PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Raci km15 Bangil Kabupaten Pasuruan 67153 Jawa Timur
Telp. (0343) 748909 ;Fax. (0343) 747919 email :dinkes@dinkes.pasuruankab.go.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Belanja Modal Alat Kantor Lainnya ( Belanja Modal Exhaust Fan )
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk Ukm Dan Ukp Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
NOMOR : BA-PHP / .2/424.072/2022

Pada Hari ini SABTU Tanggal SEMBILAN BELAS Bulan NOVEMBER Tahun DUA
RIBU DUA PULUH DUA, bertempat di kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan, kami
yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr.ELLA SANDRA ISWARI
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Selaku PPK
Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu

Nama : LUCKY RAKHMAWATI

Jabatan : Direktur. CV RESOLUSI GEMILANG

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini pihak Kesatu telah melakukan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan terhadap Pihak
Kedua berupa pekerjaan Belanja Modal Alat Kantor Lainnya ( Belanja Modal Exhaust Fan )
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk Ukm Dan Ukp Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan Tahun 2022, sesuai dengan Surat
Perintah Pengiriman (SPP) Nomor : PPK5/ /424.072/2022 tanggal 10 November 2022.
Dengan hasil pemeriksaan sebagaimana berikut :

Hasil
Variabel Satuan Volume
Pemeriksaan

Exhaust Fan KDK 30RQN5

Exhaust Fan Dinding 12inch
Power 38W, 220V1phase Memenuhi/
1 10 Unit Sesuai
Instalasi Exhause Fan
(Pemasangan Listrik & Pelubangan
Tembok)
Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut maka kami menyatakan Hasil Pekerjaan tersebut
diatas dapat DITERIMA.
Demikian Berita Acara ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pasuruan, 19 – 11 - 2022
Pihak Ke Dua PIHAK PERTAMA
Yang Menyerahkan Kuasa Pengguna Anggaran Selaku PPK
CV RESOLUSI GEMILANG

LUCKY RAKHMAWATI dr.ELLA SANDRA ISWARI

Direktur NIP.19710305200212 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Raci km15 Bangil Kabupaten Pasuruan 67153 Jawa Timur
Telp. (0343) 748909 ;Fax. (0343) 747919 email :dinkes@dinkes.pasuruankab.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

NOMOR: BA-PP. / .1/424.072/2022

Pada Hari ini SABTU Tanggal SEMBILAN BELAS Bulan NOVEMBER Tahun DUA
RIBU DUA PULUH DUA bertempat di Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : LUCKY RAKHMAWATI
Jabatan : Direktur. CV RESOLUSI GEMILANG
Untuk selanjutnya bertindak sebagai pihak Pelaku Usaha.

Nama : dr.ELLA SANDRA ISWARI

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Selaku PPK
Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan.
Untuk selanjutnya bertindak sebagai Pejabat Pembuat Komitmen.
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Pihak Penyedia telah menyerahkan Hasil Pekerjaan kepada Pihak Pejabat Pembuat
Komitmen yaitu pekerjaan Belanja Modal Alat Kantor Lainnya ( Belanja Modal Exhaust
Fan ) di Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan Tahun 2022, sesuai dengan Surat
Perintah Pengiriman (SPP) Nomor : PPK5/ /424.072/2022 tanggal 10 November
2022. dan pihak Pejabat Pembuat Komitmen telah menerima hasil pekerjaan tersebut
diatas dengan baik dan lengkap.
2. Pihak Penyedia menyerahkan Jaminan Pemeliharaan kepada Pihak Pejabat Pembuat
Komitmen, dan Pihak Pejabat Pembuat Komitmen menyatakan menerima Jaminan
Pemeliharaan.
3. Pihak Penyedia berkewajiban memelihara pekerjaan tersebut selama 6 (enam) bulan
sejak tanggal Berita Acara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 19 – 11 - 2022

Yang Menyerahkan, Yang Menerima

Pelaku Usaha Kuasa Pengguna Anggaran
CV RESOLUSI GEMILANG Selaku PPK

LUCKY RAKHMAWATI dr.ELLA SANDRA ISWARI

Direktur NIP.19710305200212 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Raci km15 Bangil Kabupaten Pasuruan 67153 Jawa Timur
Telp. (0343) 748909 ;Fax. (0343) 747919 email :dinkes@dinkes.pasuruankab.go.id

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Belanja Modal Alat Kantor Lainnya ( Belanja Modal Exhaust Fan )
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk Ukm Dan Ukp Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
NOMOR : BA-PB/ .1/424.072/2022

No Jenis Kuantitas Harga satuan Jumlah

Exhaust Fan KDK 30RQN5

Exhaust Fan Dinding 12inch
Power 38W, 220V1phase
1 10 Rp 1.100.000 Rp 11.000.000
Instalasi Exhause Fan
(Pemasangan Listrik &
Pelubangan Tembok)
Jumlah DPP Rp. 9.909.909,-
PPn 10% Rp. 1.090.091,-
Total Rp. 11.000.000,-
Terbilang: SEBELAS JUTA RIBU RUPIAH
*Harga Sudah Termasuk Pajak

Pasuruan, 19 – 11 - 2022

Pihak Ke Dua Yang Menerima

Yang Menyerahkan Kuasa Pengguna Anggaran
CV RESOLUSI GEMILANG Selaku PPK

LUCKY RAKHMAWATI dr.ELLA SANDRA ISWARI

Direktur NIP.19710305200212 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Raci km15 Bangil Kabupaten Pasuruan 67153 Jawa Timur
Telp. (0343) 748909 ;Fax. (0343) 747919 email :dinkes@dinkes.pasuruankab.go.id

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

NOMOR: BA-PP/ .4/424.072/2022

Pada Hari ini SABTU Tanggal SEMBILAN BELAS Bulan NOVEMBER Tahun DUA
RIBU DUA PULUH DUA. bertempat di Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.ELLA SANDRA ISWARI

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Selaku PPK

Dinas Kesehatan Kab. Pasuruan

Untuk selanjutnya bertindak sebagai pihak yang Menyerahkan Barang.

Nama : NANIN SUHARTI, AMd.Keb

Jabatan : Penyimpan dan Pengurus Barang Pembantu Puskesmas Sukorejo

Untuk selanjutnya bertindak sebagai pihak yang Menyimpan Hasil pekerjaan.

Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Pasuruan menyerahkan hasil pekerjaan Belanja
Modal Alat Kantor Lainnya ( Belanja Modal Exhaust Fan ) Kabupaten Pasuruan Tahun 2022,
sesuai dengan Surat Perintah Pengiriman (SPP) Nomor : PPK5/ /424.072/2022
tanggal 10 November 2022. kepada Penyimpan dan Pengurus Barang Pembantu dengan
kondisi sesuai dengan ketentuan.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 19 – 11 - 2022

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Kuasa Pengguna Anggaran Penyimpan dan Pengurus

Selaku PPK Barang Pembantu
Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan

dr.ELLA SANDRA ISWARI NANIN SUHARTI, AMd.Keb

NIP.19710305200212 1 002 NIP. 19760225 200701 2 009