PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN

DINAS KESEHATAN
Jl. Suroyo No. 58 Telp. (0335) 426877

P R O B O L I N G G O - 67219

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 027 / / 425.102 / BAPHP /JKN-KTP/2019

Pada hari ini Tanggal Bulan Tahun Dua ribu

sembilan belas, bertempat di Puskesmas Ketapang jl. Raya Bromo 1b Kota Probolinggo
berdasarkan Surat Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kota Probolinggo Nomor :
800/0235/425.102/2019 tentang Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP) yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. ANA NURUL HIDAYAH ANANTA

NIP : 19891010 201503 2 003
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan administrasi
hasil pekerjaan Belanja Alat Kesehatan /Alat Laboratorium Habis Pakai Puskesmas
Ketapang dari :

Nama Perusahaan : PT. ERA MILENIA BINA HARAPAN ,

Alamat : KOMPLEK RUKO GRAND CITY A-14,

Jl. Rungkut Madya RT 004, RW 009, SURABAYA

Pemeriksaan meliputi :
Lengkap/Tidak Sesuai/Tidak
No Uraian Keterangan
Lengkap sesuai
1 Kelengkapan berkas administrasi
Dokumen kontrak
Spesifikasi Teknis
Foto Dokumentasi
Dokumen lain yang
dipersyaratkan (COO, Kartu
Garansi, No.Ijin Edar dari
Kemenkes R.I, dll)
2 Berkas Data Keuangan
Surat Permohonan Pembayaran
Kwitansi
Surat Pengiriman Barang

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Probolinggo, 2019
PejabatPemeriksa Hasil Pekerjaan :

Drg. Ana Nurul Hidayah Ananta ( )

 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
DINAS KESEHATAN
Jl. Suroyo No. 58 Telp. (0335) 426877

P R O B O L I N G G O - 67219

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 027 / / 425.102 / BAST /JKN-KTP /2019

Pada hari ini Tanggal belas Bulan MaretTahun Dua ribu

Sembilan belas, bertempat di Puskesmas Ketapang Dinas Kesehatan Kota Probolinggo, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : LANNY KRISTANTI

Alamat : KOMPLEK RUKO GRAND CITY A-14,
Jl. Rungkut Madya RT 004, RW 009, SURABAYA
Jabatan : Direktur
Bertindak atas nama : PT. ERA MILENIA BINA HARAPAN,

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama : dr. LUSI TRI WAHYULI

NIP : 19760724 200501 2 007
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl. Cokroaminoto No. 29 Probolinggo
Yang ditetapkan berdasarkan Surat Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kota Probolinggo No :
800/0229/425.102/2019 tanggal 22 Januari 2019, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, bersepakat dan setuju untuk melaksanakan serah
terima hasil pekerjaan Belanja Alat Kesehatan / Alat Laboratorium Habis Pakai Puskesmas Ketapang
yang diterangkan dalam pasal – pasal, sebagai berikut :

No Nama Barang JML Satuan Merk Harga Total Harga

Satuan (Rp) (Rp)
1 DIAPRO Doctor Cap'50s 2 box 30,800,- 61,600,-
Green DIAPRO
2 DIAPRO Nurse Cap'100s 1 box 33,000,- 33,000,-
Green DIAPRO
3 Underpad 10S 60 x 90 cm 400 piece 3,570,- 1,428,000,-
Fold Green DIAPRO
4 Ongkos Kirim 76,330,-

“ Satu juta lima ratus sembilan puluh delapan ribu sembilan ratus
Terbilang : 1,598,930,-
tiga puluh rupiah ”

Pasal 1
a. PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil pekerjaan Belanja Alat Kesehatan / Alat Laboratorium
Habis Pakai Puskesmas Ketapang kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan baik, benar dan baru
dengan rincian
b. PIHAK KEDUA menyatakan menerima hasil pekerjaan Belanja Alat Kesehatan / Alat
Laboratorium Habis Pakai Puskesmas Ketapang secara visual yang dibantu oleh sdr ANA DEWI
sebagai tenaga ahli / tim teknis dari PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik, benar dan baru.

Pasal 2
Hasil pekerjaan Belanja Alat Kesehatan / Alat Laboratorium Habis Pakai Puskesmas
Ketapang oleh PIHAK KEDUA akan digunakan oleh Puskesmas Ketapang pada Dinas Kesehatan
Kota Probolinggo dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan ,
Untuk selanjutnya hasil pekerjaan ini akan diserahkan pada Kepala Dinas Kesehatan Kota
Probolinggo selaku Pengguna Anggaran.

Pasal 3
Demikian Berita Acara Ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan maka akan dilakukan
perubahan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

Probolinggo, 2019

PENYEDIA BARANG/JASA Tenaga Ahli

PT. ERA MILENIA BINA HARAPAN

LANNY KRISTANTI ANA DEWI

Direktur