Rekomendasi Hasil

(14 Oct 2019 s/d 18 Oct 2019) - RS Umum Daerah Sekarwangi - ( Berlaku Sampai Tanggal : 13 Oct 2022 )
Standar No urut Elemen Penilaian
ARK.1(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

penerimaan pasien dirawat inap atau
pemeriksaan pasien dirawat jalan sesuai dengan
kebutuhan pelayanan kesehatan yang telah
diidentifikasi sesuai dengan misi serta sumber Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam
daya rumah sakit yang ada.) 2 maupun di luar rumah sakit. (D,W)
ARK.1.2(Pada proses admisi pasien rawat inap

dilakukan skrining kebutuhan pasien untuk
menetapkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat
dan rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
atas kondisi pasien.) 2 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W)
(Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan

skrining kebutuhan pasien untuk menetapkan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar atas Prioritas diberikan pada pelayanan terkait
kondisi pasien.) 4 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D)
ARK.1.3(Rumah sakit mempertimbangkan

kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu Pasien diberi tahu alasan penundaan dan
pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan kelambatan pelayanan dan diberi informasi
dan penundaan pelaksanaan tindakan atau tentang alternatif yang tersedia sesuai
pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
diagnostik.) 2 medis. (D,W)
ARK.2(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur proses pasien masuk rumah sakit Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga
jalan. ) 7 MIRM 1)
ARK.2.1(Saat admisi, pasien dan keluarga pasien

dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang
diharapkan dari asuhan, dan perkiraan Penjelasan termasuk rencana asuhan
biayanya.) 1 didokumentasikan. (D,W)
ARK.2.2(Rumah sakit menetapkan proses untuk

mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk
sakit.) 2 menghindari penumpukan. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan proses untuk Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur
mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
sakit.) 3 perbaikannya. (D,O,W)
ARK.3.1 (Rumah sakit menetapkan regulasi
untuk melaksanakan proses kesinambungan
pelayanan di rumah sakit dan koordinasi
diantara profesional pemberi asuhan (PPA)
dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP) Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan
atau Case Manager.) 3 manajemen pelayanan pasien (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses kesinambungan pelayanan
di rumah sakit dan koordinasi diantara Pasien yang mendapat pelayanan MPP,
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh pencatatannya dilakukan dalam Form MPP
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi
Manager.) 4 dengan PPA. (D,W)

melaksanakan proses kesinambungan pelayanan
di rumah sakit dan koordinasi diantara
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan
Manager.) 6 di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)
ARK.4(Rumah sakit menetapkan regulasi

melaksanakan proses pemulangan pasien
(discharge) dari rumah sakit berdasar atas
kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan
kesinambungan asuhan atau tindakan.) 2 kriteria pemulangan pasien. (D,W)
Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila

diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan ataupun institusi
ARK.4.1(Rumah sakit bekerja sama dengan yang berada di komunitas dimana pasien berada
praktisi kesehatan di luar rumah sakit tentang yang bertujuan untuk memberikan bantuan
tindak lanjut pemulangan.) 2 pelayanan.(D)
ARK.4.2(Ringkasan pasien pulang (discharge

summary) dibuat untuk semua pasien rawat Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut
inap.) 6 dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien

ARK.4.2.1(Rumah sakit menetapkan pemberian dan bila diperlukan dapat diserahkan kepada
ringkasan pasien pulang kepada pihak yang tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
berkepentingan.) 2 memberikan kelanjutan asuhan. (D,W)
ARK.4.3(Untuk pasien rawat jalan yang

membutuhkan asuhan yang kompleks atau
diagnosis yang kompleks dibuat catatan
tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan Informasi penting yang dimasukkan ke dalam
(PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.) 3 PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D)
(Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan
asuhan yang kompleks atau diagnosis yang
kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
PPA.) 4 serta keselamatan pasien. (D,W)
ARK.4.4(Rumah sakit menetapkan proses untuk Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan
mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan rawat inap yang menolak rencana asuhan
dan memberitahu staf rumah sakit bahwa medis termasuk keluar rumah sakit atas
mereka berniat keluar rumah sakit serta permintaan sendiri dan pasien yang
menolak rencana asuhan medis.) 1 menghendaki penghentian pengobatan. (R)
(Rumah sakit menetapkan proses untuk

mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien
dan memberitahu staf rumah sakit bahwa Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien
mereka berniat keluar rumah sakit serta tentang risiko medis akibat asuhan medis yang
menolak rencana asuhan medis.) 2 belum lengkap. (D,O,W)

dan memberitahu staf rumah sakit bahwa Pasien keluar rumah sakit atas permintaan
mereka berniat keluar rumah sakit serta sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
menolak rencana asuhan medis.) 3 pemulangan pasien. (D)

dan memberitahu staf rumah sakit bahwa Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang
mereka berniat keluar rumah sakit serta memberi asuhan berikutnya dari pasien
menolak rencana asuhan medis.) 4 diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)
(Rumah sakit menetapkan proses untuk Ada dokumentasi rumah sakit melakukan
mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
dan memberitahu staf rumah sakit bahwa keluar rumah sakit atas apakah permintaan
mereka berniat keluar rumah sakit serta sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
menolak rencana asuhan medis.) 5 melanjutkan program pengobatan. (D)
ARK.4.4.1(Rumah sakit menetapkan proses Rumah sakit melakukan identifikasi pasien

untuk mengelola pasien yang menolak rencana menderita penyakit yang membahayakan dirinya
asuhan medis yang melarikan diri.) 2 sendiri atau lingkungan. (D,W)
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang

(Rumah sakit menetapkan proses untuk berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
mengelola pasien yang menolak rencana asuhan membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
medis yang melarikan diri.) 3 (D,W)
ARK.5.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan
medis pasien.) 4 keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W)
ARK.6(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi
transportasi dalam proses merujuk, yang digunakan untuk rujukan harus sesuai
memindahkan atau pemulangan, serta pasien dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi memenuhi ketentuan keselamatan transportasi
kebutuhan pasien.) 2 termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Bila alat transportasi yang digunakan
transportasi dalam proses merujuk, terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
memindahkan atau pemulangan, serta pasien dengan penyakit menular harus dilakukan
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi proses dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2)
kebutuhan pasien.) 3 (D,O,W)
2022 )
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Belum ada pelaksanaan proses skrining di luar

rumah sakit Lakukan proses skrining di luar rumah sakit
Belum ada sepenuhnya pelaksanaan skrining Perlu ada pelaksanaan skrining pasien masuk
pasien masuk rawat inap untuk menetapkan rawat inap untuk menetapkan kebutuhan
kebutuhan pelayanan paliatif dan rehabilitatif pelayanan paliatif dan rehabilitatif
Prioritas belum diberikan pada pelayanan terkait Prioritas perlu diberikan pada pelayanan terkait
paliatif dan rehabilitatif selain preventip dan paliatif dan rehabilitatif selain preventip dan
kuratip kuratip
Pasien belum sepenuhnya diberi tahu alasan Pasien perlu diberi tahu alasan penundaan
penundaan pelayanan dan diberi informasi pelayanan dan diberi informasi tentang
tentang alternatif yang tersedia dan dicatat di alternatif yang tersedia dan dicatat di rekam
rekam medis medis
Belum ada pelaksanaan sistem pendaftaran Susun sistem pendaftaran rawat jalan dan rawat
rawat jalan dan rawat inap secara online inap secara online
Penjelasan termasuk rencana asuhan belum Penjelasan termasuk rencana asuhan perlu
didokumentasikan didokumentasikan
Belum cukup adekwat pelaksanaan pengaturan Pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk
alur pasien untuk menghindari penumpukan menghindari penumpukan perlu disempurnakan
Belum cukup rapat2 dilakukan utk evaluasi Perlu rapat2 dilakukan utk evaluasi terhadap
terhadap pengaturan alur pasien secara berkala pengaturan alur pasien secara berkala dan
dan melaksanakan upaya perbaikannya melaksanakan upaya perbaikannya
Pasien belum diskrining untuk kebutuhan Pasien perlu diskrining untuk kebutuhan
pelayanan manajemen pelayanan pasien pelayanan manajemen pelayanan pasien
Pasien yang mendapat pelayanan MPP Pasien yang mendapat pelayanan MPP
pencatatannya belum sepenuhnya dilakukan pencatatannya perlu sepenuhnya dilakukan
dalam Form MPP dalam Form MPP
Kesinambungan dan koordinasi belum dapat Kesinambungan dan koordinasi perlu dapat
dibuktikan di semua tingkat fase asuhan pasien dibuktikan di semua tingkat fase asuhan pasien
Tidak ada cukup bukti pemulangan pasien sesuai Perlu cukup bukti pemulangan pasien sesuai
dengan kriteria pemulangan pasien dengan kriteria pemulangan pasien
Tidak ada tindak lanjut pemulangan pasien bila Perlu ada tindak lanjut pemulangan pasien bila
diperlukan kepada fasilitas kesehatan baik diperlukan kepada fasilitas kesehatan baik
perorangan institusi yang berada di komunitas perorangan institusi yang berada di komunitas
dimana pasien berada untuk memberikan dimana pasien berada untuk memberikan
bantuan pelayanan bantuan pelayanan
Ringkasan pulang tidak lengkap memuat Ringkasan pulang harus lengkap memuat
instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada
pasien dan keluarga pasien dan keluarga
Salinan ringkasan diberikan hanya kepada pasien

dan tidak kepada tenaga kesehatan yang Salinan ringkasan diberikan kepada pasien dan
bertanggung jawab memberikan kelanjutan tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
asuhan memberikan kelanjutan asuhan
Informasi penting yang dimasukkan ke dalam Informasi penting yang dimasukkan ke dalam
PRMRJ belum seluruhnya diidentifikasi oleh DPJP PRMRJ perlu seluruhnya diidentifikasi oleh DPJP
Proses tersebut belum dievaluasi untuk Proses tersebut perlu dievaluasi untuk
memenuhi kebutuhan para DPJP dan memenuhi kebutuhan para DPJP dan
meningkatkan mutu serta keselamatan pasien meningkatkan mutu serta keselamatan pasien
Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan Susun regulasi untuk mengelola pasien rawat
dan rawat inap yang menolak rencana asuhan jalan dan rawat inap yang menolak rencana
medis termasuk keluar rumah sakit atas asuhan medis termasuk keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan pasien yang permintaan sendiri dan pasien yang
menghendaki penghentian pengobatan menghendaki penghentian pengobatan
Tidak ada bukti cukup pemberian edukasi Perlu ada bukti cukup pemberian edukasi
kepada pasien tentang risiko medis akibat kepada pasien tentang risiko medis akibat
asuhan medis yang belum lengkap asuhan medis yang belum lengkap
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan Pasien keluar rumah sakit atas permintaan
sendiri tetapi tidak mengikuti proses sendiri tetapi tetap mengikuti proses
pemulangan pasien pemulangan pasien
Dokter keluarga atau dokter yang memberi Dokter keluarga atau dokter yang memberi
asuhan berikutnya dari pasien tidak diberitahu asuhan berikutnya dari pasien perlu diberitahu
tentang kondisi tersebut tentang kondisi tersebut
Tidak ada dokumentasi rumah sakit melakukan Harus ada dokumentasi rumah sakit melakukan
pengkajian untuk mengetahui alasan pasien pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit keluar rumah sakit
Rumah sakit belum melakukan identifikasi Rumah sakit perlu melakukan identifikasi pasien
pasien menderita penyakit yang membahayakan menderita penyakit yang membahayakan dirinya
dirinya sendiri atau lingkungan sendiri atau lingkungan
Rumah sakit tidak selalu melaporkan ke pada Rumah sakit perlu selalu melaporkan ke pada
pihak yang berwenang bila ada indikasi kondisi pihak yang berwenang bila ada indikasi kondisi
pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan lingkungan
Proses rujukan belum dievaluasi dalam aspek Proses rujukan perlu dievaluasi dalam aspek
mutu dan keselamatan pasien mutu dan keselamatan pasien
Alat transportasi yang digunakan untuk rujukan Alat transportasi yang digunakan untuk rujukan
belum seluruhnya memenuhi ketentuan belum seluruhnya memenuhi ketentuan
keselamatan transportasi termasuk memenuhi keselamatan transportasi termasuk memenuhi
persyaratan PPI persyaratan PPI spt dekontaminasi
Bila alat transportasi yang digunakan Bila alat transportasi yang digunakan
terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
dengan penyakit menular belum dilakukan dengan penyakit menular harus dilakukan
proses dekontaminasi proses dekontaminasi
Capaian ARK
0.00%
AP.1(Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan

jenis asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik, Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek asesmen awal pada disiplin medis dan
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di
spiritual pasien. ) 1 maksud dan tujuan (R)
AP.1.1(Asesmen awal masing-masing pasien

rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
spiritual pasien.) 5 rawat inap menghasilkan rencana asuhan (D,W)
AP.1.3(Asesmen awal masing-masing pasien

gawat darurat meliputi pemeriksaan fisik, Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio-
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
spiritual pasien.) 3 (D,W)
AP.1.4(Asesmen awal pasien mencakup juga

skrining status nutrisi, kebutuhan fungsional,
dan kebutuhan khusus lainnya, kemudian
dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan
jika perlu.) 3 dengan asesmen gizi. (D,W)
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada

asesmen awal, lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
AP.1.5(Semua pasien rawat inap dan rawat jalan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
dilakukan asesmen.) 2 lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
Asesmen dicatat sedemikian sehingga

(Semua pasien rawat inap dan rawat jalan memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
dilakukan asesmen.) 3 oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W)
AP.1.6(Rumah sakit menetapkan regulasi

tentang asesmen tambahan untuk populasi Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan
pasien tertentu.) 2 asesmen tambahan sesuai regulasi RS. (D,W)
AP.2.1(Rumah sakit menetapkan regulasi hasil
asesmen ulang dicatat di rekam medis RS menetapkan pengaturan urutan
dan didokumentasikan dengan baik dan dapat penyimpanan lembar-lembar RM agar mudah
dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dicari kembali diakses dan terstandar, PPA dapat
dalam rekam medis. menemukan dan mencari kembali hasil asesmen
) 1 di rekam medis. (R)
(Rumah sakit menetapkan regulasi hasil

asesmen ulang dicatat di rekam medis
dan didokumentasikan dengan baik dan dapat
dengan cepat dan mudah ditemukan kembali
dalam rekam medis. Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan
) 2 Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)
AP.3 (Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

PPA yang kompeten dan diberi kewenangan PPA yang kompeten dan berwenang melakukan
melakukan asesmen awal dan asesmen ulang.) 2 asesmen (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang PPA

yang kompeten dan diberi kewenangan Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA
melakukan asesmen awal dan asesmen ulang.) 3 yang kompeten dan berwenang. (D,W)
AP.5(Pelayanan laboratorium tersedia untuk Ada regulasi tentang pengorganisasian dan

memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pengaturan pelayanan laboratorium secara
pelayanan sesuai peraturan perundangan.) 1 terintegrasi. (R)
(Pelayanan laboratorium tersedia untuk Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik
memenuhi kebutuhan pasien, dan semua khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan
pelayanan sesuai peraturan perundangan.) 3 (W)
Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS

(pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan
(Pelayanan laboratorium tersedia untuk pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian
memenuhi kebutuhan pasien, dan semua kerjasama sesuai peraturan perundang-
pelayanan sesuai peraturan perundangan.) 4 undangan. (D,W)
AP.5.1(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa

seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pelayanan laboratorium.) 6 semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W)
AP.5.2(Semua staf laboratorium mempunyai

pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan RS melakukan analisis pola ketenagaan staf
pengalaman yang dipersyaratkan untuk laboratorium yang adekuat untuk memenuhi
mengerjakan pemeriksaan.) 1 kebutuhan pasien. (D,W)
AP.5.3(Rumah sakit menyusun program
manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan,
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan
program sejalan dengan program manajemen Ada program manajemen risiko menangani
risiko fasilitas dan program pencegahan dan potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi RS
pengendalian infeksi.) 1 (R)
(Rumah sakit menyusun program manajemen

risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan
evaluasi, di dokumentasikan dan program Ada bukti pelaksanaan program manajemen
sejalan dengan program manajemen risiko risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS
fasilitas dan program pencegahan dan dan program pencegahan dan pengendalian
pengendalian infeksi.) 2 infeksi (D,W)

risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan
evaluasi, di dokumentasikan dan program
sejalan dengan program manajemen risiko Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling
fasilitas dan program pencegahan dan sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
pengendalian infeksi.) 3 (D,W)
(Rumah sakit menyusun program manajemen Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan
risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
evaluasi, di dokumentasikan dan program tentang prosedur keselamatan dan keamanan
sejalan dengan program manajemen risiko untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
fasilitas dan program pencegahan dan prosedur baru yang menggunakan bahan
pengendalian infeksi.) 4 berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W)
AP.5.3.1(Rumah sakit menetapkan regulasi Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang
bahwa unit laboratorium melaksanakan proses terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
untuk mengurangi risiko infeksi akibat paparan dengan regulasi PPI RS dan peraturan
bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya.) 2 perundang-undangan (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa unit

laboratorium melaksanakan proses untuk Ada bukti unit laboratorium menjalankan
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan- ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam
bahan dan limbah biologis berbahaya.) 3 maksud dan tujuan (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa unit Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat,
laboratorium melaksanakan proses untuk dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan- jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah
bahan dan limbah biologis berbahaya.) 4 dan terjadi kecelakaan (D,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap seluruh proses, agar memenuhi
AP.5.3.2(Ada prosedur melaporkan hasil ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan.
laboratorium yang kritis.) 4 (D,W)
AP.5.4(Rumah sakit menetapkan kerangka waktu Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan laboratorium.) 2 penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan kerangka waktu Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan laboratorium.) 3 penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W)
AP.5.5(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
pemeriksaan didokumentasikan.) 4 (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

terhadap semua peralatan yang digunakan Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak
pemeriksaan didokumentasikan.) 9 lanjut (D,W)
RS menetapkan pengelolaan logistik

laboratorium, reagensia esensial, bahan lain
AP.5.6(Reagensia essensial dan bahan lainnya yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi
tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi kekosongan sesuai peraturan perundang-
dan presisi hasilnya.) 1 undangan. (lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)
(Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia

secara teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
hasilnya.) 3 reagen. (D,W)
AP.5.7(Ada regulasi tentang pengambilan,

pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, Ada bukti pelaksanaan pengiriman,
pengiriman, penyimpanan, pembuangan pembuangan, penyimpanan, pengawetan
spesimen dan dilaksanakan.) 4 spesimen sesuai dengan regulasi (D,W)
(Ada regulasi tentang pengambilan,
pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, Ada bukti pelaksanaan penerimaan,
pengiriman, penyimpanan, pembuangan penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai
spesimen dan dilaksanakan.) 5 dengan regulasi. (D,W)
AP.5.9(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan RS menetapkan program mutu laboratorium
laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai klinik meliputi a) s/d e) di Maksud dan tujuan.
dokumen.) 1 (R)
AP.5.10(Laboratorium rujukan yang bekerja

sama dengan rumah sakit mempunyai ijin,
terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium
berwenang.) 1 rujukan. (D,W)
(Laboratorium rujukan yang bekerja sama

dengan rumah sakit mempunyai ijin, Laporan tahunan PME laboratorium rujukan
terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi
berwenang.) 4 kontrak klinis tahunan. (D,W)
AP.5.11.2(Rumah sakit menetapkan program

dan pelaksanaan kendali mutu. Pelayanan darah
sesuai peraturan perundang-undangan.) 1 Ditetapkan program kendali mutu. (R)
(Rumah sakit menetapkan program dan

pelaksanaan kendali mutu. Pelayanan darah Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
sesuai peraturan perundang-undangan.) 2 (D,W)
AP.6(Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan Ada regulasi tentang pengorganisasian dan

radiologi intervensional tersedia untuk pengaturan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan dan Radiologi Intervensional (RIR ) secara
ini memenuhi peraturan perundang-undangan.) 1 terintegrasi (R)
(Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan

radiologi intervensional tersedia untuk
memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik
ini memenuhi peraturan perundang-undangan.) 3 khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W )
AP.6.1(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa

berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
intervensional.) 5 (D,W)
(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa
berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
intervensional.) 6 semua jenis pelayanan RIR (D,W)
AP.6.2(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan

Radiologi Intervensional mempunyai pendidikan,
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR
dipersyaratkan untuk mengerjakan yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
pemeriksaan.) 1 pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)
AP.6.3(Rumah sakit menyusun program

manajemen risiko di pelayanan Radiodiagnostik,
Imajing Dan Radiologi Intervensional, RS menetapkan program manajemen risiko
dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di menangani potensi risiko keamanan radiasi di
dokumentasikan dan program sejalan dengan pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam
program manajemen risiko fasilitas dan program Maksud dan Tujuan. (R,)
pencegahan dan pengendalian infeksi( lihat juga ( lihat juga MFK 4 EP 1)
MFK 5 ).) 1

risiko di pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional, dilaksanakan,
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan Ada bukti pelaksanaan program manajemen
program sejalan dengan program manajemen risiko yang merupakan bagian dari manajemen
risiko fasilitas dan program pencegahan dan risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi( lihat juga MFK 5 ).) 2 pengendalian infeksi (D,W )

risiko di pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional, dilaksanakan,
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan
program sejalan dengan program manajemen Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling
risiko fasilitas dan program pencegahan dan sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
pengendalian infeksi( lihat juga MFK 5 ).) 3 (D,W) (lihat juga MFK 3)

risiko di pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan
Radiologi Intervensional, dilaksanakan, (ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
program sejalan dengan program manajemen risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
risiko fasilitas dan program pencegahan dan yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga,
pengendalian infeksi( lihat juga MFK 5 ).) 4 MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W)
AP.6.3.1(Rumah sakit menetapkan bagaimana
mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk
setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun
Dan Radiologi Intervensional) 2 radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR , (D,W).
AP.6.5(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, Ada regulasi dan program untuk pengelolaan
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan peralatan pelayanan RIR yang meliputi butir a)
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 1 s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)

imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 4 (D,W)
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

terhadap semua peralatan yang digunakan Ada daftar inventaris peralatan pelayanan
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 6 2)

untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan terhadap kegagalan fungsi alat dan
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 7 didokumentasikan. (D,W)

imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)

untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 9 dan tindak lanjut ( D,W )
AP.6.6(Film X-ray dan bahan lainnya tersedia RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang
secara teratur.) 1 diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). (R)
Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-
ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan
(Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara perundang-undangan. (R). (lihat juga MFK 5 EP
teratur.) 2 2)
AP.6.7(Rumah sakit menetapkan program RS menetapkan program mutu pelayanan RIR

kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan.
didokumentasikan.) 1 (lihat juga TKRS 11 )(R)
(Rumah sakit menetapkan program kendali

mutu, dilaksanakan, divalidasi dan
didokumentasikan.) 2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)
(Rumah sakit menetapkan program kendali Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan
mutu, dilaksanakan, divalidasi dan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
didokumentasikan.) 3 berwenang. (D,W)

mutu, dilaksanakan, divalidasi dan Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika
didokumentasikan.) 4 diketemukan masalah. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan program kendali Ada bukti audit terhadap antara lain : film,
mutu, dilaksanakan, divalidasi dan kontras, kertas USG, cairan developer, fixer.
didokumentasikan.) 5 (D,W)

mutu, dilaksanakan, divalidasi dan Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.
AP.6.8(Rumah sakit bekerja sama dengan

pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional rujukan yang sudah Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan
terakreditasi. ) 2 RIR rujukan. (D,W)
(Rumah sakit bekerja sama dengan pelayanan

radiodiagnostik, imajing dan radiologi Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan
intervensional rujukan yang sudah RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS
terakreditasi. ) 4 untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)
2022 )
sudah ada Regulasi tentang isi jumlah dan jenis

asesmen awal medis dan keperawatan tapi
belum lengkap perlu ditambah RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT
dalam RM asesmen awal pasien rawat inap disiapkan Bukti dalam RM asesmen awal pasien
belum menghasilkan rencana asuhan dengan rawat inap menghasilkan rencana asuhan
menggunakan pola IAR terintegrasi dengan menggunakan pola IAR terintegrasi
dalam RM belum ada tentang pelaksanaan disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan
asesmen awal pasien gawat darurat meliputi asesmen awal pasien gawat darurat meliputi
faktor biopsiko sosio kultural spiritual berfokus faktor biopsiko sosio kultural spiritual berfokus
pada kondisi pasien pada kondisi pasien
dalam RM belum ada tentang pelaksanaan disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan
pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan
dengan asesmen gizi dengan asesmen gizi
disiapkan Bukti dalam RM tentang skrining dan

dalam RM belum ada tentang skrining dan Lengkapi Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri
Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri
dalam RM belum ada tentang asesmen ulang disiapkan Bukti dalam RM tentang asesmen
rasa nyeri dan tindak lanjutnya ulang rasa nyeri dan tindak lanjutnya
dalam RM belum ada tentang asesmen disiapkan Bukti dalam RM tentang asesmen
tambahan untuk populasi tertentu tambahan untuk populasi tertentu
belum ada Regulasi tentang pengaturan urutan disusun Regulasi tentang pengaturan urutan
penyimpanan lembar RM penyimpanan lembar RM
dalam RM belum ada bukti tentang asesmen disiapkan Bukti dalam RM tentang asesmen
ulang di CPPT ulang di CPPT
disusun rekapitulasi ppa kompenten yang
mempunyai dokumen a Ijazah b Sertifikat
belum ada rekapitulasi ppa kompenten yang Kompetensi c STR d SIP
melakukan asesmen e
spk dan rkk
disusun rekapitulasi ppa gawat darurat

kompeten yang mempunyai dokumen a Ijazah
belum ada rekapitulasi ppa gawat darurat b Sertifikat Kompetensi c STR d SIP
kompeten
e spk dan rkk
1 sudah ada Pedoman pengorganisasian unit

laboratorium 2 sudah ada Pedoman pelayanan 1 disusun Pedoman pengorganisasian unit
unit laboratorium laboratorium 2 disusun Pedoman pelayanan
tapi belum ada sk pemberlakuan unit laboratorium dengan sk pemberlakuan
belum ada daftar spesialis diagnostik khusus disiapkan daftar spesialis diagnostik khusus
parasitologi virologi toksikologi parasitologi virologi toksikologi semi a
disiapkan Bukti kerjasama berupa mou dengan

mou dan sertipikat mutu ada tapi izin laboratorium rujukan berdasarkan adanya
operasional belum ada sertifikat mutu dan izin operasional
belum ada Bukti pelaksanaan monitoring dan disiapkan Bukti pelaksanaan monitoring dan
evaluasi pelayanan laboratorium evaluasi pelayanan laboratorium
belum ada bukti analisis pola ketenagaan disiapkan Bukti tentang analisis pola ketenagaan
disiapkan Program manajemen risiko di lab
meliputi identifikasi resiko analisa pengelolaan
resiko tersedianya peralatan keamanan eye
belum ada Program manajemen risiko di lab wash dan oreintasi staf
belum Ada bukti pelaksanaan program Ada bukti pelaksanaan program manajemen
manajemen risiko sebagai bagian dari risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS
manajemen risiko RS dan program pencegahan dan program pencegahan dan pengendalian
dan pengendalian infeksi infeksi
belum ada Bukti laporan 1 th sekali ke direktur disiapkan Bukti laporan 1 th sekali ke direktur
dan bila ada kejadian dan bila ada kejadian
belum ada Bukti pelaksanaan 1 Orientasi 2 disiapkan Bukti pelaksanaan 1 Orientasi 2

Pelatihan berkelanjutan ongoing bagi staf Pelatihan berkelanjutan ongoing bagi staf
laboratorium laboratorium
Agar disiapkan Bukti tentang pelaporan dan

belum ada pelaporan dan penanganan staf yang penanganan staf yang terpapar di unit
terpapar di unit laboratorium laboratorium
belum ada Bukti unit laboratorium menjalankan disiapkan Bukti unit laboratorium menjalankan
1 pengendalian paparan 1 pengendalian paparan
2 apd harus dipakai 2 apd harus dipakai
3 almari bio safety dipakai 3 almari bio safety dipakai

4 pembuangan sampah infeksius 4 pembuangan sampah infeksius
5 pengumpulan dan transfort 5 pengumpulan dan transfort
6 pelatihan 6 pelatihan
7 7
spo pencegahan paparan penyakit infeksi spo pencegahan paparan penyakit infeksi
Belum ada Bukti pelaksanaan disiapkan Bukti pelaksanaan
1 dilakukan tindakan 1 dilakukan tindakan
koreksi dicatat dan dievaluasi 2 koreksi dicatat dan dievaluasi 2
bukti laporan tentang masalah dan terjadi bukti laporan tentang masalah dan terjadi
kecelakaan kecelakaan
belum dilakukan pelaksanaan evaluasi dan disiapkan Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak
tindak lanjut terhadap seluruh proses lanjut terhadap seluruh proses
belum dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu disiapkan Bukti pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan laboratorium penyelesaian pemeriksaan laboratorium
belum dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu disiapkan Bukti pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan cito penyelesaian pemeriksaan cito
Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala sudah 1 Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala

ada tapi staf yang terlatih dengan bukti 2 staf yang terlatih
sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file
belum ada kepegawaian
belum ada Bukti evaluasi berkala dan tindak disiapkan Bukti evaluasi berkala dan tindak
lanjut terhadap kegiatan lanjut terhadap kegiatan
a Uji a Uji
fungsi fungsi
b Inspeksi berkala b Inspeksi berkala
c Pemeliharaan berkala c Pemeliharaan berkala

d Kaliberasi berkala d Kaliberasi berkala
e Identifikasi dan inventarisasi e Identifikasi dan inventarisasi

f Monitoring dan f Monitoring dan
tindakan kegagalan fungsi alat tindakan kegagalan fungsi alat
g Proses penarikan g Proses penarikan
disusun Regulasi tentang pengelolaan logistik

belum ada Regulasi pengelolaan logistik laboratorium reagensia essensial termasuk bila
laboratorium terjadi kekosongan
disiapkan Bukti pelaksanaan evaluasi audit

belum ada bukti pelaksanaan evaluasi audit semua reagen 1 Bukti form cekli 2 Bukti
semua reagen pelaksanaan audit
masih belum ada Bukti disiapkan Bukti
1 pelaksanaan pengiriman 1 pelaksanaan pengiriman
2 2
pembuangan pembuangan
3 penyimpanan 3 penyimpanan
4 pengawetan 4
spesimen pengawetan spesimen
disiapkan Bukti
1 pelaksanaan penerimaan
2 penyimpanan
bukti pelaksanaan dan penyimpanan ada
tapi belum ada bukti telusur spesimen tracking 3 telusur spesimen tracking
Program mutu laboratorium klinik belum

ditetapkan oleh RS dan didalamnya meliputi 1 Program mutu laboratorium klinik ditetapkan 1
validasi test 2 surveilens 3 reagen di test 4 validasi test 2 surveilens 3 reagen di test 4
koreksi cepat 5 dokumentasi hasil koreksi cepat 5 dokumentasi hasil
sertifikasi lab rujukan ada tapi belum ada Bukti disiapkan Bukti izin dan sertifikasi laboratorium
izin rujukan
belum ada Bukti laporan tahunan PME disiapkan Bukti laporan tahunan PME
laboratorium rujukan laboratorium rujukan
belum ditetapkan program kendali mutu disusun program kendali mutu
belum dilakukan pelaksanaan program kendali disiapkan Bukti pelaksanaan program kendali
mutu mutu
1 ada Pedoman pengorganisasian

