomor 51
Tahun 2018 tentang Pedoman Pengangkatan Pegawai Non Pegawai Negeri Sipil Badan
Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Pemerintah Provinsi Riau.

Demikian Berita Acara Pemasukan dan Pembukaan Dokumen Penawaran ini dibuat untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

RSUD ARIFIN ACHMAD

PROVINSI RIAU
Pejabat Pengadaan Barang / Jasa

DENDY KUSWANTORO, SKM

NIP. 19800805 200604 1 018
LAMPIRAN EVALUASI PENAWARAN

Nomor : 027/PBJ.Eva/RSUD/XII/2018/3594
Tanggal : 29 Desember 2018
Satuan Kerja : RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau
Kegiatan : Biaya Jasa Kegiatan Urusan Kesehatan RSUD Arifin Achmad
Pekerjaan : Penyedia Jasa Lainnya Orang Perorangan Tenaga Staf VCT (Voluntary Counseling and Testing)
Lokasi Pekerjaan : Pekanbaru
DPA : Rp. 30.000.000

Tandatangani Oleh Peserta

EVALUASI ADMINISTRASI

Surat Penawaran di

STR

Pas Photo 4 x 6
Ijazah Terakhir
HARGA

No Rekening
HARGA TERHADAP HASIL
NO NAMA PENAWARAN KETERANGAN
PENAWARAN HPS EVALUASI

KTP
TERKOREKSI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 OKMI FIDRIANI A Rp. 30.000.000 Rp. 30.000.000 HPS A A - A A LULUS

CATATAN
A = Ada
TA = Tidak Ada
STR = Untuk Tenaga Fungsional
Kegiatan : Biaya Jasa Kegiatan Urusan
BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN
Kesehatan RSUD Arifin
Achmad PENAWARAN
Pekerjaan : Penyedia Jasa Lainnya Orang
Perorangan Tenaga Staf VCT Nomor : 027/PBJ.Eva/RSUD/XII/2018/3594
(Voluntary Counseling and
Tanggal : 29 Desember 2018
Testing)
HPS : Rp. 30.000.000,-
Lokasi : Pekanbaru

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Desember tahun Dua Ribu
Delapan Belas, yang bertanda tangan di bawah ini Pejabat Pengadaan Barang/Jasa kegiatan
biaya jasa kegiatan urusan kesehatan RSUD Arifin Achmad Anggaran BLUD RSUD Arifin
Achmad Provinsi Riau berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Arifin Achmad Provinsi
Riau Nomor : Kpts.413/XII/2018 tanggal 20 Desember 2018, telah melaksanakan Evaluasi
Dokumen Penawaran dari Penyedia Barang/Jasa yang diundang pada Pengadaan Langsung
Pekerjaan penyedia jasa lainnya orang perorangan tenaga Staf VCT (Voluntary Counseling
and Testing) pada Kegiatan Biaya Jasa Kegiatan Urusan Kesehatan RSUD Arifin Achmad
Tahun Anggaran 2019, dengan hasil sebagai berikut:

1. Evaluasi dilakukan terhadap dokumen penawaran yang dinyatakan lengkap pada saat
hasil pembukaan dokumen penawaran. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa melakukan
penelitian serta penilaian terhadap kelengkapan administrasi, persyaratan teknis dan
kewajaran harga sebagaimana ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan pekerjaan ini;

2. Bahwa setelah dilakukan evaluasi, penawaran OKMI FIDRIANI dinyatakan memenuhi

persyaratan administrasi dan harga (rincian evaluasi terlampir);

3. Setelah evaluasi penawaran ini akan dilanjutkan dengan Klarifikasi Teknis dan
Negosiasi Biaya/Harga sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.

