PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
PPK BLUD UPT PUSKESMAS NAGRAK
Jln. Raya Sinagar No. 56 Kec. Nagrak 43356 (0266) 532779 Kab. Sukabumi
: ppkbludpuskesmasdtpnagrak@gmail.com

DOKUMEN KONTRAK

Belanja Obat E-Purchasing

Antara :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PUSKEMAS NAGRAK

dengan

PT. DOSNI ROHA

KEGIATAN
Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan

Lokasi :
PPK BLUD UPT Puskesmas Nagrak
 Sumber Dana :
APBD TAHUN ANGGARAN 2019
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
PPK BLUD UPT PUSKESMAS NAGRAK
Raya Sinagar No. 56 Kec. Nagrak 43356 (0266) 532779 Kab. Sukabumi
: ppkbludpuskesmasdtpnagrak@gmail.com

DOKUMEN KONTRAK

Belanja Obat E-Purchasing

Antara :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PUSKEMAS NAGRAK

dengan

PT. DOSNI ROHA

KEGIATAN
Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan

Lokasi :
PPK BLUD UPT Puskesmas Nagrak
 Sumber Dana :
APBD TAHUN ANGGARAN 2019
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
PPK BLUD UPT PUSKESMAS NAGRAK
Jln. Raya Sinagar No. 56 Kec. Nagrak 43356 (0266) 532779 Kab. Sukabumi
: ppkbludpuskesmasdtpnagrak@gmail.com

SURAT PESANAN (SP)

Nomor: 02.03.12/SP-DNR/BLUD/PKM Nagrak/VII/2019
Paket Pekerjaan: Pengadaan Obat Non E-Catalog
Tahun Anggaran 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Bobby Irawan, S.Farm.,Apt

NIP : 19850625 201101 1 001
Jabatan : Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa / Apoteker UPT Puskesmas Nagrak (PPK - BLUD)
Alamat : Jl.Raya Sinagar No.56 Kec.Nagrak Kab.Sukabumi

Dalam hal ini mewakili Pengguna Barang/jasa pada UPT Puskesmas Nagrak (PPK-BLUD) Kabupaten Sukabumi selanjutnya
disebut sebagai pemesan;
Berdasarkan Surat Perjanjian Nomor: 01.03.2.12/PPK-BLUD/DNR/PKMNagrak/VII/2019 tanggal 30 Juli 2019 bersama ini
memerintahkan kepada:

Nama Penyedia : PT. DOSNI ROHA

Alamat : Jln. Raya Cifor Km 1 No.01 Rt.03/Rw.06 Bubulak, Bogor Barat, Kota Bogor

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

No. Nama Obat Satuan Obat Kuantitas Total (Rp.)

Harga
Satuan
(Rp.)
1 Paracetamol infus Vial 17000 500 8,500,000
Total Nilai + PPN 10% 8,500,000.00
TERBILANG: Delapan Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

1 Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;

2 Waktu penyelesaian: selama 30 ( Tiga Puluh ) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 29
Agustus 2019.
3 Alamat pengiriman barang : Puskesmas Nagrak, Jalan Raya Sinagar No.56 Kecamatan Nagrak Kabupaten Sukabumi
(0266) 532779
4 Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan Denda Keterlambatan
sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan
Syarat-Syarat Umum Kontrak.

Sukabumi, 30 Juli 2019

PPBJ / Apoteker
UPT Puskesmas Nagrak (PPK - BLUD)

Bobby Irawan, S.Farm.,Apt

NIP. 19850625 201101 1 001
AGRAK
abumi
om

k (PPK - BLUD)

aten Sukabumi selanjutnya

30 Juli 2019 bersama ini

, Bogor Barat, Kota Bogor

Total (Rp.)

8,500,000
8,500,000.00

ah selesai pada tanggal 29

an Nagrak Kabupaten Sukabumi

 kenakan Denda Keterlambatan
rak sebelum PPN sesuai dengan

umi, 30 Juli 2019

BJ / Apoteker
mas Nagrak (PPK - BLUD)

awan, S.Farm.,Apt
50625 201101 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NAGRAK (PPK-BLUD)
Jln. Raya Sinagar No. 56 Kec. Nagrak 43356 (0266) 532779 Kab. Sukabumi
: ppkbludpuskesmasdtpnagrak@gmail.com

SURAT PERJANJIAN

Untuk Melaksanakan
Paket Pekerjaan Pengadaan Barang
Pengadaan Obat-Obatan E-Purchasing
Tahun Anggaran 2019

Nomor : 01.06/PPK-BLUD/PPI/PKMNagrak/IV/2019

SURAT PERJANJIAN ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut "Kontrak") dib
dan dtandatangani di Sukabumi, pada hari Jumat tanggal Dua Belas bulan April tahun D
Ribu Sembilan Belas antara Yuyun Wahyuni, A.M.Keb.,SKM., selaku Pejabat Pemb
Komitmen, yang bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Nagrak (PPK - BLUD) y
berkedudukan di Jl. Raya Sinagar No.56 Kecamatan Nagrak 43356, berdasarkan Su
Keputusan Kepala Dinas Kabupaten Sukabumi Nomor : 440 /343/ DINKES / 2019 Tan
07 Januari 2019 selanjutnya disebut "PPK", Sukri Hidayat, jabatan General Mana
Cabang Bandung, yang bertindak untuk dan atas nama PT. Perusahaan Perdagan
Indonesia, yang berkedudukan di Jl. Jawa No.12 Kota Bandung, berdasarkan Keputu
Direksi PT.Perusahaan Perdagangan Indonesia (Persero) tentang Mutasi Jabatan Pega
No.33/Dir.SDK/SKD/PPI/I/2017 Tanggal 09 Januari 2017 selanjutnya disebut "Penyedia