Radiodiagnostik Imajing dan Radiologi 1 Pedoman pengorganisasian Radiodiagnostik
Intervensional RIR Imajing dan Radiologi Intervensional RIR
2 ada Pedoman pelayanan Radiodiagnostik 2 Pedoman pelayanan
Imajing dan Radiologi Intervensional RIR secara Radiodiagnostik Imajing dan Radiologi
terintegrasi tapi SK pemberlakuan belum Intervensional RIR secara terintegrasi
ada dan dibuat sk pemberlakuan
tidak ada Daftar dokter spesialis dalam bidang

diagnostik khusus Daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik
1 radiasi fisik khusus 1 radiasi fisik
2 radio nuklear 2 radio nuklear semi A
belum ada Bukti pelaksanaan program kendali disiapkan Bukti tentang pelaksanaan program
mutu kendali mutu
belum ada Bukti pelaksanaan monitoring dan disiapkan Bukti pelaksanaan monitoring dan
evaluasi pelayanan RIR evaluasi pelayanan RIR
belum dilakukan analisis pola ketenagaan disiapkan Bukti tentang analisis pola ketenagaan
Agar disusun Program tentang manajemen risiko
di RIR meliputi
kepatuhan standar
manejemen fasilitas
apd
oreatasi
belum dibuat Program tentang manajemen
risiko di RIR pelatihan
belum ada Bukti pelaksanaan program Bukti pelaksanaan program manajemen risiko
manajemen risiko merupakan bagian dari merupakan bagian dari manajemen risiko RS
manajemen risiko RS dan program PPI dan program PPI
belum ada laporan 1 tahun sekali dan bila ada disiapkan Bukti laporan 1 tahun sekali dan bila
kejadian ada kejadian
belum ada Bukti pelaksanaan 1 Orientasi 2 disiapkan Bukti pelaksanaan 1 Orientasi 2

Pelatihan berkelanjutan ongoing bagi staf RIR Pelatihan berkelanjutan ongoing bagi staf RIR
belum dilakukan identifikasi dosis maksimun disiapkan Bukti identifikasi dosis maksimun
radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR
1 regulasi pengelolaan peralatan pelayanan rir 2

Program pengelolaan peralatan Radiodiagnostik
Imajing Dan Radiologi Intervensional termasuk
alat yang kontrak meliputi a Uji fungsi b
Inspeksi berkala c Pemeliharaan berkala d
1 belum ada regulasi pengelolaan peralatan Kaliberasi berkala e Identifikasi dan
pelayanan rir 2 belum ada Program pengelolaan inventarisasi peralatan laboratorium f
peralatan Radiodiagnostik Imajing Dan Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan
Radiologi Intervensional termasuk alat yang fungsi alat g Proses penarikan recall h
kontrak Pendokumentasian
1 belum dilakukan uji fungsi 1 pelaksanaan uji fungsi

2 staf belum 2 staf yang terlatih
terlatih dengan bukti sertifikat pelatihan di dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file
dalam file kepegawaian kepegawaian
1 Bukti inspeksi Bukti form ceklis Bukti

pelaksanaan inspeksi
1 Tidak ada Bukti inspeksi 2 staf
2 staf belum terlatih dengan bukti yang terlatih dengan bukti sertifikat pelatihan di
sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian dalam file kepegawaian
1 pelaksanaan pemeliharaan belum dilakukan 1 disiapkan Bukti pelaksanaan pemeliharaan

secara berkala 2 staf berkala 2 staf yang
belum terlatih dengan bukti sertifikat pelatihan terlatih dengan bukti sertifikat pelatihan di
di dalam file kepegawaian dalam file kepegawaian
1 pelaksanaan kalibrasi belum dilakukan secara 1 disiapkan Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala
berkala 2 staf 2 staf yang
belum terlatih dengan bukti sertifikat pelatihan terlatih dengan bukti sertifikat pelatihan di
di dalam file kepegawaian dalam file kepegawaian
belum ada daftar inventaris peralatan pelayanan disiapkan Bukti daftar inventaris peralatan
RIR pelayanan RIR
belum dilakukan pelaksanaan monitoring dan disiapkan Bukti pelaksanaan monitoring dan
tindakan terhadap kegagalan fungsi alat tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
belum ada pelaksanaan bila terjadi proses disiapkan Bukti pelaksanaan bila terjadi proses
penarikan kembali recall penarikan kembali recall
belum dilakukan evaluasi secara berkala dan disiapkan Bukti dilakukan evaluasi berkala dan
tindak lanjut a Uji fungsi b Inspeksi berkala c tindak lanjut a Uji fungsi b Inspeksi berkala c
Pemeliharaan berkala d Kalibrasi berkala e Pemeliharaan berkala d Kaliberasi berkala e
Identifikasi dan inventarisasi peralatan Identifikasi dan inventarisasi peralatan
laboratorium f Monitoring dan tindakan laboratorium f Monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi alat g Proses terhadap kegagalan fungsi alat g Proses
penarikan recall h Pendokumentasian penarikan recall h Pendokumentasian
belum dibuat Regulasi film x ray dan bahan lain disusun Regulasi tentang film x ray dan bahan
yang diperlukan lain yang diperlukan
belum ada Regulasi pengelolaan logistik Film x disusun Regulasi tentang pengelolaan logistik
ray reagens dan bahan lainnya termasuk bila Film x ray reagens dan bahan lainnya termasuk
terjadi kekosongan bila terjadi kekosongan
RS belum menetapkan Program mutu RIR rs menetapkan Program mutu RIR antara lain
antara lain validasi metode test pengawasan validasi metode test pengawasan harian koreksi
harian koreksi cepat audit dokumentasi hasil dan cepat audit dokumentasi hasil dan tindakan
tindakan koreksi koreksi
disiapkan Bukti pelaksanaan validasi metoda tes

belum ada pelaksanaan validasi metoda tes
belum dilakukan pengawasan harian hasil disiapkan Bukti pengawasan harian hasil
pemeriksaan imajing pemeriksaan imajing
belum dilakukan pelaksanaan tindakan koreksi disiapkan Bukti pelaksanaan tindakan koreksi
cepat cepat
tidak ada Bukti pelaksanaan audit disiapkan Bukti pelaksanaan audit
tidak ada Bukti serta dokumentasi hasil dan disiapkan Bukti dokumentasi hasil dan tindakan
tindakan koreksi koreksi
belum ada Bukti pelaksanaan kontrol mutu disiapkan Bukti pelaksanaan kontrol mutu
pelayanan RIR rujukan pelayanan RIR rujukan
belum ada laporan tahunan hasil kontrol mutu disiapkan Bukti laporan tahunan hasil kontrol
pelayanan RIR rujukan mutu pelayanan RIR rujukan
Capaian AP
0.00%
PAP.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan
pemberian asuhan yang seragam kepada sesuai butir a) sampai dengan e) dimaksud dan
pasien.) 2 tujuan PAP 1. (D,W)
PAP.2(Ditetapkan proses untuk melakukan Rencana asuhan diintegrasikan dan

integrasi serta koordinasi pelayanan dan asuhan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
kepada setiap pasien.) 2 pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)
(Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi Pemberian asuhan diintegrasikan dan

serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
setiap pasien.) 3 pelayanan. (D,O,W)
(Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau
serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada diskusi lain tentang kerjasama
setiap pasien.) 4 didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)
Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat

PAP.2.1(Rencana asuhan individual setiap pasien dengan sasaran berdasar atas data asesmen
dibuat dan didokumentasikan.) 3 awal dan kebutuhan pasien. (D,W)
Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala

dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai
(Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh
dan didokumentasikan.) 5 DPJP. (D,W)
PAP.2.2(Rumah sakit menetapkan regulasi yang Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang
mengatur metode memberi instruksi. ) 2 kompeten dan berwenang (lihat KKS 3). (D,W)
Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium

dan diagnostik imajing harus disertai indikasi
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang klinis apabila meminta hasilnya berupa
mengatur metode memberi instruksi. ) 3 interpretasi. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di

mengatur metode memberi instruksi. ) 4 dalam berkas rekam medis pasien. (D,W)
PAP.2.3(Rumah sakit menetapkan regulasi

tindakan klinis dan diagnostik yang diminta,
dilaksanakan dan diterima hasilnya, serta Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan
disimpan di berkas rekam medis pasien.) 2 tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tindakan

klinis dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan
dan diterima hasilnya, serta disimpan di berkas
rekam medis pasien.) 3 Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tindakan Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan
klinis dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan
dan diterima hasilnya, serta disimpan di berkas asesmen serta pencatatannya dalam rekam
rekam medis pasien.) 4 medis. (D,W)
PAP.2.4(Pasien dan keluarga diberi tahu tentang Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang
hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK
asuhan yg tidak diharapkan.) 1 2.1.1, EP 1). (D,W)
PAP.3(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa

asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian
pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada
panduan praktik klinis dan peraturan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
perundangan.) 2 (D,O,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa

asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian
pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan
panduan praktik klinis dan peraturan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
perundangan.) 3 tinggi. (D,O,W)
PAP.3.1(Staf klinis dilatih untuk mendeteksi

(mengenali) perubahan kondisi pasien Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS.
memburuk dan mampu melakukan tindakan.) 2 (D,W)
(Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali)

perubahan kondisi pasien memburuk dan Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS.
mampu melakukan tindakan.) 3 (D,W,S)
(Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali)

perubahan kondisi pasien memburuk dan
mampu melakukan tindakan.) 4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)
Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup

dasar diberikan segera saat dikenali henti
PAP.3.2(Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh jantung-paru dan tindak lanjut diberikan kurang
area rumah sakit.) 2 dari 5 menit. (W,S)
Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang

PAP.3.3(Pelayanan darah dan produk darah melaksanakan pelayanan darah dan produk
dilaksanakan sesuai dengan peraturan darah serta melakukan monitoring dan evaluasi
perundang-undangan.) 3 (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W)
PAP.3.5(Regulasi mengarahkan asuhan pasien Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit
penyakit menular dan immuno-suppressed.) 2 menular sesuai dengan regulasi. (D,W).
PAP.3.7(Rumah sakit menetapkan pelayanan Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara
penggunaan alat penghalang (restraint).) 3 berkala. (D,W)
PAP.3.8(Rumah sakit memberikan pelayanan

khusus terhadap pasien usia lanjut, mereka yang Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap
cacat, anak, serta populasi yang berisiko disiksa populasi pasien dengan risiko kekerasan dan
dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri.) 4 risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W)

khusus terhadap pasien yang mendapat
kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien
tinggi (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain
radiologi intervensi).) 1 yang berisiko tinggi. (R)
(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus

terhadap pasien yang mendapat kemoterapi
atau pelayanan lain yang berisiko tinggi Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi.
radiologi intervensi).) 2 (D,W)
(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus

terhadap pasien yang mendapat kemoterapi Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi
atau pelayanan lain yang berisiko tinggi lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.
radiologi intervensi).) 3 (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang

kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan
PAP 6(Rumah sakit menetapkan pelayanan pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
pasien untuk mengatasi nyeri.) 4 (D,W,S)
PAP.7(Dilakukan asesmen dan asesmen ulang Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang
terhadap pasien dalam tahap terminal dan diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.) 2 kecil sesuai dengan regulasi. (D,W)
(Dilakukan asesmen dan asesmen ulang

terhadap pasien dalam tahap terminal dan Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.) 3 awal dan asesmen ulang. (D,W)
(Dilakukan asesmen dan asesmen ulang

terhadap pasien dalam tahap terminal dan Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.) 4 yang diberikan. (D,W)
pasien dalam tahap terminal dengan
memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga
serta mengoptimalkan kenyamanan dan
martabat pasien yang didokumentasikan dalam Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien
rekam medis.) 2 dalam tahap terminal. (D,W)
2022 )
Asuhan seragam sdh diberikan namun belum

tampak peran MPP sesuai persyaratan Harus tampak peran MPP sesuai persyaratan
Rencana asuhan telah diintegrasikan dan Rencana asuhan yg telah diintegrasikan dan
dikoordinasikan di dan antar berbagai unit dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
pelayanan namun MPP belum berperan pelayanan perlu melibatkan peran MPP
Asuhan telah diintegrasikan dan dikoordinasikan Asuhan yg telah diintegrasikan dan

di dan antar berbagai unit pelayanan namun dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
MPP belum berperan pelayanan perlu melibatkan peran MPP
Belum semua hasil rapat dari tim PPA atau Perlu semua hasil rapat dari tim PPA atau
diskusi lain tentang kerjasama diskusi lain tentang kerjasama
didokumentasikan dalam CPPT didokumentasikan dalam CPPT
Belum semua rencana asuhan pasien Semua rencana asuhan pasien terintegrasi perlu
terintegrasi dibuat dengan sasaran berdasar atas dibuat dengan sasaran berdasar atas data
data asesmen awal dan kebutuhan pasien asesmen awal dan kebutuhan pasien
Tidak semua perkembangan dievaluasi berkala Perlu semua perkembangan dievaluasi berkala
dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai
dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh
DPJP DPJP
Tidak tersedia cukup bukti bhw instruksi Harus tersedia cukup bukti bhw instruksi
diberikan hanya oleh mereka yang kompeten diberikan hanya oleh mereka yang kompeten
dan berwenang dan berwenang SPK RKK
Tulisan tidak terbaca Tulisan harus terbaca
Belum semua instruksi didokumentasikan di Semua instruksi perlu didokumentasikan di

lokasi tertentu di dalam berkas rekam medis lokasi tertentu di dalam berkas rekam medis
pasien pasien
Alasan dilakukan tindakan tidak dicatat di rekam Alasan dilakukan tindakan perlu dicatat di rekam
medis pasien medis pasien
Hasil tindakan belum seluruhnya dicatat di Hasil tindakan perlu seluruhnya dicatat di rekam
rekam medis pasien medis pasien
Tidak tersedia cukup bukti bhw pasien rawat Perlu tersedia cukup bukti bhw pasien rawat
jalan bila dilakukan tindakan diagnostik invasif jalan bila dilakukan tindakan diagnostik invasif
berisiko dilakukan asesmen serta pencatatannya berisiko dilakukan asesmen serta pencatatannya
dalam rekam medis dalam rekam medis
Pasien dan keluarga belum sepenuhnya

diberikan informasi tentang hasil asuhan dan Pasien dan keluarga perlu sepenuhnya diberikan
pengobatan informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan
Tidak semua staf dilatih untuk pemberian Semua staf perlu dilatih untuk pemberian
pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi pelayanan risiko tinggi
Tidak tersedia cukup bukti pelaksanaan Perlu cukup bukti tentang pelaksanaan
pemberian pelayanan pada pasien risiko pemberian pelayanan pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi tinggi dan pelayanan risiko tinggi
Tidak tersedia cukup bukti staf klinis dilatih Perlu cukup bukti bhw staf klinis dilatih
menggunakan EWS menggunakan EWS
Tidak tersedia cukup bukti staf klinis mampu Perlu tersedia cukup bukti staf klinis mampu
menggunakan EWS menggunakan EWS
Tidak tersedia pencatatan hasil EWS Perlu tersedia pencatatan hasil EWS
Bantuan hidup dasar diberikan segera saat Bantuan hidup dasar diberikan segera saat
dikenali henti jantung paru dan tindak lanjut dikenali henti jantung paru dan tindak lanjut
diberikan kurang dari 5 menit belum tercermin diberikan kurang dari 5 menit harus tercermin
dalam simulasi dalam simulasi
Belum tersedia cukup bukti staf yang kompeten Perlu tersedia cukup bukti staf yang kompeten
dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan berwenang melaksanakan pelayanan darah
dan produk darah serta melakukan monitoring dan produk darah serta melakukan monitoring
dan evaluasi dan evaluasi
Perlu bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit

Belum tersedia cukup bukti pelaksanaan asuhan menular sesuai dengan regulasi spt tersedia
pasien penyakit menular sesuai dengan regulasi ruang isolasi yg memenuhi standar
Tidak ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara Perlu bukti dilakukan evaluasi pasien secara
berkala berkala
Tidak ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap Perlu bukti pelaksanaan asuhan terhadap
populasi pasien dengan risiko kekerasan populasi pasien dengan risiko kekerasan
termasuk pasien dengan risiko bunuh diri termasuk pasien dengan risiko bunuh diri
Pasien dan keluarga belum sepenuhnya Pasien dan keluarga perlu sepenuhnya diberikan
diberikan edukasi tentang kemungkinan edukasi tentang kemungkinan timbulnya nyeri
timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana akibat tindakan yang terencana prosedur
prosedur pemeriksaan pemeriksaan
Tidak ada bukti skrining dilakukan pada pasien Perlu bukti skrining dilakukan pada pasien yang
yang diputuskan dengan kondisi harapan hidup diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang
yang kecil kecil
Pasien dalam tahap terminal belum dilakukan Pasien dalam tahap terminal perlu dilakukan
asesmen ulang asesmen ulang
Belum semua asuhan dan layanan diberikan Semua asuhan dan layanan perlu diberikan
setelah asesmen setelah asesmen
Staf belum seluruhnya diedukasi tentang Staf seluruhnya perlu diedukasi tentang
kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal
Capaian PAP
0.00%
PAB.1(Rumah sakit menyediakan pelayanan

anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam)
untuk memenuhi kebutuhan pasien dan Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
pelayanan tersebut memenuhi peraturan yg adekuat, reguler dan nyaman, tersedia utk
perundang-undangan serta standar profesi.) 2 memenuhi kebutuhan pasien (O,W)
PAB.2(Ada staf medis anestesi yang kompeten

dan berwenang, bertanggung jawab untuk
mengelola pelayanan anestesi, serta sedasi Ada bukti penanggung jawab menjalankan
moderat dan dalam.) 3 program pengendalian mutu. (D,W)
PAB.2.1(Program mutu dan keselamatan pasien Ada bukti monitoring dan evaluasi proses
pada pelayanan anestesi, serta sedasi moderat monitoring status fisiologis selama anestesi.
dan dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 3 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program mutu dan

(Program mutu dan keselamatan pasien pada keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 6 program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)
PAB.3.1(Para profesional pemberi asuhan (PPA)

kompeten dan berwenang memberikan Kompetensi semua staf yang terlibat dalam
pelayanan sedasi moderat dan dalam serta sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian
melaksanakan monitoring. ) 3 (lihat KKS 5) (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca

operasi dicatat di rekam medis pasien dalam
waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh
PAB.7.3(Ditetapkan rencana asuhan DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yg
pascaoperasi dan dicatat dalam rekam medis.) 2 didelegasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca

operasi termasuk rencana asuhan medis,
(Ditetapkan rencana asuhan pascaoperasi dan keperawatan, dan PPA lainnya berdasar
dicatat dalam rekam medis.) 3 kebutuhan pasien (D,O,W)
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang

PAB.8(Desain tata ruang operasi harus pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas
memenuhi syarat sesuai dengan peraturan dan ruangan sesuai peraturan perundang-undangan.
perundang-undangan. ) 2 (O,W)
PAB.8.1(Program mutu dan keselamatan pasien Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan
dalam pelayanan bedah dilaksanakan dan dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ).
2022 )
Pelayanan anestesi kurang adekuat Pelayanan anestesi harus adekuat
Penanggung jawab belum seluruhnya Penanggung jawab perlu sepenuhnya

menjalankan program pengendalian mutu menjalankan program pengendalian mutu
Perlu cukup bukti monitoring dan evaluasi

Kurang bukti monitoring dan evaluasi proses proses monitoring status fisiologis selama
monitoring status fisiologis selama anestesi anestesi
Kurang cukup bukti pelaksanaan program mutu Perlu bukti pelaksanaan program mutu dan
dan keselamatan pasien dalam anestesi sedasi keselamatan pasien dalam anestesi sedasi
moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
program mutu RS program mutu RS
Kompetensi staf yang terlibat dalam sedasi tidak Kompetensi staf yang terlibat dalam sedasi
seluruhnya tercatat dalam dokumen harus seluruhnya tercatat dalam dokumen
kepegawaian kepegawaian
Rencana Asuhan pasca operasi tdk seluruhnya Rencana Asuhan pasca operasi perlu seluruhnya
dicatat di rekam medis pasien dalam waktu 24 dicatat di rekam medis pasien dalam waktu 24
jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh DPJP bila jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh DPJP bila
ditulis oleh dokter bedah yg didelegasikan ditulis oleh dokter bedah yg didelegasikan
Tidak tersedia cukup bukti pelaksanaan rencana Ada cukup bukti pelaksanaan rencana asuhan
asuhan pasca operasi termasuk rencana asuhan pasca operasi termasuk rencana asuhan medis
medis keperawatan dan PPA lainnya berdasar keperawatan dan PPA lainnya berdasar
kebutuhan pasien kebutuhan pasien
Ruang operasi belum memenuhi persyaratan Ruang operasi harus memenuhi persyaratan
tentang pengaturan zona berdasarkan tingkat tentang pengaturan zona berdasarkan tingkat
sterilitas ruangan sterilitas ruangan
Program mutu pelayanan bedah belum Program mutu pelayanan bedah perlu
seluruhnya diintegrasikan dengan program mutu seluruhnya diintegrasikan dengan program mutu
RS RS
Capaian PAB
0.00%
PN.1(Rumah sakit melaksanakan program

PONEK 24 jam di rumah sakit beserta Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di
monitoring dan evaluasinya.) 2 dalam menyusun kegiatan PONEK. (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan
jam di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan
evaluasinya.) 5 bayi (RSSIB). (D,W)
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

PN.2(Rumah sakit melaksanakan menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
penanggulangan HIV atau AIDS sesuai dengan dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
peraturan perundang-undangan.) 3 termasuk pelaporannya. (D,W)
PN.3.2(Rumah sakit menyediakan sarana dan Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai memenuhi pedoman pencegahan dan
peraturan perundang-undangan.) 1 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
(Rumah sakit menyediakan sarana dan Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai yang memenuhi pedoman pencegahan dan
peraturan perundang-undangan.) 3 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
PN.3.3(Rumah sakit telah melaksanakan

pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian
faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap
perundang-undangan.) 2 panduan praktik klinis tuberkulosis. (D,O,W)
Ada bukti dukungan anggaran operasional,

PN.4(Rumah sakit menyelenggarakan kesekretariatan, sarana prasarana untuk
pengendalian resistensi antimikroba sesuai menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi
peraturan perundang-undangan.) 3 PPRA. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan pengendalian
(Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis
resistensi antimikroba sesuai peraturan pembedahan pada seluruh proses asuhan
perundang-undangan.) 4 pasien. (D,O,W)
(Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian

resistensi antimikroba sesuai peraturan Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara
perundang-undangan.) 5 berkala kepada KPRA. (D,W)
Ada organisasi yang mengelola kegiatan

pengendalian resistensi antimikroba dan
PN.4.1(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA) melaksanakan program pengendalian resistensi
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai
antimikroba.) 1 dengan d) di maksud dan tujuan. (R)
(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA)

melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a)
antimikroba.) 2 sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W)
(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA)

melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a)
antimikroba.) 3 sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W)
Ada monitoring dan evaluasi terhadap program

(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA) pengendalian resistensi antimikroba yang
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi mengacu pada indikator pengendalian
antimikroba.) 4 resistensi antimikroba (D,W)
(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA) Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e)
antimikroba.) 5 di maksud dan tujuan. (D,W)
PN.5(Rumah sakit menyediakan pelayanan

geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat
inap kronis sesuai dengan tingkat jenis Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi
pelayanan.) 3 kegiatan. (D,O,W)
(Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri

rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan
kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.) 4 geriatri di rumah sakit. (D,W)
PN.5.1(Rumah Sakit melakukan promosi dan Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari
edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based (HospitalBased Community Geriatric Service).
Community Geriatric Service).) 1 (R)
(Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan
sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit Rumah Sakit (Hospital Based Community
(Hospital Based Community Geriatric Service).) 2 Geriatric Service). (D,W)
(Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi

sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community Geriatric Service).) 4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W)
(Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi

sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan.
(Hospital Based Community Geriatric Service).) 5 (D,W)
2022 )
disiapkan Bukti rapat DAFTAR HADIR NOTULEN

UNDANGAN tentang penyusunan kegiatan
PONEK yang melibatkan Pimpinan RS
dan dukungan penuh dari pimpinan

direktur rumah sakit berupa 1 Penetapan
belum ada Bukti rapat tentang penyusunan regulasi 2 Pembentukan organisasi pengelola 3
kegiatan PONEK yang melibatkan Pimpinan RS Penyediaan fasilitas 4 Sarana 5 Dukungan
dan dukungan penuh dari pimpinan direktur finansial untuk mendukung pelaksanaan
rumah sakit program
disiapkan bukti pelaksanaan monev monitoring

belum dilakukan pelaksanaan monev dan evaluasi program rssib
monitoring dan evaluasi program rssib 1 meliputi instrumen penilaian
2 bukti pengisian instrumen
disiapkan Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam

pelaksanaan program penanggulangan HIV AIDS
yang melibatkan pimpinan RS antara lain
meliputi 1 Ketersediaan anggaran program
belum ada keterlibatan pimpinan RS dalam penanggulangan HIV AIDS pelatihan fasilitas
pelaksanaan program penanggulangan HIV AIDS APD 2 Bukti laporan pelaksanaan program
yang melibatkan pimpinan RS penanggulangan HIV AIDS
ruang rawat jalan poli tuberkulosis belum ruang rawat jalan poli tuberkulosis yang
memenuhi prinsip PPI TB memenuhi prinsip PPI TB
belum ada Tersedia ruang pengambilan ruang pengambilan spesimen sputum yang
spesimen sputum yang memenuhi pedoman memenuhi prinsip PPI TB Atas langsung
pencegahan dan pengendalian infeksi berhubungan dengan cahaya matahari ada
tuberkulosis wastafel ada tissue
belum dilakukan kepatuhan staf medis terhadap disiapkan Bukti kepatuhan staf medis terhadap
PPK Tuberkulosis audit medik ppk tbc PPK Tuberkulosis audit medik ppk tbc
1 belum tersedianya tersedianya anggaran 1 disiapkan Bukti tersedianya anggaran

operasional PPRA 2 belum ada sarana kantor operasional PPRA setiap tahun anggaran 2
sekretariat Komite Tim PPRA yang dilengkapi sarana kantor sekretariat Komite Tim PPRA yang
sarana kantor dan AT dilengkapi sarana kantor dan AT
disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang
pengendalian penggunaan antibiotik sebagai
terapi dan profilaksis pembedahan pada
dalam rekam medis belum dilaksankan seluruh proses asuhan pasien
pengendalian antibiotik sebagai terapi dan lampirkan data diagnosa jenis antiniotik
profilaksis pembedahan pada seluruh proses dosis lama pemberian tunggal atau kombinasi
asuhan pasien respon terapi ilo
belum ada laporan tentang PPRA RS secara disiapkan Bukti laporan tentang PPRA RS secara
berkala minimal 1 satu tahun sekali kepada berkala minimal 1 satu tahun sekali kepada
KPRA Kemenkes KPRA Kemenkes
disiapkan Bukti penetapan komite tim PPRA

yang dilengkapi uraian tugas tanggung jawab
dan wewenangnya
sasaran sosialisasi pelatihan staf surveilance
penggunaan antibiotik surveilance pola
resistensi antimikroba dan adanya forum kajian
penyakit infeksi terintegrasi
Organisasi pelaksana Tim Komite PPRA terdiri
dari tenaga kesehatan yang kompeten dari unsur
1 Staf Medis 2 Staf Keperawatan 3 Staf
belum ditetapkan komite tim PPRA yang Instalasi Farmasi 4 Staf Laboratorium yang
dilengkapi uraian tugas tanggung jawab dan melaksanakan pelayanan mikrobiologi klinik 5
wewenangnya Komite Farmasi dan Terapi 6 Komite PPI
disiapkan Bukti pelaksanaan kegiatan komite

belum dilakukan kegiatan komite tim PPRA tim PPRA Perbaikan kuantitas kualitas
Perbaikan kuantitas kualitas peningkatan mutu peningkatan mutu penurunan angka infeksi dan
penurunan angka infeksi dan indikator mutu indikator mutu
disiapkan Bukti penetapan indikator mutu

meliputi a Perbaikan kuantitas penggunaan
antibiotik b Perbaikan kualitas penggunaan
antibiotik c Peningkatan mutu penanganan
kasus infeksi secara multidisiplin dan terintegrasi
d Penurunan angka infeksi rumah sakit yang
disebabkan oleh mikroba resisten e Indikator
mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu
belum ditetapkan indikator mutu PMKP
disiapkan bukti pencapaian indikator mutu

belum ada bukti monev indikator mutu dengan analisa dan tindak lanjutnya
belum ada laporan tentang kegiatan komite tim disiapkan Bukti laporan tentang kegiatan komite
PRA secara berkala kepada Direktur RS tim PRA secara berkala kepada Direktur RS
belum dilakukan monitoring dan evaluasi disiapkan Bukti pelaksanaan monitoring dan
kegiatan pelayanan Geriatri evaluasi kegiatan pelayanan Geriatri
belum ada laporan penyelenggaraan Pelayanan disiapkan Bukti laporan penyelenggaraan

Geriatri Pelayanan Geriatri
belum Ada regulasi tentang edukasi sebagai dibuat regulasi tentang edukasi sebagai bagian
bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
HospitalBased Community Geriatric Service HospitalBased Community Geriatric Service
belum Ada program PKRS terkait Pelayanan disiapkan Bukti penetapan program PKRS yang
Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat memuat kegiatan Pelayanan Kesehatan Warga
Berbasis Rumah Sakit Hospital Based Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
Community Geriatric Service Hospital Based Community Geriatric Service
disiapkan Bukti laporan pelaksanaan edukasi

belum Ada bukti pelaksanaan kegiatan warga lanjut usia di masyarakat
disiapkan Bukti evaluasi dan laporan kegiatan

pelayanan meliputi 1 Pencatatan kegiatan
dengan indikator antara lain lama rawat inap
status fungsional kualitas hidup rehospitalisasi
belum dilakukan evaluasi dan laporan kegiatan dan kepuasan pasien 2 disiapkan Bukti
pelayanan pelaporan secara berkala kepada pimpinan RS
Capaian PN
0.00%
IPKP.1(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

persetujuan pemilik dan pengelola dalam
pembuatan perjanjian kerja sama
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah Ada penetapan rumah sakit pendidikan yang
sakit.) 1 masih berlaku. (D)
IPKP.2(Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan

klinis yang diselenggarakan di rumah sakit Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat
mempunyai akuntabilitas manajemen, dokumentasi yang berisi paling sedikit meliputi
koordinasi, dan prosedur yang jelas.) 3 a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D)
IPKP.4(Seluruh staf yang memberikan

pendidikan klinis mempunyai kompetensi Ada penetapan staf klinis yang memberikan
sebagai pendidik klinis dan mendapatkan pendidikan klinis dan penetapan penugasan
kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah
sakit.) 1 sakit. (R)
(Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan juga
mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis wewenang untuk setiap staf yang memberikan
dan mendapatkan kewenangan dari institusi pendidikan klinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13, dan
pendidikan dan rumah sakit.) 3 KKS 16) (D,W)
IPKP.5(Rumah sakit memastikan pelaksanaan Ada tingkat supervisi yang diperlukan oleh
supervisi yang berlaku untuk setiap jenis dan setiap peserta pendidikan klinis di rumah sakit
jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit.) 1 untuk setiap jenjang pendidikan. (R)
(Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui
yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
pendidikan staf klinis di rumah sakit.) 2 supervisinya. (D,O,W)
(Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi Ada batasan kewenangan peserta pendidikan
yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang yang mempunyai akses dalam mengisi rekam
pendidikan staf klinis di rumah sakit.) 4 medis (lihat juga MIRM 13.4). (D)
IPKP.6(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah

sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit dan Ada program orientasi peserta pendidikan staf
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya klinis dengan materi orientasi yang meliputi a)
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan sampai dengan d) mengenai maksud dan tujuan
keselamatan pasien.) 1 (lihat juga KKS 7 EP 1). (R)
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit

harus mematuhi regulasi rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat program
keselamatan pasien.) 2 orientasi peserta pendidikan klinis. (D,W)
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit

harus mematuhi regulasi rumah sakit dan Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya didik yang diikutsertakan dalam semua program
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
keselamatan pasien.) 3 rumah sakit. (D,W)
2022 )
2 ada keputusan pemilik untuk memberlakukan 1 bukti keputusan pemilik

menjadi rs pendidikan tapi belum ditetapkan RS 2 bukti berupa
Pedidikan dari Kemenkes RI tentang SURAT SK Penetapan RS Pedidikan dari Kemenkes RI
KEPUTUSAN KEMENKES SEBAGAI RS tentang SURAT KEPUTUSAN KEMENKES SEBAGAI
PENDIDIKAN RS PENDIDIKAN TYPE A B C
disiapkan bukti kelengkapan dokumen peserta

pendidikan klinik terdiri dari 1 Dokumen
pendidikan PPDS dan PPDSS meliputi a sd e 2
Dokumen selain pendidikan PPDS dan PPDSS
cukup dokumen a dan e saja Dokumen a sd e
terdiri sbb a Surat keterangan peserta didik
dari institusi pendidikan b Ijazah surat tanda
registrasi dan surat izin praktik yang menjadi
persyaratan sesuai dengan peraturan perundang
undangan c Klasifikasi akademik Type A B C d
BELUM ada kelengkapan dokumen peserta Identifikasi kompetensi peserta pendidikan klinis
pendidikan klinik dan e Laporan pencapaian kompetensi
1 di buat surat penetapan staf klinis yang

memberikan pendidikan klinis dan Penetapan
penugasan klinis serta 2 bukti berupa spk rkk
surat penetapan klinik dari rumah sakit 3 sk
ada tapi belum ada sk penugasan dari institusi penugasan dari institusi pendidikan dosen yang
pendidikan dosen yang ditugaskan ke rs ditugaskan ke rs
bukti uraian tugas tanggung jawab dan juga

belum ada uraian tugas tanggung jawab dan wewenang UTW untuk setiap staf yang
juga wewenang UTW untuk setiap staf yang memberikan pendidikan klinis By Name By
memberikan pendidikan klinis Individu
1 belum ada Kebijakan RS tentang penetapan 1 Kebijakan RS tentang penetapan tingkat

tingkat supervisi untuk setiap jenjang supervisi untuk setiap jenjang pendidikan klinik
pendidikan klinik 2 belum dilakukan Supervisi 2 bukti pelaksanaan Supervisi berupa Form
berupa Form Ceklis dan lengkapi dengan bukti Ceklis dan lengkapi dengan bukti Pelaksanaan
Pelaksanaan Supervisi Supervisi
belum diberikan Informasi tentang Tingkat bukti pemberian Informasi tentang Tingkat
frekuensi dan dokumentasi untuk supervisinya frekuensi dan dokumentasi untuk supervisinya
tidak ada pendidikan ppds
belum ada Program orientasi meliputi