Demikian Berita Acara Evaluasi Dokumen Penawaran ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

RSUD ARIFIN ACHMAD

PROVINSI RIAU
Pejabat Pengadaan Barang / Jasa

DENDY KUSWANTORO, SKM

NIP. 19800805 200604 1 018
LAMPIRAN DAFTAR KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI

Nomor : 027/PBJ.BA.Nego/RSUD/XII/2018/4259
Tanggal : 29 Desember 2018
Satuan Kerja : RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau
Kegiatan : Biaya Jasa Kegiatan Urusan Kesehatan RSUD Arifin Achmad
Pekerjaan : Penyedia Jasa Lainnya Orang Perorangan Tenaga Staf VCT (Voluntary Counseling and Testing)
Lokasi Pekerjaan : Pekanbaru
DPA : Rp. 30.000.000

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS) HARGA PENAWARAN HARGA PENAWARAN TERKOREKSI

No Nama Pendidikan Harga Harga Harga
Jumlah Jumlah Jumlah
Volume Satuan Satuan Volume Satuan Satuan Volume Satuan Satuan
(Rp) (Rp) (Rp)
(Rp) (Rp) (Rp)
15 = 12 x
1 2 3 4 5 6 7=4x6 8 9 10 11 = 8 x 10 12 13 14
14

1 OKMI FIDRIANI SMA 12 bln ob 2.500.000 30.000.000 12 bln ob 2.500.000 30.000.000 12 bln ob 2.500.000 30.000.000

TOTAL 30.000.000 30.000.000 30.000.000

Kegiatan : Biaya Jasa Kegiatan
BERITA ACARA KLARIFIKASI TEKNIS
Urusan Kesehatan RSUD
Arifin Achmad DAN NEGOSIASI BIAYA/HARGA
Pekerjaan : Penyedia Jasa Lainnya
Orang Perorangan Tenaga Nomor : 027/PBJ.BA.Nego/RSUD/XII/2018/4259
Staf VCT (Voluntary
Tanggal : 29 Desember 2018
Counseling and Testing)
HPS : Rp. 30.000.000,-
Lokasi : Pekanbaru

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Desember tahun Dua Ribu
Delapan Belas, yang bertanda tangan di bawah ini Pejabat Pengadaan Barang/Jasa kegiatan
biaya jasa kegiatan urusan kesehatan RSUD Arifin Achmad Anggaran BLUD RSUD Arifin
Achmad Provinsi Riau berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Arifin Achmad Provinsi
Riau Nomor : Kpts.413/XII/2018 tanggal 20 Desember 2018, telah melaksanakan Klarifikasi
Teknis dan Negosiasi Biaya/Harga terhadap Dokumen Penawaran dari Penyedia Barang/Jasa
yang diundang pada Pengadaan Langsung Pekerjaan penyedia jasa lainnya orang
perorangan tenaga Staf VCT (Voluntary Counseling and Testing) pada Kegiatan Biaya Jasa
Kegiatan Urusan Kesehatan RSUD Arifin Achmad Tahun Anggaran 2019, dengan rincian
terlampir.

Klarifikasi teknis dan negosiasi biaya/harga tersebut di atas, Pejabat Pengadaan

Barang/Jasa berkesimpulan bahwa hasil harga negosiasi merupakan harga yang dapat
dipertanggungjawabkan dan memenuhi syarat, maka Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
menetapkan nilai kontrak Pengadaan Barang/Jasa melalui Pengadaan Langsung pekerjaan
tersebut di atas adalah sebagai berikut:

Nama Pimpinan : OKMI FIDRIANI

Alamat : Jl.Lobak Perumnas Ligako Blok B. No. 19 Kel. Delima Kec. Tampan
Kota Pekanbaru
Harga Penawaran : Rp. 30.000.000,-
Harga Negoisasi : Rp. 30.000.000,-
Waktu Pelaksanaan : 01 Januari s.d 31 Desember 2019

Demikian Berita Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Biaya/Harga dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

RSUD ARIFIN ACHMAD

Penyedia, PROVINSI RIAU
Pejabat Pengadaan Barang / Jasa

OKMI FIDRIANI DENDY KUSWANTORO, SKM

NIP. 19800805 200604 1 018
 BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG
PEKERJAAN JASA STAF VCT (VOLUNTARY COUNSELING AND TESTING)
PADA BIAYA JASA KEGIATAN URUSAN KESEHATAN RSUD ARIFIN ACHMAD
TAHUN ANGGARAN 2019
Nomor : 027/PBJ.BAHPL/RSUD/XII/2018/4924

Nama Pekerjaan : Penyedia Jasa Lainnya Orang Perorangan Tenaga Staf VCT
(Voluntary Counseling and Testing)
Lokasi Pekerjaan : Pekanbaru
SKPD : RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau
PA/KPA/PPK : RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau
Pejabat Pengadaan : Pejabat Pengadaan pada RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau
Sumber Dana : BLUD Provinsi Riau
Tahun Anggaran : 2019
HPS : Rp. 30.000.000,-
Waktu Pelaksanaan : 01 Januari s.d 31 Desember 2019