MENGINGAT BAHWA :

(a) PPK telah meminta Penyedia untuk menyediakan Barang sebagaimana diterangkan da
Syarat-Syarat Umum Kontrak yang terlampir dalam Kontrak ini (selanjutnya dise
“Pekerjaan Pengadaan Barang”);

(b) Penyedia sebagaimana dinyatakan kepada PPK, memiliki keahlian profesional, perso
dan sumber daya teknis, serta telah menyetujui untuk menyediakan Barang ses
dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak ini;

(c) PPK dan Penyedia menyatakan memiliki kewenangan untuk menandatangani Kontrak
dan mengikat pihak yang diwakili;

(d) PPK dan Penyedia mengakui dan menyatakan bahwa sehubungan dengan
penandatanganan Kontrak ini masing-masing pihak :
1) telah dan senantiasa diberikan kesempatan untuk didampingi oleh advokat;
2) menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut;
3) telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Kontrak ini;
4) telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa
mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam Kontrak ini beserta semua fakta
kondisi yang terkait.
MAKA OLEH KARENA ITU, PPK dan Penyedia dengan ini bersepakat dan menyetujui hal
sebagai berikut :

1. total harga Kontrak atau Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) y
diperoleh berdasarkan kuantitas dan harga satuan pekerjaan sebagaimana tercan
dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah sebesar Rp. 7.630.000,-(Tujuh Juta En
Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah)"
2. peristilahan dan ungkapan dalam Surat Perjanjian ini memiliki arti dan makna yang sa
seperti yang tercantum dalam lampiran Surat Perjanjian ini;
3. dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak terpisah
dari Kontrak ini :
a. adendum Surat Perjanjian (apabila ada);
b. pokok perjanjian;
c. syarat-syarat khusus Kontrak;
d. syarat-syarat umum Kontrak;
e. Surat Pesanan
4. Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika ter
pertentangan antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam dokum
yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih tin
berdasarkan urutan hirarki pada angka 3 di atas;
5. Hak dan kewajiban timbal-balik PPK dan Penyedia dinyatakan dalam Kontrak y
meliputi khususnya :
a. PPK mempunyai hak dan kewajiban untuk :
1) mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh Penyedia;
2) meminta laporan-laporan mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan o
Penyedia;
3) memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan oleh Penye
untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak;
4) membayar pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum dalam Kontrak y
telah ditetapkan kepada Penyedia;
b. Penyedia mempunyai hak dan kewajiban untuk :
1) menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga y
telah ditentukan dalam Kontrak;
2) meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari PPK un
kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak;
3) melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada PPK ;
4) melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksan
pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak;
5) memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriks
pelaksanaan yang dilakukan PPK;
6) menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan y
telah ditetapkan dalam Kontrak;
7) mengambil langkah-langkah yang cukup memadai untuk melindungi lingkun
tempat kerja dan membatasi perusakan dan gangguan kepada masyara
maupun miliknya akibat kegiatan Penyedia.
6. Kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal yang ditetapkan dengan tan
mulai dan penyelesaian keseluruhan pekerjaan sebagaimana diatur dalam Syarat-Sy
Umum/Khusus Kontrak.

DENGAN DEMIKIAN, PPK dan Penyedia telah bersepakat untuk menandatangani Kontrak
pada tanggal tersebut di atas dan melaksanakan Kontrak sesuai dengan ketentuan peratu
perundang-undangan di Republik Indonesia.

Untuk dan Atas Nama Untuk dan Atas Nama Penyedia

UPT Puskesmas Nagrak (PPK-BLUD) PT.PPI (Persero)
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Yuyun Wahyuni, A.M.Keb.,SKM Sukri Hidayat

NIP. 196708211988032005 General Manager
MERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NAGRAK (PPK-BLUD)
No. 56 Kec. Nagrak 43356 (0266) 532779 Kab. Sukabumi
kbludpuskesmasdtpnagrak@gmail.com

SURAT PERJANJIAN

Untuk Melaksanakan
et Pekerjaan Pengadaan Barang
daan Obat-Obatan E-Purchasing
Tahun Anggaran 2019

6/PPK-BLUD/PPI/PKMNagrak/IV/2019

semua lampirannya (selanjutnya disebut "Kontrak") dibuat

pada hari Jumat tanggal Dua Belas bulan April tahun Dua
uyun Wahyuni, A.M.Keb.,SKM., selaku Pejabat Pembuat
dan atas nama UPT Puskesmas Nagrak (PPK - BLUD) yang
gar No.56 Kecamatan Nagrak 43356, berdasarkan Surat
ten Sukabumi Nomor : 440 /343/ DINKES / 2019 Tanggal
disebut "PPK", Sukri Hidayat, jabatan General Manager
ak untuk dan atas nama PT. Perusahaan Perdagangan
di Jl. Jawa No.12 Kota Bandung, berdasarkan Keputusan
ngan Indonesia (Persero) tentang Mutasi Jabatan Pegawai
Tanggal 09 Januari 2017 selanjutnya disebut "Penyedia"