1 mutu dan Program oreantasi meliputi
keselamatan pasien 2 1 mutu dan keselamatan
pengendalian infeksi pasien 2 pengendalian
3 keselamatan penggunaan obat infeksi
4 sasaran 3 keselamatan penggunaan obat
keselamatan pasien 4 sasaran keselamatan pasien
belum dilaksanakan orientasi peserta bukti pelaksanaan orientasi peserta pendidikan

pendidikan Klinis berupa 1 Daftar Peserta Klinis berupa 1 Daftar Peserta Orientasi 2
Orientasi 2 Materi Orientasi Umum maupun Materi Orientasi Umum maupun khusus 3 tor
khusus 3 tor
4 nara sumber 4 nara sumber
belum ada keterlibatan peserta didik dalam

program peningkatan mutu dan keselamatan bukti keterlibatan peserta didik dalam program
pasien di rumah sakit misalnya dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
pengumpulan data analisa dan interpretasi dari rumah sakit misalnya dalam pengumpulan data
indikator mutu dan keselamatan pasien Atau analisa dan interpretasi dari indikator mutu dan
keikutsertaan dalam Komite Tim Peningkatan keselamatan pasien Atau keikutsertaan dalam
Mutu di RS Komite Tim Peningkatan Mutu di RS
Capaian IPKP
0.00%
PMKP.1(Rumah sakit mempunyai Komite atau

Tim atau bentuk organisasi lainnya yang
kompeten untuk mengelola kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk
(PMKP) sesuai dengan peraturan perundang- organisasi lainnya dan penanggung jawab data
undangan.) 3 telah dilatih dan kompeten. (D,W)
(Rumah sakit mempunyai Komite atau Tim atau

bentuk organisasi lainnya yang kompeten untuk
mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah
peraturan perundang-undangan.) 4 melaksanakan kegiatannya. (D,W)
RS mempunyai referensi yang dipergunakan

PMKP.2(Rumah sakit mempunyai referensi untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan
terkini tentang peningkatan mutu dan proses kegiatan manajemen yang lebih baik,
keselamatan pasien berdasar atas ilmu yang antara lain meliputi a) sampai dengan e)
pengetahuan dan informasi terkini serta yang ada di maksud tujuan untuk rumah sakit
perkembangan konsep peningkatan mutu dan pendidikan dan kecuali b) untuk rumah sakit non
keselamatan pasien.) 2 pendidikan. (D,W)
(Rumah sakit mempunyai referensi terkini

tentang peningkatan mutu dan keselamatan
pasien berdasar atas ilmu pengetahuan dan Komite medis dan komite keperawatan
informasi terkini serta perkembangan konsep mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.) 3 klinis terkini. (D,W)
PMKP.2.1(Rumah sakit menyediakan teknologi
dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem RS menyediakan teknologi, fasilitas dan
manajemen data pengukuran mutu terintegrasi dukungan lain untuk menerapkan sistem
sesuai dengan perkembangan teknologi manajemen data di RS sesuai dengan sumber
informasi.) 2 daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W)
(Rumah sakit menyediakan teknologi dan

dukungan lainnya untuk mendukung sistem
manajemen data pengukuran mutu terintegrasi Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang
sesuai dengan perkembangan teknologi meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan
informasi.) 3 tujuan. (D,O)
PMKP.3(Rumah sakit mempunyai program

pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien untuk pimpinan rumah sakit serta semua
staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, RS mempunyai program pelatihan PMKP yang
dan validasi data mutu.) 1 diberikan oleh narasumber yang kompeten (R)
(Rumah sakit mempunyai program pelatihan

peningkatan mutu dan keselamatan pasien
untuk pimpinan rumah sakit serta semua staf Pimpinan di rumah sakit, termasuk omite medis
yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan dan komite keperawatan telah mengikuti
validasi data mutu.) 2 pelatihan PMKP (D,W)

peningkatan mutu dan keselamatan pasien Semua individu yang terlibat di dalam
untuk pimpinan rumah sakit serta semua staf pengumpulan, analisa dan validasi data telah
yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang
validasi data mutu.) 3 sistem manajemen data (D,W)

peningkatan mutu dan keselamatan pasien
untuk pimpinan rumah sakit serta semua staf Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis
yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari-
validasi data mutu.) 4 hari. (D,W)
PMKP.4(Komite atau tim PMKP atau bentuk
organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas
pengukuran pelayanan klinis yang akan Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan
dievaluasi serta melakukan koordinasi dan pasien atau bentuk organisasi lainnya
integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran
rumah sakit.) 1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi (D,W)
(Komite atau tim PMKP atau bentuk organisasi

lain terlibat proses pemilihan prioritas
pengukuran pelayanan klinis yang akan Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan
dievaluasi serta melakukan koordinasi dan pasien atau bentuk organisasi lainnya melakukan
integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
rumah sakit.) 2 mutu di unit pelayanan dan pelaporannya. (D,W)
(Komite atau tim PMKP atau bentuk organisasi

lain terlibat proses pemilihan prioritas Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan
pengukuran pelayanan klinis yang akan pasien atau bentuk organisasi lainnya
dievaluasi serta melakukan koordinasi dan melaksanakan supervisi terhadap progres
integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di pengumpulan data sesuai yang direncanakan.
rumah sakit.) 3 (D,W)
PMKP.5(Rumah sakit memilih dan menetapkan

prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan
akan dievaluasi dan indikator-indikator berdasar pengukuran mutu dengan menggunakan
atas prioritas tersebut.) 2 indikator area klinis. (D,W)
(Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas

pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan
dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas pengukuran mutu dengan menggunakan
prioritas tersebut.) 3 indikator area manajemen. (D,W)

pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan
dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas pengukuran mutu dng menggunakan indikator
prioritas tersebut.) 4 sasaran keselamatan pasien. (D,W)
pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP
dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas melakukan supervisi terhadap proses
prioritas tersebut.) 6 pengumpulan data. (D,W)
PMKP.5.1(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan

panduan praktik klinis, alur klinis (clinical
pathway), dan atau atau protokol klinis, dan atau Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan
atau prosedur, dan atau atau standing order di kedokteran dengan panduan praktik klinis, alur
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.) 1 klinis atau protokol. (R)
(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan

praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan
atau atau protokol klinis, dan atau atau Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya
prosedur, dan atau atau standing order di perbaikan variasi dalam lima fokus area pada
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.) 2 pemberian pelayanan. (D,W)
(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan

praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan
atau atau protokol klinis, dan atau atau Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan
prosedur, dan atau atau standing order di atau audit medis pada panduan praktik klinis
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.) 3 /alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D,W)
PMKP.6(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah
dan menetapkan indikator mutu yang memilih dan menetapkan indikator mutu unit
dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja.) 2 (lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W)
Pimpinan unit kerja melakukan supervisi

(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan terhadap proses pengumpulan data dan
menetapkan indikator mutu yang dipergunakan pelaporan serta melakukan perbaikan mutu
untuk mengukur mutu unit kerja.) 5 berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W)
PMKP.7(Pengumpulan data merupakan salah
satu kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi
pasien serta manajemen rumah sakit lebih lainnya melakukan koordinasi dengan unit
baik.) 2 pelayanan dalam pengumpulan data (D,W)
(Pengumpulan data merupakan salah satu

kegiatan program peningkatan mutu dan RS telah melakukan pengumpulan data dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan informasi untuk mendukung asuhan pasien,
pasien serta manajemen rumah sakit lebih manajemen RS, pengkajian praktik profesional
baik.) 3 serta program PMKP secara menyeluruh (D,W)

kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan Kumpulan data dan informasi disampaikan
pasien serta manajemen rumah sakit lebih kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan
baik.) 4 perundangan-undangan. (D,W)

kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan Rumah sakit berkontribusi terhadap database
pasien serta manajemen rumah sakit lebih ekternal dengan menjamin keamanan dan
baik.) 5 kerahasiaan (D,W)
Analisa data telah dilakukan dng melakukan

perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS,
dengan melakukan perbandingan database
PMKP.7.1(Analisis data merupakan salah satu eksternal dari RS sejenis atau data
kegiatan program peningkatan mutu serta nasional/internasional, dan melakukan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan perbandingan dengan standar dan praktik
pasien dan manajemen rumah sakit.) 4 terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W)
Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim

PMKP dan penanggung jawab data di unit
(Analisis data merupakan salah satu kegiatan pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman,
program peningkatan mutu serta keselamatan pengetahuan dan keterampilan yang tepat
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan sehingga dapat berpartisipasi dalam proses
manajemen rumah sakit.) 5 tersebut dengan baik. (D,W)
(Analisis data merupakan salah satu kegiatan

program peningkatan mutu serta keselamatan Hasil analisis data telah disampaikan kepada
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan Direktur, para kepala bidang/divisi dan kepala
manajemen rumah sakit.) 6 unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)
Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi
PMKP.7.2(Program PMKP prioritas di rumah lainnya telah mengumpulkan dan menganalisis
sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak data program PMKP prioritas yang meliputi a)
terhadap peningkatan mutu serta efisiensi biaya sampai dengan d) yang ada di maksud dan
per tahun.) 1 tujuan (lihat PMKP 5) (D,W)
(Program PMKP prioritas di rumah sakit telah Ada bukti Direktur rumah sakit telah
dianalisis dan mempunyai dampak terhadap menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi
peningkatan mutu serta efisiensi biaya per a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan
tahun.) 2 (D,W)
(Program PMKP prioritas di rumah sakit telah

dianalisis dan mempunyai dampak terhadap Ada bukti program PMKP prioritas telah
peningkatan mutu serta efisiensi biaya per menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara
tahun.) 3 keseluruhan (D,W)
(Program PMKP prioritas di rumah sakit telah

dianalisis dan mempunyai dampak terhadap Ada bukti program PMKP prioritas telah
peningkatan mutu serta efisiensi biaya per menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
tahun.) 4 daya (D,W)
PMKP.8(Rumah sakit mempunyai regulasi

validasi data indikator area klinis yang baru atau Rumah sakit telah melakukan validai data yang
mengalami perubahan dan data yang akan akan dipublikasikan di web site atau media
dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan
menggunakan proses internal validasi data.) 3 keakuratan sesuai regulasi (D,W)
(Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data

indikator area klinis yang baru atau mengalami
perubahan dan data yang akan dipublikasikan.
Regulasi ini diterapkan menggunakan proses Rumah sakit telah melakukan perbaikan
internal validasi data.) 4 berdasarkan hasil validasi data. (D,W)
Ada bukti RS telah melaporkan insiden

keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada
PMKP.9(Rumah sakit menetapkan sistem representasi pemilik dan bila ada kejadian
pelaporan insiden keselamatan pasien baik sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian.
internal maupun eksternal.) 4 (D,W) (Lihat juga TKRS 4.1)
(Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd
insiden keselamatan pasien baik internal Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai
maupun eksternal.) 5 peraturan perundang-undangan. (D, W)
PMKP.9.1(Rumah sakit telah menetapkan jenis RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada
kejadian sentinel, serta melaporkan dan kejadian sentinel di RS & tidak melewati waktu
melakukan analisis akar masalah (root cause 45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau
analysis).) 2 sejak diberi tahu ttg adanya kejadian (D,W)
(Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian

sentinel, serta melaporkan dan melakukan Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan
analisis akar masalah (root cause analysis).) 3 langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA (D,O,W)
PMKP.12(Program manajemen risiko

berkelanjutan digunakan untuk melakukan RS mempunyai daftar risiko di tingkat rumah
identifikasi dan mengurangi cedera serta sakit yang sekurang-kurangnya meliputi risiko
mengurangi risiko lain terhadap keselamatan yang ada di a) sampai f) di Maksud dan Tujuan
pasien dan staf.) 2 (D,W)
(Program manajemen risiko berkelanjutan

digunakan untuk melakukan identifikasi dan Rumah sakit telah membuat strategi untuk
mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain mengurangi risiko yang ada di a) sampai dengan
terhadap keselamatan pasien dan staf.) 3 f) (D,W)
2022 )
Direncanakan pada minggu ke 4 oktober 2019

akan dilaksanakan pelatihan PMKP inhouse
training dengan peserta seluruh direksi wakil
representative para ka satuan kerja dan para PIC
data mutu Buat TOR Bila pelatihan sdh
Bukti pelatihan PMKP baru 3 orang dir ka dan terlaksana dokumentasikan TOR undangan
kasub kom PMKP Pelatihan untuk seluruh ka materi nara sumber absensi peserta laporan
satuan kerja dan PIC data mutu belum dilakukan pelatihan evaluasi dan sertifikat
Tingkatkan kinerja komite PMKP dengan

Kegiatan PMKP belum dilaksanakan secara melaksanakan semua kegiatan a sd j secara
optimal Keg a sd g dilaksanakan sebagian terstruktur terarah dan terukur Bukti kegiatan
sedangkan keg h sd j belum terlaksana didokumentasikan
Program untuk meningkatkan mutu asuhan

klinis dan asuhan manajemen sebaiknya
Bukti Referensi asuhan klinis dan manajemen menggunakan referensi yg mutakhir terkini dan
belum disusun dan ditetapkan serta belum selalu diupdate berkala sesuai perkembangan
didokumentasikan dengan baik belum di update Iptekdok Bahas tentang referensi asuhan klinis
Yg ditunjukkan baru sebagian referensi yg tidak dengan KSM perawat nakes lain dan tim
lengkap manajemen dokumentasikan
Program untuk meningkatkan mutu dan

keselmatan pasien yg dilakukan oleh Komite
medik dan komite keperawatan sebaiknya
menggunakan referensi yg mutakhir terkini dan
selalu diupdate berkala sesuai perkembangan
Bukti Referensi komite medik dan komite Iptekdok Bahas tentang referensi komite medik
keperawatan belum disusun dan ditetapkan dengan KSM bahas refernsi komite keperawatan
serta belum didokumentasikan dengan baik dan dengan bid keerawata perawat di unit2
belum di update Yg ditunjukkan baru sebagian pelayanan dan unit kerja lain terkait
referensi yg tidak lengkap dokumentasikan semua bukti referensi
Pemahaman staf tentang sistem manajemen
sistem manajemen data indikator belum data indikator harus ditingkatkan Data meliputi
sepenuhnya memnggunakan sismadak shg a sd f pada maksud dan tujuan Kembangkan
pemanfaatanny belum optimal Pembangunan sistem penerapan manajemen indikator baik off
SIMRS sedang berjalan pada tahun ini Masalah line maupun on line RS sebaiknya membangun
proses manual belum berjalan dengan baik atau SIMRS yg terintegrasi dan dapat bridging dengan
Inkonsiten Sismadak
Perbaiki dan tingkatkan pemahaman pengelola

Komite Mutu KP dan para PIC data di tingkat
Bukti pelaksanaan program PMKP baru unit kerja tentang pelaksanaan program PMKP
mencangkup sebagian data unit kerja b dan sesuai a sd f pada maksud dan tujuan sesuai
data lap insiden c namun semua data sesuai a regulasi Bukti pelaksanaan kegiatan tsb
sd f belum terlaksana didokumentasikan
RS harus membuat program Diklat PMKP tahun

2019 sasaran diklat meliputi dewas direksi para
Bukti penetapan program diklat PMKP tahun ka satuan kerja para PIC data unit para staf RS
2019 belum di buat SK Dir Tetapi sebagian diklat para tenaga outsourcing tenant Biaya diklat
mutu sudah dianggarkan pada RBA RS 2019 teralokasikan pada RBA RS 2019 Lakukan diklat
namun pelaksanaan baru berjalan 30 sesuai jadwal dan dokumentasikan
Yg sdh mengikuti pelatihan PMKP baru Dir ka Laksanakan pelatihan PMKP in house training
Komite PMKP dan kasub komite PMKP 3 orang dengan nara sumber staf RS yg sudah mengikuti
4 Sedangkan 2 wadir dan para ka bidang pelatihan serifikat di ttd dir Dokumentasikan
bagian instalasi unit serta ka staf komite medik TOR undangan nara sumber materi bukti
komite keperawatan belum mengikuti pelatihan absensi laporan kegiatan pelatihan hasil
PMKP evaluasi dan sertifikat
Buat TOR pelatihan PMKP dan pelatihan sistem

Semua PIC pengumpulan data analiasa dan manajemen data indikator alokasikan anggaran
validasi data belum pernah mengikuti pelatihan tetapkan jadwal laksanakan pelathan sebaiknya
PMKP dan pelatihan sistem manajemen data dilakukan pada tahun 2019 pesrta sesuai
indikator ketentuan Dokumentasikan
Laksanakan pelatihan PMKP dan pelatihan

Bukti pelatihan staf klinis tentang PMKP belum sistem manajemen data terhadap semua staf
terlaksana klinis Dokumentasikan
Adakan pertemuan yg difasilitasi Kom PMKP
dengan Dir para ka KSM sub komite medik
mutu profesi para ka pelayanan medis untuk
memilih menetapkan prioritas pelayanan klinis
Bukti rapat membahas dan menetapan indikator di RS ada 5 fokus area yg akan diperbaiki dan
prioritas pelayanan klinis belum terlaksana menetapkan IAK IAM SKP dan indikator medik
Bukti keterlibatan komite PMKP dan unit kerja dari setiap pelayanan klinis prioritas yg terpilih
lain staf KSM dan komite medik belum ada Tetapkan dengan SK Dir
lakukan pengelolaan sistem manajemen data

Bukti koordnasi dalam pengumpulan data indikator mulai dari pengumpulan pengolahan
indikator unit baru meliputi 21 unit dari 39 unit analisis dan validasi PDSA laporan sejak
53 8 Data indikator yg terkumpul baru 6 bulan penetapan indikator mutu unit tahun 2016
yi dari Jan sd Juni 2019 seharusnya data akreditasi v 2012 sd sekarang oktober 2019
indikator unit dikumpulkan dan dianalisis sejak Bila ada perubahan indikaor mutu unit dalam
Jan 2017 s d Des 2018 atau minimal 1 tahun waktu berjalan maka difasilitasi oleh kom PMKP
terakhir dokumentasikan
Supervisi adalah satu praktek komunikasi efektif

yg dapat dilakukan oleh Kom PMKP dalam upaya
pelaksanaan koordinasi dan kolaborasi dengan
unit kerja Selain supervisi juga dapat dilakuan
desk dg unit kerja rapat2 koordinasi pleno
bahas program PMKP pengumpulan data
Bukti plaksanaan supervisi dalam bentuk ceklis analisis data dsb dengan Direksi ciptakan
dan hasil terhadap progress pengumpulan data quality weekly misal jumat mutu rabu
oleh komite PMKP belum dapat ditunjukkan mutudsb
Seleksi pilih dan tetapkan IAK yg terkait dalam

Bukti IAK belum sesuai tidak terkait dengan proses pengkuruan indikator prioritas pelayanan
indikator prioritas pelayanan klinis RS klinis yg ditetapkan oleh RS
Seleksi pilih dan tetapkan IAM yg terkait dalam

Bukti IAM belum sesuai tidak terkait dengan proses pengkuruan indikator prioritas pelayanan
indikator prioritas pelayanan klinis RS klinis yg ditetapkan oleh RS
Bukti Indikator SKP belum sesuai tidak terkait Seleksi pilih dan tetapkan indikator SKP yg
dengan dengan indikator prioritas pelayanan terkait dalam proses pengukuruan indikator
klinis RS prioritas pelayanan klinis yg ditetapkan oleh RS
Supervisi adalah satu praktek komunikasi efektif
yg dapat dilakukan oleh Direktur atau Kom
PMKP dalam upaya pelaksanaan koordinasi dan
kolaborasi dengan unit kerja Selain supervisi
juga dapat dilakuan desk dg unit kerja rapat2
Bukti plaksanaan supervisi dalam bentuk ceklis koordinasi pleno bahas program PMKP
dan hasil terhadap progress pengumpulan data pengumpulan data analisis data dsb dengan
yg dilakukan oleh Direktur dan komite PMKP Direksi ciptakan quality weekly misal jumat
belum dapat ditunjukkan mutu rabu mutudsb
Komite medik harus menginisiasi pelaksanaan

penyusunan regulasi untuk mengevaluasi PPK
Bukti regulasi RS untuk evaluasi pelayanan PPt Protokol Alur klinis Regulasi disetujui oleh
kedokteran dg PPK alur klinis atau protokol Direktur dan disosialisasikan kpd seluruh KSM
belum disusun staf klinis
Bukti hasil evaluasi yg menunjukkan perbaikan Lakukan evaluasi berkala terhadap hasil evaluasi
variasi dari 5 fokus area prioritas pelayanan terhadap penerapan PPK PPt Alur klinis protokol
klinis dengan PPK PPt Alur klinis protokol dari 11 terhadap tatalaksana 5 fokus area pelayanan
KSM belum ada yg ada baru kegiatan AMP audit klinis prioritas apakah ada perbaikan variasi PIC
maternal perinatal dari KSM Obsgyn komite medik bersama para staf KSM
Laksanakan Audit medik atau audit klinis dan

Bukti pelaksanaan audit klinik atau medik belum audit clinical pathway terutama pada 5 fokus
terlaksana Komie medik baru memfasilitasi area pelayanan klinis prioritas PIC komite medik
evaluasi AMP dengan KSM Obsgyn secara bersama KSM Plaksanaan audit klinis medik
berkala Sedangkan audit clinical pathway minimal 1 2 x setahun kecuali audit CP setiap
terhadap 5 penyakit sdh terlaksana bulan Dokumentasikan bukti kegiatan
Kom PMKP memfasilitasi seluruh unit kerja

utnuk mengusulkan indikator mutu unit kerja
diawali dengan proses seleksi pemilihan dan
penetapan indikator unit pembuatan profil
indikator penyusunan bukti formulir
Baru 21 unit kerja dari 39 unit kerja yg telah pengumpulan data metode laporan capaian
memilih dan menetapkan indikator mutu unit dengan grafik dan analisis akar masalah sampai
kerja pbuatan RTL dan PDSA
Pimpinan unit kerja sebaiknya secara berkala

Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil ceklis melaksanakan supervisi sbagai praktek
terhadap progress pengumpulan data dan komunikasi efektif antara pimpinan unit kerja
tindak lanjut rapat desk telusur belum dapat dengan stafnya Buat form ceklis
ditunjukkan Dokumentasikan bukti rapat desk UMAN
bukti rapat tentang koordinasi Kom PMKP Dalam proses pengumpulan data indikator ut
dengan unit kerja dalam pengumpulan data unit sebaiknya Kom PMKP membuat suat
UMAN namun pengiriman laporan capaian mekanisme dalam proses tsb kegiatannya bisa
data indikator terlalsana dari 21 unit dr 39 unit berupa rapat desk supervisi telusur Bukti
di RS rapat didokumentasikan UMAN
dalam upaya memantau pelaksanaan asuhan

pasien asuhan manajemen pengkajian praktek
Bukti pengumpulan data IAK IAM indikator SKP profesional dan program PMKP secara
dan laporan insiden dari unit kerja terlasana menyeluruh maka sebaiknya pengumpulan data
namun data tingkat kepatuhan DPJP terhadap indikator IAK IAM SKP data evaluasi peneraan
PPK tidak ada PPK dapat terlaksana dengan baik
bukti penyampaian data 12 indikator mutu Lakukan penyampaian data indikator RS ke luar
nasional belum ada data indikator yg RS melalui sismadak termasuk data 2 indikator
dibandingkan dengan RS lain belum ada mutu nasional data indikator infeksi RS
Lakukan penyampaian data indikator RS ke luar

RS atau data benchmark melalui sismadak
Bukti pelaksanaan tentang benchmark data mel termasuk data 2 indikator mutu nasional data
sismadak belum beralan indikator infeksi RS
bukti analisis data yg sudah dibuat adalah Sebaiknya RS telah menyampaiakan hasil analisis
membandingkan dari waktu ke waktu selama 6 data indikator RS termasuk 12 indikator mutu
bulan jan 2019 sd Juni 2019 sedangkan nasional baik dibandingkan dari waktu ke waktu
dibandingkan dengan data base eksternal dari Rs dibandingkan dengan data base eksternal atau
lain belum dilakukan dengan RS lain melalui sismadak
Para staf Kom PMKP dan PIC data di unit kerja Timgkatkan pengetahuan keterampilan
belum pengalam belum trampil dalam pengalamam para staf baik di komite PMKP
pelaksanaan analisis data mereka belum mamupun di satuan2 kerja tu para PIC data
mengkuti pelatihan PMKP dan sistem melalui pelatihan PMKP dan pelatihan Sistem
manajemen data Yg sdh ikut pelatihan PMKP manajemen data indikator Dokumentasikan
baru 3 org Dir Ka kom PMKP Kasubkom mutu butkti kegiatan
PIC data unit kerja belum penya pengalaman laksanakan pelatihan sistem manajemen data
dan belum pernah ikut pelatihan dan tidak indikator untuk staf kom PMKP staf PIC data
punya sertifikat pengelolaan sistem manajemen unit kerja para ka unit kerja untuk mengikuti
data indikator platihanan sesietem manajemen data Buat TOR
RS perlu mengukur keberhasilan program PMKP
Bukti program PMKP prioritas yg sudah prioritas dengan melakukan analisis data
terlaksana baru a dan b sedangkan point c program PMKP terhadap kegiatan a sd d pada
dan d pada maksud dan tujuan belum maksud dan tujuan Bukti pelaksanaan
terlaksana didokumentasikan
Bukti tentang tindak lanjut perbaikan baru Direktur RS harus menindaklanjuti hasil analisis
sebatas data program PMKP poin a dan b data program PMKP poin a sd d pada maksud
sedangkan data poin c dan d pada maksud dan tujuan berupa rencana tindak lanjut
dan tujuan belum terlaksana perbaikan dan implementasi perbaikan PDSA
bukti hasil perbaikan prioritas kegiatan PMKP di Hasil analisis capaian data program PMKP
RS telah terlaksana yg berasal dari data program prioritas meliputi poin a sd d pada maksud
poin a dan b pada maksud dan tujuan dan tujuan dibuatkan RTL perbaikan dan PDSA
Hasil analisis capaian data program PMKP

prioritas meliputi poin a sd d pada maksud
Bukti program PMKP prioritas telah dan tujuan dibuatkan RTL perbaikan dan PDSA
menghaslkan efeisiensi penggunaan sumber terkait adanya efisiensi penggunaan sumber
daya belum dapat ditunjukkan daya Okumentasikan
Identifikasi data indikator mana saja yg akan

dipublikasikan ke eksternal RS Lakukan validasi
Bukti validasi data terhadap indikator yg akan pada data2 tsb sesuai regulasi Validasi data
dipublikasikan 12 indikator mutu nasional IKP dilakukan PIC pengumpul data kedua dari unit
dan PPI belum pernah dilakukan validasi kerja dan staf komite PMKP Dokumentasikan
buat RTL perbaikan setelah validasi data

Bukti perbaikan belum ada karena data indikator indikator yg akan dipublikasikan dan
terpilih belum divalidasi dokumentasikan
semua laporan dan tindak lanjut perbaikan

laporan insiden disampaikan kepada wakil
Bukti tentang laporan dan tindak lanjut insiden representatif setiap 6 bulan Bil ada kejadian
keselamatan pasien belum pernah dilaporkn sentinel maka RS wajib buat laporan kepada
setiap 6 bulan data kejadian sentinel tidak ada wakil representatif dan KARS dalam waktu 2 x
di RS 24 jam Dokumentasikan semua bukti kegiatan
Buat daftar risiko tingkat RS yang memeuhi
kriteria a sd f pada maksud dan tujuan Risiko
yg dibuat bisa terkait sasaran strategis Rs
operasional keuangan kepatuhan terhadap
hukum peraturan serta reputasi image yg
dirasakan masyarakat Daftar risiko dibahas
dengan Dir para ka bid Bag Instalasi komite unit
Daftar risikotingkat Rs yg tersedia belum kerja bukti UMAN dokumentasikan selanjutnya
memenuhi kriteria a sd f pada maksud dan tetapkan SK Dir tentang daftar risiko RS tahun
tujuan 2109
tetapkan daftar risiko tingkat RS kemudian

masing 2 daftar risiko dibuatkan strategi
pengurangan risiko Strategi ini digunakan oleh
Belum semua daftar risiko RS telah memiliki RS dalam mengelola risiko menurunkan atau
strategi pengurangan risiko mengalihkan atau menghilangkan risiko
Capaian PMKP
0.00%
PKPO.1(Pengorganisasian pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat di rumah
sakit harus sesuai dengan peraturan Ada bukti sumber informasi obat yang tepat,
perundangan-undangan dan diorganisir untuk terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang
memenuhi kebutuhan pasien.) 4 terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W)
(Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan

penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan
dengan peraturan perundangan-undangan dan obat sesuai dengan peraturan perundang-
diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien.) 5 undangan. (D,W)
(Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan

penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
dengan peraturan perundangan-undangan dan manajemen dan penggunaan obat sesuai
diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien.) 6 peraturan perundang-undangan. (D,W)
PKPO.2(Ada proses seleksi obat dengan benar Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang
yang menghasilkan formularium dan digunakan baru ditambahkan dalam formularium, maka
untuk permintaan obat serta instruksi ada proses untuk memantau bagaimana
pengobatan. Obat dalam formularium penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek
senantiasa tersedia dalam stok di rumah sakit obat yang tidak diharapkan, efek samping serta
atau sumber di dalam atau di luar rumah sakit.) 2 medication error. (D,W)
(Ada proses seleksi obat dengan benar yang

menghasilkan formularium dan digunakan untuk
permintaan obat serta instruksi pengobatan.
Obat dalam formularium senantiasa tersedia Ada bukti implementasi untuk memantau
dalam stok di rumah sakit atau sumber di dalam kepatuhan terhadap formularium baik dari
atau di luar rumah sakit.) 3 persediaan maupun penggunaanya. (D,W)
PKPO.2.1(Rumah sakit menetapkan proses

pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan
bahan medis habis pakai yang aman, bermutu,
bermanfaat, dan berkhasiat sesuai dengan Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak
peraturan perundang-undangan.) 3 (lihat juga TKRS 7). (D)
PKPO.3(Rumah sakit menetapkan tata laksana Ada bukti implementasi proses penyimpanan
pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil,
kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang termasuk obat yang disimpan di luar instalasi
baik, benar, serta aman.) 3 farmasi. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan tata laksana
pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi
kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang secara teratur oleh apoteker untuk memastikan
baik, benar, serta aman.) 4 penyimpanan obat dilakukan dengan baik. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan tata laksana

pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari
kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang kehilangan serta pencurian di semua tempat
baik, benar, serta aman.) 5 penyimpanan dan pelayanan. (D,W)
PKPO.3.1(Rumah sakit mengatur tata kelola Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan
bahan berbahaya, seta obat narkotika dan berbahaya, serta obat narkotika dan
psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.) 1 dengan peraturan perundang- undangan. ?
(Rumah sakit mengatur tata kelola bahan

berbahaya, seta obat narkotika dan psikotropika Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
peraturan perundang-undangan.) 2 (O,W)
(Rumah sakit mengatur tata kelola bahan

berbahaya, seta obat narkotika dan psikotropika Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
peraturan perundang-undangan.) 3 dengan regulasi. (O,W)
PKPO.3.3(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada bukti penyimpanan obat dan bahan
penyimpanan dan pengawasan penggunaan radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
obat tertentu. ) 3 dengan regulasi. (O,W)
(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa
penyimpanan dan pengawasan penggunaan pasien sebelum rawat inap yang baik, benar, dan
obat tertentu. ) 4 aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan
penyimpanan dan pengawasan penggunaan untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
obat tertentu. ) 6 sesuai dengan regulasi. (O,W)
PKPO.3.4(Rumah sakit menetapkan regulasi Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap

untuk memastikan obat emergensi yang penyimpanan obat emergensi dan segera
tersimpan di dalam maupun di luar unit farmasi diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak.
tersedia, tersimpan aman, dan dimonitor.) 3 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan

PKPO.4(Ada regulasi peresepan atau permintaan rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah
obat dan instruksi pengobatan.) 3 unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W)
Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang
meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud
dan tujuan serta penetapan dan penerapan
langkah langkah untuk pengelolaan peresepan/
PKPO.4.1(Regulasi ditetapkan untuk permintaan obat, instruksi pengobatan yang
menentukan pengertian dan syarat kelengkapan tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca
resep atau pemesanan.) 1 agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R)
(Regulasi ditetapkan untuk menentukan Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen
pengertian dan syarat kelengkapan resep atau resep lengkap yang meliputi butir a) sampai
pemesanan.) 2 dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W)
(Regulasi ditetapkan untuk menentukan Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep
pengertian dan syarat kelengkapan resep atau yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak
pemesanan.) 3 terbaca. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola

(Regulasi ditetapkan untuk menentukan resep khusus, seperti darurat, standing order,
pengertian dan syarat kelengkapan resep atau berhenti automatis (automatic stop order),
pemesanan.) 4 tapering, dan lainnya. (D,W)
PKPO.4.2(Rumah sakit menetapkan individu

yang kompeten yang diberi kewenangan untuk Ada daftar staf medis yang kompeten dan
menulis resep atau permintaan obat atau berwenang membuat atau menulis resep yang
instruksi pengobatan.) 1 tersedia di semua unit pelayanan. (D)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan

dan melaksanakan proses untuk membatasi jika
(Rumah sakit menetapkan individu yang diperlukan jumlah resep atau jumlah
kompeten yang diberi kewenangan untuk pemesanan obat yang dapat dilakukan oleh staf
menulis resep atau permintaan obat atau medis yang diberi kewenangan. (lihat juga KKS
instruksi pengobatan.) 2 10 EP 1). (R)
Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan

produk steril dilatih, memahami, serta
PKPO.5(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan
lingkungan aman dan bersih.) 2 teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat

(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
lingkungan aman dan bersih.) 3 profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)
Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural

dan nutrisi parenteral serta pengemasan
(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam kembali obat suntik dilakukan sesuai dengan
lingkungan aman dan bersih.) 4 praktik profesi (O,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat
PKPO.6(Rumah sakit menetapkan staf klinis yang dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
kompeten dan berwenang untuk memberikan ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
obat.) 3 radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)
PKPO.6.2(Ada regulasi tentang obat yang dibawa

oleh pasien ke rumah sakit untuk digunakan Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh
sendiri.) 2 pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W)
(Ada regulasi tentang obat yang dibawa oleh Ada proses monitoring terhadap pengobatan
pasien ke rumah sakit untuk digunakan sendiri.) 3 oleh pasien sendiri. (D,W)
PKPO.7.1(Rumah sakit menetapkan dan Ada bukti pelaksanaan rumah sakit

menerapkan proses pelaporan serta tindakan mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
terhadap kesalahan penggunaan obat kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian
(medication error) serta upaya menurunkan tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian
angkanya.) 2 nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W)
2022 )
Sudah disusun formularium rumah sakit tahun

2018 belum ada sumber informasi obat lain Susun formularium rumah sakit yang terkini
seperti MIMS atau ISO tahun 2019 dan siapkan MIMS atau ISO
Sudah ada pelaporan IKP insiden keselamatan

pasien tentang kesalahan penggunaan obat
namun belum sesuai Permenkes no 11 tahun
2017 Pahami penggunaan istilah KPC dan KNC
Koordinasikan dengan tim keselamatan pasien

atau komite PMKP rumah sakit agar kesalahan
penggunaan obat dapat ditindaklanjuti untuk
Belum ada bukti tindak lanjut terhadap memperbaiki sistem manajemen dan
kesalahan penggunaan obat penggunaan obat
belum ada bukti pelaksanaan pemantauan bila Laksanakan pemantauan penggunaan obat baru
ada obat baru yang ditambahkan dalam yang ditambahkan dalam formularium dan
formularium pantau juga efek obat yang tidak diharapkan
Sudah ada bukti pemantauan terhadap Lakukan pemantauan kepatuhan terhadap

penggunaan formularium namun belum formularium baik dari persediaan maupun
dipantau tentang persediaannya penggunaannya
Sudah ada bukti kontrak namun belum semua

dari 20 distributor baru 7 yang ada MOUnya Lengkapi kontrak MOU dengan distributor
Penyimpanan obat belum tepat suhu ruangan

penyimpanan masih diatas 25 sampai 27 derajat
dan penyimpanan kardus obat di gudang masih Lakukan penyimpanan obat dengan tepat agar
ada yang menempel di dinding gudang kondisi obat tetap stabil
Sudah ada supervisi namun belum secara Laksanakan supervisi secara teratur oleh
teratur apoteker
Sudah ada kartu stok namun belum berjalan

secara rutin kunci obat narkotik dan psikotropik Lindungi obat dari kehilangan serta pencurian di
masih dipegang satu orang semua tempat penyimpanan dan pelayanan
Regulasi tentang pengaturan tata kelola bahan Revisi regulasi terutama tentang tata kelola obat
berbahaya dan obat narkotika psikotropika narkotika dan psikotropika agar sesuai dengan
belum sesuai peraturan perundang undangan peraturan
Bahan berbahaya masih belum disimpan di

wadah khusus dan belum dilengkapi MSDS Simpan B3 sesuai regulasi
Penyimpanan obat narkotika sudah pada tempat

khusus namun pemegang kunci masih satu Penyimpanan obat narkotika dan psikotropika
orang harus sesuai peraturan perundang undangan
Penyimpanan obat yang dibawa pasien masih Simpan obat yang dibawa pasien pada tempat
disatukan dengan obat pasien di ruangan khusus terpisah dari obat yang sedang dipakai
Sudah ada supervisi namun belum secara Lakukan supervisi secara teratur dan segera
teratur diganti apabila dipakai kadaluwarsa atau rusak
Belum ada bukti rekonsiliasi obat Buat form rekonsiliasi obat dan laksanakan
Revisi regulasi syarat elemen resep lengkap yang
Regulasi belum meliputi butir a sampai dengan meliputi butir a sampai dengan g pada maksud
g pada maksud dan tujuan dan tujuan
Lakukan evaluasi syarat elem resep lengkap yang

meliputi butir a sampai g pada maksud dan
Belum ada bukti evaluasi tujuan
Belum ada bukti proses pengelolaan resep yang Laksanakan proses pengelolaan resep yang tidak
tidak benar tidak lengkap dan tidak terbaca benar tidak lengkap dan tidak terbaca
Laksanakan proses untuk mengelola resep

khusus standing order berhenti automatis
SPO sudah ada tapi belum dilaksanakan tapering dan lainnya
Daftar sudah ada namun belum diupdate ada Buat daftar staf medis yang kompeten dan
dokter yang sudah tidak bekerja di RSUD berwenang tersedia di semua unit pelayanan
laksanakan proses untuk membatasi jika

Belum ada bukti pelaksanaan proses untuk diperlukan jumlah resep atau jumlah
membatasi jumlah resep atau jumlah pemesanan obat yan dapat dilakukan oleh staf
pemesanan obat medis
Belum ada bukti pelaksanaan menyiapkan Latih staf menyiapkan produk steril dan teknik
produk steril aseptik
Lakukan pencampuran obat intravena epidural

Pencampuran obat intra vena masih dilakukan dan nutrisi parenteral serta pengemasan
oleh perawat di ruang perawatan kembali obat suntik sesuai praktik profesi
Belum ada bukti pelaksanaan pengobatan obat Buat regulasi pengobatan obat oleh pasien dan
oleh pasien sendiri laksanakan
Buat form ceklis untuk monitoring terhadap

Belum ada bukti monitoring pengobatan oleh pasien sendiri
Sudah ada bukti pelaksanaan rumah sakit

mengumpulkan dan memonitor angka Kumpulkan dan monitoring seluruh angka
kesalahan penggunaan obat namun masih kesalahan penggunaan obat termasuk KTD
belum tepat pemahaman KPC dan KNC sentinel KNS dan KTC
Capaian PKPO
0.00%
KKS.2(Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit

terus menerus dimutakhirkan oleh pimpinan
rumah sakit dengan menetapkan jumlah, jenis,
kualifikasi yang meliputi pendidikan, Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara
kompetensi, pelatihan, dan pengalaman yang kolaborasi dengan perencanaan staf yang
dibutuhkan sesuai dengan peraturan meliputi jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) (lihat
perundang-undangan.) 2 juga AP 6.2)
KKS.2.1(Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif
pemutakhiran terus menerus perencanaan dan selalu di evaluasi berdasarkan kebutuhan.
kebutuhan staf rumah sakit.) 2 (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf
pemutakhiran terus menerus perencanaan bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali.
kebutuhan staf rumah sakit.) 3 (D,W)
KKS.4(Rumah sakit menetapkan proses seleksi

untuk menjamin bahwa pengetahuan dan Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat
keterampilan staf klinis sesuai dengan mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
kebutuhan pasien.) 3 jawabnya. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk

menjamin bahwa pengetahuan dan Unit kerja menyediakan data yang digunakan
keterampilan staf klinis sesuai dengan untuk evaluasi kinerja staf klinis (lihat
kebutuhan pasien.) 4 TKRS.11.1). (D,W)
KKS.5(Rumah sakit menetapkan proses seleksi

untuk menjamin bahwa pengetahuan dan Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada saat
keterampilan staf nonklinis sesuai dengan mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
persyaratan yang ditetapkan.) 3 jawabnya. (D,W)
KKS.6(Rumah sakit menyediakan dan
memelihara file kepegawaian untuk setiap staf File kepegawaian memuat uraian tugas anggota
rumah sakit dan selalu diperbaharui.) 2 staf. (D,W)
(Rumah sakit menyediakan dan memelihara file

kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan
selalu diperbaharui.) 7 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W)
KKS.8(Setiap staf mengikuti pendidikan atau

pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan
termasuk pendidikan profesi berkelanjutan berkelanjutan di dalam dan di luar rumah sakit
untuk mempertahankan atau meningkatkan yang relevan untuk meningkatkan
kompetensinya.) 3 kemampuannya. (D,W)
KKS.8.1(Setiap staf yang memberikan asuhan

kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh
rumah sakit dilatih dan dapat melaksanakan Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan
secara benar teknik resusitasi jantung paru.) 2 bantuan hidup lanjut. (D,W)
(Setiap staf yang memberikan asuhan kepada

pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah
sakit dilatih dan dapat melaksanakan secara Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan
benar teknik resusitasi jantung paru.) 3 dapat memperagakan. (D,W,S)
Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit

infeksi, rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
terpapar atau tertular dan melaksanakan
KKS.8.2(Rumah sakit menyelenggarakan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.) 2 PPI.5). (D,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan tindak lanjut kepada
staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5).
kesehatan dan keselamatan staf.) 3 (D,W)
Rumah sakit mengidentifikasi area yang

berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan dan melaksanakan upaya-upaya terukur untuk
kesehatan dan keselamatan staf.) 4 mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,
memberikan konseling dan melaksanakan tindak
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan lanjut terhadap staf yang cedera akibat
kesehatan dan keselamatan staf.) 5 kekerasan di tempat kerja. (D,W)
Ada proses kredensial dan pemberian

kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi
jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
KKS.9(Rumah sakit menyelenggarakan elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
pengumpulan dokumen kredensial dari anggota (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
staf medis yang diberi izin memberikan asuhan pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga
kepada pasien secara mandiri.) 3 TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari

sumber utama terhadap kredensial terkait
KKS.9.1(Rumah sakit melaksanakan verifikasi pendidikan, izin/sertifikat dan kredensial lain
terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, sesuai dengan peraturan perundang-undangan
pengalaman, dan lainnya dalam kredensialing atau yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan
staf medis.) 1 atau organisasi profesional yang diakui. (D,W)
Untuk staf medis yang belum mendapatkan

kewenangan mandiri, dilakukan metode
KKS.9.2(Rumah sakit melaksanakan proses supervisi, frekuensi supervisi dan supervisor
seragam dan transparan untuk menentukan yang ditunjuk didokumentasikan di arsip
penerimaaan staf medis.) 3 kredensial individu tersebut. (D,W)
KKS.11(Rumah sakit melaksanakan proses yang Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan
setiap anggota staf medis.) 2 keselamatan pasien. (D,W)
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari
(Rumah sakit melaksanakan proses yang staf klinis direview secara obyektif dan berdasar
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan bukti, jika ada, dilakukan benchmarking dengan
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
setiap anggota staf medis.) 3 TKRS.11.1). (D,W)
KKS.12(Rumah sakit menetapkan proses

penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan
kewenangan klinis paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun. Untuk penetapan kewenangan klinis
dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
kewenangan klinis sesuai hasil monitoring dan
evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis
medis.) 2 selalu diperbaharui secara periodik.(D,W)
KKS.13(Rumah sakit mempunyai proses yang

efektif untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber
pelatihan, dan pengalaman). ) 3 aslinya yang seragam. (D,W)
(Rumah sakit mempunyai proses yang efektif

untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari
pelatihan, dan pengalaman). ) 4 setiap anggota staf keperawatan . (D,W)
KKS.14(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
berdasar atas kredensial staf perawat sesuai Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap
dengan peraturan perundang-undangan.) 3 staf keperawatan.(D,W)
KKS.15(Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja Ada dokumentasi penilaian mutu staf
staf keperawatan berdasar atas partisipasi dalam keperawatan berpatisipasi di dalam program
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.) 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
(Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila
keperawatan berdasar atas partisipasi dalam ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.) 2 (D,W)
KKS.16(Rumah sakit mempunyai proses yang

efektif untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber
pelatihan, dan pengalaman).) 3 aslinya yang seragam. (D,W)
(Rumah sakit mempunyai proses yang efektif

untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, setiap anggota profesional pemberi asuhan
pelatihan, dan pengalaman).) 4 (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W)

tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
berdasar atas kredensial profesional pemberi Ada berkas kredensial yang dipelihara dari
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 3 dan staf klinis lainnya (D,W)

tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis Ada dokumentasi penilaian mutu profesional
berdasar atas kredensial profesional pemberi pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya lainnya berpatisipasi di dalam program
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis Kinerja individual profesional pemberi asuhan
berdasar atas kredensial profesional pemberi (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 2 (D,W)
2022 )
Setiap unit kerja harus menyusun pola

ketenagaan Usulan staf unit kerja harus dibuat
berdasarkan pola ketenagaan Bagian SDM
memfasilitasi rapat2 pembahasan usulan
Belum semua uit kerja mempunyai pola kebutuhan staf meiputi jumlah jenis dan
ketenagaan sehingga usulan kebutuhan staf kualifikasi Semua bukti kegiatan
belum dibuat berdasarkan pola ketenagaan didokumentasikan
Pelaksanaan perencanan staf yg efektif harus

selalu dievaluasi bedasarkan kebutuhan Bukti
Bukti rapat evaluasi perencanaan staf belum pembahasan evaluasi kebutuhan staf
terdokumentasi Bukti update perencanaan staf didokumentasikan Dokumen perencanaan saf
belum ada hasil revisi update didokumetasikan
Lakukan revisi dan pembaharuan perencanaan

staf minimal setahun sekali Laksanakan rapat2
Bukti rapat revisi perencanaan staf belum pembahasan revisi perencanaan staf yg difasilasi
terdokumentasi Bukti update perencanaan staf oleh bagian SDM Bukti raat dan kegiatan lain
minimal setahun sekali belum ada didokumentasikan
Tetapkan form insttrumen penilaian staf klinis

baru Tetapkan siapa yg akan menilai dan dinilai
apa saja yg akan dinilai kapan penilaian
dilakukan 3 6 bulan bagaimana prosedur
penilaiannnya Hasil penilaian evaluasi staf
Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru per 3 klinis baru didokumentasikan pada file
bulanan belum berjalan Bukti evaluasi kepegawaian
Tetapkan form evaluasi staf klinis baru Tetapkan

sumber data evaluasi yang berada di unit2
pelayanan tempat staf klinis baru bekerja
lakukan pengumpulan data pengolahan dan
analisis data Hasil evaluasi disampaikan kepada
Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis baru staf klinis baru ybs dokumen evaluasi disimpan
di unit2 pelayanan belum dapat ditunjukkan di file kepegawaian
Tetapkan form insttrumen penilaian staf non

klinis baru Tetapkan siapa yg akan menilai dan
dinilai apa saja yg akan dinilai kapan penilaian
dilakukan 3 6 bulan bagaimana prosedur
Bukti pelaksanaan evaluasi stafnon klinis baru penilaiannnya Hasil penilaian evaluasi staf
bekerja per 3 bulanan belum berjalan Bukti nonklinis baru didokumentasikan pada file
evaluasi kepegawaian
4 dari 15 staf 26 belum memiliki uraian tugas Lengkapi dokumen uaian tugas semua staf
pada file kepegawaian dalam file kepegawaian
Bukti update data file kepegawaian staf belum Lakukan pmbaharuan atau pemutakhiran data
berjalan optimal file kepgawaian secara berkala
Bagian SDM Rs akan kolaborsi dengan komite

PMKP untuk menyusun program diklat mutu dan
manajerai tahun 2019 alokasi anggaran diklat
tersedia Capaian pelaksanaan diklat belum 100
Total jumlah pelatihan tahun 2019 sebanyak 47 Target Cakupan staf yg ikut peltihan mencapai
dalam dan luar RS total staf yg ikut pelatihan 100 dan dan lamanya staf mngikutippelatihan
640 org atau sekitar 78 82 target 20 jam org tahun
Rs sudah membentuk tim code blue Tim sudah Tingkatkan kemampuan tim code blue RS dalam
mendapat pelatihan BHD lanjut Simulasi code praktek penanganan kegawatdaruratan Lakukan
blue jarang dilakukan Hasil simulasi saat survei update pengetahuan dan tingkatkan praktek
respon time 8 menit dan terkesan lambat simulasi penanganan code blue
Tingkatkan kembali keammpuan staf dalam

simulasi staf yg bisa mempergakan BHD dasar 2 memahami dan mempergasakan simulasi BHD
dari 6 staf 30 dasar secara benar Perlu latihan berulang2
bukti dokumen daftar penyakit2 yg Buat daftar penyakit2 yg dimungkinkan berrisiko

memungkinkn akan terpapar pada staf akan terpapar pada staf yg bekerja di unit2
berdasarkan epidemiologi atau lokasi pelayanan pelayanan Lakukan medical checkup berkla dan
belum ada Daftar staf terpapar tidak ada pemberian vaksinasi
Identifikasi kejadian kasus staf terpapar penyakit

infeksi dalam pemberian asuhan pasien lakukan
medical checkup berkala lakukan pemberan
vaksinasi bila didapat kejadian terinfeksi maka
lakukan koreksi dicatat dievalusi dan
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap staf yg dilaporakan ke K3 dan bagian SDM untuk RTL
terpapar penyakit infeksi selama tahun 2019 staf yg terpapar dokumentasikan semua bukti
belum ada data kegiatan
Lakukan penetapan daftar area berpotensi

beriisiko terjadinya kekerasan ditempat kerja
Bukti tentang daftar area yg berpotensi Buat startegi pengurangan risiko terjadinya
terjadinya kekerasan ditempat kerja tidak ada kekerasan Lakukan sistem monitoring area2
data bukti adanya upaya mengurangi risiko tidak berrisiko tsb dengan patroli satpam pasang
ada CCTV
Buat laporan tentang staf Rs yg terpapar infeksi
selama bekerja di RS Lakukan MCU Bila
ditemukan ada staf terpapar maka lakukan
koreksi lakukan evaluasi buat pencacatan dan
dilaporkan ke kom PPI atau K3 Rs Lakukan
Bukti laporan pelaksanaan konseling terhadap proses konseling bagi staf tsb dan
staf yg terpapar infeksi tidak tersedia Laporan dokumentasikan semua bukti kegiatan ada atau
staf terpapar tidak ada staf terpapar harus dibuat lap nya
Total jumlah staf meids spesialis dan umum

sebanyak 65 orang yg belum verifikasi ijazah 30
orang Sedang proses Upaya yg dilakukan RS
adalah meghubungi pihak institusi pendidikn
baik memalui surat atau kontak agar proses
Bukti verifikasi ijazah yg sdh dilakukan baru 30 verifikasi dapat terpenuhi dokumen verifikasi
orang dari 65 staf medis 51 akan disimpan dalam file kepegawaian
Lakukan monitoring dan evaluasi berkala

Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi mutu terhadap mutu praktek profesional
praktek profesional berkelanjutan etik dan berkelanjutan etik dan disiplin profesi perilaku
disiplin profesi perilaku pengembangan pengembangan profesional kinerja staf klinis
profesional kinerja staf klinis belum ada Dokumentasikan semua bukti kegiatan
Semua hasil pelayanan klinis yg dilakukan para
staf medis harus direview berkala Hasil review
di feedbackkan kepada staf medis ybs dan KSM
Bukti dokumen pelaksanaan review hasil Lakukan pembahasan rencana tindak lanjut
pelayanan klinis belum ada Yg ada baru review perbaikan Dokumentasikan semua bukti
AMP dari KSM obsgyn kegiatan
identifikasi seluruh staf medis yg sdh waktunya

untuk dilakukan re kredensialing berkala 3
tahunan Laksanakan rekredensial sesuai
regulasi Dokumentasikan bukti proses
Staf medis yg telah melakukan re kredensialing 3 rekrednsialing RKK dan SPK baru dalam file
tahun baru mencapai 505 kepegawaian
Total jumlah staf perawat sebanyak 322 orang

yg belum verifikasi ijazah 122 orang Saat ini
Sedang proses Upaya yg dilakukan RS adalah
meghubungi pihak institusi pendidikn baik
memalui surat atau kontak agar proses verifikasi
Total perawat yg sudah verifikasi ijazah baru 200 dapat terpenuhi dokumen verifikasi akan
org dari 322 perawat 62 disimpan dalam file kepegawaian
Bukti dokumen kredensial terbaru staf Seharusnya semua bukti dokumen kredensial
keperawatan belum tersimpan dalam file dari setiap staf perawat yg melaksanakan proses
kepegawaian Yg ada hanya dokumen RKK dan kredensialing didokumentasikan pada file
SPK saja kepegawaian
Seharusnya semua bukti dokumen kredensial

Bukti berkas proses kredensialing yg dari setiap staf perawat yg melaksanakan proses
didokumentasikan pada file kepegawaian belum kredensialing didokumentasikan pada file
lengkap kepegawaian
RS memngembangkan suatu kegiatan2 agar

membangkitkan semangat para staf RS untuk
melaksanakan kegiatan peningkatan mutu Misal
adanya kaizen award RS quality award
Bukti dokumen penilaian mutu staf penerapan 5 R diunit2 kerja dsb yg dilombakan
keperawatanyg berprestasi dalam program dan staf yg berhasil diberi sertifikat penghargaan
peningkatan mutu RS belum ada dokumentaskan semua bukti kegiatan
Bukti kajian kineja staf keperawatan yg berhasil penerapan 5 R diunit2 kerja dsb yg dilombakan
melaksanakan program peningkatan mutu dan staf yg berhasil diberi sertifikat penghargaan
belum ada dokumentaskan semua bukti kegiatan
Saat ini Sedang proses Upaya yg dilakukan RS

adalah meghubungi pihak institusi pendidikn
baik memalui surat atau kontak agar proses
Verifikasi ijazah staf klinislain tersedia pada 2 verifikasi dapat terpenuhi dokumen verifikasi
dari 6 staf 30 akan disimpan dalam file kepegawaian

Bukti dokumen kredensial yg terpelihara dalam dari setiap staf nakes lainnya yg melaksanakan
file kepegawaian hanya ada 1 dari 5 staf nakes proses kredensialing didokumentasikan pada file
lainnya 20 kepegawaian

Bukti dokumen kredensial yg terpelihara dalam dari setiap staf nakes lainnya yg melaksanakan
file kepegawaian hanya ada 1 dari 5 staf nakes proses kredensialing didokumentasikan pada file
lainnya 20 kepegawaian

Bukti dokumen penilaian mutu PPA lainnya dan penerapan 5 R diunit2 kerja dsb yg dilombakan
staf klinis lainnya yg berrestasi dalam program dan staf yg berhasil diberi sertifikat penghargaan
peningkatan mutu RS belum ada dokumentaskan semua bukti kegiatan

Bukti pelaksanaan penghargaan terhadap PPA penerapan 5 R diunit2 kerja dsb yg dilombakan
lainnya dan staf klinis lainnya yg berrestasi dan staf yg berhasil diberi sertifikat penghargaan
dalam upaya peningkatan mutu belum ada dokumentaskan semua bukti kegiatan
Capaian KKS
0.00%
TKRS.1.1(Tanggung jawab dan akuntabilitas

pemilik dan representasi pemilik telah Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari
dilaksanakan sesuai regulasi yang ditetapkan representasi pemilik, sekurang-kurangnya
dan sesuai peraturan perundang-undangan.) 2 setahun sekali (D,W)
TKRS.1.2(Rumah sakit memiliki misi, rencana Ada persetujuan atas strategi dan program
strategis, rencana kerja, program peningkatan pendidikan dan penelitian staf klinis dan
mutu dan keselamatan pasien, pengawasan pengawasan mutu program pendidikan
mutu pendidikan, serta laporan akuntabilitas tersebut. Elemen penilaian ini hanya untuk
representasi pemilik.) 3 Rumah Sakit pendidikan. (D,W )
TKRS.1.3(Pemilik dan atau representasi pemilik

memberi persetujuan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit,
menerima laporan pelaksanaan program secara Program peningkatan mutu dan keselamatan
berkala, dan memberi respons terhadap laporan pasien rumah sakit telah disetujui oleh pemilik
yang disampaikan.) 1 atau representasi pemilik. (D,W)
(Pemilik dan atau representasi pemilik

memberi persetujuan program peningkatan Pemilik atau representasi pemilik telah
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, menerima laporan program peningkatan mutu
menerima laporan pelaksanaan program secara dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai
berkala, dan memberi respons terhadap laporan dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan
yang disampaikan.) 2 tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W)
(Pemilik dan atau representasi pemilik
memberi persetujuan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit,
menerima laporan pelaksanaan program secara
berkala, dan memberi respons terhadap laporan Representasi pemilik menindak lanjuti laporan
yang disampaikan.) 3 dari RS. (D,W)
TKRS.2(Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan

tertinggi di rumah sakit bertanggung jawab Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan
untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi
peraturan dan perundang-undangan.) 6 Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)
TKRS.3(Para Kepala Bidang atau Divisi Rumah

Sakit ditetapkan dan secara bersama,
bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan
membuat rencana serta regulasi yang Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi
dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut.) 3 dalam menjalankan misi Rumah Sakit. (D,W)
(Para Kepala Bidang atau Divisi Rumah Sakit

ditetapkan dan secara bersama, bertanggung Ada bukti peran serta secara kolaboratif para
jawab untuk menjalankan misi dan membuat kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai
rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk regulasi yang diperlukan untuk menjalankan
melaksanakan misi tersebut.) 4 misi (D,W)
(Para Kepala Bidang atau Divisi Rumah Sakit

ditetapkan dan secara bersama, bertanggung Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para
jawab untuk menjalankan misi dan membuat kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan
rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit
melaksanakan misi tersebut.) 5 sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)
TKRS.3.1 (Direktur Rumah Sakit dan para kepala Rumah sakit memberikan informasi tentang
bidang atau divisi di rumah sakit pelayanan yang disediakan kepada tokoh
mengidentifikasi dan merencanakan jenis masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas
pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani dapat menerima masukan untuk peningkatan
rumah sakit tersebut.) 4 pelayanannya. (D,W)
TKRS.3.2(Rumah sakit mempunyai regulasi Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi

untuk memastikan terselenggaranya komunikasi yang tepat waktu, akurat dan relevan di
efektif di rumah sakit.) 5 lingkungan Rumah Sakit. (D, W)
TKRS.3.3(Rumah sakit menetapkan proses yang

seragam untuk melaksanakan penerimaan atau
pengangkatan (recruitment), retensi, Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan
pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang
semua staf dengan melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat juga,
atau divisi dan kepala unit pelayanan.) 2 KKS.2 dan KKS.8) D,W)
(Rumah sakit menetapkan proses yang seragam

untuk melaksanakan penerimaan atau
pengangkatan (recruitment), retensi,
pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan
semua staf dengan melibatkan kepala bidang Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan
atau divisi dan kepala unit pelayanan.) 3 proses kompensasi untuk retensi staf (D,W)
(Rumah sakit menetapkan proses yang seragam

untuk melaksanakan penerimaan atau Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan
pengangkatan (recruitment), retensi, pendidikan melibatkan kepala
pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan bidang/bagian/diklat dan kepala unit
semua staf dengan melibatkan kepala bidang pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang
atau divisi dan kepala unit pelayanan.) 4 dibutuhkan. (D,W)
Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala

bidang /divisi telah berpartisipasi dalam
TKRS.4(Direktur Rumah Sakit merencanakan, merencanakan, mengembangkan, melaksanakan
mengembangkan, serta melaksanakan program program peningkatan mutu dan keselamatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.) 2 pasien di Rumah Sakit. (D,W)
Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para
kepala bidang /divisi dalam memilih indikator
mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan
dan mempertahankan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien serta menyediakan staf
(Direktur Rumah Sakit merencanakan, terlatih untuk program peningkatan mutu dan
mengembangkan, serta melaksanakan program keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3,
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.) 3 PMKP 4) (D,W)
Direktur Rumah Sakit telah menyediakan

teknologi informasi (IT) untuk sistem
manajemen data indikator mutu dan sumber
daya yang cukup untuk pelaksanaan program
(Direktur Rumah Sakit merencanakan, peningkatan mutu dan keselamatan pasien
mengembangkan, serta melaksanakan program setiap harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2).
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.) 4 (D,O,W)
TKRS.4.1(Direktur Rumah Sakit memberikan

laporan pelaksanaan program peningkatan mutu 1.??? Direktur RS telah melaksanakan
dan keselamatan pasien kepada pemilik atau pemantauan dan koordinasi program PMKP
representasi pemilik sesuai dengan regulasi pada perbaikan struktur dan proses serta hasil
rumah sakit. ) 1 (D, O, W)
(Direktur Rumah Sakit memberikan laporan Direktur RS melaporkan pelaksanaan program

pelaksanaan program peningkatan mutu dan PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik
keselamatan pasien kepada pemilik atau sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang
representasi pemilik sesuai dengan regulasi ada di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3
rumah sakit. ) 2 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)
(Direktur Rumah Sakit memberikan laporan
pelaksanaan program peningkatan mutu dan 3.??? Informasi tentang program PMKP pasien
keselamatan pasien kepada pemilik atau secara berkala dikomunikasikan kepada staf,
representasi pemilik sesuai dengan regulasi termasuk perkembangan dalam pencapaian
rumah sakit. ) 3 Sasaran Keselamatan Pasien (D,W)
TKRS.5(Direktur rumah sakit memprioritaskan

proses di rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang Rumah Sakit mempunyai program peningkatan
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur mutu prioritas dengan memperhatikan poin a)
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sampai dengan f) yang ada di maksud dan
sakit ini.) 1 tujuan (lihat juga PMKP 4 EP 1. (R)
(Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di

rumah sakit yang akan diukur, program Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur program peningkatan mutu prioritas, monitoring
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu (lihat
sakit ini.) 2 PMKP 4) (D,W)

rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang 3.??? Ada bukti riset klinik dan program
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah program peningkatan mutu prioritas di Rumah
sakit ini.) 3 Sakit Pendidikan. (D,W)
rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur Keselamatan Pasien tercantum pada program
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4)
sakit ini.) 4 (D,W)

rumah sakit yang akan diukur, program Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang Sakit secara keseluruhan dan juga pada
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur tingkatan departemen/unit layanan terhadap
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah efisiensi dan sumber daya yang digunakan.
sakit ini.) 5 (Lihat juga PMKP.7.2) (D)
Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis

dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan,
TKRS.6(Para kepala bidang atau divisi di RS pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan
bertanggung jawab untuk mengkaji atau review, klinis termasuk kontrak peralatan medis dan
memilih, serta memantau kontrak klinis dan telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan
kontrak manajerial.) 5 AP.6.1, EP 5) (D,W )
(Para kepala bidang atau divisi di RS Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan
bertanggung jawab untuk mengkaji atau review, Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung
memilih, serta memantau kontrak klinis dan jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan
kontrak manajerial.) 6 pemantauan kontrak manajemen (D,O,W)
TKRS.6.1(Kontrak dan perjanjian lainnya Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang
dievaluasi sebagai bagian dari program monitoring mutu pelayanan yang disediakan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya
rumah sakit.) 1 (R,W)
(Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi

sebagai bagian dari program peningkatan mutu Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data
dan keselamatan pasien rumah sakit.) 3 dan feedback data dan laporan (D,W)
Kepala bidang/kepala divisi klinis dan

manajemen ikut berpartisipasi dalam program
(Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil
sebagai bagian dari program peningkatan mutu analisis informasi mutu pelayanan yang yang
dan keselamatan pasien rumah sakit.) 4 dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)
Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit

yang memberikan pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan layanan perawatan dari luar
Rumah Sakit, seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
TKRS.6.2(Kepala bidang atau kepala divisi elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
pelayanan klinis memastikan bahwa dokter (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
praktik mandiri yang bukan merupakan staf RS pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan
memiliki izin dan kredensial yang tepat sesuai proses kredensial dan pemberian kewenangan
dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan
RS dan peraturan perundang-undangan.) 2 perundang-undangan. (D,W)
(Kepala bidang atau kepala divisi pelayanan

klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri
yang bukan merupakan staf RS memiliki izin dan Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter
kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2
yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan telah dipantau sebagai bagian dari program
perundang-undangan.) 3 peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan
teknologi medik dan obat sesuai dengan a) dan
b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi
penggunaan teknologi medik dan obat baru
TKRS.7(Direktur Rumah Sakit membuat yang masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai
keputusan terkait pengadaan dan penggunaan dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud
sumber daya dengan mempertimbangkan mutu dan tujuan serta memiliki tim penapisan
dan keselamatan.) 1 teknologi bidang kesehatan. (R)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah

(Direktur Rumah Sakit membuat keputusan menggunakan data dan informasi dalam
terkait pengadaan dan penggunaan sumber pemilihan teknologi medik serta obat sesuai
daya dengan mempertimbangkan mutu dan dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1.
keselamatan.) 2 (D,W)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah

(Direktur Rumah Sakit membuat keputusan menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan
terkait pengadaan dan penggunaan sumber atau pemerintah dan organisasi profesi nasional
daya dengan mempertimbangkan mutu dan atau internasional dalam pemilihan teknologi
keselamatan.) 3 medik dan obat di rumah sakit. (D,W)
(Direktur Rumah Sakit membuat keputusan Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan
terkait pengadaan dan penggunaan sumber regulasi terkait dengan penggunaan teknologi
daya dengan mempertimbangkan mutu dan medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji
keselamatan.) 4 coba (trial). (D,W)
Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi

(Direktur Rumah Sakit membuat keputusan mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil
terkait pengadaan dan penggunaan sumber dari pengadaan dan penggunaan teknologi
daya dengan mempertimbangkan mutu dan medik serta obat menggunakan indikator mutu
keselamatan.) 5 dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)
Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun
TKRS.9(Satu atau lebih individu yang kompeten pola ketenagaan yang dipergunakan untuk
ditetapkan sebagai kepala unit di setiap rekruitmen yang akan ditugaskan di unit
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan pelayanan tersebut sesuai peraturan perundang-
peraturan perundang-undangan.) 4 undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2)
TKRS.11 (Kepala Unit pelayanan meningkatkan

mutu dan keselamatan pasien dengan
berpartisipasi dalam program peningkatan mutu Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk
dan keselamatan pasien rumah sakit, melakukan setiap unit pelayanan sesuai dengan a) sampai
monitoring, serta meningkatkan asuhan pasien dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat
yang spesifik berlaku di unitnya.) 2 juga PMKP 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)
(Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan

keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit, melakukan monitoring, Kepala unit telah melakukan pengumpulan data
serta meningkatkan asuhan pasien yang spesifik dan membuat laporan terintegrasi secara
berlaku di unitnya.) 3 berkala. (D,W)
TKRS.11.1(Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih
serta menerapkan penilaian mutu dan
keselamatan pasien secara spesifik terhadap
cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit
pelayanan tersebut, juga menyediakan data dan Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
informasi dari hasil kegiatan tersebut yang dapat digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, praktik profesional berkelanjutan dari dokter
perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya yang memberikan layanan di Unit tersebut,
yang memberikan asuhan pasien di unit sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP
pelayanan tersebut. ) 1 2 dan PMKP 4 EP 1). (D,W)
(Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih serta

menerapkan penilaian mutu dan keselamatan
pasien secara spesifik terhadap cakupan
pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
tersebut, juga menyediakan data dan informasi
dari hasil kegiatan tersebut yang dapat Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit
yang memberikan asuhan pasien di unit (periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1.
pelayanan tersebut. ) 2 (D,W)
(Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih serta

menerapkan penilaian mutu dan keselamatan
pasien secara spesifik terhadap cakupan
pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
tersebut, juga menyediakan data dan informasi
dari hasil kegiatan tersebut yang dapat Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah
yang memberikan asuhan pasien di unit sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
pelayanan tersebut. ) 3 (D,W)
TKRS.11.2(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM)

memilih dan menetapkan panduan praktik klinis
yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical
pathway) dan atau atau protokol klinis dan atau
atau prosedur dan atau atau standing order Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik
sebagai panduan asuhan klinis yang akan klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai
dilakukan evaluasi.) 2 regulasi. (D,W)
(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan
menetapkan panduan praktik klinis yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway) Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan
dan atau atau protokol klinis dan atau atau monitoring dan evaluasi penerapan panduan
prosedur dan atau atau standing order sebagai praktik klinik, alur dan atau protokol klinis
panduan asuhan klinis yang akan dilakukan sehingga berhasil menekan terjadinya
evaluasi.) 4 keberagaman proses dan hasil. (D,W)
TKRS.12(Rumah sakit menetapkan tata kelola

untuk manajemen etis dan etika pegawai agar
menjamin bahwa asuhan pasien diberikan di
dalam norma-norma bisnis, finansial, etis, serta
hukum yang melindungi pasien dan hak Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf
mereka.) 4 terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W)
3.??? Direktur rumah sakit menyelenggarakan

pendidikan dan menyediakan informasi
TKRS.13(Direktur Rumah Sakit menciptakan dan (seperti bahan pustaka dan laporan) yang
mendukung budaya keselamatan di seluruh area terkait dengan budaya keselamatan Rumah Sakit
rumah sakit sesuai dengan peraturan bagi semua individu yang bekerja dalam Rumah
perundang-undangan.) 3 Sakit. (D,O,W )
(Direktur Rumah Sakit menciptakan dan Direktur rumah sakit menyediakan sumber
mendukung budaya keselamatan di seluruh area daya untuk mendukung dan mendorong
rumah sakit sesuai dengan peraturan budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit.
perundang-undangan.) 5 (D,O,W)
Direktur Rumah Sakit telah menggunakan

pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi
TKRS.13.1(Direktur Rumah Sakit melaksanakan, dan memantau budaya keselamatan dalam
melakukan monitor, dan mengambil tindakan rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang
untuk memperbaiki program budaya telah teridentifikasi dari pengukuran dan
keselamatan di seluruh area rumah sakit.) 5 evaluasi tersebut. (D,W)
2022 )
Pemilik menetapkan instrumen penilaian kinerja

Bukti hasil penilaian kinerja representatif pemilik reprsentatif pemilik dan dinilai setiap setahun
belum ada sekali
Mengngat RS menyelenggarakan pendidikan

sebagai RS satelit FK Univ Muhamadiyah Jakarta
maka rencana stratejik dan program pendidikan
dan penelitian staf klinis serta pengawasan mutu
Bukti tentang rencana stratejik dan program program pendidikan harus mendapat
pendidikan dan penelitian staf klinis serta persetujuan dari pemilik Hal tsb akan tercantum
pengawasan mutu program pendidikan belum didalam renstra atau rencana stratejik binis
disetujui pemilik RSUD Sekarwangi 2016 2020
Setiap tahun RS menyusun program PMKP

Program PMKP tsb dibahas bersama
representatif pemilik Bukti pengesahan
persetujuan dari representatif pemilik terhadap
program PMKP RS dilampirkan Program PMKP
RSUD Sekarwangi tahun 2019 ditandatangani
Bukti program PMKP RS tahun 2019 belum oleh Direktur dengan lampiran pegesahan
mendapat persetujuan dari pemilik atau representatif pemilik Bukti pembahasan atau
representatif pemilik rapat2 didokumentasikan UMAN
RS menyampaikan laporan pelaksanaan program

PMKP sesuai a sd c pada maksud dan tujuan
Laporankegiatan a per 3 bulan laporan b per
6 bulan sedangkan laporan c kejadian sentinel
2 x 24 jam selain dikirim ke pemilik
Bukti laporan program PMKP RS meliputi a sd c representatif pemilik juga dikirim ke KARS dan
pada maksud dan tujuan periode TW 1 TW 2 KNKP Setelah pengiriman laporan dilanjutkan
dan TW 3 tahun 2019 belum ada bukti laporan dengan pembahasan program PMKP dengan
PMKP diterima oleh Reprsentatif belum ada representatif pemilik dokumentasikan bukti
bukti laporan tidak tepat waktu pengiriman laporan dan bukti UMAN
Pemilik atau representatif pemilik setelah
mendapat laporan program PMKP RS akan
meberikan tindak lanjut atas laporan tsb berupa
disposisi melakukan rapat pembahasan rencana
perbaikan penambhana anggaran tenaga
Bukti tentang tindak lanjut dari laporan PMKP fasilitas diklat Bukti tindak lanjut
belum ada didokumentasikan
Direktur RS harus memastikan tingkat kepatuhan

staf terhadap regulasi RS misal penggunaan
APD kebersihan tangan larangan merokok dsb
melalui beberapa kegiatan al Ronde manajemen
Bukti pengawasan tingkat kepatuhan staf Rs dan keselamatan pasien terjadwal dan berkala
dalam bentuk ceklis hasil pengawasan lakukan sidak atau telusur Buat form ceklis
pelaksanaan regulasi penggunaan APD Dokumentasikan hasil temuan dan rapat
kebersihan tangan larangan merokok dsb pembahasan rencana perbaikan Bukti UMAN
belum optimal ada
Lakukan rapat2 pembahasan antara para kabid

kabag ka ins ka unit kerja secara berkala mial
Bukti koordinasi antara kabid kabag ka instalasi pada hari mutu seminggu sekali rapat
ka unit kerja belum dapat ditunjukkan Bukti pimpinan lengkap rapat pimpinan terbatas
UMAN desk supervisi
Lakukan koordinasi komunikasi efektif 2 arah

Bukti adanya kolaborasi antar para kabid kabag dankolaborasi antara ka satuan kerja dan para
dengan seluruh ka satuan kerja dalam kabid kabag untuk membahas hal2 terkait
menjalankan misi RS belum dapat ditunjukkan pelalsnaan program PMKP Bukti UMAN
Bukti UMAN idokumentasikan
Para Ka bidang bagian harus memastikan

tingkat kepatuhan staf terhadap regulasi RS
misal penggunaan APD kebersihan tangan
larangan merokok dsb melalui beberapa
kegiatan al supervisi desk lakukan sidak atau
Bukti pengisian ceklis bukti hasil pengawasan telusur Buat form ceklis Dokumentasikan hasil
tingkat kepatuhan staf dalam menjalankan temuan dan rapat pembahasan rencana
regulasi perbaikan Bukti UMAN ada
lakukan rapar atau pertemuan berkala dengan
tokoh masyarakat pemangku kepentingan
fasilitas pelayanan kesehatan lain secra berkala
untuk menjelasakan pelayanan yg disediakan
Bukti rapat dengan tokoh masyarakat pemangku oleh RS dan mendapat masukan dr mereka buat
kepentingan fasilitas pelayanan kesehatan lain brosur leaflet acara2 baksos PKRS di dalam
sudah terlaksana namun bukti UMAN luar RS dsb bukti kegiatan didokumentasikan
Kegiatan pemberian informasi di RS berupa

buletin medsos intranet SE pengumuman
Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian paging system code system harus lebih
informasi berupa buletin medsos intranet SE ditingkatkan Terutama penggunaan paging
pengumuman paging system code system dsb system harus dipastikan berfungsi dengan baik
belum optimal terutama dalam keadaan darurat code system
Buat program diklat tahunan mutu dan

Belum semua program diklat staf dilaksanakan manajerial tetapkan alokasi anggaran buat
capaian rata2 50 dan belum semua staf proposal dan laksanakan pelatihan ssuai
mendapatkan pelatihan rata 3 jam orang tahun proposal Bukti plaksanaan dididokumentasikan
Pperencanaan pengembangan dan pelaksanaan

program PMKP RS tahun 2019 harus dibahas
Bukti rapat tentang perencanaan bersama dipimpin oleh Dir yg dihadiri oleh Kom
pengembangan dan pelaksanaan program PMKP PMKP dan seluruh Ka bid bag instalsi unit
RS tahun 2019 yg melibatkan Dir kom PMKP dan Pembahasan dapat berupa rapat pimpinan
seluruh Ka bid bag instalsi unit belum dapat lengkap rapat mutu mingguan desk bukti
ditunjukkan UMAN didokumentasikan
RS harus memilih dan menetapkan indikator
prioritas pelayanan klinis tingkat RS dengan
melibatkan Dir KSM para ka satuan kerja terkait
RS memilih 5 area fokus pelayanan klinis yg
akan diperbaiki setiap tahun Setiap pelayanan
klinis prioritas yg terpilih masing2 akan
mengahsikan IAK IAM indikator SKP indikator
Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu medik Penetapan indikator prioritas pelayanan
prioritas tingkat RS rencana tindak lanjut klinis ditetapkan dengan SK Dir Lakukan
perbaikan yg dihadiri oleh Dir kom PMKP dan pelatihan PMKP dan sistem manajemen data
para ka satuan kerja terkait tidak dapat indikator Bukti UMAN dan bukti pelathan
ditunjukkan Bukti UMAN Bukti pelatihan didokumentasikan
RS mengembangkan SIMRS yg berisi aplikasi

atau software tentang data pelayanan rekam
medik elektronik data SDM SPA Keuangan dan
dashboard yang terintegrasi dengan sismadak
Bukti daftar inventaris sistem manajemen data dan aplikasi lain dari Pemda Khusus untuk
elektronik sudah ada namun belum lengkap pengelolaan indikator mutu RS dapat
Sismadak belum digunakan untuk mengelola dimunculkan pada sismadak Lakukan input data
data indikator Bukti formulir sensus harian dan indikator mutu 12 indikator mutu nasional
rekapitulasi bulanan untuk mutu KP belum indikator mutu prioritas pelayanan klinis
terintegrasi dengan angka surveilans PPI Bukti indikator mutu unit kerja indikator mutu PPI
off line dan on line SKP secara baik dan benar
Komite PMKP RS memfasilitasi rapat2

pmbahasan tentang pemantauan analisis dan
RTL serta implementasi tindak lanjut perbaikan
Bukti rapat koordinasi Dir tentang pemantauan apakah berupa perbaikan input proses dari
analisis dan RTL dan implementasi tindak lanjut seluruh program PMKP dengan melibatkan Dir
perbaikan belum dapat ditunjukkan bukti UMAN dan para ka satuan kerja Bukti rapat UMAN
dokumentasikan
Laporan pelaksanaan program PMKP sesuai poin

1 sd 3 pada maksud dan tujuan harus
disampaikan dan dibahas dengan representatif
Bukti laporan program PMKP dan capaian pemilik Data capaian indikator mutu per 3 bulan
indikator mutu RS lap insiden dan kejadian lap insiden per 6 bulan lap kejadian sentinel
sentinel belum pernah disampaiakn dan dibahas dalam 2 x 24 jam dokumentasikan semua bukti
dengan representatif pemilik bukti UMAN kegiatan
Sebaiknya komite mutu menginformasikan
semua kemajuan dalam pelaksanaan program
Buktipenyampaian laporan keada staf tentang PMKP dan capaian target indikator SKP kepada
pelaksanaan program PMKP dan perkembangan seluruh staf secara berkala Media komunikasi
dalam pencapaian SKP S belum dapat dapat melalui rapimkap rapimtas hari mutu dsb
ditunjukkan Bukti UMAN
Direktur RS dengan para pimpinan komite PMKP

dan KSM merancang upaya peningkatan mutu
pelayanan prioritas RS 5 fokus area pelayanan
klinis yg akan diperbaiki sesuai ketentuan a sd
RS belum memiliki program peningkatan mutu f pada maksud dan tujuan Buat ketetapan SK
prioritas sesuai ketentuan a sd f pada maksud Dir tentang program prioritas pelayanan klinis RS
dan tujuan Bukti penetapan SK dir Semua bukti kegiatan didokumentasikan
Dir RS memimpin rapat koordinasi yg dihadiri

para ka bidang bagian instalasi komite
membahas tentang pemilihan penyusunan
Bukti rapat yg dipimpin oleh Dir yg dihadiri para program prioritas pelayanan untuk tahun 2019
ka bidang bagian instalasi komite tentang meliputi 5 fokus area pelayanan yg akan
pemilihan penyusunan program prioritas diperbaiki menyusun sistem monitoring capaian
pelayanan sistem monitoring capaian program program prioritas menetapkan indikator
prioritas penetapan indikator program prioritas program prioritas IAK IAM SKP idikator medik
bukti hasil pengumpulan dan analisis data dan proses pengumpulan dan analisis data dan
rencana perbaikan indikator program prioritas rencana perbaikan indikator program prioritas
belum dapat ditunjukan bukti UMAN Semua bukti kegiatan didokumentasikan
Sebagai RS pendidikan satelit dengan FK Univ

Muhamadiyah Jakarta maka sejogyannya RS
memilih dan menetapkan ndikator mutu riset
klinik dan indikaor mutu program pendidikan
profesi serta melakukan proses pengumpulan
dan analisis indikator mutu riset dan pendidikan
Bukti tentang ndikator mutu riset klinik dan hasil analisis dibahas bersama dengan
indikaor mutu program pendidikan profesi serta komkordik untuk perbaikan mutu pendidikan
bukti proses pengumpulan dan analisis indikator klinis kedepan dokumentasikan semua bukti
mutu riset dan pendidikan belum ada kegiatan
Tetapkan indikator SKP yg terkait 5 area fokus
program prioritas klinis yg akan diperbaiki Buat
profil indikator lakukan pengumpulan dan
Bukti pengumpulan data dan analisis data 6 SKP analisis capaian data indikator SKP buat RTL
sudah dilaksanakan walaupun belum terkait perbaikan untuk memperbaiki pelayanan klinis
dengan indikator program prioritas RS prioritas dokumentasikan semua bukti kegiatan
Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta Lakukan analisis akar masalah pada capaian
dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu indikator PMKP lakukan pebaikan apakah akan
dan efisiensi biaya baik di tingkat unit kerja berdampak pada perbaikan pelayanan atau
mamuun di tingkat RS belum dapat ditunjukkan efisiensi sumber daya Dokumentasikan semua
Bukti bukti kegiatan
Buat perencanaan pelayanan klinis apa saja yg

akan dikontrakkan Identifikasi jenis pelayanan
klinis yg akan dikontrakkan Buat rapat2
membahas hal2 terkait persipan kontrak yg
difasilitasi kepala bidang bagian dngan
meibatkan para pimpinan pelayanan dan unit
Bukti daftar kontrak pelayanan klnis bukti kerja lain terkait Tetapkan indikator mutu
dokumen kontrak klinis bukti rapat dan pelayanan yg dikontrakkkan dan dicantumkan
kegiatan yg melibatkan ka bidang dan ka unit dalam dokumen kontrak buat dokumen kontrak
pelayanan bukti pemilihan vendor bukti sesuai kaidah hukum yg ditandatangani kedua
penetapan indikator mutu pelayanan yg pihak lakukan monitorig dan analisis capaian
dikontrakkan belum ada bukti hasil capaian indikator mutu kontrak buat RTL perbaikan dan
indikator mutu kontrak semua kegiatan didokumentasikan
Buat perencanaan pelayanan manajemen apa

saja yg akan dikontrakkan Identifikasi jenis
pelayanan manajemen yg akan dikontrakkan
Buat rapat2 membahas hal2 terkait persipan
kontrak yg difasilitasi kepala bidang bagian
dngan meibatkan para pimpinan unit kerja
terkait Tetapkan indikator mutu
Bukti daftar kontrak manajemen bukti pelayananmanajemen yg dikontrakkkan dan
dokumen kontrak mnajemen bukti rapat dan cantumkan dalam dokumen kontrak buat
kegiatan yg melibatkan ka bidang dan ka unit dokumen kontrak sesuai kaidah hukum yg
bukti pemilihan vendor bukti penetapan ditandatangani kedua pihak lakukan monitorig
indikator mutu manajemen yg dikontrakkan dan analisis capaian indikator mutu kontrak
belum ada bukti hasil capaian indikator mutu buat RTL perbaikan dan semua kegiatan
kontrak manajemen didokumentasikan
Buat panduan KSO yg ditetapkan dengan SK Dir
tetapkan tim KSO tim inti dan tim teknis buat
instrumen monev KSO yg meliputi asesmen
kesesuaian kontrak kinerja operasional dan
kinerja finansial terhadap vendor berkala saran
Bukti regulasi panduan KSO monev KSO belum per 3 bulan Hasil evaluasi kontrak dibahas oleh
dibuat Bukti pelaksanaan monev KSO belum tim KSO dan buatlah RTL perbaikan
berjalan dokumentasikan semua bukti kegiatan
Lakukan analisis akar masalah pada capaian

indikator mutu pelayanan yg dikontrakkan hasil
Bukti analisis data indikator mutu pelayanan yg analisis di feedback kan kepada unit kerja
dikontrakkan bukti telah di feedback kan pelayanan lakukan pebaikan apakah akan
kepada unit kerja terkait bukti laporan hasil berdampak pada perbaikan pelayanan atau
analisis indikator mutu kepada Ka bidang bagian efisiensi sumber daya Dokumentasikan semua
terkait bukti kegiatan
Hasil analisis dari capaian indikator mutu

kontrak disampaikan kepada ka bidang bagian
terkait yg kemudian dilakukan rencana tindak
Bukti tindak lanjut dan hasil analisis informasi lanjut perbaikan dalam kontrak
mutu oleh ka bidang bagian belum ada Dokumentasikan semua bukti kegiatan
RS belum memiliki regulasi tentang pemilihan RS segera menyusun regulasi tentang pemilihan
teknologi medik dan obat sesuai ketentuan a sd teknologi medik dan obat sesuai ketentuan a sd
b pada maksud dan tujuan sertaregulasi b pada maksud dan tujuan serta regulasi
penggunaaan teknologi alat dan obat dalam penggunaaan teknologi alat dan obat dalam
masa trial sesuai 1 sd 3 pada maksud dan masa trial sesuai 1 sd 3 pada maksud dan
tujuan Tim HTA tujuan Bentuk Tim HTA
Buat Tim HTA dengan penetapan SK Dir Bukti

rapat2 pembahasn tentang pemilihan teknologi
medik dan obat dengan menggunakan data dan
informasi sesuai a dan b pada maksud dan
tujuan Penetapan teknologi medik dan obat yg
Bukti penetapan tim HTA bukti tentng sdh disetujui oleh Tim HTA untuk diajukan
pemilihan teknologi medik dan obat yg telah kepada Dir dan ka bidang pelayanan
menggunakan data dan informasi sesuai a dan pelaksanaan pengadaan obat dan teknologi
b pada maksud dan tujuan belum ada medik dokumentasikan semua bukti kegiatan
Tim HTA menggunakan rekomendasi referensi

dari staf klinis dan atau pemerintah atau
Bukti rekomendasi referensi dari staf klinis dan organisasi nasional internasioanl untuk
atau pemerintah atau organisasi nasional pemilihan teknologi medis dan obat Bukti
internasioanl belum digunakan untuk pemilihan pelaksanaan rapat dan hasil rapat koordinasi
teknologi medis dan obat Bukti dokumentasikan
Laksanakan proses uji coba trial terhadap

Bukti pelaksanaan uji coba trial teknologi medis teknologi medis dan obat hasil dari keputusan
atau obat belum berjalan Tim HTA Dokumentasikan bukti kegiatan
Tetapkan indikaor mutu Hasil dari pengadaan

Bukti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan yg berasal dari penapisan teknologi
pelaksanaan pelayanan yg berasal dari medis dan obat kemudian lakukan analisis mutu
pengadaan dan penggunaan teknologi medis dan keselamatan pasien buat laporan kepada ka
dan obat belum ada Bukti laporan keselamatan bdang ka kom PMKP Buat RTL perbaikan dan
pasien dokumentasikan
RS membuat panduan pola ketenagaan dan
panduan Analisis beban Kerja ABL K yg akan
dijadikan acuan bagi unit kerja dalam menyusun
kebutuhan perencanaan SDM di unit kerja
Lakukan pelatihan penyusunan pola ketenagaan
dan ABK Satuan kerja setiap tahun mengajukan
usulan kebutuhan perencanaan SDM
Belum semua Ka unit kerja menyusun pola menggunakan metode tsb dicantumkan dalam
ketenagaan yg dicantumkan pada pedoman program kerja unit Bagian SDM memfasilitasi
pengorganisasian unit kerja masing2 Setiap rapat pembahasan tentang usulan kebutuhan
satuan kerja telah mempunyai program kerja staf tsb Bila sudah disetujui maka akan
bauik untuk memenuhi standar fisik bangunan dialokasikan anggaran pada RBA 2019
atau ketenagaan Dan tercantum pada RBA RS dokumentasikan semua bukti kegiatan
Komite PMKP RS memdafilitasi satuan kerja

dalam pemilihan dan penetapan indikator mutu
unit sesuai dengan ketentuan a sd c pada
maksud dan tujuan berbasis proses bisnis di unit
kerja masing2 Bentuk kegiatan berupa rapat2
koordinasi supervisi desk rapat penetapan
indikator mutu unit harus dihadiri oleh Dir dan
Satuan kerja yg sudah memiliki indikator mutu para ka satuan kerja selanjutnya dibuat SK Dir
unit baru 21 dari 39 unit Indikator mutu unit yg penetapan indikator prioritas mutu unit kerja
ada belum sesuai ketentuan pada a sd c pada Bukti usulan indikator dan bukti rapat UMAN
maksud dan tujuan didokumentasikan
RS menetapkan indikator prioritas mutu unit

kerja Komite PMKP melaksanakan supervisi
desk atau rapat2 pembahasan pelaksanaan
program PMKP capaian indikator mutu unit
integrasi data dengan indikator mutu prioritas RS
insiden keselamatan RS dan sentinel Satuan
Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap kera meLakukan proses pengumpulan data
unit kerja baru mencapai 53 8 21 dari 39 unit pengolahan analisis dan validasi data rencana
Laporan capaian indikator mutu baru 6 bulan tindak lanjut perbaikan Laporan mutu
jan sd Juni 2019 seharusnya sejak Jan 2017 sd disampaikan kepada pimpinan RS secara berkala
Des 2018 Kegiatan pengumpulan data terhenti setiap bulan cc ka Kom PKMP Dokumentasikan
hampir 2 tahun semua bukti kegiatan
Review pemiihan dan penetapan indikator mutu
Indikator mutu unit kerja yg ada saat ini belum unit kerja agar disusun sesuai ketentuan a sd c
sesuai dengan ketentuan a sd c pada maksud pada maksud dan tujuan sehingga data capaian
dan tujuan sehingga belum dapat digunakan indikator mutu unit kerja dapat digunakan untuk
untuk melakukan evaluasi praktek profesional melakukan evaluasi praktek profesional
berkelanjutan dari staf medis yg memberikan berkelanjutan dari staf medis yg memberikan
asuhan medis di unit tsb asuhan medis di unit tsb

berkelanjutan dari staf perawat yg memberikan berkelanjutan dari staf perawat yg memberikan
asuhan keperawatan di unit tsb asuhan keperawatan di unit tsb

berkelanjutan dari staf klinis lainnya yg berkelanjutan dari staf klinis lainnya yg
memberikan asuhan klinis lainnya di unit tsb memberikan asuhan klinis lainnya di unit tsb
Lakukan review semua PPK alur klinis atau

Bukti setiap tahun staf klinis memyusun PPK protokol dari setiap KSM lakukan update
Alur klinis atau protokol belum berjalan PPK yg regulasi yg disetujui oleh Dir melalui SK
ada saat ini dibuat tahun 2016 dan belum Penetapan Dir Setiap KSM menetapkan 20 PPK
diupdate atau mutakhirkan Minimal 2 tahun alur atau protokol pertahun Jumlah KSM saat ini
sekali Bukti rapat ada 11 Dokumentasikan semua bukti kgiatan
Komite medik harus melakukan monitoring dan
evaluasi penerapan PPK alur klinis atau protokol
Komite medik belum sepenuhnya melakukan secara berkala Bentuk kegiatan dapat berupa
monitoring dan evaluasi penerapan PPK alur audit medik audit klinis audit clincal pathway
klinis atau protokol secara berkala Yg baru audit Maternal perinatal yg dilakukan secara
dilakukan adalah audit clinical pathway trhadap berkala Hasil audit dianalisis dan dibuat RTL
5 penyakit dengan hasil pantauan 6 bulan jan sd perbaikan pelayanan dan peningkatan efisiensi
Juni 019 dan Audit maternal perinatal KSM sumber daya dokumentasikan semua bukti
obsgyn yg sudah berjalan baik kegiatan
Direktur RS harus memastikan tingkat

kepatuhan staf terhadap etika pegawai RS
Dapat dibuat sistem pelaporan bila ada staf yg
melanggar etik lgs kepda Dir RS membuat
Bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etik sistem reward dan konsekuensi bila terjadi
pegawai berupa laporan bukti penanganan pelanggaran etik yg dilakukan staf mulai teguran
pelanggaran etik sudah bejalan lisa tertulis dsb
Direktur RS harus menyeenggarakan pendidikan

dan menyediakan informai bahan pustaka
Bukti pelaksanaan pelatihan etik RS bukti referensi laporan manual dan elektronik yg
ketersediaan referensi daftar pustaka dan terkait buadaya keselamatan RS yg dapat
laporan2 budaya keselamatan RS yg disediakan digunakan oleh semua staf RS sehingga mereka
oleh RS dapat menjalankan etik pegawai dengan baik
Buat program diklat terkait budaya keselamatan

Bukti staf terlatih budaya keselematan bukti RS Laksanakan pelathan Siapkan TOR UMAN
sumber daya yg mendukung sudah disediakan laporan pelaksanaan pelatihan hasil evaluasi
oleh RS bukti alokasi anggaran dan sertifikat
Tetapkan pngukuran indiktor mutu budaya

keselamatan Lakukan pengukuran berkala
Bukti hasil pengukuran indikator mutu budaya lakukan monitoring dan evaluasi lakukan anlisis
keselematan bukti evauasi bukti perbaikan akar masalah buat RTL perbaikan
Dokumentasikan semua bukti kegiatan
Capaian TKRS
0.00%
3.?????? Rumah sakit mempunyai izin-izin