Pada hari ini Senin tanggal Tiga Puluh Satu bulan Desember tahun Dua Ribu Delapan Belas,
yang bertanda tangan di bawah ini Pejabat Pengadaan Barang/Jasa kegiatan urusan kesehatan
RSUD Arifin Achmad Anggaran BLUD RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau berdasarkan Surat
Keputusan Direktur RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau Nomor : Kpts.413/XII/2018 tanggal 20
Desember 2018, telah melaksanakan Pemilihan Penyedia Pekerjaan pada kegiatan Urusan
Kesehatan Tahun Anggaran 2019 dengan Pengadaan Langsung, Metode Penyampaian Satu
Sampul, Metode Evaluasi Kualitas dengan hasil sebagai berikut:

1. Undangan Pengadaan Langsung telah disampaikan kepada OKMI FIDRIANI melalui Surat
Nomor : 027/PBJ.Und/RSUD/XII/2018/2264 tanggal 22 Desember 2018;

2. Pemasukan dan Pembukaan Penawaran dilaksanakan pada tanggal 28 Desember 2018;

3. Evaluasi Dokumen Penawaran dilakukan setelah evaluasi administrasi dan evaluasi

kualifikasi (Berita Acara Evaluasi Dokumen Penawaran Nomor:
027/PBJ.Eva/RSUD/XII/2018/3594)

4. Klarifikasi teknis dan negosiasi biaya dilaksanakan pada tanggal 29 Desember 2018 (Berita
Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Biaya Nomor : 027/PBJ.BA.Nego/RSUD/XII/2018/4259,
dengan hasil sebagai berikut :
Nama : OKMI FIDRIANI
Alamat : Jl.Lobak Perumnas Ligako Blok B. No. 19 Kel. Delima Kec. Tampan
Kota Pekanbaru
Harga Penawaran : Rp. 30.000.000,-
Harga Negosiasi : Rp. 30.000.000,-
Waktu Pelaksanaan : 01 Januari s.d 31 Desember 2019

Demikian Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, 31 Desember 2018

RSUD ARIFIN ACHMAD
PROVINSI RIAU
Pejabat Pengadaan Barang / Jasa

DENDY KUSWANTORO, SKM

NIP. 19800805 200604 1 018
 Pekanbaru, 31 Desember 2018

Nomor : 027/PBJ.LHPL/RSUD/2018/5590
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth,
Kuasa Pengguna Anggaran
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen
Di
Pekanbaru

Perihal : Laporan Hasil Pengadaan Langsung untuk Kegiatan Biaya Jasa Kegiatan Urusan
Kesehatan RSUD Arifin Achmad Tahun Anggaran 2019

Berdasarkan hasil pengadaan langsung paket pekerjaan tersebut diatas dapat dilaporkan hal-hal
sebagai berikut :

1. Paket Pekerjaan
a. Paket Pekerjaan
b. Lingkup Pekerjaan
c. Total HPS
d. Sumber Pendanaan
: Penyedia Jasa Lainnya Orang Perorangan Tenaga Staf VCT
(Voluntary Counseling and Testing).
: Staf VCT (Voluntary Counseling and Testing) RSUD Arifin
Achmad.
: Rp. 30.000.000,-
: BLUD RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau Tahun 2019

2. Penyedia
a. Nama : OKMI FIDRIANI
b. Alamat : Jl.Lobak Perumnas Ligako Blok B. No. 19 Kel. Delima Kec.
Tampan Kota Pekanbaru
c. Nilai Penawaran : Rp. 30.000.000,-
d. Harga Hasil Negosiasi : Rp. 30.000.000,-
e. Terbilang : Tiga Puluh Juta Rupiah
f. Waktu Pelaksanaan : 01 Januari s/d 31 Desember 2019

Bersama laporan ini terlampir :

1. Dokumen Pengadaan / Undangan

2. Berita Acara Pemasukan dan Pembukaan Sampul Penawaran
3. Berita Acara Evaluasi Dokumen Penawaran
4. Berita Acara Negosiasi Teknis dan Harga
5. Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung

Demikian disampaikan, jika kuasa pengguna anggaran selaku pembuat komitmen setuju, dapat
kiranya meneruskan kegiatan ini dengan melakukan perikatan dengan penyedia. Dokumen terlampir.