MENGINGAT BAHWA :

untuk menyediakan Barang sebagaimana diterangkan dalam

k yang terlampir dalam Kontrak ini (selanjutnya disebut
ang”);

takan kepada PPK, memiliki keahlian profesional, personil,

erta telah menyetujui untuk menyediakan Barang sesuai
ntuan dalam Kontrak ini;

n memiliki kewenangan untuk menandatangani Kontrak ini,

akili;

dan menyatakan bahwa sehubungan dengan

masing-masing pihak :
ikan kesempatan untuk didampingi oleh advokat;
ini setelah meneliti secara patut;

esempatan yang memadai untuk memeriksa dan

a ketentuan dalam Kontrak ini beserta semua fakta dan
dan Penyedia dengan ini bersepakat dan menyetujui hal-hal

ai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) yang

itas dan harga satuan pekerjaan sebagaimana tercantum
Harga adalah sebesar Rp. 7.630.000,-(Tujuh Juta Enam
h)"
lam Surat Perjanjian ini memiliki arti dan makna yang sama
lampiran Surat Perjanjian ini;
erupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan

ntuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika terjadi

n dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam dokumen
ku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi
ada angka 3 di atas;
balik PPK dan Penyedia dinyatakan dalam Kontrak yang

iksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh Penyedia;

ran mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh

erupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan oleh Penyedia

ksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak;
sesuai dengan harga yang tercantum dalam Kontrak yang
a Penyedia;

n untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga yang

m Kontrak;
tas dalam bentuk sarana dan prasarana dari PPK untuk
n pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak;

enyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan

itetapkan dalam Kontrak;
gan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan
kukan PPK;
kerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan yang
Kontrak;
ngkah yang cukup memadai untuk melindungi lingkungan
embatasi perusakan dan gangguan kepada masyarakat
at kegiatan Penyedia.
ktif terhitung sejak tanggal yang ditetapkan dengan tanggal
uruhan pekerjaan sebagaimana diatur dalam Syarat-Syarat

nyedia telah bersepakat untuk menandatangani Kontrak ini

melaksanakan Kontrak sesuai dengan ketentuan peraturan
Indonesia.

Untuk dan Atas Nama Penyedia

PT.PPI (Persero)

Sukri Hidayat
General Manager
 SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK)

A. Korespondensi Alamat Para Pihak sebagai berikut :

Satuan Kerja PPK :

Nama : UPT Puskesmas Nagrak (PPK - BLUD)
Alamat : Jl. Raya Sinagar No.56 Kecamatan Nagrak 43356
Telepon : (0266) 532779
Faksimili : (0266) 532779
Email : ppkbludpuskesmasdtpnagrak@gmail.com

Penyedia :
Nama : PT. Perusahaan Perdagangan Indonesia
Alamat : Jl. Jawa No.12 Kota Bandung

Telepon : 022 - 4204028

Faksimili : 022 - 4204027
Email :

B. Wakil Sah Para Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut :

Pihak
Untuk PPK : Yuyun Wahyuni, A.M.,SKM
Untuk Penyedia : Sukri Hidayat

C. Tanggal Berlaku Kontrak mulai berlaku terhitung sejak 12 April 2019 hingga 12 Mei 2019
Kontrak

D. Jadwal Pelaksanaan Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan selama : 30 (tiga puluh) hari kale
Pekerjaan

E. Standar Penyedia harus menyediakan barang yang telah memenuhi standar Keme
RI.

F. Pengepakan Pengepakan, penandaan dan penyertaan dokumen dalam dan diluar p

Barang harus dilakukan sebagai berikut : Di kemas dengan rapi

G. Pengiriman Rincian pengiriman dan dokumen terkait lainnya yang harus diserahkan
Penyedia adalah: Surat jaminan masa kadaluwarsa dari barang
dikirimkan minimum 2 tahun sejak barang diterima.
 Daftar barang harus sesuai dengan Surat Pesanan (SP) dan faktur ba
Dokumen tersebut diatas harus sudah diterima oleh PPK sebelum serah te
Barang. Jika dokumen tidak diterima, maka penyedia bertanggungjawab
setiap biaya yang diakibatkannya.

H. Asuransi 1. Pertanggungan asuransi dilakukan sesuai dengan ketentuan Incoterms.

Jika tidak sesuai dengan ketentuan Incoterms maka pertanggungan asu
harus meliputi : penggantian barang.
2. Jika barang dikirim secara CIF maka pertanggungan asuransi terh
Barang harus diberikan sampai dengan Tempat Tujuan Akhir [YA/TIDA

3. Jika barang dikirim secara FOB atau EXW maka pertanggungan asu
terhadap Barang harus diberikan sampai dengan Tempat Tujuan A
[YA/TIDAK]

I. Transportasi 1. Barang harus diangkut sampai dengan Tempat Tujuan Akhir: [YA/TID

2. Penyedia menggunakan transportasi kendaraan untuk pengiriman ba

melalui darat.

J. Serah Terima Serah terima dilakukan pada : UPT Puskesmas Nagrak (PPK - BLUD)

K. Pemeriksaan dan 1. Pemeriksaan dan pengujian yang dilaksanakan meliputi : nama ba

Pengujian jumlah, no registrasi, no batch, nama pabrik, instalasi dan uji fungsi.
2. Pemeriksaan dan pengujian dilaksanakan di Tempat tujuan Pengiriman

3. Pemeriksaan dilakukan pada saat jam kedinasan PNS (Pegawai N

Sipil) UPT Puskesmas Nagrak (PPK - BLUD) Kabupaten Sukabumi.