MFK.1(Rumah sakit mematuhi peraturan dan sebagaimana diuraikan a) sampai dengan m) di
perundang-undangan tentang bangunan, maksud dan tujuan sesuai fasilitas yang ada di
perlindungan kebakaran, dan persyaratan rumah sakit dan sesuai peraturan perundang-
pemeriksaan fasilitas.) 3 undangan. (D,W)
Ada program manajemen risiko fasilitas dan

lingkungan yang dapat terjadi pada pasien,
keluarga, staf dan pengunjung, tertulis, meliputi
risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan
MFK.2(Rumah sakit mempunyai program tujuan yang merupakan satu program induk
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang atau beberapa program terpisah serta ada
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang regulasi untuk menerapkan program
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung, manajemen meliputi 1) sampai dengan 2) di
dan staf.) 1 maksud dan tujuan (R)
(Rumah sakit mempunyai program manajemen

risiko fasilitas dan lingkungan yang
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung, Program tersebut masih berlaku dan sudah
dan staf.) 2 diterapkan sepenuhnya (D,W)
(Rumah sakit mempunyai program manajemen

risiko fasilitas dan lingkungan yang Ada bukti peninjauan dan pembaharuan
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang program-program tersebut bila terjadi
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung, perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau
dan staf.) 3 sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W)
(Rumah sakit mempunyai program manajemen Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam
risiko fasilitas dan lingkungan yang lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang aspek program manajemen risiko fasilitas dan
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung, lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai
dan staf.) 4 d) di maksud dan tujuan. (D,W)
MFK.3(Ada individu atau bentuk organisasi Rumah sakit mempunyai program pengawasan
kompeten yang ditugasi melakukan pengawasan terhadap perencanaan dan penerapan
terhadap perencanaan serta pelaksanaan manajemen risiko yang disusun oleh individu
program manajemen risiko fasilitas dan atau organisasi yang ditunjuk yang meliputi a)
lingkungan.) 2 sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R)
(Ada individu atau bentuk organisasi kompeten Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang
yang ditugasi melakukan pengawasan terhadap ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan
perencanaan serta pelaksanaan program yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.) 4 dan tujuan. (D,W)
MFK.4(Rumah sakit mempunyai program
pengelolaan keselamatan dan keamanan melalui RS telah melakukan identifikasi area-area yang
penyediaan fasilitas fisik dan menciptakan berisiko mempunyai risk register (daftar risiko)
lingkungan yang aman bagi pasien, keluarga, yang berhubungan dengan keselamatan dan
pengunjung, dan staf.) 3 keamanan fasilitas. (D,W)
(Rumah sakit mempunyai program pengelolaan Regulasi pemberian identitas pada penunggu
keselamatan dan keamanan melalui penyediaan pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf
fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang
aman bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan yang bekerja di rumah sakit sudah
staf.) 4 dimplementasikan (lihat juga SKP1). (D,O,W)
(Rumah sakit mempunyai program pengelolaan

keselamatan dan keamanan melalui penyediaan Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan
fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang fasilitas secara berkala, membuat rencana
aman bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan.
staf.) 5 (D,O,W)

keselamatan dan keamanan melalui penyediaan
fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang Rumah sakit telah memasang monitoring pada
aman bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan area yang berisiko keselamatan dan
staf.) 6 keamanannya (O,W)

keselamatan dan keamanan melalui penyediaan
fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang
aman bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai
staf.) 7 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)
MFK.4.1(Rumah sakit melakukan asesmen risiko

prakontruksi (PCRA) pada waktu merencanakan RS mempunyai regulasi yang mengatur tentang
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran, asesmen risiko pra konstruksi (PCRA) (Lihat juga
atau renovasi.) 1 PPI 7.5) (R)
(Rumah sakit melakukan asesmen risiko RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi
prakontruksi (PCRA) pada waktu merencanakan (PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi atau
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran, demolis/ pembongkaran yang meliputi a)
atau renovasi.) 2 sampai h) di maksud dan tujuan. (D,W)
(Rumah sakit melakukan asesmen risiko RS mengambil tindakan berdasarkan hasil

prakontruksi (PCRA) pada waktu merencanakan asesmen risiko untuk meminimalkan risiko
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran, selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi.
atau renovasi.) 3 (D,O,W)
(Rumah sakit melakukan asesmen risiko

prakontruksi (PCRA) pada waktu merencanakan RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran, dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan
atau renovasi.) 4 (lihat juga MFK 3). (D,O,W )
MFK.4.2(Rumah sakit merencanakan dan
menyediakan anggaran untuk perbaikan sistem-
sistem penting bangunan atau komponen-
komponen lainnya berdasar atas hasil RS menyediakan anggaran untuk meningkatkan,
pemeriksaan fasilitas dan peraturan perundang- memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan,
undangan serta anggaran untuk mengurangi atau komponen yang diperlukan agar fasilitas
risiko sebagai dampak dari renovasi, kontruksi, tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif.
dan penghancuran atau demolis bangunan.) 2 (D,O,W)
(Rumah sakit merencanakan dan menyediakan

anggaran untuk perbaikan sistem-sistem
penting bangunan atau komponen-komponen
lainnya berdasar atas hasil pemeriksaan fasilitas
dan peraturan perundang-undangan serta
anggaran untuk mengurangi risiko sebagai Rumah sakit menyediakan anggaran untuk
dampak dari renovasi, kontruksi, dan penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi,
penghancuran atau demolis bangunan.) 3 kontruksi dan pembongkaran (D,W)
MFK.5(Rumah sakit memiliki regulasi RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya lengkap

inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan dan terbaru sesuai kategori WHO dan peraturan
penggunaan, serta pengendalian atau perundang-undangan meliputi jenis, lokasi, dan
pengawasan bahan berbahaya dan beracun (B3) jumlah dari semua bahan berbahaya dan
serta limbahnya sesuai dengan peraturan beracun dan limbahnya. (lihat juga AP.5.5, dan
perundang-undangan.) 2 AP.6.6) (D,O,W)
(Rumah sakit memiliki regulasi inventarisasi,

penanganan, penyimpanan dan penggunaan,
serta pengendalian atau pengawasan bahan Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian
berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya B3, pemasok (supplier) sudah melampirkan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 3 MSDS. (D,O,W)

penanganan, penyimpanan dan penggunaan, Petugas telah menggunakan APD yang benar
serta pengendalian atau pengawasan bahan pada waktu menangani (handling) B3 dan
berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 4 eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W)

serta pengendalian atau pengawasan bahan B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-
berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya rambu sesuai peraturan dan perundang-
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 5 undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W)
serta pengendalian atau pengawasan bahan Ada laporan dan analisis tentang tumpahan,
berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya paparan/pajanan (exposure) dan insiden
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 6 lainnya. (D,W)
MFK.5.1(Rumah sakit mempunyai sistem

penyimpanan dan pengolahan limbah bahan
berbahaya dan beracun cair dan padat yang Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin
benar sesuai dengan peraturan perundang- TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan
undangan.) 2 perundang - undangan.(D,O,W)
MFK.6(Rumah sakit mengembangkan dan

memelihara program manajemen disaster untuk
menanggapi keadaan disaster serta bencana 1.??? RS mempunyai regulasi manajemen
alam atau lainnya yang memiliki potensi terjadi disaster meliputi a) sampai h) di maksud dan
dimasyarakat.) 1 tujuan.(R)
2.??? RS mengidentifikasi bencana internal dan

(Rumah sakit mengembangkan dan memelihara eksternal yang besar seperti keadaan darurat di
program manajemen disaster untuk menanggapi masyarakat, wabah dan bencana alam atau
keadaan disaster serta bencana alam atau bencana lainnya, serta kejadian wabah besar
lainnya yang memiliki potensi terjadi yang bisa menyebabkan terjadinya risiko yang
dimasyarakat.) 2 signifikan. (D,W)
(Rumah sakit mengembangkan dan memelihara

program manajemen disaster untuk menanggapi
keadaan disaster serta bencana alam atau 4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai
lainnya yang memiliki potensi terjadi ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai
dimasyarakat.) 4 dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W)
Seluruh program, atau setidaknya elemen-

MFK.6.1(Rumah sakit melakukan simulasi elemen kritis program dari c) hingga h) di
penanganan atau menanggapi kedaruratan, maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap
wabah, dan bencana.) 1 tahun. (D, W)
(Rumah sakit melakukan simulasi penanganan Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi
atau menanggapi kedaruratan, wabah, dan (debriefing) mengenai simulasi tersebut dan
bencana.) 2 dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W)
(Rumah sakit melakukan simulasi penanganan Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf
atau menanggapi kedaruratan, wabah, dan rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari
bencana.) 3 tenant/penyewa lahan. (D,W)
MFK.7(Rumah sakit merencanakan dan Rumah sakit mempunyai program proteksi
menerapkan suatu program untuk pencegahan, kebakaran (fire safety) yang memastikan bahwa
penanggulangan bahaya kebakaran, serta semua penghuni rumah sakit selamat dari
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari bahaya api, asap atau keadaan darurat non
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran kebakaran lainnya meliputi 1) sampai 5) yang
dan keadaan darurat lainnya.) 1 ada di maksud dan tujuan. (R)
(Rumah sakit merencanakan dan menerapkan

suatu program untuk pencegahan, Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko
penanggulangan bahaya kebakaran, serta kebakaran yang tertulis, termasuk saat terdapat
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari proyek pembangunan di dalam atau berdekatan
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai
dan keadaan darurat lainnya.) 2 dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)

suatu program untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya kebakaran, serta
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil
dan keadaan darurat lainnya.) 3 asesmen risiko kebakaran. (D,O,W)

penanggulangan bahaya kebakaran, serta Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari (smoke detector dan heat detector) dan alarm
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran kebakaran sesuai dengan peraturan perundang
dan keadaan darurat lainnya.) 4 -undangan (O,W)

penanggulangan bahaya kebakaran, serta Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan pompa
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran kebakaran sesuai peraturan perundang-
dan keadaan darurat lainnya.) 5 undangan. (O,W)

penanggulangan bahaya kebakaran, serta Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari aman dan bebas hambatan bila terjadi
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran.
dan keadaan darurat lainnya.) 6 (O, W)
MFK.7.1(Rumah sakit menguji secara berkala
rencana proteksi kebakaran dan asap termasuk
semua alat yang terkait dengan deteksi dini dan Staf dapat memperagakan cara membawa
pemadaman serta mendokumentasikan hasil pasien ketempat aman dan mendemonstrasikan
ujinya.) 2 bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W)
(Rumah sakit menguji secara berkala rencana

proteksi kebakaran dan asap termasuk semua Sistem dan peralatan pemadam kebakaran
alat yang terkait dengan deteksi dini dan diperiksa, diujicoba dan dipelihara sesuai
pemadaman serta mendokumentasikan hasil dengan peraturan perundang-undangan dan
ujinya.) 3 didokumentasikan (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang rumah

sakit sebagai kawasan tanpa rokok dan asap
MFK.7.2 (Rumah sakit adalah kawasan tanpa rokok, larangan merokok bagi pasien, keluarga,
rokok dan asap rokok sesuai dengan peraturan pengunjung dan staf, termasuk larangan menjual
perundang-undangan.) 1 rokok di lingkungan rumah sakit. (R)
(Rumah sakit adalah kawasan tanpa rokok dan

asap rokok sesuai dengan peraturan perundang- Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi
undangan.) 2 tersebut. (D,O,W)
MFK.8(Rumah sakit merencanakan dan

mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan Ada bukti peralatan medis diperiksa secara
hasilnya. ) 3 teratur (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W)
MFK.8.1(Rumah sakit memiliki sistem untuk

memantau dan bertindak bila ada RS membahas pemberitahuan peralatan medis
pemberitahuan peralatan medis yang yang berbahaya, alat medis dalam penarikan
berbahaya, re-call, laporan insiden, masalah, (under recall), laporan insiden, masalah dan
dan kegagalan.) 2 kegagalan pada peralatan medis. (D,W)
RS telah melaporkan seluruh insiden

(Rumah sakit memiliki sistem untuk memantau keselamatan sesuai peraturan perundang-
dan bertindak bila ada pemberitahuan peralatan undangan bila terjadi kematian, cedera serius
medis yang berbahaya, re-call, laporan insiden, atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan
masalah, dan kegagalan.) 3 medis. (D,W)
MFK.9(Rumah sakit menetapkan dan

melaksanakan program untuk memastikan RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan,
semua sistem utilitas (sistem pendukung) testing, pemeliharaan semua sistem utilitas
berfungsi efisien dan efektif yang meliputi berdasar kriteria seperti rekomendasi dari
pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah
sistem utilitas.) 3 sakit sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang inventarisasi,

pemeliharaan, inspeksi dengan kriteria yang
MFK.9.1(Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, ditentukan untuk sistem utilitas penting yang
dan perbaikan sistem utilitas.) 1 dilakukan secara berkala (R)
Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi
(Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan secara teratur/berdasarkan kriteria yang disusun
perbaikan sistem utilitas.) 3 RS (D,O)
Sistem utilitas dan komponen diuji secara

(Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan teratur berdasarkan kriteria yang sudah
perbaikan sistem utilitas.) 4 ditetapkan. (D,W)
Sistem utilitas dan komponen dipelihara

(Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan.
perbaikan sistem utilitas.) 5 (D,O)
MFK.9.2(Sistem utilitas rumah sakit menjamin

tersedianya air bersih dan listrik sepanjang
waktu serta menyediakan sumber alternatif
persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi
terputusnya sistem, kontaminasi, atau RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu
kegagalan. ) 5 terjadi (tata kelola risiko). (D,W)
(Sistem utilitas rumah sakit menjamin

tersedianya air bersih dan listrik sepanjang
waktu serta menyediakan sumber alternatif
persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi
terputusnya sistem, kontaminasi, atau RS mempunyai sumber listrik dan air bersih
kegagalan. ) 6 alternatif dalam keadaan emergensi. (D,O,W)
MFK.9.2.1(Rumah sakit melakukan uji coba atau

uji beban sumber listrik dan sumber air RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air
alternatif.) 2 bersih alternatif tersebut. (D,W)
(Rumah sakit melakukan uji coba atau uji beban RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik
sumber listrik dan sumber air alternatif.) 3 alternatif tersebut. (D,W)
RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang

digunakan untuk dialisis ginjal yang meliputi
pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan
MFK.9.3(Rumah sakit melakukan pemeriksaan kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan
air bersih dan air limbah secara berkala sesuai perundang-undangan dan terdokumentasi.
dengan peraturan dan perundang-undangan. ) 4 (D,W)
MFK.10(Rumah sakit mengumpulkan data dari

setiap program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan untuk mendukung rencana Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) dari setiap program manajemen risiko fasilitas
teknologi medik.) 2 dan sudah dianalisis. (D,W)
(Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap

program manajemen risiko fasilitas dan Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan
lingkungan untuk mendukung rencana mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medis, peralatan, sistem dan
teknologi medik.) 3 menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W)
(Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap Seorang atau lebih individu yang ditunjuk
program manajemen risiko fasilitas dan mengawasi pelaksanaan program manajemen
lingkungan untuk mendukung rencana risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga
teknologi medik.) 4 MFK 3) (D,W)
Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap

MFK.11(Rumah sakit menyelenggarakan komponen dari program manajemen fasilitas
edukasi, pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua dan keselamatan untuk menjamin semua staf
staf tentang peranan mereka dalam dapat melaksanakan dengan efektif tanggung
menyediakan fasilitas yang aman dan efektif.) 2 jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W)
(Rumah sakit menyelenggarakan edukasi,

pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua staf Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja
tentang peranan mereka dalam menyediakan kontrak dan lain-lain sesuai regulasi rumah sakit
fasilitas yang aman dan efektif.) 3 (D,W)
(Rumah sakit menyelenggarakan edukasi, Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai
pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua staf peran mereka dalam setiap program manajamen
tentang peranan mereka dalam menyediakan fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan
fasilitas yang aman dan efektif.) 4 setiap staf didokumentasikan. (D,W)
MFK.11.1(Staf dilatih dan diberi pengetahuan

peranan mereka dalam program rumah sakit Staf dapat menjelaskan dan/atau
untuk proteksi kebakaran, keamanan, dan memperagakan peran mereka dalam
penanggulangan bencana.) 1 menghadapi kebakaran. (W,S)
(Staf dilatih dan diberi pengetahuan peranan Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan
mereka dalam program rumah sakit untuk tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/
proteksi kebakaran, keamanan, dan meminimalisir atau melaporkan tentang
penanggulangan bencana.) 2 keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.(W,S)
Staf dapat menjelaskan dan/atau

(Staf dilatih dan diberi pengetahuan peranan memperagakan tindakan, kewaspadaan,
mereka dalam program rumah sakit untuk prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
proteksi kebakaran, keamanan, dan penanganan dan pembuangan gas medis, serta
penanggulangan bencana.) 3 limbah B3. (W,S)
(Staf dilatih dan diberi pengetahuan peranan Staf dapat menjelaskan dan/atau
mereka dalam program rumah sakit untuk memperagakan prosedur dan peran mereka
proteksi kebakaran, keamanan, dan dalam penanganan kedaruratan serta bencana
penanggulangan bencana.) 4 internal atau eksternal (community). (W,S)
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan
MFK.11.2(Staf dilatih untuk menjalankan dan peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
memelihara peralatan medis dan sistem utilitas.) 1 dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem

(Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
peralatan medis dan sistem utilitas.) 2 secara berkala. (D,W,S)
Staf diberi pelatihan untuk memelihara

(Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
peralatan medis dan sistem utilitas.) 3 dilakukan tes secara berkala. (D,W)
Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem

(Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
peralatan medis dan sistem utilitas.) 4 secara berkala.(D,W,S)
MFK.9(Rumah sakit menetapkan dan

melaksanakan program untuk memastikan
semua sistem utilitas (sistem pendukung) RS telah memberikan label pada tuas-tuas
berfungsi efisien dan efektif yang meliputi kontrol sistem utilitas untuk membantu
pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan pemadaman darurat secara keseluruhan atau
sistem utilitas.) 4 sebagian. (O,W)
2022 )
Dari 12 perizinan yang dipersyaratkan ada 3 Perbaharui perizinan sebelum berakhir masa
yang masih proses berlakunya
Program manajemen risiko fasilitas dan Buat program dan tanda tangani Direktur serta
lingkungan masih berupa draf dan belum ada buat regulasi untuk peninjauan dan
regulasi peninjauan dan pembaharuan program pembaharuan program
Program baru dilaksanakan sebagian Terapkan semua program secara konsisten
Belum ada bukti peninjauan dan pembaharuan Laksanakan peninjauan dan pembaharuan
program program
Belum ada bukti penyewa lahan mematuhi Libatkan penyewa lahan agar mematuhi semua
semua aspek program manajemen risiko seperti aspek program manajemen risiko fasilitas dan
masih menjual rokok dan belum diikutkan dalam lingkungan yang terindentifikasi dalam a sampai
pelatihan d di maksud dan tujuan
Buat program pengawasan terhadap

perencanaan dan penerapan manajemen risiko
Belum ada program pengawasan terhadap yang disusun oleh individu atau organisasi yang
perencanaan dan penerapan manajemen risiko ditunjuk
Baru dilaksanakan simulasi kebakaran dan Laksanakan kegiatan seperti yang diatur di a
evakuasi yang lain belum sampai dengan g di maksud dan tujuan
Revisi risk register daftar risiko yang
Risk register masih belum sesuai masih ada berhubungan dengan keselamtan dan keamanan
risiko tsunami padahal letak RS bukan di pesisir fasilitas
Regulasi pemberian identitas belum

diimplementasikan seperti penunggu pasien Revisi regulasi pemberian identitas dan
tidak memakai identitas implementasikan
Laksanakan pemeriksaan fasilitas dengan form

Belum ada bukti pemeriksaan fasilitas secara ceklis secara berkala buat rencana perbaikan
berkala dan belum ada rencana perbaikan dan laksanakan perbaikan
Monitor telah dipasang namun belum sesuai Sesuaikan pemasangan monitoring CCTV dengan
dengan daftar area yang berisiko area yang berisiko
Beberapa koridor masih terlalu curam sebagian

kamar mandi pasien hand railnya belum sesuai
pintu ruang pertemuan masih membuka ke Sediakan fasilitas yang aman sesuai peraturan
dalam perundang undangan
Belum ada Panduan atau pedoman PCRA Buat panduan atau pedoman tentang PCRA
Asesmen risiko pra kontruksi belum meliputi a Lakukan PCRA sesuai meliputi a sampai h di
sampai h di maksud dan tujuan maksud dan tujuan
Tindaklanjuti semua hasil asesmen risiko untuk

Belum semua hasil asesmen risiko meminimalkan risiko selama pembongkaran
ditindaklanjuti kontruksi dan renovasi
Pengawasan terhadap kepatuhan kontraktor Pantau kepatuhan kontraktor secara berkala dan
sudah dipantau namun secara berkala dokumentasikan
Anggaran masih bersifat umum belum Sediakan anggaran untuk meningkatkan
mengarah pada meningkatkan memperbaiki memperbaiki atau mengganti sistem bangunan
atau mengganti sistem tertentu bangunan atau atau komponen yang diperlukan agar fasilitas
komponen yang diperlukan seperti nurse call tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif
Sediakan anggaran untuk penerapan PCRA dan

Belum ada anggaran khusus untuk penerapan ICRA bila ada renovasi kontruksi dan
PCRA dan ICRA pembongkaran
Daftar B3 belum lengkap belum meliputi jenis Buat daftar B3 dan limbahnya lengkap dan
lokasi dan jumlah dari semua bahan berbahaya terbaru sesuai kategori WHO dan peraturan
dan beracun dan limbahnya perundang undangan
Belum semua pengadaan B3 pemasok Siapkan mintakan MSDS setiap pengadaan

melampirkan MSDS pembelian B3
APD sewaktu menangani tumpahan B3 belum

lengkap air tumpahan dari eye washer belum Lengkapi APD dan perbaiki saluran air dari eye
disalurkan ke IPAL washer
Berikan label rambu rambu pada B3 dan

Belum semua B3 dan limbahnya diberi label limbahnya sesuaui peraturan dan perundang
rambu undangan
Belum ada laporan dan analisis tentang Buat laporan dan analisis tentang tumpahan
tumpahan paparan insiden lainnya paparan dan insiden lainnya
Sudah ada ijin TPS B3 namun kawat pemisah

pembatas ruangan B3 masih terlalu lebar Perbaiki kawat jaring jaring agar lebih kecil
sehingga bisa masuk kucing sehingga tidak masuk kucing anjing
Regulasi disaster belum meliputi a sampai h Revisi regulasi disaster agar sesuai a sampai h
dimaksud dan tujuan pada maksud dan tujuan
Lakukan identifikasi bencana internal dan

Belum ada bukti RS mengidentifikasi bencana eksternal yang besar seperti keadaan darurat di
internal dan eksterna yang besar masyarakat wabah dan bencana alam
Sudah ada ruang dekontaminasi tapi belum Perbaiki ruang dekontaminasi agar sesuai
sesuai dengan 1 sampai 6 di maksud dan dengan 1 sampai dengan 6 di maksud dan
tujuan tujuan
Simulasikan seluruh program atau setidaknya

Simulasi disaster belum sesuai dengan tujuan elemen elemen kritis dari c hingga h dimaksud
MFK 6 dan tujuan
Lakukan diskusi debriefing mengenai simulasi

Belum ada bukti debriefing dan dibuat laporan dan tindak lanjut
Belum semua pegawai dari tenant penyewa Lakukan simjulasi kepada semua pegawai
lahan diikutsertakan termasuk pegawai dari tenant
Buat program proteksi kebakaran fire safety
Belum ada program proteksi kebakaran fire meliputi 1 sampai 5 yang ada di maksud dan
safety tujuan
Lakukan asesmen risiko kebakaran yang tertulis

Belum semua asesmen risiko kebakaran termasuk saat terdapat proyek pembangunan di
dilakukan seperti yang meliputi a sampai h di dalam atau berdekatan dengan fasilitas rumah
maksud dan tujuan sakit
Belum semua asesmen risiko kebakaran

ditindaklanjut Tindak lanjuti semjua asesmen risiko kebakaran
Lakukan supervisi berkala agar semua sistem

Sistem deteksi dini seperti smoke detector deteksi dini berfungsi sesuai peraturan
sudah ada tapi tidak berfungsi perundang undangan
Siapkan lengkapi sistem kebakaran aktif yang

meliputi APAR sprinkle dan hidran dan pompa
APAR sudah ada namun belum punya hidran kebakaran
evakuasi kurang aman karena berada di dekat Siapkan jalur evakuasi yang aman dan bebas
genset dan dekat limbah B3 juga titik kumpulnya
Dari 5 staf ada 2 orang yang tidak dapat
memperagakan cara membawa pasien ke Semua staf harus dilatih memperagakan cara
tempat aman membawa pasien ke tempat aman
Lakukan pemeriksaan uji coba dan

Sudah dilakukan supervisi namun belum secara pemeliharaan ssuai peraturan perundang
rutin dan berkala undangan dan dokumentasikan
Regulasi larangan merokok belum sesuai acuan

Permenkes dan permendagri serta UU tentang Revisi regulasi larangan merokok agar sesuai
rumah sakit peraturan perundang undangan
Laksanakan regulasi yang sudah dibuat dan

Belum ada bukti pelaksanaan dan evaluasi lakukan evaluasi
Buat form ceklis untuk semua peralatan medis

yang ada lakukan pemeriksaan secara teratur
Belum ada bukti peralatan medis diperiksa satu minggu sekali atau paling lama satu bulan
secara teratur sekali
Lakukan pembahasan tentang peralatan medis

Belum ada bukti pembahasan pemberitahuan yang berbahaya alat medis dalam penarikan
peralatan medis yang berbahaya alat medis under recall laporan insiden masalah dan
dalam penarikan dan laporan insiden kegagalan pada peralatan madis
Buat jadwal pemeriksaan testing pemeliharaan

semua sistem utilitas berdasarkan kriteria
Belum ada jadwal pemeriksaan testing seperti rekomendasi dari pabrik tingkat risiko
pemeliharaan semua sistem utilitas dan pengalaman rumah sakit
Buat panduan atau pedoman atau kebijakan

tentang inventarisasi pemeliharaan inspeksi
Belum ada pedoman atau panduan atau dengan kriteria yang ditentukan untuk sistem
kebijakan hanya ada SPO utilitas
Belum ada bukti sistem utilitas dan komponen Lakukan inspeksi teratur sistem utilitas dan
telah diinspeksi secara teratur komponennya
Belum ada bukti sistem utilitas dan komponen Lakukan uji fungsi secara teratur semua sistem
telah diuji secara teratur utilitas dan komponennya
Hanya genset yang sudah dipelihara Lakukan pemeliharaan semua sistem utilitas
berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan
Buat tata kelola risiko terhadap kegagalan listrik

Belum ada tata kelola risiko atau air bersih
Sudah ada sumber listrik alternatif namun Sediakan sumber listrik dan air bersih alternatif
belum ada sumber air bersih alternatif dalam keadan emergensi
Belum ada bukti hasil uji coba sumber air bersih Lakukan uji coba sumber air bersih alternatif
alternatif lalu dokumentasikan
Belum ada bukti hasil uji coba sumber listrik Lakukan uji coba sumber listrik alternatif lalu
alternatif dokumentasikan
Lakukan pemeriksaan mutu air yang digunakan

Pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk untuk dialisis ginjal sesuai peraturan perundang
dialisis ginjal hanya 6 bulan sekali undangan dan dokjumentasikan
Buat laporan dan analisis tentang insiden

kejadian kecelakaan dari setiap program
Belum ada laporan manajemen risiko fasilitas
Belum ada bukti tindaklanjut Tindaklanjuti semua temuan yang ada

Laporkan pelaksanaan program manajemen
Belum ada bukti laporan disampaikan kepada risiko fasilitas kepada direktur setiap 3 bulan
direktur sekali
Laksanakan edukasi secara rutin setiap tahun

Edukasi belum dilakukan secara rutin hanya mengenai setiap komponen dari program
satu kali manajemen fasilitas dan keselamatan
Belum ada bukti keterlibatan pengunjung Lakukan edukasi kepada pengunjung suplier
suplier pekerja kontrak dalam proses edukasi pekerja kontrak sesuai regulasi
Lakjukan tes dan simulasi kepada staf sesuai

Belum ada bukti proses simulasi dan tes kepada peran mereka dalam setiap program
staf manajemen fasilitas
Dari 5 staf ada 2 orang yang tidak dapat Lkukan pelatihan kepada staf agar dapat
memperagakan peran mereka dalam memperagakan peran mereka dalam
menghadapi kebakaran menghadapi kebakaran
Lakukan pelatihan agar semua staf d terkait

Dari 5 staf ada 2 orang yang tidak dapat dapat menjelaskan atau memperagakan
menjelaskan dan atau memperagakan tindakan tindakan untuk menghilangkan mengurangi
untuk menghilangkan mengurangi meminimalisir atau melaporkan tentang
meminimalisir tentang keselamatan keselamatan keamaman dan risiko lainnya
Latih staf agar dapat menjelaskan dan atau

memperagakan tindakan kewaspadaan
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan
Dari 5 staf ada 3 orang yang tidak dapat penanganan dan pembuangan gas medis serta
menjelaskan atau memperagakan limbah B3
Latih staf agar dapat menjelaskan dan atau

memperagakan prosedur dan peran mereka
Dari 5 staf ada 3 orang yang tidak dapat dalam penanganan kedaruratan serta bencana
menjelaskan atau memperagakan internal atau eksternal
Staf sudah dilatih namun belum dilakukan tes Latih staf untuk menjalankan peralatan medis
secara berkala dan tes secara berkala
Staf sudah dilatih namun belum dilakukan tes Latih staf untuk menjalankan sistem utilitas dan
secara berkala tes secara berkala
Staf sudah dilatih namun belum dilakukan tes Pelatihan untuk memelihara peralatan medis
secara berkala sesuai uraian tugasnya dan
Staf sudah dilatih namun belum dilakukan tes Latih staf untuk memelihara sistem utilitas dan
secara berkala tes secara berkala
Baru sebagian tuas kontrol sistem utilitas Berikan label pada tuas tuas kontrol sistem
diberikan label utilitas untuk membantu pemadaman darurat
Capaian MFK
0.00%

MIRM.1.1(Rumah sakit mengelola data dan Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan
informasi klinis serta manajerial.) 1 informasi. (R)
MIRM.2(Rumah sakit merencanakan dan

merancang proses manajemen informasi untuk Proses perencanaan kebutuhan informasi
memenuhi kebutuhan informasi internal melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan
maupun eksternal.) 1 maksud dan tujuan. (D,W)
MIRM.7(Rumah sakit mendukung asuhan Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk

pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
melalui penyediaan informasi yang tepat waktu informasi lain secara tepat waktu untuk
dari sumber data terkini.) 1 mendukung asuhan pasien. (D,O,W)
(Rumah sakit mendukung asuhan pasien, Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk
pendidikan, serta riset dan manajemen melalui mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan
penyediaan informasi yang tepat waktu dari informasi lain secara tepat waktu untuk
sumber data terkini.) 2 mendukung pendidikan klinik. (D,O,W)
(Rumah sakit mendukung asuhan pasien, Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk
pendidikan, serta riset dan manajemen melalui mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
penyediaan informasi yang tepat waktu dari informasi lain secara tepat waktu untuk
sumber data terkini.) 3 mendukung penelitian. (D,O,W)
Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis

MIRM.8(Rumah sakit menyelenggarakan yang memiliki regulasi dan program untuk
pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien mengelola rekam medis sesuai dengan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 1 peraturan perundangan-undangan. (R)
Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga

MIRM.9(Setiap pasien memiliki rekam medis kesehatan yang mempunyai hak akses pada
yang formatnya selalu diperbaharui (terkini).) 1 berkas rekam medis. ( R )
Berkas rekam medis tersedia bagi semua

(Setiap pasien memiliki rekam medis yang profesional pemberi asuhan (PPA) sesuai dengan
formatnya selalu diperbaharui (terkini).) 2 regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat juga AP 1)
Terdapat bukti bahwa form rekam medis