Pejabat Pengadaan barang/jasa

RSUD Arifin Achmad TA.2019

DENDY KUSWANTORO, SKM

Nip. 19800805 200604 1 018
 SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)
Nomor : 6920/SPMK-Peng.lang/XII/2018
Paket Pekerjaan : Penyedia Jasa Lainnya Orang Perorangan
Tenaga Staf VCT (Voluntary Counseling
and Testing)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Muhammad Yusuf, SpOG (K)

Jabatan : Wakil Direktur Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan
RSUD Arifin achmad Provinsi Riau
Alamat : Jl. Diponegoro No.2 Pekanbaru

selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;

berdasarkan Surat Perjanjian/Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor :

027/Dir.Med.Kep/RSUD/XII/2018/6255 tanggal 31 Desember 2018, bersama ini
memerintahkan :

Nama : OKMI FIDRIANI

Alamat : Jl.Lobak Perumnas Ligako Blok B. No. 19 Kel. Delima Kec. Tampan
Kota Pekanbaru

selanjutnya disebut sebagai Penyedia;

untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-
ketentuan sebagai berikut :

1. Macam/Jenis pekerjaan : Penyedia Jasa Lainnya Orang Perorangan Tenaga Staf

VCT (Voluntary Counseling and Testing)
2. Tanggal Mulai Kerja : 01 Januari s/d 31 Desember 2019
3. Syarat-syarat pekerjaan : Sesuai Dengan Persyaratan Dan Ketentuan SPK
4. Waktu penyelesaian : Selama 12 (dua belas) Bulan Dan Pekerjaan Harus
Sudah Selesai Pada Bulan Desember 2019
5. Sanksi : Terhadap Keterlambatan Penyerahan Hasil Kerja dan
Laporan Akhir, Pembayaran Kepada Penyedia Dapat
Ditunda/Dihentikan Sesuai Dengan Syarat-Syarat
Umum SPK.

Pekanbaru, 31 Desember 2018

Kuasa Pengguna Anggaran Menerima dan Menyetui :
Selaku Penyedia
Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Muhammad Yusuf, SpOG (K)

NIP. 19660722 199903 1 002 OKMI FIDRIANI
 STANDAR KETENTUAN DAN SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

1. RUANG LINGKUP PEKERJAAN

Penyedia jasa lainnya wajib melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu
yang ditentukan, sesuai dengan yang tercantum dalam SPK.

2. HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interprestasi dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada peraturan perundang-
undangan sebagai berikut :
a. Undang-Undang Nomor 61 Tahun 1958 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat
Nomor 19 Tahun 1957 tentang Pembentukan Daerah-daerah Swatantra Tingkat I
Sumatera Barat, Jambi dan Riau (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1957
Nomor 75) Sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958
Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1646);
b. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
c. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
d. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-
undangan;
e. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
f. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2015 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah;
g. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
h. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan
Daerah;
i. Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2016 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan
Daerah;
j. Peraturan Daerah Provinsi Riau Nomor 4 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan
Susunan Perangkat Daerah Provinsi Riau;
k. Peraturan Gubernur Riau Nomor 55 Tahun 2010 tentang Sistem dan Prosedur dan
Prosedur Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Peraturan Gubernur Nomor 56 Tahun 2016 tentang Perubahan Ketiga
Atas Peraturan Gubernur Riau Nomor 55 Tahun 2010 tentang Sistem dan Prosedur dan
Prosedur Pengelolaan Keuangan Daerah;
l. Peraturan Gubernur Riau Nomor 51 Tahun 2018 tentang Pedoman Pengangkatan
Pegawai Non Pegawai Negeri Sipil Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit
Pemerintah Provinsi Riau.

3. KEDUDUKAN
Penyedia jasa lainnya dimaksudkan tidak untuk mengisi formasi Calon PNS dan/atau PPPK dan
tidak untuk diangkat menjadi Calon PNS dan/atau PPPK.