L. Incoterms Edisi Incoterms yang digunakan adalah tahun 2000.

M. Tindakan Penyedia Tindakan lain oleh Penyedia yang memerlukan persetujuan PPK ada
yang Mensyaratkan Perubahan spesifikasi dan jumlah
Persetujuan PPK

N. Pembayaran Batas akhir waktu yang disepakati untuk penerbitan SPP oleh PPK u
Tagihan pembayaran tagihan angsuran adalah 14 (empat belas) hari kalender terhi
sejak tagihan dan kelengkapan dokumen penunjang yang tidak diperselisi
diterima oleh PPK.
O. Waktu Jangka waktu penyelesaian pekerjaan pengadaan barang ini adalah selam
Penyelesaian (tiga puluh) hari kalender
Pekerjaan

P. Fasilitas PPK akan memberikan fasilitas berupa : Gudang Penyimpanan.

Q. Pembayaran 1. Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan cara : Sekaligus.

Prestasi Pekerjaan 2. Pembayaran berdasarkan cara tersebut di atas dilakukan dengan keten
sebagai berikut : setelah 100 % (seratus persen ) pekerjaan diselesa
dibuktikan dengan berita acara pemeriksaaan barang dan berita acara s
terima barang.
3. Dokumen penunjang yang dipersyaratkan untuk mengajukan tag
pembayaran prestasi pekerjaan : Berita acara pemeriksaan barang
berita acara serah terima barang
4. Bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak
menjadi alasan untuk menunda pembayaran. PPK dapat meminta peny
untuk menyampaikan perhitungan prestasi sementara de
mengesampingkan hal-hal yang sedang menjadi perselisihan dan besa
tagihan yang dapat disetujui untuk dibayar setinggi-tingginya sebesar
(empat puluh persen) dari nilai kontrak.

R. Harga kontrak Kontrak Pengadaan barang ini dibiayai dari Dana Kegiatan Peningkatan M
Pelayanan Kesehatan PPK BLUD UPT Puskesmas Nagrak Tahun Angg
2019.

S. Penyelesaian Jika perselisihan Para Pihak mengenai pelaksanaan Kontrak tidak d

Perselisihan diselesaikan secara damai maka Para Pihak menetapkan lembaga penyele
perselisihan tersebut di bawah sebagai Pemutus Sengketa :
“Semua sengketa yang timbul dari Kontrak ini, akan diselesaikan
diputus oleh Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) men
peraturan-peraturan administrasi dan peraturan-peraturan pros
arbitrase BANI, yang keputusannya mengikat kedua belah pihak
bersengketa sebagai keputusan tingkat pertama dan terakhir. Para P
setuju bahwa jumlah arbitrator adalah 3 (tiga) orang. Masing-masing P
harus menunjuk seorang arbitrator dan kedua arbitrator yang ditunjuk
Para Pihak akan memilih arbitrator ketiga yang akan bertindak seb
pimpinan arbitrator.”

Untuk dan Atas Nama Untuk dan Atas Nama Penyedia

UPT Puskesmas Nagrak (PPK - BLUD) PT.PPI (Persero)
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Yuyun Wahyuni, A.M.Keb.,SKM Sukri Hidayat
NIP. 196708211988032005 General Manager
YARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK)

Jl. Raya Sinagar No.56 Kecamatan Nagrak 43356

Jl. Jawa No.12 Kota Bandung

ai berlaku terhitung sejak 12 April 2019 hingga 12 Mei 2019

rus menyelesaikan pekerjaan selama : 30 (tiga puluh) hari kalender

rus menyediakan barang yang telah memenuhi standar Kemenkes

penandaan dan penyertaan dokumen dalam dan diluar paket

s dilakukan sebagai berikut : Di kemas dengan rapi

giriman dan dokumen terkait lainnya yang harus diserahkan oleh

dalah: Surat jaminan masa kadaluwarsa dari barang yang
minimum 2 tahun sejak barang diterima.
ng harus sesuai dengan Surat Pesanan (SP) dan faktur barang.
rsebut diatas harus sudah diterima oleh PPK sebelum serah terima
dokumen tidak diterima, maka penyedia bertanggungjawab atas
yang diakibatkannya.

ungan asuransi dilakukan sesuai dengan ketentuan Incoterms.

k sesuai dengan ketentuan Incoterms maka pertanggungan asuransi
eliputi : penggantian barang.
ng dikirim secara CIF maka pertanggungan asuransi terhadap
arus diberikan sampai dengan Tempat Tujuan Akhir [YA/TIDAK]

ng dikirim secara FOB atau EXW maka pertanggungan asuransi

Barang harus diberikan sampai dengan Tempat Tujuan Akhir
AK]

arus diangkut sampai dengan Tempat Tujuan Akhir: [YA/TIDAK]

menggunakan transportasi kendaraan untuk pengiriman barang

darat.

dilakukan pada : UPT Puskesmas Nagrak (PPK - BLUD)

aan dan pengujian yang dilaksanakan meliputi : nama barang,

o registrasi, no batch, nama pabrik, instalasi dan uji fungsi.
aan dan pengujian dilaksanakan di Tempat tujuan Pengiriman.