4. HARGA SPK/UPAH
a. PPK membayar kepada penyedia jasa lainnya atas pelaksanaan pekerjaan dalam SPK
sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) setiap bulan, yang
dibayarkan setiap bulannya.
b. Pembayaran upah dilakukan secara non tunai melalui transfer kepada:
1) Nama : OKMI FIDRIANI
2) No. Rekening : 1720-01-001569-50-7
Bank BRI
5. Tata Cara Pembayaran
Pembayaran dilakukan setelah penyedia jasa lainnya menyerahkan laporan pekerjaan
bulanan.

6. Jadwal
a. SPK ini berlaku efektif mulai dari 01 Januari 2019 sampai dengan 31 Desember 2019.
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam SPMK.
c. Penyedia jasa harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan.

7. Uraian Tugas
Penyedia jasa lainnya sebagaimana dimaksud mempunyai tugas, sebagai berikut:

a. Mencatat surat masuk dan keluar;

b. Menyusun surat masuk dan keluar;
c. Membuat rekapitulasi pasien per hari dan per bulan;
d. Menyusun berkas pasien baru dan ulangan;
e. Membuat surat-surat terkait kegiatan operasional klinik;
f. Membuat laporan bulanan dan tahunan.

8. Hari dan Waktu Kerja

a. Hari kerja adalah 6 (enam) hari kerja atau sesuai pengaturan jadwal, shift, dan lokasi kerja
yang ditetapkan/disesuaikan dengan jam kerja RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau.
b. Jam kerja di hari libur (minggu/tanggal merah) yang ditentukan oleh PPK sesuai dengan
kebutuhan, wajib dipatuhi oleh penyedia jasa lainnya.
c. Penyedia jasa lainnya bekerja lebih dari jam kerja yang telah ditetapkan maka kelebihan
jam kerja dimaksud tidak diperhitungkan sebagai kelebihan jam kerja dan atau lembur.

9. HAK DAN KEWAJIBAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

a. Hak
1) Mendapatkan laporan hasil pelaksanaan dan penilaian prestasi kerja;
2) Memutus perikatan sebelum masa perikatan selesai sesuai dengan ketentuan
pemutusan perikatan.

b. Kewajiban
1) Membayarkan upah kepada penyedia jasa lainnya;
2) Memverifikasi dan memvalidasi data penyedia jasa lainnya; dan
3) Menyimpan seluruh laporan hasil penilaian prestasi kerja.

10. HAK, KEWAJIBAN DAN LARANGAN PENYEDIA JASA LAINNYA

a. Hak
1) Mendapatkan upah setiap bulan
2) Mendapatkan perjalanan dinas kedalam/keluar daerah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan;
3) Mendapatkan cuti sesuai dengan peraturan perundang-undangan:
- Cuti tahunan diberikan maksimum 12 (dua belas) hari kerja.
- Cuti bersalin, paling lama 1 (satu) bulan sebelum persalinan dan 2 (dua) bulan
setelah persalinan menurut perhitungan dokter kandungan atau bidan.
 - Cuti karena mengalami keguguran kandungan paling lama 1,5 (satu setengah)
bulan atau sesuai dengan surat keterangan dokter kandungan atau bidan.
- Cuti alasan penting jika orangtua/mertua, isteri/suami, anak, saudara kandung
sakit keras, atau meninggal dunia dan atau melaksanakan pernikahan pertama
paling lama 6 (enam) hari kerja.
- Cuti besar untuk menunaikan kewajiban agama paling lama 60 (enam puluh) hari
kerja dan diberikan jika yang bersangkutan telah bertugas selama 5 (lima) tahun.
4) Upah diberikan bulanan dengan cara dibayarkan melalui Bank BRI.
5) Biaya dibebankan pada Anggaran Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) RSUD
Arifin Achmad Provinsi Riau tahun 2019.

b. Kewajiban
1) Setia dan taat kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar Tahun 1945, Negara dan
Pemerintah;
2) Mengutamakan kepentingan Negara di atas kepentingan golongan atau diri sendiri;
3) Menjunjung tinggi kehormatan atau martabat Negara dan Pemerintah;
4) Menyimpan rahasia Negara dan rahasia jabatan dengan sebaik-baiknya;
5) Memperhatikan dan melaksanakan segala ketentuan baik langsung yang
menyangkut tugas maupun yang berlaku secara umum;
6) Melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya dengan penuh pengabdian, kesadaran
dan tanggung jawab;
7) Membuat laporan hasil pelaksanaan pekerjaan setiap bulannya;
8) Bekerja dengan jujur, tertib, cermat dan semangat untuk kepentingan Negara;
9) Mentaati segala ketentuan peraturan perundang-undangan;
10) Mentaati ketentuan jam kerja yang berlaku di lingkungan RSUD Arifin Achmad;
11) Menciptakan dan memelihara suasana kerja yang baik dilingkungan kerjanya;
12) Menggunakan dan memelihara barang-barang milik Negara / Daerah dengan sebaik-
baiknya;
13) Memberikan pelayanan sebaik-baiknya kepada masyarakat;
14) Patuh dan taat pada perintah tugas yang diberikan pimpinan / atasan; dan
15) Menandatangani Fakta Integritas Rumah Sakit.