aan dilakukan pada saat jam kedinasan PNS (Pegawai Negeri

T Puskesmas Nagrak (PPK - BLUD) Kabupaten Sukabumi.

in oleh Penyedia yang memerlukan persetujuan PPK adalah :

pesifikasi dan jumlah

waktu yang disepakati untuk penerbitan SPP oleh PPK untuk

tagihan angsuran adalah 14 (empat belas) hari kalender terhitung
n dan kelengkapan dokumen penunjang yang tidak diperselisihkan
h PPK.
u penyelesaian pekerjaan pengadaan barang ini adalah selama : 30
hari kalender

aran prestasi pekerjaan dilakukan dengan cara : Sekaligus.

ran berdasarkan cara tersebut di atas dilakukan dengan ketentuan
berikut : setelah 100 % (seratus persen ) pekerjaan diselesaikan
an dengan berita acara pemeriksaaan barang dan berita acara serah
rang.
n penunjang yang dipersyaratkan untuk mengajukan tagihan
ran prestasi pekerjaan : Berita acara pemeriksaan barang dan
ara serah terima barang
apat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan
alasan untuk menunda pembayaran. PPK dapat meminta penyedia
menyampaikan perhitungan prestasi sementara dengan
mpingkan hal-hal yang sedang menjadi perselisihan dan besarnya
ang dapat disetujui untuk dibayar setinggi-tingginya sebesar 40 %
uluh persen) dari nilai kontrak.

gadaan barang ini dibiayai dari Dana Kegiatan Peningkatan Mutu

Kesehatan PPK BLUD UPT Puskesmas Nagrak Tahun Anggaran

ihan Para Pihak mengenai pelaksanaan Kontrak tidak dapat

secara damai maka Para Pihak menetapkan lembaga penyelesaian
tersebut di bawah sebagai Pemutus Sengketa :
sengketa yang timbul dari Kontrak ini, akan diselesaikan dan
oleh Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) menurut
n-peraturan administrasi dan peraturan-peraturan prosedur
BANI, yang keputusannya mengikat kedua belah pihak yang
eta sebagai keputusan tingkat pertama dan terakhir. Para Pihak
hwa jumlah arbitrator adalah 3 (tiga) orang. Masing-masing Pihak
nunjuk seorang arbitrator dan kedua arbitrator yang ditunjuk oleh
ak akan memilih arbitrator ketiga yang akan bertindak sebagai
n arbitrator.”

Untuk dan Atas Nama Penyedia

PT.PPI (Persero)
 Sukri Hidayat
General Manager
 Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan PPK BLUD UPT Puskesmas Nag
Paket Pekerjaan : Belanja Barang dan Jasa - Pengadaaan Obat E-Purchasing BLUD Puskes

Tahun Anggaran 2019

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : 06.a/BAPB/OBAT-PPI/IV/2019

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Lima Bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Bela
bertanda tangan dibawah ini :

No Nama Jabatan
Kepala
1 Yuyun Wahyuni, SKM Puskesmas
Nagrak

Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Pada Paket Pekerjaan : Belanja Barang dan Jasa - Pengadaa
Purchasing BLUD Puskesmas Nagrak Tahun Anggaran 2019, yang diangkat berdasarkan Surat
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi Nomor : 440 /343 / DINKES / 2019 Tanggal 07
2019, selanjutnya menyatakan telah melakukan penelitian/pemeriksaan atas paket pekerjaan b
E-Purchasing Tahun Anggaran 2019 yang diserahkan oleh perusahaan :

Nama : PT. Perusahaan Perdagangan Indonesia (Persero)

Alamat : Jl. Jawa No.12 Kota Bandung
NPWP : 01.001.661.6-051.000
Atas dasar perjanjian nomor : 01.06/PPK-BLUD/PPI/PKMNagrak/IV/2019
Tanggal : 12 April 2019
Surat Pesanan : 02.06/SP-PPI/BLUD/PKM Nagrak/IV/2019
Tanggal : 12 April 2019
Nilai Kontrak : Rp. 7.630.000
Terbilang : Tujuh Juta Enam Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah

Berdasarkan hasil penelitian barang/pekerjaan yang dimaksud dengan ini dapat dinyatakan h
berikut :

a.Pernyataan pemeriksaan : Lihat lampiran /daftar

barang/pekerjaan
b.Kualitas barang : Memenuhi syarat sesuai lampiran spesifikasi kontrak

c.Kuantitas barang : 100%

d.Lain-lain : -

Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana m
Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana m

Sukabumi, 25 April 2019

Yang Menyerahkan Pejabat Pembuat Komitmen

PT. PPI (Persero)