c. Larangan
1) Melakukan hal-hal yang dapat menurunkan kehormatan atau martabat Negara dan
Pemerintah;
2) Menyalahgunakan wewenangnya dan melakukan tindakan pidana;
3) Menyalahgunakan barang-barang, uang atau surat-surat berharga milik Negara /
Daerah secara tidak sah;
4) Memiliki, menjual, membeli, menggadaikan, menyewakan atau meminjamkan
barang-barang, dokumen atau surat berharga milik negara secara tidak sah;
5) Melakukan kegiatan secara sendiri maupun bersama dengan atasan, teman sejawat,
atau orang lain didalam atau diluar lingkungan kerjanya dengan tujuan untuk
keuntungan pribadi, golongan, atau pihak lain, yang secara langsung atau tidak
langsung merugikan negara;
6) Menerima hadiah atau sesuatu pemberian berupa apa saja dari siapapun juga yang
diketahui atau patut diduga bahwa pemberian itu bersangkutan atau mungkin
bersangkutan dengan jabatan Pegawai Non PNS BLUD yang bersangkutan;
7) Memasuki tempat-tempat yang dapat mencemarkan kehormatan atau martabat
Pegawai Non PNS BLUD, kecuali untuk kepentingan dinas;
8) Membocorkan atau memanfaatkan rahasia Negara yang diketahui karena kedudukan
jabatan untuk kepentingan pribadi, golongan ataupun pihak lain;
9) Bertindak selaku perantara bagi pengusaha atau golongan untuk mendapatkan
pekerjaan atau peranan dari kantor/instansi pemerintah;
10) Melakukan pungutan tidak sah dalam bentuk apapun juga dalam melaksanakan
tugasnya untuk kepentingan pribadi, golongan atu pihak lain; dan / atau
11) Melanggar etika profesi dan melakukan hal-hal yang tidak bermoral.
11. PAKAIAN KERJA
Penyedia jasa lainnya menggunakan pakaian kerja dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Untuk Tenaga Apoteker, Fisioterapis, Pekarya Ruangan, Petugas Farmasi, Petugas
Laboratorium Kesehatan, Staf VCT, Tenaga Administrasi Kesehatan, Tenaga Analis
Laboratorium Kesehatan, Tenaga CSSD, Tenaga Elektromedis, Tenaga Kesehatan Analis
Labor Lingkungan, Tenaga Laundry, Tenaga Petugas Kamar Jenazah, Tenaga Radiologi,
Tenaga Rehabilitasi Medik dan Tenaga Rekam Medik, menggunakan :
a. Hari Senin sampai dengan Rabu menggunakan pakaian hitam putih (atasan putih
bawahan hitam);
b. Hari Kamis menggunakan pakaian batik;
c. Hari Jumat menggunakan baju melayu; dan
d. Hari Sabtu menggunakan baju olah raga.

2) Untuk Tenaga Perawat dan Bidan menggunakan seragam sesuai dengan ketentuan
a. Hari Senin dan Kamis menggunakan pakaian seragam perawat/bidan warna krem
biru (atasan krem bawahan biru)
b. Hari Selasa dan Sabtu menggunakan pakaian menggunakan pakaian seragam
perawat/bidan warna abu-abu (atasan pink bawahan abu-abu); dan
c. Hari Rabu, Jumat dan Minggu menggunakan pakaian seragam perawat/bidan warna
krem coklat (atasan krem bawahan coklat).
d. Untuk ruangan tertentu menggunakan baju tindakan ruangan.