Sukri Hidayat Yuyun Wahyuni, A.M.Keb., SKM

General Manager NIP. 19670821 198803 2 005
anan Kesehatan PPK BLUD UPT Puskesmas Nagrak
- Pengadaaan Obat E-Purchasing BLUD Puskesmas Nagrak

hun Anggaran 2019

ARA PEMERIKSAAN BARANG

a/BAPB/OBAT-PPI/IV/2019

ma Bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang

Keterangan
Pejabat Pembuat Komitmen

t Pekerjaan : Belanja Barang dan Jasa - Pengadaan Obat E-

Anggaran 2019, yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan
i Nomor : 440 /343 / DINKES / 2019 Tanggal 07 Januari
an penelitian/pemeriksaan atas paket pekerjaan belanja Obat
rahkan oleh perusahaan :

erusahaan Perdagangan Indonesia (Persero)

awa No.12 Kota Bandung
01.661.6-051.000
6/PPK-BLUD/PPI/PKMNagrak/IV/2019
pril 2019
6/SP-PPI/BLUD/PKM Nagrak/IV/2019
pril 2019
.630.000
h Juta Enam Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah

n yang dimaksud dengan ini dapat dinyatakan hal-hal sebagai

lampiran /daftar

enuhi syarat sesuai lampiran spesifikasi kontrak

ap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

ap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 25 April 2019

Pejabat Pembuat Komitmen

Yuyun Wahyuni, A.M.Keb., SKM

NIP. 19670821 198803 2 005
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

No. Nama Barang Satuan

1 Ringer laktat 500 ml Botol

Penyedia
PT. PPI (Persero)

Sukri Hidayat
General Manager
Kuantitas Expire

1000

Pejabat Pembuat Komitmen

Yuyun Wahyuni, A.M.Keb., SKM

NIP. 19670821 198803 2 005
 Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan PPK BLUD UPT Puskesmas Nagra
Paket Pekerjaan : Belanja Barang dan Jasa - Pengadaaan Obat E-Purchasing BLUD Pusk
Nagrak
Tahun Anggaran 2019

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 06.a/BASTB/OBAT-PPI/IV/2019

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Lima Bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, k
bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : Sukri Hidayat

Jabatan : General Manager
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

II. Nama : Yuyun Wahyuni, A.M.Keb.,SKM

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Paket Pekerjaan Pengadaan
Obat-Obatan E-Catalog UPT Puskesmas Nagrak (PPK-B
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak Kesatu telah menyerahkan barang berupa Obat kepada Pihak Kedua dari Paket P
Penyediaan Pengadaan Obat E-Purchasing UPT Puskesmas Nagrak (PPK-BLUD) Tahun Anggara

Selanjutnya Pihak Kedua menyatakan telah menerima paket pekerjaan Pengadaan Obat E-Ca
Puskesmas Nagrak (PPK-BLUD) Tahun Anggaran 2019, yang diserahkan oleh perusahaan :
Nama : PT. Perusahaan Perdagangan Indonesia (Persero)
Alamat : Jl. Jawa No.12 Kota Bandung
NPWP : 01.001.661.6-051.000
Atas dasar perjanjian nomor : 01.06/PPK-BLUD/PPI/PKMNagrak/IV/2019
Tanggal : 12 April 2019
Surat Pesanan : 02.06/SP-PPI/BLUD/PKM Nagrak/IV/2019
Tanggal : 12 April 2019
Nilai Kontrak : Rp. 7.630.000
Terbilang : Tujuh Juta Enam Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah

Berdasarkan hasil penelitian barang/pekerjaan yang dimaksud dengan ini dapat dinyataka
sebagai berikut :
a.Pernyataan pemeriksaan : Lihat lampiran /daftar
barang/pekerjaan
b.Kualitas barang : Memenuhi syarat sesuai lampiran spesifikasi kontrak
 c.Kuantitas barang : 100%
d.Lain-lain : -

Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana m

Sukabumi, 25 April 2019

Pihak Kesatu Pihak Kedua

PT. PPI (Persero) Pejabat Pembuat Komitmen

Sukri Hidayat Yuyun Wahyuni, A.M.Keb., SKM

General Manager NIP. 19670821 198803 2 005
elayanan Kesehatan PPK BLUD UPT Puskesmas Nagrak
dan Jasa - Pengadaaan Obat E-Purchasing BLUD Puskesmas
Nagrak
Tahun Anggaran 2019

ACARA SERAH TERIMA BARANG

: 06.a/BASTB/OBAT-PPI/IV/2019

h Lima Bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang

Sukri Hidayat
General Manager
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

Yuyun Wahyuni, A.M.Keb.,SKM

Pejabat Pembuat Komitmen Paket Pekerjaan Pengadaan
Obat-Obatan E-Catalog UPT Puskesmas Nagrak (PPK-BLUD)
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

rang berupa Obat kepada Pihak Kedua dari Paket Pekerjaan

sing UPT Puskesmas Nagrak (PPK-BLUD) Tahun Anggaran 2019.

telah menerima paket pekerjaan Pengadaan Obat E-Catalog UPT

Anggaran 2019, yang diserahkan oleh perusahaan :
PT. Perusahaan Perdagangan Indonesia (Persero)
Jl. Jawa No.12 Kota Bandung
01.001.661.6-051.000
01.06/PPK-BLUD/PPI/PKMNagrak/IV/2019
12 April 2019
02.06/SP-PPI/BLUD/PKM Nagrak/IV/2019
12 April 2019
Rp. 7.630.000
Tujuh Juta Enam Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah

pekerjaan yang dimaksud dengan ini dapat dinyatakan hal-hal

Lihat lampiran /daftar

Memenuhi syarat sesuai lampiran spesifikasi kontrak

rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 25 April 2019

Pihak Kedua
Pejabat Pembuat Komitmen

Yuyun Wahyuni, A.M.Keb., SKM

NIP. 19670821 198803 2 005
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No. Nama Barang Satuan