12. PEMUTUSAN
Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh PPK sebelum masa perikatan yang tercantum di dalam
SPK dan SPMK berakhir yaitu apabila:
a. Masa berlaku perjanjian telah berakhir dan tidak diperpanjang lagi;
b. Mencapai batas usia maksimum 56 (lima puluh enam) tahun, kecuali untuk dokter
spesialis dan sub spesialis Max 70 (tujuh puluh) Tahun;
c. Mengajukan permohonan pengunduran diri;
d. Dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat;
e. Meninggal dunia;
f. Tidak melaksanakan tugas karena sakit lebih dari 3 (tiga) bulan yang dinyatakan dengan
surat keterangan sakit dokter pemerintah;
g. Tidak melaksanakan tugas selama 46 (empat puluh enam) hari kerja secara komulatif
sampai dengan akhir tahun berjalan tanpa mendapat izin dari pimpinan BLUD.
h. Tidak mentaati ketentuan kewajiban dan larangan bagi penyedia jasa lainnya;
i. Tidak masuk kerja lebih dari 5 (lima) hari kerja tanpa keterangan secara akumulatif
selama 1 (satu) bulan;
j. Tidak masuk kerja lebih dari 3 (tiga) bulan bagi penyedia jasa lainnya yang mengalami
kecelakaan kerja;
k. Terlambat masuk kerja, pulang cepat dan atau meninggalkan tugas kantor pada jam kerja
yang perhitungannya sama dengan tidak masuk kerja selama 5 (lima) hari kerja tanpa
alasan;
l. Melakukan penipuan, pencurian atau penggelapan barang dan/ atau barang milik Negara;
m. Memberikan keterangan palsu atau yang dipalsukan sehingga merugikan Negara;
n. Meminum minuman keras yang memabukkan, memakai dan/ atau mengedarkan
narkotika, psikotropika dan zat adiktif lainnya di dalam maupun di luar lingkungan kerja;
o. Melakukan perbuatan asusila atau perjudian di dalam maupun di luar lingkungan kerja;
p. Menyerang, menganiaya, mengancam atau mengintimidasi teman sekerja atau atasan di
dalam maupun di luar lingkungan kerja;

13. TATA CARA PEMUTUSAN PERIKATAN

a. Penyedia jasa lainnya yang diduga melakukan pelanggaran dipanggil secara tertulis untuk
dilakukan pemeriksaan oleh Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) yang
bersangkutan yang berkoordinasi dengan kasubbag administrasi Pegawai.
b. Pemanggilan terhadap penyedia jasa lainnya yang diduga melakukan pelanggaran paling
lambat 2 (dua) hari kerja setelah laporan/aduan pelanggaran dilakukan.
c. Apabila pada tanggal pemeriksaan penyedia jasa lainnya tidak hadir maka dilakukan
pemanggilan kedua paling lambat 3 (tiga) hari kerja setelah pemanggilan pertama.
d. Apabila pada pemanggilan kedua yang bersangkutan tidak hadir maka penyedia jasa
lainnya tersebut dapat diputus kontraknya oleh PPK walaupun masa kontraknya belum
selesai berdasarkan bukti-bukti yang ada tanpa dilakukan pemeriksaan.
 e. Hasil pemeriksaan wajib dituangkan ke dalam Berita Acara Pemeriksaan dan dilaporkan
secara berjenjang kepada Direktur melalui PPK Selaku Pimpinan BLUD.
f. PPK dapat menetapkan pemutusan kontrak penyedia jasa lainnya yang melakukan
pelanggaran berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan dan Rekomendasi dari Pejabat
Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) penyedia jasa lainnya tersebut.
g. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) memverifikasi dan memeriksa kebenaran
bukti dan atau laporan pelanggaran yang dilakukan oleh penyedia jasa lainnya sesuai
dengan tata cara yang diatur di dalam peraturan Gubernur yang mengatur mengenai
penyedia jasa lainnya Lainnya Perorangan.

14. PERUBAHAN SPK

a. SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK.
b. Perubahan SPK bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh para pihak, meliputi:
1) Perubahan pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh para pihak
dalam SPK sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam SPK;
2) Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;
3) Perubahan harga SPK akibat adanya perubahan pekerjaan dan atau perubahan
pelaksanaan pekerjaan.
c. Untuk kepentingan perubahan SPK, PA/KPA dapat membentuk Pejabat Peneliti
Pelaksanaan SPK atas usul PPK.