1 Ringer laktat 500 ml Botol

Penyedia
PT. TEMPO - Bogor

Krisnan Wiyatno
Kepala Cabang
Kuantitas Expire

1000

Pejabat Pembuat Komitmen

Yuyun Wahyuni, A.M.Keb., SKM

NIP. 19670821 198803 2 005
 Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan PPK BLUD UPT Puskesmas Na
Paket Pekerjaan : Belanja Barang dan Jasa - Pengadaaan Obat E-Purchasing BLUD Puskes

Tahun Anggaran 2019

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

Nomor : 06.a/BAPA/OBAT-PPI/V/2019

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Bulan Mei Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang be
dibawah ini :

No Nama Jabatan
Staf
1 Desri Septiani
Puskesmas

Selaku Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Pada Paket Pekerjaan : Belanja Barang dan Jasa - Pen
E-Purchasing BLUD Puskesmas Nagrak Tahun Anggaran 2019, yang diangkat berdasarkan Sur
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi Nomor : 440/473/DINKES/2019 Tanggal 07 Ja
selanjutnya menyatakan telah melakukan penelitian/pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan
atas paket pekerjaan belanja Obat E-Purchasing Tahun Anggaran 2019 yang diserahkan oleh p

Nama : PT. Perusahaan Perdagangan Indonesia (Persero)

Alamat : Jl. Jawa No.12 Kota Bandung
NPWP : 01.001.661.6-051.000
Atas dasar perjanjian nomor : 01.06/PPK-BLUD/PPI/PKMNagrak/IV/2019
Tanggal : 12 April 2019
Surat Pesanan : 02.06/SP-PPI/BLUD/PKM Nagrak/IV/2019
Tanggal : 12 April 2019
Nilai Kontrak : Rp. 7.630.000
Terbilang : Tujuh Juta Enam Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah

Berdasarkan hasil penelitian barang/pekerjaan yang dimaksud dengan ini dapat dinyatakan h
berikut :

a.Pernyataan pemeriksaan : Lihat lampiran /daftar

barang/pekerjaan
b.Kualitas barang : Memenuhi syarat sesuai lampiran spesifikasi kontrak

c.Kuantitas barang : 100%

d.Lain-lain : -

Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana m
Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana m

Sukabumi, 02 Mei 2019

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Yuyun Wahyuni, A.M.Keb., SKM Desri Septiani

NIP. 19670821 198803 2 005 NIP. 19811102 201411 2 002
anan Kesehatan PPK BLUD UPT Puskesmas Nagrak
- Pengadaaan Obat E-Purchasing BLUD Puskesmas Nagrak

hun Anggaran 2019

PEMERIKSAAN ADMINISTRASI
a/BAPA/OBAT-PPI/V/2019

Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan

Keterangan
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Paket Pekerjaan : Belanja Barang dan Jasa - Pengadaan Obat

Anggaran 2019, yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan
Nomor : 440/473/DINKES/2019 Tanggal 07 Januari 2019,
elitian/pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan pengadaan
ng Tahun Anggaran 2019 yang diserahkan oleh perusahaan :

erusahaan Perdagangan Indonesia (Persero)

awa No.12 Kota Bandung
01.661.6-051.000
6/PPK-BLUD/PPI/PKMNagrak/IV/2019
pril 2019
6/SP-PPI/BLUD/PKM Nagrak/IV/2019
pril 2019
.630.000
h Juta Enam Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah

n yang dimaksud dengan ini dapat dinyatakan hal-hal sebagai

lampiran /daftar

enuhi syarat sesuai lampiran spesifikasi kontrak

p 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

p 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 02 Mei 2019

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Desri Septiani
NIP. 19811102 201411 2 002
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN PEMBAYARAN E-Purchasing

Nama Kegiatan : Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan PPK BLUD UPT Puskesmas
Nagrak

Kode Rekening :

Jenis Pekerjaan : Belanja Barang dan Jasa - Pengadaaan Obat E-Purchasing BLUD
Puskesmas Nagrak

Nama dan Alamat Kantor : UPTD Puskesmas Nagrak

Jln Raya Sinagar No. 56 rt 02 rw 02 Desa Nagrak Utara Kec. Nagrak

Nilai Kontrak : Rp. 7,630,000,-

Tanggal Penelitian :

SPP-LS Khusus Pengadaan Barang/Jasa :

Surat Perjanjian/Kontrak

Syarat-syarat Khusus Kontrak (SSKK)

Syarat-syarat Umum Kontrak (SSUK)

Surat Pesanan

e-Purchasing

Berita Acara Pemeriksaan Barang + Lampiran

Berita Acara Serah Terima Barang + Lampiran

Berita Acara Pemeriksaan Administrasi + Lampiran

Kwitansi Pembayaran

Faktur Barang

Bukti Pajak

Surat Permohonan Pembayaran

Nota LS
 Mengetahui : Penguji Dokumen
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Yuyun Wahyuni, SKM Desri Septiani

NIP. 19670821 198803 2 005 NIP. 19811102 201411 2 002
 Tahun Anggaran : 2019
Nomor Bukti :
Mata Anggaran :

KWITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Sudah diterima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan
BLUD UPT Puskesmas Nagrak Kabupaten Sukabumi.

Jumlah Uang : Rp. 7,630,000,-

Terbilang : Tujuh Juta Enam Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Barang dan Jasa Pengadaan Obat E-Purchasing Kegiatan Pen
Pelayanan Kesehatan PPK BLUD UPT Puskesmas Nagrak Tahun Angg
PT.Perusahaan Perdagangan Indonesia (Persero) berdasarkan surat p
02.01/SP-PPI/BLUD/PKM Nagrak/IV/2019 Tanggal 12 April 2019

Sukabumi, ____________________

Yang Menerima,
PT. PPI (Persero)

Sukri Hidayat
General Manager

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan,

Mengetahui/Menyetujui : Lunas dibayar
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara
 Yuyun Wahyuni, SKM Yusdi Kurnia
NIP. 19670821 198803 2 005 NIP. 19800118 200312 1 0
nggaran Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan PPK
as Nagrak Kabupaten Sukabumi.

tus Tiga Puluh Ribu Rupiah

Jasa Pengadaan Obat E-Purchasing Kegiatan Peningkatan Mutu

n PPK BLUD UPT Puskesmas Nagrak Tahun Anggaran 2019 a.n
agangan Indonesia (Persero) berdasarkan surat pesanan nomor :
D/PKM Nagrak/IV/2019 Tanggal 12 April 2019

Sukabumi, _____________________________

Yang Menerima,
PT. PPI (Persero)

Sukri Hidayat
General Manager

Lunas dibayar
Bendahara
 Yusdi Kurnia
NIP. 19800118 200312 1 000
 NOTA PENGAJUAN LS
BENDAHARA PENGELUARAN
Untuk Memproses Pengajuan LS
1 PPTK : drg Yuniar Handayaningsih Wisnu
2 PROGRAM : Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan

Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan PPK

3 KEGIATAN :
BLUD UPT Puskesmas Nagrak

Barang dan Jasa Pengadaan Obat E-Purchasing

Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan
4 PEKERJAAN :
PPK BLUD UPT Puskesmas Nagrak Tahun
Anggaran 2019
5 KODE REKENING KEGIATAN :
a. Rincian Objek :
* Kode Rekening :
* Jumlah Biaya : Rp. 8,500,000
b. Rincian Objek :
* Kode Rekening :
* Jumlah Biaya :
6 NILAI KONTRAK : Rp. 8,500,000
7 PPN ### : Rp.
8 PPH 22/23 ### : Rp.
9 Jumlah Potongan ### : Rp.
10 KPA : Yuyun Wahyuni, SKM
11 PT/CV/KOPRASI : PT. Dos Ni Roha
12 ALAMAT : Jl.Raya Cifor KM.01 RT/RW 003/006 Bubulak
Bogor Barat Bogor Jawa Barat
13 NAMA KEPALA CABANG : Supadi
14 NAMA BANK : Bank BCA Cabang Bogor
15 NO. REKENING : 0953004957
16 NPWP : 01.301.911.2-062.000
17 NO. KONTRAK : 01.03.2.12/PPK-BLUD/DNR/PKMNagrak/VII/2019
18 TANGGAL MULAI : 30 Juli 2019
19 TANGGAL SELESAI : 29 Agustus 2019
20 PELAKSANAAN : 30 (Tiga Puluh) Hari Kalender

Sukabumi, __________________________

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

drg Yuniar Handayaningsih Wisnu
NIP. 19820615 201101 2 000
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NAGRAK (PPK-BLUD)
Jln. Raya Sinagar No. 56 Kec. Nagrak 43356 (0266) 532779 Kab. Sukabumi

: puskesmasnagrak@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 06/Obat-PPI/E-Purchasing/2019
Paket Pekerjaan : Belanja Barang dan Jasa Pengadaan Obat E-Purchasing
Kegiatan : Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan PPK BLUD UPT Puskesmas Nagrak

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yuyun Wahyuni, SKM
NIP : Kepala Puskesmas Nagrak
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jln Raya Sinagar No. 56 rt 02 rw 02 Desa Nagrak Utara Kec. Nagrak

selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen; MENERANGKAN BAHWA :

Nama Perusahaan : PT. Perusahaan Perdagangan Indonesia

Alamat Perusahaan : Jl.Jawa No.12 Kota Bandung
NPWP : 01.001.661.6-051.000

Telah menyelesaikan 100 % (Seratus persen) pekerjaannya berdasarkan surat pesanan

(SP) Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa / Apoteker Puskesmas Nomor 02.06/SP-
PPI/BLUD/PKM Nagrak/IV/2019 Tanggal 12 April 2019 dengan nilai kontrak Rp.
7,630,000,- (Tujuh Juta Enam Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah)

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Sukabumi, ______________________

Untuk dan atas nama

Puskesmas Nagrak
Pejabat Pembuat Komitmen
Yuyun Wahyuni, A.M.Keb., SKM
NIP. 19670821 198803 2 005
ERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
USKESMAS NAGRAK (PPK-BLUD)
56 Kec. Nagrak 43356 (0266) 532779 Kab. Sukabumi

puskesmasnagrak@yahoo.com

RAT KETERANGAN
06/Obat-PPI/E-Purchasing/2019
Barang dan Jasa Pengadaan Obat E-Purchasing
layanan Kesehatan PPK BLUD UPT Puskesmas Nagrak

56 rt 02 rw 02 Desa Nagrak Utara Kec. Nagrak

bat Pembuat Komitmen; MENERANGKAN BAHWA :

o.12 Kota Bandung

ratus persen) pekerjaannya berdasarkan surat pesanan

g dan Jasa / Apoteker Puskesmas Nomor 02.06/SP-
19 Tanggal 12 April 2019 dengan nilai kontrak Rp.
atus Tiga Puluh Ribu Rupiah)