15. KEADAAN KAHAR (FORCE MAJEURE)

a. Yang dimaksud dengan keadaan kahar (force majeure) adalah suatu kejadian yang terjadi
di luar kehendak para pihak dan tidak dapat diperkirakan sebelumnya, sehingga kewajiban
yang ditentukan dalam surat perjanjian ini menjadi tidak dapat dipenuhi.
b. Yang termasuk keadaan kahar (force majeure) meliputi bencana alam, keadaan perang,
huru hara, kebijaksanaan pemerintah dalam bidang keuangan dan ekonomi yang secara
langsung mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan.
c. Apabila terjadi keadaan kahar (force majeure) yang mengakibatkan penyedia jasa lainnya
tidak dapat melaksanakan tugasnya maka dibebaskan dari tugas dan kewajibannya serta
tidak dikenakan sanksi.
d. Penyedia jasa lainnya wajib memberitahukan keadaan kahar (force majeure) kepada
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan(PPTK) atau atasan langsungnya.

16. PENYELESAIAN SENGKETA

a. Pejabat Pembuat Komitmen dan penyedia jasa lainnya berkewajiban untuk berupaya
sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang timbul dari dan
atau berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan
pekerjaan.
b. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan
diselesaikan melalui Pengadilan, PPK dan penyedia jasa lainnya sepakat memilih
kedudukan hukum/domisili tetap di Pengadilan Negeri Pekanbaru

Kuasa Pengguna Anggaran Penyedia

Selaku
Pejabat Pembuat Komitmen

OKMI FIDRIANI
dr. Muhammad Yusuf, SpOG (K)
NIP. 19660722 199903 1 002
 SATUAN KERJA :
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU
SURAT PERINTAH KERJA
(SPK) Nomor dan Tanggal SPK :
027/Dir.Med.Kep/RSUD/XII/2018/6255
Tanggal 31 Desember 2018

PEKERJAAN : PENYEDIA Nomor dan Tanggal Surat Undangan Pengadaan

JASA LAINNYA ORANG
PERORANGAN
TENAGA STAF VCT (VOLUNTARY
COUNSELING AND TESTING)
RSUD ARIFIN ACHMAD
Langsung :
027/PBJ.Und/RSUD/XII/2018/2264
Tanggal 22 Desember 2018
Nomor dan Tanggal Berita Acara Hasil Pengadaan
Langsung :
027/PBJ.BAHPL/RSUD/XII/2018/4924
Tanggal 31 Desember 2018

SUMBER DANA : BLUD RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU Kegiatan Biaya Jasa
Kegiatan Urusan Kesehatan RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau Tahun Anggaran 2019

WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : 01 Januari 2019 s/d 31 Desember 2019

NILAI PEKERJAAN
No. Uraian Pekerjaan Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
(Rp) (Rp)
Tenaga Staf VCT
(Voluntary
1. 12 Ob 2.500.000,00 30.000.000,00
Counseling and
Testing)
JUMLAH 30.000.000,00
TERBILANG : Tiga Puluh Juta Rupiah

INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA JASA LAINNYA ORANG PERORANGAN :

Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam
SPK ini. Selain tunduk kepada ketentuan dalam SPK ini, penyedia jasa lainnya Perorangan
berkewajiban untuk mematuhi Syarat Umum SPK terlampir.

Kuasa Pengguna Anggaran

Selaku Penyedia Jasa Lainnya
Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Muhammad Yusuf, SpOG (K) OKMI FIDRIANI

NIP. 19660722 199903 1 002
 SURAT PERINTAH KERJA
(SPK)

Nomor : 027/Dir.Med.Kep/RSUD/XII/2018/6255
TANGGAL 31 DESEMBER 2018

PEKERJAAN PENYEDIA JASA LAINNYA

ORANG PERORANGAN TENAGA STAF VCT (VOLUNTARY COUNSELING AND
TESTING)

PADA KEGIATAN 1.02.02.42.001.5.2.27.01 (1.I.A.5.9.10)

BIAYA JASA KEGIATAN URUSAN KESEHATAN
RSUD ARIFIN ACHMAD

Antara

WAKIL DIREKTUR BIDANG PELAYANAN MEDIK DAN KEPERAWATAN

SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU
TAHUN ANGGARAN 2019

Dengan

OKMI FIDRIANI