(Setiap pasien memiliki rekam medis yang dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai
formatnya selalu diperbaharui (terkini).) 3 dengan kebutuhan dan secara periodik. (D,O,W)
(Setiap pasien memiliki rekam medis yang Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan
formatnya selalu diperbaharui (terkini).) 4 dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O)
Terdapat regulasi tentang jangka waktu

penyimpanan berkas rekam medis pasien, serta
MIRM.10(Rumah sakit mempunyai regulasi data dan informasi lainnya terkait dengan
tentang retensi rekam medis.) 1 pasien. (R)
Dalam rentang waktu penyimpanan berkas
(Rumah sakit mempunyai regulasi tentang rekam medis, Rumah Sakit menjamin keamanan
retensi rekam medis.) 2 dan kerahasiaan rekam medis (O,W)
MIRM.11(Berkas rekam medis dilindungi dari Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk
kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses mencegah akses penggunaan rekam medis
dan penggunaan yang tidak berhak.) 1 bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin. (R)
(Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau
kerusakan, gangguan, serta akses dan elektronik dilindungi dari kehilangan dan
penggunaan yang tidak berhak.) 2 kerusakan. (O,W) (lihat juga ARK.4.1)
(Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau
kerusakan, gangguan, serta akses dan elektronik dilindungi dari gangguan dan akses
penggunaan yang tidak berhak.) 3 serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)
MIRM.12(Rumah sakit menetapkan standar

kode diagnosis, kode prosedur atau tindakan, Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi.
simbol, singkatan, dan artinya.) 2 (D,W)
Ada regulasi bahwa, setiap pasien memiliki RM

dengan satu nomor RM sesuai dengan sistem
penomoran unit, pengaturan urutan berkas RM,
MIRM.13(Rumah sakit menyediakan rekam baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat
medis untuk setiap pasien.) 1 darurat dan pemeriksaan penunjang (R)
(Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O)
setiap pasien.) 5 (lihat juga AP)
MIRM.13.1(Rekam medis pasien memuat

informasi yang memadai untuk mengidentifikasi
pasien, mendukung diagnosis, justifikasi
pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil
pengobatan, serta meningkatkan Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas
kesinambungan asuhan di antara profesional rekam medis pasien ditentukan oleh rumah
pemberi asuhan (PPA) termasuk manajer sakit untuk kesinambungan asuhan oleh PPA. (R)
pelayanan pasien (MPP).) 1
(Rekam medis pasien memuat informasi yang
memadai untuk mengidentifikasi pasien,
mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan,
dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan,
serta meningkatkan kesinambungan asuhan di
antara profesional pemberi asuhan (PPA) Rekam medis berisi informasi yang memadai
termasuk manajer pelayanan pasien (MPP).) 2 untuk mengidentifikasi pasien. (D,O)
(Rekam medis pasien memuat informasi yang

memadai untuk mengidentifikasi pasien,
mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan,
dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan,
serta meningkatkan kesinambungan asuhan di
antara profesional pemberi asuhan (PPA) Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat
termasuk manajer pelayanan pasien (MPP).) 6 dalam rekam medis. (MPP) (D,O)
Ada regulasi tentang RM pasien gawat darurat

MIRM.13.1.(Rekam medis setiap pasien gawat yang memuat waktu kedatangan dan keluar
darurat memuat jam kedatangan, ringkasan pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari
kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat, gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan.
dan instruksi tindak lanjut asuhan.) 1 (R)
(Rekam medis setiap pasien gawat darurat

memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi Rekam medis pasien gawat darurat memuat
pasien saat keluar dari gawat darurat, dan waktu kedatangan dan keluar dari unit
instruksi tindak lanjut asuhan.) 2 pelayanan gawat darurat. (D,O)
MIRM.13.2(Regulasi rumah sakit

mengidentifikasi mereka yang berhak untuk Terdapat regulasi yang menetapkan individu
mengisi rekam medis pasien serta menentukan yang berwenang mengisi rekam medis dan
isi rekam medis dan format rekam medis.) 1 memahami cara melakukan koreksi (R)
(Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka

yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien Terdapat bukti yang mengisi rekam medis hanya
serta menentukan isi rekam medis dan format individu yang mendapat otoritas untuk mengisi
rekam medis.) 2 rekam medis. (D, O)
MIRM.13.3(Setiap profesional pemberi asuhan Pada setiap pengisian rekam medis dapat
(PPA) yang mengisi rekam medis menulis diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi.
identitas setelah pencatatan dibuat.) 1 (D,O)
(Setiap profesional pemberi asuhan (PPA) yang

mengisi rekam medis menulis identitas setelah Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat
pencatatan dibuat.) 2 diidentifikasi. (D,O)
MIRM.13.4(Dalam upaya perbaikan kinerja,
rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi Rekam medis pasien direview secara berkala.
atau review rekam medis.) 2 (D,W)
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit

secara teratur melakukan evaluasi atau review Review menggunakan sampel yang mewakili.
rekam medis.) 3 (D,W)
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit Fokus review adalah pada ketepatan waktu,
secara teratur melakukan evaluasi atau review keterbacaan dan kelengkapan rekam medis.
rekam medis.) 4 (D,W)
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit Proses review termasuk isi rekam medis harus
secara teratur melakukan evaluasi atau review sesuai dengan peraturan dan perundang-
rekam medis.) 5 undangan. (D, W)
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit Proses review termasuk rekam medis pasien
secara teratur melakukan evaluasi atau review yang masih dirawat dan pasien yang sudah
rekam medis.) 6 pulang. (D, W)
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit

secara teratur melakukan evaluasi atau review Hasil review dilaporkan secara berkala kepada
rekam medis.) 7 Direktur rumah sakit. (D,W)
Terdapat regulasi mengenai privasi dan

kerahasiaan informasi terkait data pasien dan
MIRM.14(Kerahasiaan dan privasi informasi hak akses terhadap isi rekam medis berdasarkan
dijaga.) 1 peraturan perundang-undangan. (R)
(Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga.) 2 Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, W)
Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor.

(Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga.) 3 (D,W)
2022 )

Sudah ada pedoman pengelolaan data dan Lengkapi pedoman Pengelolaan data dan
Informasi tetapi belum lengkap Informasi
60 bukti proses perencaanaan belum libatkan pihak luar dalam proses perencanaan
melibatkan badan atau pihak luar RS kebutuhan informasi
Sediakan juga perpustakaan agar informasi

Sudah tersedia jaringan internet tetapi dapat di akses mudah bila di perlukan buku
perpustakaan belum ada buku atau jurnal yang di perlukan
Sediakan juga perpustakaan agar informasi

Sudah tersedia jaringan internet tetapi dapat di akses mudah bila di perlukan buku
perpustakaan belum ada buku atau jurnal yang di perlukan
Sudah tersedia jaringan internet tetapi Sediakan juga perpustakaan agar informasi
perpstakaan belum ada dapat di akses mudah
Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis

tetapi belum dapat menunjukkan program Buat program pengelolaan rekam medis sesuai
pengelolaan rekam medis pedoman pelayanan dengan peraturan perundangan yang berlaku
dan pedoman pengorganisasian belum di revisi dan Revisi Pedoman pelyanan dan pedoman
th 2014 pengorganisasian
Belum ada regulasi tentang penetapan tenaga Tetapkan tenaga kesehatan yang memiliki hak
kesehatan yang memiliki hak akses terhadap akses terhadap berkas rekam medis dalam
berkas rekam medis bentuk Surat Keputusan
Berkas rekam medis belum lengkap bagi semua Lengkapi Berkas rekam medis untuk semua
profesional pemberi asuhan PPA sesuai dengan profesional pemberi asuhan PPA sesuai dengan
regulasi rumah sakit regulasi rumah sakit
Lengkapi pembaharuan terhadap form rekam

Ada dokumen format yang di perbarui tetapi medis secara periodik dan lengkapi
dokumen proses belum ada dokumentasinya
lengkapi lembar general consent yang harus

6 dari 10 rekam medis tertutup dan 7 dari 30 informasikan kepada pasien keluarga dan di
RM terbuka lembar general consent tidak terisi setujui di tanda tangani
Tidak ada regulasi jangka waktu penyimpanan Buat Regulasi Kebijakan tentang jangka waktu
berkas rekam medis pasien penyimpanan berkas RM
Tempat penyimpanan berkas RM yang sedang
retensi di simpan tidak aman dari kerusakan Agar berkas RM yang masih retensi juga di jaga
berserakan di lantai dari kerusakan dan keamanan
Belum ada regulasi yang di tetapkan untuk Susun regulasi penetapan akses penggunaan
mencegah akses penggunaan rekam medis baik rekam medis baik kertas maupun elektronik
kertas maupun elektronik tanpa izin tanpa izin
Ruang penyimpanan berkas RM penuh sesak Perbaiki tempat penyimpanan berkas RM

dan Rak penyimpanan dari kayu berkas RM sediakan rak penyimpanan yang sedikit unsur
berserakan di lantai APAR hanya 1 belum ada kayu lengkapi peralatan agar berkas RM
sprinkel kebakaran terlindungi dari kerusakan dan kehilangan
Lengkapi ruang rekam medis dengan sprinkle

Ruang rekam medis sudah dilengkapi dengan kebakaran tutup semua jendela sehingga tidak
APAR tetapi belum memiliki sprinkle kebakaran ada binatang seperti tikus masuk ke dalam
jendala rekam medis terbuka di beberapa titik ruang rekam medis
RS belum menyusun indikator mutu memantau

pelaksanaan singkatan yang tidak diperbolehkan
di rekam medis wawancara dengan kepala susun profil indikator mutu dengan kertas kerja
rekam medis belum disusun profil indikator lakukan pemantauan secara berkala terhadap
mutu terkait penggunaan singkatan dan simbol inidkator dan dilaporkan ke pimpinan rumah
di rekam medis sakit
Lengkapi regulasi tentang penomoran rekam

medis dengan penomoran urutan berkas RM
pada RM Rawat jalan rawat inap gawat darurat
dan pemeriksaan penunjang agar memudahkan
Regulasi belum memuat tentang pengaturan menemukan rekam medis pasien serta
urutan berkas RM baik di rawat jalan rawat inap mendokumentasikan pelayanan pasien setiap
gawat darurat dan pemeriksaan penunjang saat sewaktu waktu
Berkas Rekam medis belum tersusun sesuai Lengkapi regulasi dan lakukan penyusunan
dengan regulasi berkas RM sesuai dengan regulasi
Belum ada regulasi tentang isi spesifik berkas Susun regulasi terkait isi spesifik dari berkas
rekam medis rekam medis pasien
2 dari 5 rekam medis pasien yang dilakukan
telaah di rawat inap lembar identitas belum Semua lembar rekam medis harus dilengkapi
lengkap terisi dengan identitas pasien
5 dari 5 rekam medis yang dilakukan telaah RM

ertutup tidak ada bukti dokumnetasi aktivititas Pelaksanaan aktivitas MPP di catat dalam RM
MPP sesuai dengan format
Belum ada regulasi tentang penetapan isi rekam

medik gawat darurat walaupun Form RM sudah Susun regulasi terkait penetapan isi rekam
tersedia medik gawat darurat
2 dari 5 rekam medis gawat darurat yang

dilakukan telaah RM tertutup assesmen pasien Lengkapi pengisian assesmen pasien gawat
belum lengkap terisi darurat
Belum ada regulasi yang menetapkan individu Buat regulasi yang menetapkan individu yang
yang berwenang mengisi rekam medis berwenang mengisi RM
2 dari 5 RM ditemukan pengisiannya kurang Patuhi regulasi terkait individu yang berwenang
lengkap mengisi RM
Lakukan reedukasi kepada individu yang

memiliki otoritas mengisi RM untuk melengkapi
2 dari 5 RM pasien tidak ditemukan tanda identitas dan tanda tangan lakukan monitoring
tangan dan identitas yang memiliki otoritas dan evaluasi oleh kepala unit rekam medis
mengisi RM secara berkala
Ditemukan 2 dari 5 RM PPA tidak Lakukan pencatatan jam dan tanggal setiap
mencantumkan tanggal dan jam pengisian RM pengisian RM secara real time
Lakukan review RM pasien yang sedang di rawat
Sudah ada Tim Review tetapi belum ada bukti maupun pasien yang sudah pulang secara rutin
hasil review RM data dilaporakn ke pimpinan RS secara berkala
Sudah ada Tim Review tetapi belum ada bukti Susun ketentuan besar sampel yang digunakan
hasil review RM untuk review sesuai dengan kaidah statistik
Lengkapi kriteria review rekam medis ketepatan

Sudah ada Tim Review tetapi belum ada bukti waktu keterbacaan dan kelengkapan rekam
hasil review RM medis
Sudah ada Tim Review tetapi belum ada bukti Lakukan proses review sesuai dengan peraturan
hasil review RM perundangan permenkes 269 th 2008
Sudah ada Tim Review tetapi belum ada bukti Lakukan review termasuk pasien yang sudah
hasil review RM pulang dan pasien yang dirawat
Sudah ada Tim Review tetapi belum ada bukti Hasil review rekam medis dilaporkan secara
hasil review RM berkala kepada pimpinan RS
Buat regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan

informasi terkait data pasien dan hak akses
terhadap isi rekam medis dengan melengkapi
Ditemukan adanya regulasi yang belum di revisi uraian siapa saja yang boleh mengakses RM
tetapi tidak di jelaskan siapa saja yang boleh pasien berdasar atas peraturan perundang
mengakses RM pasien undangan
Buat perencanaan untuk melakukan monev

Belum ada bukti pelaksanaan monev terhadap lakukan secara konsisten dan buat pelaporan
kepatuhan regulasi hasil monev
Buat perencanaan untuk melakukan monev

Belum ada bukti pelaksanaan monev terhadap lakukan secara konsisten dan buat pelaporan
kepatuhan regulasi hasil monev
Capaian MIRM
0.00%
Identifikasi pasien dilakukan dengan

menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan
SKP.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien
menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan
pasien) 2 regulasi rumah sakit. (D,O,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan
menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik.
pasien) 3 (O,W,S)
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk darah, produk darah, pengambilan spesimen,
menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi dan pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7).
pasien) 4 (O,W,S)
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian

radioterapi, menerima cairan intravena,
hemodialisis, pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi
menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien
pasien) 5 koma. (O,W,S)
SKP.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses meningkatkan efektivitas
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar
telpon antar-PPA.) 2 profesional pemberi asuhan. (D,W)
Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
melaksanakan proses meningkatkan efektivitas pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan.
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui (lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan tujuan).
telpon antar-PPA.) 3 (D,W,S)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik

melaksanakan proses meningkatkan efektivitas secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap.
telpon antar-PPA.) 4 (D,W,S)
Rumah sakit menetapkan siapa yang harus

melaporkan dan siapa yang harus menerima
SKP.2.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan
proses pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik dicatat di rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2).
kritis.) 2 (D,W,S)
SKP.2.2(Rumah sakit menetapkan dan Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk
melakanakan proses komunikasi Serah Terima mendukung proses serah terima pasien (hand
(hand over).) 2 over) bila mungkin melibatkan pasien. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan

komunikasi yang terjadi waktu serah terima
(Rumah sakit menetapkan dan melakanakan pasien (hand over) untuk memperbaiki proses.
proses komunikasi Serah Terima (hand over).) 3 (D,W)
melaksanakan proses meningkatkan keamanan Rumah sakit mengimplementasikan regulasi
terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai.) 2 yang telah dibuat (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang
melaksanakan proses meningkatkan keamanan perlu diwaspadai, yang disusun berdasar data
terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai.) 3 spesifik sesuai kebijakan dan prosedur (D,O,W)
Tempat penyimpanan, pelabelan, dan

penyimpanan obat yang perlu diwaspadai
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk termasuk obat dalam kelompok nama obat rupa
melaksanakan proses meningkatkan keamanan ucapan mirip (NORUM) diatur di tempat aman.
terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai.) 4 (D,O,W)
SKP.3.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses mengelola penggunaan Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/
elektrolit konsentrat.) 2 instalasi farmasi/depo farmasi. (D,O,W)
Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau

tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh
SKP.4(Rumah sakit memastikan Tepat-Lokasi, staf medis yang melakukan operasi atau
Tepat-Prosedur, dan Tepat-Pasien sebelum tindakan invasif dengan melibatkan pasien. (D,O,
menjalani tindakan dan atau prosedur.) 3 W)
Sebelum operasi atau tindakan invasif
dilakukan , rumah sakit menyediakan ?check
list ?atau proses lain untuk mencatat, apakah
informed consent sudah benar dan lengkap,
apakah tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat
SKP.4.1(Rumah sakit memastikan pasien sudah terindentifikasi, apakah semua
dilaksanakannya proses Time-out di kamar dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah
operasi atau ruang tindakan sebelum operasi siap tersedia dengan lengkap dan berfungsi
dimulai.) 2 dengan baik. (D,O)
Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out

terdiri dari identifikasi Tepat-Pasien,Tepat
(Rumah sakit memastikan dilaksanakannya Prosedur dan tepat Lokasi, persetujuan atas
proses Time-out di kamar operasi atau ruang operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi
tindakan sebelum operasi dimulai.) 3 sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S)

menggunakan dan melaksanakan evidence-
based hand hygiene guidelines untuk Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan sesuai dengan prosedur. ( lihat juga PPI 9 EP 6).
kesehatan.) 3 (O,W,S)

based hand hygiene guidelines untuk
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci
kesehatan.) 4 tangan. (W,O,S)

based hand hygiene guidelines untuk Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan sesuai dengan regulasi. (lihat juga PPI 9 EP 2, EP
kesehatan.) 5 5 dan EP 6 ).(W,O,S)

menggunakan dan melaksanakan evidence- Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi
based hand hygiene guidelines untuk terhadap upaya menurunkan angka infeksi
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan terkait pelayanan kesehatan.(Lihat juga PPI 9 EP
kesehatan.) 6 6 ). (D,W)
Rumah sakit melaksanakan suatu proses
asesmen terhadap semua pasien rawat inap
dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi
SKP.6(Rumah sakit melaksanakan upaya terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan
mengurangi risiko cedera akibat pasien jatuh.) 2 dan prosedur (D,O,W)
Rumah sakit melaksanakan proses asesmen

awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari
(Rumah sakit melaksanakan upaya mengurangi pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan
risiko cedera akibat pasien jatuh.) 3 teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W)
Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi

(Rumah sakit melaksanakan upaya mengurangi risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi
risiko cedera akibat pasien jatuh.) 4 yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W)
2022 )
Rumah sakit telah meng Identifikasi pasien

menggunakan minimal 2 dua identitas untuk
gelang identifikasi pasien barecode pada rekam
medis pasien formulir laboratorium namun
belum pada lemari obat di ruang perawatan
inap masih menggunakan nomor kamar pasien Usahakan agar pada lemari obat menggunakan
sehingga me mungkinkan terjadinya kesalahan 2 dua identitas pasien jangan lagi memakai
identifikasi pada saat pemberian obat nomor kamar
Tingkatkan sosialisasi kepada seluruh PPA agar

melakukan identifikasi pasien sebelum
Belum semua PPA melakukan identifikasi pasien dilakukan tindakan prosedur diagnostik dan
sebelum dilakukan tindakan prosedur terapeutik sehingga menjadi budaya kerja se
diagnostik dan terapeutik hari hari
Tingkatkan sosialisasi kepada seluruh PPA

Belum semua pasien diidentifikasi dengan 2 tentang identifikasi pasien menggunakan 2
dua identitas sebelum pengambilan spiceman dua identitas pasien sehingga menjadi budaya
pemberian diet pasien disertai dengan label kerja se hari hari pada saat sebelum
identifikasi pasien dg barecode 2 dari 3 pengambilan spiceman pemberian obat dan
pemberian obat di identiffikasi sebelum pemberian diet pasien agar terhindar dari
pemberian obat kesalahan 6 benar
Tingkatkan sosialisasi kepada seluruh PPA

Belum semua pasien diidentifikasi dengan 2 tentang Identifikasi pasien harus menggunakan
dua identitas sebelum pemberian radioterapi 2 dua identitas sebelum pemberian
sebelum menerima cairan intravena sebelum radioterapi menerima cairan intravena
hemodialisis sebelum pengambilan darah atau hemodialisis pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis sebelum katerisasi jantung sebelum klinis katerisasi jantung prosedur radiologi
prosedur radiologi diagnostik dan identifikasi diagnostik dan identifikasi terhadap pasien
terhadap pasien koma koma
Lengkapi bukti Pelatihan Komunikasi Efektif

dengan TOR Kerangka acuan bukti
pelaksanaan berupa daftar hadir narasumber
materi pelatihan evaluasi pre dan post test
Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar Laporan Pelatihan sertifikat pelatihan
profesional pemberi asuhan namun bukti Usahakan agar semua PPA dan seluruh karyawan
belum lengkap dan belum semua PPA mengikuti rumah sakit mengikuti Pelatihan Komunikasi
Pelatihan komunikasi efektif Efektif
Belum semua PPA perawat melaksanakan
Tubakon pada saat menerima pesan secara Tingkatkan sosialisasi kepada semua PPA
verbal atau verbal lewat telpon belum ditulis perawat untuk melaksanakan sesuai Regulasi
lengkap belum dibaca ulang oleh penerima pada saat menerima pesan secara verbal atau
pesan dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan lewat telepon
Tingkatkan sosialisasi kepada semua PPA

Belum semua PPA laboratorium dan PPA laboratorium dan PPA perawat untuk
Perawat menyampaikan hasil pemeriksaaan melaksanakan sesuai Regulasi pada saat
diagnostik secara verbal ditulis lengkap dibaca menerima hasil pemeriksaan diagnostik dan
ulang dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan segera menyampaikan kepada PPA medis verbal
secara lengkap atau lewat telepon
Laksanakan agar rumah sakit dapat menetapkan

dalam SPO siapa yang harus melaporkan dan
siapa yang harus menerima nilai kritis hasil
pemeriksaan diagnostik dan dicatat di rekam
medis Koordinasi dengan Komite Medis untuk
membuat Early Warning System sebagai
Rumah sakit sudah mmempunyai SPO tentang Panduan sehingga seluruh PPA Medis dr jaga di
nilai kritis namun belum menetapkan siapa IGD dapat melaporkan konsul ke DPJP atau dr
yang harus melaporkan dan siapa yang harus spesialis juga seluruh PPA Perawat dapat
menerima nilai kritis hasil pemeriksaan melaporkan nilai kritis berdasarkan EWS kepada
diagnostik dan dicatat di rekam medis masing masing DPJP
Buat sistim metode serah terima pasien

hand over dengan membuat SPO serah terima
pasien agar ter rekam di berkas rekam medis
sudah ada metode serah terima pasien hand pasien dan libatkan pasien dalam overan dinas
over dengan menuliskan di buku hand over sehingga pasien dan keluarganya mengetahui
bukan di rekam medis pasien dan belum siapa saja PPA perawat yang bertugas di dinas
melibatkan pasien selanjutnya
Lakukan evaluasi monev tentang catatan

komunikasi yang terjadi waktu serah terima
pasien hand over untuk memperbaiki proses
misalnya Kepala ruangan melakukan review
survei sederhana memakai random sampling
berkas rekam medis dan mengaudit analisa
Tidak ada bukti dilakukan evaluasi tentang dokumentasi serah terima di rekam selama 3
catatan komunikasi yang terjadi waktu serah bulan dilihat dari kelengkapan serah terima
terima pasien hand over untuk memperbaiki proses dan sistim serah terima untuk RTL
proses metode serah terima hand over
Rumah sakit belum optimal Sosialisasikan kepada seluruh PPA agar
mengimplemetasikan regulasi tentang mengimplemetasikan regulasi tentang
penyediaan penyimpanan penataan penyediaan penyimpanan penataan
penyiapan dan penggunaan obat yang perlu penyiapan dan penggunaan obat yang perlu di
diwaspadai Dispensing obat belum dilaksanakan waspadai Usahakan agar ada dispensing obat di
oleh PPA Farmasi rumah sakit yang dilakukan oleh PPA Farmasi
Revisi daftar obat sesuai dengan standar cara

penulisan huruf capital untuk nama obat obat
yang berbeda Revisi daftar obat sesuai dengan
Rumah sakit telah membuat daftar semua obat situasi kondisi kebutuhan pelayanan rumah
yang perlu diwaspadai namun belum disusun sakit ini Usahakan agar daftar ini ada di
berdasar data spesifik sesuai kebijakan dan Instalasi Farmasi dan Ruang Tindakan di Rawat
prosedur seperti cara penulisan obat obat lasa Inap dan telah di sosialisasikan kepada seluruh
belum dikelompokkan PPA farmasi dan PPA Perawat
Tempat penyimpanan pelabelan dan Tempat penyimpanan pelabelan dan

penyimpanan obat yang perlu diwaspadai penyimpanan obat yang perlu diwaspadai
termasuk obat dalam kelompok nama obat rupa termasuk obat dalam kelompok nama obat rupa
ucapan mirip NORUM belum diatur posisi ucapan mirip NORUM harus diatur selang
selang seling di tempat aman Label obat lasa seling di tempat aman Label lasa harus ditempel
hanya ada di doos obat belum semua label disetiap flakon ampul obat lasa secara
ditempel di ampul flakon nya seragam
Tambahkan dalam Regulasi untuk melaksanakan

proses mencegah kekurang hati hatian dalam
mengelola elekrolit konsentrat siapa yang
Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja mencampur elekrolit konsentrat dan siapa yang
instalasi farmasi depo farmasi sudah ada SPO memberikan elekrolit konsentrat kepada pasien
untuk mencegah kekurang hati hatian dalam Sosialisasikan oleh PPA Apoteker kepada seluruh
mengelola elekrolit konsentrat namun perawat tentang cara mencampur obat elektrolit
pengaturan siapa yang mencampur dan siapa konsentrat dan cara pemberian kepada pasien
yang memberikan di limpahkan kepada PPA usahakan di masa yad agar PPA Farmasi yang
perawat belum ada pelimpahan wewenang melakukan dispensing obat sehingga PPA
untuk mencampur obat dari PPA Apoteker ke perawat tinggal memberikan kepasien sesuai
PPA Perawat dengan kewenangan masing masing proffesi
Usahakan agar setiap penandaan lokasi operasi

Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau atau tindakan invasif site marking dilakukan
tindakan invasif site marking dilakukan oleh oleh staf medis yang melakukan operasi atau
staf medis yang melakukan operasi atau tindakan invasif dan wajib melibatkan pasien
tindakan invasif namun belum melibatkan memberitahu pasien disertai tanda tangan
pasien pasien saat pra operasi di ruang rawat inap
Tingkatkan sosialisasi dari penerapan Surgical
Dari hasil Telaah Rekam Medis tertutup rumah Safety Checklist secara real time dan isi seluruh
sakit sudah menyediakan Surgical Safety check kolom nya dg tanda sesuai dengan regulasi dan
list namun pencatatan nya belum lengkap ada tulis lengkap tanda tangan dan nama masing
yang belum diberi tanda sesuai regulasi nama masing PPA sesuai dengan peran nya masing
dan tanda tangan nya belum lengkap dari masing sesuai dengan Regulasi yang telah
masing masing PPA sesuai Regulasi nya dibuat rumah sakit
Rumah sakit sudah menggunakan Komponen

Time Out terdiri dari identifikasi Tepat Pasien
Tepat Prosedur dan tepat Lokasi persetujuan Tingkatkan sosialisasi dari penerapan Surgical
atas operasi namun proses verifikasi belum Safety Checklist secara real time sesuai dengan
lengkap dilakukan Regulasi yang telah dibuat oleh rumah sakit
Belum semua staf rumah sakit melalukan cuci Laksanakan sosialisasi cuci tangan secara terus
tangan sesuai prosedur menerus
Belum semua staf melaksanakan lima langkah Laksanakan sosialisasi cuci tangan secara terus
saat cuci tangan menerus
Belum semua prosedur disinfeksi di rumah sakit

ini dilakukan sesuai dengan regulasi perlu ke IPCN koordinasi dengan unit ter kait harus
hati hatian dalam desinfeksi alat endoscopy lakukan supervisi untuk memperhatikan
hemodialisa alat tenun pasien alat makan ex keseluruh unit unit untuk Prosedur disinfeksi di
pasien rumah sakit dilakukan sesuai dengan regulasi
Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi Selain surveillance perlu dilakukan uji
terhadap upaya menurunkan angka infeksi mikrobiologi terhadap kamar operasi Perlu
terkait pelayanan kesehatan melalui penjadwalan kebersihan terhadap kamar operasi
surveillance indikator infeksi belum dilakukan Usahakan agar alur Kamar operasi di perbaiki
uji mikrobiologi misalnya 1 tahun sekali kamar sesuai dengan standar Usahakan agar dinding
operasi banyak debu kotoran pada pojok pojok dinding di kamar operasi yang rusak yang
kaca lantai selasar kamar operasi bukan vynil memungkinkan terjadi nya crossinfection dapat
alur kamar operasi dan ruang pelayanan di rehabilitasi agar tidak jadi sarang ber
sterilisasi belum standar kembangnya bakteri
Tingkatkan sosialisasi kepada semua PPA
Belum semua PPA perawat memahami tentang perawat tentang pemahaman proses asesmen
proses asesmen terhadap pasien rawat inap dan terhadap pasien rawat inap dan rawat jalan
rawat jalan dengan kondisi diagnosis lokasi ter dengan kondisi diagnosis lokasi ter indikasi ber
indikasi beresiko tinggi jatuh sesuai dengan resiko tinggi jatuh sesuai dengan kebijakan dan
kebijakan dan prosedur prosedur
Tingkatkan sosialisasi terhadap semua PPA agar

Belum semua PPA memahami proses asesmen melaksanakan proses asesmen awal asesmen
awal asesmen lanjutan asesmen ulang dari lanjutan asesmen ulang dari pasien pasien
pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan rawat inap yang berdasar catatan teridentifikasi
teridentifikasi risiko jatuh risiko jatuh
Tingkatkan sosialisasi kepada seluruh PPA agar

Belum semua PPA memahami langkah langkah memahami dan melaksanakan langkah langkah
yang diadakan untuk mengurangi risiko jatuh yang diadakan untuk mengurangi risiko jatuh
bagi pasien dari situasi dan lokasi yang bagi pasien dari situasi dan lokasi yang
menyebabkan pasien jatuh menyebabkan pasien jatuh
Capaian SKP
0.00%
HPK.1(Ada regulasi bahwa rumah sakit Rumah sakit menghormati hak serta kewajiban
bertanggung jawab dan mendukung hak pasien pasien dan keluarga sebagaimana ditetapkan
dan keluarga selama dalam asuhan.) 3 dalam peraturan perundang-undangan. (W)
Semua staf memperoleh edukasi dan

(Ada regulasi bahwa rumah sakit bertanggung memahami tentang hak serta kewajiban pasien
jawab dan mendukung hak pasien dan keluarga dan keluarga, juga dapat menjelaskan tanggung
selama dalam asuhan.) 4 jawabnya melindungi hak pasien. (D,W)
HPK.1.2(lnformasi tentang pasien adalah rahasia

dan rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan
informasi pasien serta menghormati kebutuhan privasi selama pelayanan dan pengobatan.
privasinya.) 5 (D,O,W)
(lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan

rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi
informasi pasien serta menghormati kebutuhan dihormati saat wawancara klinis, pemeriksaan,
privasinya.) 6 prosedur, pengobatan dan transfer pasien. (O,W)
HPK 1.4(Pasien yang rentan terhadap kekerasan Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan
fisik serta kelompok pasien yang berisiko terjadinya tindak kekerasan di rumah sakit
diidentifikasi dan dilindungi.) 2 dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W)
(Pasien yang rentan terhadap kekerasan fisik Staf rumah sakit memahami peran mereka
serta kelompok pasien yang berisiko dalam tanggung jawabnya dalam melaksanakan
diidentifikasi dan dilindungi.) 3 proses perlindungan. (D,O,W)
Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi

HPK 2(Rumah sakit menetapkan regulasi dan dan perannya dalam mendukung hak pasien dan
proses untuk mendukung partisipasi pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam proses
keluarga di dalam proses asuhan.) 2 pelayanannya. (D,W,S)
Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan

dan tindakan yang akan dilakukan dan
HPK 2.1(Pasien diberitahu tentang semua aspek berpartisipasi dalam pengambilan keputusan.
asuhan medis dan tindakan.) 3 (D,W)
Pasien diberi tahu bilamana ?persetujuan
tindakan? (informed consent) diperlukan dan
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan bagaimana proses memberikan persetujuan.
medis dan tindakan.) 4 (D,W)
Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil

yang diharapkan dari proses asuhan dan
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan
medis dan tindakan.) 5 PAP.2.4). (D,W)
Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi

(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan kemungkinan hasil yang tidak terduga (lihat juga
medis dan tindakan.) 6 PAP.2.4 EP 2). (D,W)
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,

HPK 2.5(Rumah sakit mendukung hak pasien budaya, sosial dan spiritual tentang hak pasien
terhadap asesmen dan manajemen nyeri yang untuk melaporkan rasa nyeri, serta asesmen dan
tepat. ) 3 manajemen nyeri secara akurat. (D,W)
HPK 2.6(Rumah sakit mendukung hak pasien

untuk mendapatkan pelayanan yang penuh Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi
hormat dan penuh kasih sayang pada akhir pasien yang menghadapi kematian dengan
kehidupannya.) 2 kebutuhan yang unik. (D,W)
Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang

(Rumah sakit mendukung hak pasien untuk sedang menghadapi kematian, memiliki
mendapatkan pelayanan yang penuh hormat kebutuhan yang unik dalam proses asuhan dan
dan penuh kasih sayang pada akhir di dokumentasikan. (D,W) (lihat juga MIRM.13
kehidupannya.) 3 EP 2)
HPK 4(Semua pasien diberi tahu tentang hak Rumah sakit menetapkan proses pemberian
serta kewajiban dengan metode dan bahasa informasi hak dan kewajiban pasien jika
yang mudah dimengerti.) 3 komunikasi tidak efektif atau tidak tepat. (W,S)
HPK 5(Pada saat pasien diterima waktu

mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap,
diminta menandatangani persetujuan umum
(general consent). Persetujuan umum (general Persetujuan umum (general consent) diminta
consent) harus menjelaskan cakupan dan saat pertama kali pasien masuk rawat jalan atau
batasannya.) 2 setiap masuk rawat inap. (D,W)
(Pada saat pasien diterima waktu mendaftar
rawat jalan dan setiap rawat inap, diminta
menandatangani persetujuan umum (general Pasien dan atau keluarga diminta untuk
consent). Persetujuan umum (general consent) membaca dan kemudian menandatangani
harus menjelaskan cakupan dan batasannya.) 3 persetujuan umum (general consent). (D,W)
HPK 5.1(Rumah sakit menetapkan regulasi Pasien memahami informasi tentang tindakan
pelaksanaan persetujuan khusus (informed yang memerlukan persetujuan khusus (informed
consent) oleh DPJP dan dapat dibantu oleh staf consent) melalui cara dan bahasa yang
yang terlatih dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien. Pasien dapat
dimengerti sesuai dengan peraturan perundang- memberikan/menolak persetujuan khusus
undangan.) 3 (informed consent) tersebut. (D,W)
HPK 5.2(Persetujuan khusus (informed consent) Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan
diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk khusus (informed consent) yang harus diperoleh
sedasi), pemakaian darah dan produk darah, sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
tindakan dan prosedur, serta pengobatan lain anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
regulasi rumah sakit.) 2 lainnya. (D, W)
Ada regulasi yang menetapkan dimana pimpinan

rumah sakit bertanggung jawab atas
perlindungan terhadap pasien yang menjadi
subyek peserta penelitian, dan mempromosikan
kode etik dan perilaku professional serta
mendorong kepatuhan terhadap kode etik
profesi dan perilaku professional termasuk
HPK 6(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab dalam penelitian serta menyediakan sumber
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai daya yang layak agar program penelitian
subjek penelitian.) 1 berjalan dengan efektif (R)
Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tertulis,

mengkomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit
mengenai komitmen mereka untuk melindungi
manusia/pasien sebagai subjek peserta
(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai dengan kode etik profesi/penelitian. (D,O,W)
subjek penelitian.) 2 (lihat juga TKRS.12)
Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang
bertanggung jawab atas kesinambungan
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua
(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab peraturan perundang-undangan serta regulasi
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai rumah sakit tentang penelitian yang
subjek penelitian.) 3 menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W)
HPK 6.1(Rumah sakit mematuhi semua Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit
peraturan dan persyaratan penelitian atau kode bersama komite memahami dan menyusun
etik profesi serta kode etik penelitian dan mekanisme untuk memastikan ketaatan
menyediakan sumber daya yang layak agar terhadap semua peraturan perundang-
program penelitian dapat berjalan dengan undangan dan persyaratan profesi yang
efektif.) 1 berkaitan dengan penelitian. (R)
(Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan

persyaratan penelitian atau kode etik profesi Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki
serta kode etik penelitian dan menyediakan proses penyusunan anggaran untuk
sumber daya yang layak agar program penelitian menyediakan sumber daya yang adekuat agar
dapat berjalan dengan efektif.) 2 program penelitian berjalan efektif. (D,W)
Pimpinan rumah sakit menyediakan atau

(Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan memastikan terdapat jaminan asuransi yang
persyaratan penelitian atau kode etik profesi adekuat untuk menanggung pasien yang
serta kode etik penelitian dan menyediakan berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami
sumber daya yang layak agar program penelitian kejadian yang tidak diharapkan (adverse event).
dapat berjalan dengan efektif.) 3 (D,W)
Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan

proses pengambilan keputusan untuk
penelitian / uji klinis (clinical trial), serta pasien
HPK 6.2(Rumah sakit memberikan penjelasan dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan
kepada pasien dan keluarganya tentang diberi informasi tentang bagaimana cara
bagaimana cara mendapatkan akses untuk mendapatkan akses ke penelitian / uji klinis
penelitian atau uji klinis (clinical trial) yang (clinical trial) yang relevan dengan kebutuhan
melibatkan manusia sebagai subjek.) 1 pengobatan mereka (R)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada

pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia diberikan penjelasan tentang manfaat yang
sebagai subjek.) 2 diharapkan. (D,W)
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia diberikan penjelasan tentang potensi ketidak
sebagai subjek.) 3 nyamanan dan risiko. (D,W)

mendapatkan akses untuk penelitian atau uji Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia penjelasan tentang altenatif yang dapat
sebagai subjek.) 4 menolong mereka. (D,W)

mendapatkan akses untuk penelitian atau uji Pasien yang diminta untuk berpartisipasi,
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia kepadanya diberikan penjelasan tentang
sebagai subjek.) 5 prosedur yang harus diikuti. (D,W)

pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji berpartisipasi atau pengunduran diri dari
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka
sebagai subjek.) 6 terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W)
HPK 6.3(Rumah sakit harus memberi penjelasan

kepada pasien dan keluarganya tentang
bagaimana pasien ikut berpartisipasi dalam Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
penelitian atau uji klinis (clinical trial) tentang prosedur rumah Sakit untuk menelaah
mendapatkan perlindungan.) 1 protokol penelitian. (D,W)
(Rumah sakit harus memberi penjelasan kepada

pasien dan keluarganya tentang bagaimana
pasien ikut berpartisipasi dalam penelitian atau Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
uji klinis (clinical trial) mendapatkan tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang
perlindungan.) 2 manfaat dan risiko bagi peserta. (D,W)

uji klinis (clinical trial) mendapatkan tentang prosedur rumah sakit untuk
perlindungan.) 3 mendapatkan persetujuan. (D,W)

uji klinis (clinical trial) mendapatkan tentang prosedur rumah sakit untuk
perlindungan.) 4 mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W)
HPK 6.4(Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh sebelum pasien Ada regulasi tentang persetujuan yang
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis didokumentasikan dalam rekam medis pasien
(clinical trial).) 1 disertai tanda tangan persetujuan. (R)
(Persetujuan khusus (informed consent) Persetujuan khusus (informed consent)

penelitian diperoleh sebelum pasien penelitian diperoleh saat pasien memutuskan
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical
(clinical trial).) 2 trial). (D,W)
(Persetujuan khusus (informed consent)

penelitian diperoleh sebelum pasien Keputusan persetujuan khusus (informed
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis consent) penelitian didokumentasikan sesuai
(clinical trial).) 3 peraturan perundang-undangan. (D,W)
(Persetujuan khusus (informed consent)

penelitian diperoleh sebelum pasien Identitas petugas yang memberikan penjelasan
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam
(clinical trial).) 4 rekam medis pasien. (D,W)
Ada komite atau mekanisme lain yang

HPK 7(Rumah sakit mempunyai sebuah komite ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan
etik penelitian untuk melakukan pengawasan perwakilan masyarakat untuk mengawasi
atas semua penelitian di rumah sakit tersebut seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit,
yang melibatkan manusia atau pasien sebagai termasuk suatu pernyataan yang jelas mengenai
subjeknya.) 1 maksud dari pengawasan kegiatan. (R)
(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik

penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
subjeknya.) 2 penelaahan prosedur. (D,W)

semua penelitian di rumah sakit tersebut yang Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
melibatkan manusia atau pasien sebagai prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat
subjeknya.) 3 yang relatif bagi subyek. (D,W)
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
melibatkan manusia atau pasien sebagai prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan
subjeknya.) 4 informasi penelitian. (D,W)

semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan
subjeknya.) 5 penelitian (D,W)
HPK 8(Rumah sakit memberi informasi pada Ada regulasi yang mendukung pasien dan
pasien serta keluarga tentang bagaimana keluarga untuk memberikan donasi organ atau
memilih untuk mendonorkan organ dan jaringan jaringan lain sesuai peraturan perundang-
lainnya.) 1 undangan. (R)
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih dan keluarga tentang proses donasi sesuai
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) 2 regulasi. (D,W)
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih dan keluarga tentang organisasi penyediaan
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) 3 organ sesuai regulasi. (D,W)
Rumah sakit memastikan terselenggaranya

(Rumah sakit memberi informasi pada pasien pengawasan yang cukup untuk mencegah pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih merasa dipaksa untuk donasi sesuai regulasi.
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) 4 (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan proses donasi

HPK 8.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk organ dan jaringan dan memastikan bahwa
melakukan pengawasan terhadap proses proses sesuai dengan peraturan perundang-
kemungkinan terjadi jual beli organ dan undangan, agama dan nilai nilai budaya
jaringan.) 1 setempat (R)

melakukan pengawasan terhadap proses
kemungkinan terjadi jual beli organ dan Rumah sakit menetapkan proses untuk
jaringan.) 2 mendapatkan persetujuan sesuai regulasi. (D,W)

melakukan pengawasan terhadap proses Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini
kemungkinan terjadi jual beli organ dan terkait donasi organ dan tersedianya
jaringan.) 3 tranplantasi (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit
melakukan pengawasan terhadap proses lain dan perkumpulan di masyarakat untuk
kemungkinan terjadi jual beli organ dan menghargai dan melaksanakan pilihannya
jaringan.) 4 melakukan donasi (D,W)?
Ada regulasi yang menjadi acuan untuk
HPK 8.2(Rumah sakit menyediakan pengawasan pengawasan proses dalam mendapatkan dan
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ mendonasi organ atau jaringan serta proses
dan jaringan.) 1 transplantasi. (R)
(Rumah sakit menyediakan pengawasan

terhadap pengambilan serta ransplantasi organ
dan jaringan.) 2 Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W)

terhadap pengambilan serta ransplantasi organ Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang
dan jaringan.) 3 donasi organ dan ketersediaan transplan. (D,W)

terhadap pengambilan serta ransplantasi organ Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor
dan jaringan.) 4 hidup. (D,W)
2022 )
Buat informasi tentang nilai nilai pribadi pasien

Informasi tentang nilai nilai pribadi pasien yang yang diharapkan seperti pasien boleh memilih
diharapkan dan 3 staf yang diwawancarai dokter pasien boleh menginginkan diperiksa
belum dapat menjelaskan nilai nilai pribadi oleh petugas yang sejenis pasien boleh
pasien tersebut menginginkan pulang dihari tertentu
Tidak ditemukan bukti edukasi kepada staf

tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga Lakukan reedukasi kepada semua staf tentang
dan rumah sakit melalui diklat ada pernah di hak dan kewajiban pasien dan keluarga
lakukan tahun 2016 berkoordinas dengan diklat
3 dari 5 pasien rawat inap belum teridentifikasi

harapan dan kebutuhan privasinya dan form di Kaji kebutuhan privasi pasien dan
rekam medik belum terisi dokumentasikan dalam rekam medik
Pada saat observasi masih ada pasien ditransfer Laksanakan pemeriksaan dengan tetap menjaga
tidak diselimuti dan pada saat visite masih ada privasi pasien dan trsnfer pasien menggunakan
yang tidak tertutup gorden pasien selimut
CCTV sudah ada tetapi area area yang perlu

pengamanan tidak ada petugas yang berjaga Agar pengamanan di area tertutup semi
sehingga pengunjung bebas masuk di luar jam tertutup di jaga keamanan oleh petugas
kunjungan keamanan
Pengunjung RS banyak di area Rawat inap tanpa

tanda pengenal saat wawnacara petugas Supaya di tertipkan pengunjung di luar jam
banyak tanda pengenal hilang dan yang kunjungan dengan pemberian tanda pengenal
melakukan pemberian pengenal perawat oleh Bagian keamanan bukan perawat di
Ruangan bukan Bagian keamanan Ruangan
Tidak ditemukan bukti edukasi kepada staf Lakukan redukasi kepada semua staf tentang hak
tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga dan kewajiban pasien dan keluarga
sudah ada edukasi tahun 2016 berkoordinasi dengan diklat
Tingkatkan sosialisasi kepada DPJP tentang

3 dari 5 pasien yang ditelusur tidak tahu tentang pemberian informasi mengenai rencana asuhan
rencana asuhan dan tindakan yang akan dan tindakan serta pasrtisipasi pasien dalam
dilakukan serta partisipasi pasien terkait kondisi pembuatan keputusan tentang kondisi medis
medis mereka mereka lengkapi bukti pelaksanaan UMAN
3 dari 5 telusur RM pasien yang disyaratkan pemberian informasi terkait persetujuan
adanya pemberian persetujuan atas tindakan tindakan bilamana disyaratkan lengkapi bukti
tidak ditemukan persetujuan tindakan pelaksanaan UMAN

3 dari 5 pasien yang ditelusur belum memahami pemberian informasi kepada pasien dan
tentang hasil dari proses asuhan dan keluarga tentang hasil dari proses asuhan dan
pengobatan pengobatan lengkapi bukti pelaksanaan UMAN

pemberian informasi kepada pasien dan
3 dari 5 pasien yang ditelusur belum memahami keluarga tentang hasil tidak terduga dari proses
tentang hasil asuhan dan pengobatan yang asuhan dan pengobatan lengkapi bukti
tidak terduga pelaksanaan UMAN
Asesmen nyeri yang dibuat belum

mengidentifikasi pengaruh pribadi budaya
sosial dan spiritual 3 dari 5 perawat yang Lengkapi asesmen nyeri yang menpengaruhi
diwawancarai mengatakan melkaukan asesmen pribadi pasien seperti budaya sosial spritual
nyeri hanya diperiksa dari fisik saja dan persepsi pasien menerima nyeri
Dalam mengisi asesmen pasien yang

menghadapi kematian di sesuikan dengan
1 dari 3 RM yang ada isi asesmen pasien pada kondisi dan kebutuhan pasien dan setiap pasien
akhir kehidupan tidak di lakukan asesmen awal terminal di lakukan asesmen awal dan asesmen
dan asesmen ulang ulang
1 dari 3 RM yang ada isi asesmen pasien pada Dalam mengisi asesmen pasien yang
akhir kehidupan tidak di lakukan asesmen awal menghadapi kematian di sesuikan dengan
dan asesmen ulang kondisi dan kebutuhan pasien
Agar semua petugas Admisi mampu

Belum semua petugas Admisi mampu menjelaskan dan memperagakan proses
menjelaskan dan memperagakan proses pemberian informasi hak dan kewajiban pasien
pemberian informasi hak dan kewajiban pasien di tugaskan secara bergilir
Pasien Rawat jalan pertama kali datang ke RS Agar Pasien Rawat jalan pertama kali datang ke
tidak di Informasikan dan tidak di minta RS di Informasikan dan di minta persetujuan
persetujuan General consent dan General General consent dan semua Pasien Rawat Inap
consent Rawat Inap 60 tidak di isi di Informasikan dan di minta persetujuannya
Belum semua pasien di mintakan untuk Petugas RS Admisi harus meminta persetujuan
membaca dan menanda tangani persetujuan umum kepada setiap pasien dan atau
umum sebelum mereka dirawat keluarganya dan didokumentasikan
Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan yang

memerlukan persetujuan khusus sesuai regulasi
Belum semua pasien memahami tindakan medis harus dijelaskan dan dimintakan persetujuannya
yang dilakukan oleh dokter terhadap dirinya terkait tindakan tersebut
Setiap pasien yang tranfusi darah dan produk

darah serta pengobatan risiko tinggi lainnya
4 RM pasien HD dan 2 dari RM pasien yang dijelaskan tentang tindakan tsb dan
menerima transfusi darah tidak ada informed didokumenasikan dalam lembaran yang berlaku
consent serta disimpan dalam rekammedis pasien
Buat regulasi yang menetapkan pimpinan

rumah sakit bertanggung jawab atas
perlindungan terhadap pasien yang menjadi
subjek peserta penelitian mempromosikan kode
Belum ada regulasi yang di tetapkan RS tentang etik dan perilaku profesional serta mendorong
penelitian yang melibatkan pasien sebagai kepatuhan terhadap kode etik profesi dan
subjek sedangkan data yang di kirim ke KARS perilaku profesional termasuk dalam penelitian
ada 17 Penelitian yang di lakukan yang serta menyediakan sumber daya yang layak agar
melibatkan pasien sebagai subyek program penelitian berjalan dengan efektif
3 dari 5 staf klinis rumah sakit tidak mampu Seluruh staf klinis harus dijelaskan tata cara
menjelaskan cara melindungi manusia sebagai perlindungan manusia sebagai subjek penelitian
subjek penelitian sesuai kode etik penelitian
Belum ada komite atau unit yang bertanggung Bentuk suatu komite atau unit yang bertanggung
jawab atas kesinambungan perkembangan dan jawab atas kesinambungan perkembangan dan
kepatuhan terhadap semua peraturan kepatuhan terhadap semua peraturan
perundang undangan serta regulasi rumah sakit perundang undangan serta regulasi rumah sakit
tentang penelitian yang menggunakan manusia tentang penelitian yang menggunakan manusia
sebagai subjek sebagai subjek
Belum ada regulasi bahwa pimpinan rumah sakit Buat regulasi bahwa pimpinan rumah sakit
bersama komite memahami dan menyusun bersama komite memahami dan menyusun
mekanisme untuk memastikan ketaatan mekanisme untuk memastikan ketaatan
terhadap semua peraturan perundang terhadap semua peraturan perundang
undangan dan persyaratan profesi yang undangan dan persyaratan profesi yang
berkaitan dengan penelitian berkaitan dengan penelitian
Belum ada bukti adanya anggaran untuk

menyediakan sumber daya yang adekuat agar Susun anggaran RS terkait penyediaan sumber
program penelitian berjalan efektif daya yang adekuat
Belum ada bukti RS menyediakan jaminan Sediakan anggaran atau jaminan asuransi
asuransi bagi pasien yang berpartisipasi dalam sebagai perlindungan bagi pasien yang
uji klinis yang mengalami kejadian yang tidak berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami
diharapkan kejadian yang tidak diharapkan
Belum ada regulasi yang mengarahkan informasi

dan proses pengambilan keputusan untuk Buat regulasi yang mengarahkan informasi dan
penelitian uji klinis clinical trial serta pasien proses pengambilan keputusan untuk penelitian
dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan uji klinis clinical trial serta pasien dan
diberi informasi tentang bagaimana cara keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi
mendapatkan akses ke penelitian uji klinis informasi tentang bagaimana cara mendapatkan
clinical trial yang relevan dengan kebutuhan akses ke penelitian uji klinis clinical trial yang
pengobatan mereka relevan dengan kebutuhan pengobatan mereka
5 dari 5 pasien yang berpartisipasi dalam uji Setiap pasien yang ikut dalam uji klinis harus
klinis tidak dijelaskan manfaat yang diharapkan dijelaskan tentang manfaat yang diharapkan dari
dari penelitian tsb penelitian tersebut
5 dari 5 pasien yang berpartisipasi dalam uji Setiap pasien yang berpatisipasi dalam
klinis tidak dijelaskan tentang potensi penelitian atau uji klinis harus dijelaskan tentang
ketidaknyamanan dan risiko selama peneitian potensi ketidaknyamanan dan risiko selama
berlangsung penelitian tsb
5 dari 5 pasien yang berpartisipasi dalam setiap pasien yang berpartisipasi dalam
penelitian atau uji klinis tidak dijelaskan tentang penelitian atau uji klinis harus dijelaskan tentang
alternatif yang dapat menolong mereka selama alternatif yang dapat menolong mereka selama
penelitian penelitian
5 dari 5 pasien yang berpartisipasi dalam setiap pasien yang berpatisipasi dalam
penelitian atau uji klinis tidak dijelaskan tentang penelitian atau uji klinis harus dijelaskan tentang
prosedur yang harus diikuti prosedur yang harus mereka ikuti
5 dari 5 pasien yang berpartisipasi dalam setiap pasien yang berpartisipasi dalam
penelitian atau uji klinis tidak dijelaskan tentang penelitian harus diyakini dan dijelaskan tentang
penolakan untuk berpartisipasi atau penolakan untuk berpartisipasi atau
pengunduran diri dari partisipasi tidak pengunduran diri dari partisipasi tidak
memengaruhi akses mereka terhadap pelayanan memengaruhi akses mereka terhadap pelayanan
RS RS
5 dari 5 pasien serta keluarganya tidak diberikan Setiap pasien serta keluarganya harus diberikan
penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk
menelaah protokol penelitian menelaah protokol penelitian
5 dari 5 pasien serta keluarganya tidak diberikan Setiap pasien serta keluarganya diberikan
penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk
menimbang manfaat dan risiko bagi peserta menimbang manfaat dan risiko bagi peserta
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang

pemberian persetujuan penelitian belum ada 5
dari 5 p asien serta keluarganya tidak diberikan Lakukan pemberian informasi tentang
penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk pemberian persetujuan penelitian pada pasien
mendapatkan persetujuan dan dokumentasikan pada RM
Belum ada bukti pelaksanaan pemberian

informasi tentang proses pengunduran diri dari
keikutsertaan dalam penelitian pada pasien 5
dari 5 pasien mengatakan tidak diberikan Lakukan pemberian informasi tentang proses
penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk pengunduran diri dari keikutsertaan dalam
mengundurkan diri dari keikutsertaan dalam proses penelitian pada pasien dan
penelitian dokumentasikan pada RM
Regulasi tentang persetujuan khusus penelitian
sudah ada namun belum didokumentasikan Dokumentasikan regulasi informed consent
dalam rekam medis pasien dan belum ada tanda penelitian dan ada tanda tangan pasien yang
tangan persetujuan terlibat dalam penelitian
Persetujuan khusus informed consent

penelitian diperoleh saat pasien memutuskan
ikut serta dalam penelitian uji klinis atau clinical
trial sudah ada namun tidak ditandatangani Lakukan tanda tangan pasien yang terlibat
pasien pasien hanya dijelaskan secara lisan dalam penelitian pada informed consent
Keputusan persetujuan khusus atau informed

consent penelitian belum didokumentasikan Dokumentasikan informed consent penelitian
pada RM pada RM
Identitas petugas yang memberikan penjelasan

untuk mendapatkan persetujuan belum dicatat
dalam rekam medis pasien 3 dari 5 pasien yang
diwawancarai mengatakan petugas yang akan Catat dengan lengkap identitas petugas yang
mewawancarai tidak menyebutkan identitas memberikan penjelasan untuk mendapatkan
nama pekerjaannya persetujuan dan dicatat dalam RM
Belum ada SK Penetapan komite atau RS agar membuat atau menetapkan komite
mekanisme lain yang ditetapkan oleh rumah atau Tim Etik Penelitian rumah sakit yang
sakit yang melibatkan perwakilan masyarakat melibatkan perwakilan masyarakat untuk
untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian di mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah
rumah sakit termasuk pernyataan yang jelas sakit termasuk pernyataan yang jelas mengenai
mengenai maksud dari pengawasan kegiatan maksud dari pengawasan kegiatan
RS agar melakukan kegiatan pengawasan

penelitian mencakup penelaahan prosedur
seluruh protokol penelitian yg harus diikuti
Belum ada kegiatan pengawasan pada penelitian sesuai HPK 6 2 Ep 5 dan HPK 6 3 Ep 1 dengan
mencakup penelaahan prosedur seluruh menggunakan Form Cheklist sebagai dokumen
protocol penelitian yang harus diikuti sesuai HPK bukti pelaksanaan pengawasan penelitian secara
6 2 Ep 5 dan HPK 6 3 Ep 1 menyeluruh dan penelaahan Prosedur
RS agar melakukan Kegiatan pengawasan

penelitian mencakup prosedur untuk
menimbang risiko dan manfaat yang relatif bagi
Belum ada Kegiatan pengawasan mencakup subjek pada perencanaan dan pelaksanaan
prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat penelitian dengan format informasi yang sudah
yang relatif bagi subjek sesuai HPK 6 2 Ep 2 ditandatangani sebagai dokumen bukti
dan Ep 3 dan HPK 6 3 Ep 2 Pelaksanaan pengawasan
RS agar melakukan kegiatan pengawasan
mencakup prosedur menjaga kerahasiaan dan
Belum ada kegiatan pengawasan mencakup keamanan informasi penelitian dengan Form
prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan Cheklist sebagai dokumen bukti pelaksanaan
informasi penelitian pengawasan
RS agar melakukan kegiatan pengawasan saat

pelaksanaan penelitian dengan Form Cheklist
Belum ada kegiatan meliputi pengawasan saat sebagai dokumen bukti pelaksanaan
pelaksanaan penelitian pengawasan dan supervisi
Capaian HPK
0.00%
MKE.1(Rumah sakit berkomunikasi dengan

masyarakat untuk memfasilitasi akses
masyarakat ke pelayanan di rumah sakit dan Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif
informasi tentang pelayanan yang disediakan dengan pasien dan keluarga. (D,W) (Lihat juga
oleh rumah sakit.) 3 HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4)
MKE.1.1(Strategi komunikasi dengan

masyarakat, pasien, dan keluarga didasarkan
pada pengenalan populasi yang dilayani rumah Rumah sakit menyediakan informasi tentang
sakit.) 4 kualitas pelayanan.(D,W)
MKE.2(Rumah sakit memberikan informasi Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga
kepada pasien dan keluarga tentang jenis tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan
asuhan dan pelayanan, serta akses untuk oleh rumah sakit, dalam bentuk website atau
mendapatkan pelayanan.) 1 brosur. (D,O,W)
(Rumah sakit memberikan informasi kepada Rumah sakit menyediakan informasi alternatif
pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan asuhan dan pelayanan di tempat lain apabila
pelayanan, serta akses untuk mendapatkan rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan
pelayanan.) 3 dan pelayanan yang dibutuhkan pasien. (D,W)
Sesuai dengan demografi komunitas dan

MKE.3(Komunikasi dan edukasi kepada pasien populasi, komunikasi dan edukasi pasien dan
dan keluarga diberikan dalam format serta keluarga menggunakan format yang praktis dan
bahasa yang mudah dimengerti.) 1 mudah dipahami. (D,W)
MKE.4(Terdapat komunikasi efektif untuk Terdapat bukti proses penyampaian informasi

menyampaikan informasi yang akurat dan tepat yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah
waktu di seluruh rumah sakit termasuk yang sakit termasuk yang ?urgent? antara lain code
urgent.) 2 blue dan code red. (D,W,S) ( lihat juga PAP 3.2. )
MKE.5(Informasi asuhan pasien dan hasil Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis
asuhan dikomunikasikan antarstaf klinis selama kompleks dibuat profil ringkas medis rawat jalan.
bekerja dalam sif atau antarsif.) 4 (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3)
MKE.6(Rumah sakit menyediakan edukasi untuk Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan
menunjang partisipasi pasien dan keluarga pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit.
dalam proses asuhan. ) 3 (D,O,W)
MKE.7(Profesional pemberi asuhan (PPA) yang

memberikan edukasi harus mampu memberikan Profesional pemberi asuhan (PPA) sudah
edukasi secara efektif.) 1 terampil melakukan komunikasi efektif (D,W)
(Profesional pemberi asuhan (PPA) yang Profesional Pemberi Asuhan (PPA) memiliki
memberikan edukasi harus mampu memberikan pengetahuan yang cukup tentang materi yang
edukasi secara efektif.) 2 diberikan (W)
MKE.8(Agar edukasi pasien dan keluarga dapat
efektif maka staf harus melakukan asesmen
kemampuan, kemauan belajar, dan kebutuhan Hasil asesmen digunakan untuk membuat
edukasi yang dicatat di dalam rekam medis.) 3 perencanaan kebutuhan edukasi (D,O)
MKE.9(Pemberian edukasi merupakan bagian Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di

penting dalam proses asuhan kepada pasien.) 3 rumah. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai

hak dan tanggung jawab mereka untuk
(Pemberian edukasi merupakan bagian penting berpartisipasi pada proses asuhan (D,W) (lihat
dalam proses asuhan kepada pasien.) 5 juga HPK.2.2)
MKE.10(Edukasi pasien dan keluarga termasuk

topik berikut ini, terkait dengan pelayanan Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
pasien: penggunaan obat yang aman, terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
penggunaan peralatan medis yang aman, penggunaan obat-obatan secara efektif dan
potensi interaksi antara obat dan makanan, aman, potensi efek samping obat, potensi
pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik interaksi obat antarobat konvensional , obat
rehabilitasi. ) 1 bebas serta suplemen atau makanan (D,W)
(Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik

berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien:
penggunaan obat yang aman, penggunaan Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
peralatan medis yang aman, potensi interaksi terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
antara obat dan makanan, pedoman nutrisi, keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. ) 2 medis (D,W)

antara obat dan makanan, pedoman nutrisi, diet dan nutrisi yang memadai (D,W) (lihat juga
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. ) 3 PAP.4 EP 7)

antara obat dan makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. ) 4 PAP.6 ; AP.1.5)
penggunaan obat yang aman, penggunaan
peralatan medis yang aman, potensi interaksi Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
antara obat dan makanan, pedoman nutrisi, terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. ) 5 teknik rehabilitasi (D,W)
MKE.11(Metode edukasi mempertimbangkan

nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, serta
memperkenankan interaksi yang memadai Profesional pemberi asuhan (PPA) harus
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar menyediakan waktu yang adekuat dalam
edukasi efektif dilaksanakan.) 1 memberikan edukasi (W)
(Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai

dan pilihan pasien dan keluarga, serta Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada
memperkenankan interaksi yang memadai pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar oleh professional pemberi asuhan (PPA) terkait.
edukasi efektif dilaksanakan.) 2 (D,W)

dan pilihan pasien dan keluarga, serta Pada proses pemberian edukasi, staf harus
memperkenankan interaksi yang memadai mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar dan memberi pendapat agar dapat sebagai
edukasi efektif dilaksanakan.) 3 peserta aktif. (W,S)

dan pilihan pasien dan keluarga, serta
memperkenankan interaksi yang memadai
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar Informasi verbal diperkuat dengan materi
edukasi efektif dilaksanakan.) 5 tertulis. (D,W)
Rumah sakit mengidentifikasi sumber?sumber

yang ada di komunitas untuk mendukung
MKE.12(Dalam menunjang keberhasilan asuhan promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi
yang berkesinambungan, upaya promosi untuk menunjang asuhan pasien yang
kesehatan harus dilakukan berkelanjutan.) 1 berkelanjutan (D)
Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan

edukasi dan pelatihan yang diperlukan untuk
menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar
(Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang mencapai hasil asuhan yang optimal setelah
berkesinambungan, upaya promosi kesehatan meninggalkan rumah sakit (D,W) (lihat juga ARK
harus dilakukan berkelanjutan.) 2 4.1)
(Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada
berkesinambungan, upaya promosi kesehatan pasien yang rencana pemulangannya
harus dilakukan berkelanjutan.) 3 kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3)
2022 )
Pelaksanaan pemberian informasi di admisi Lakukan pemberian informasi dan edukasi

sudah dilakukan belum semua pasien kepada semua pasien dan dokumentasikan
memahami kondisi penyakit dan tindakan yang terutama tentang pemberian informasi tentang
akan di lakukan aspek asuhan medis dan tindakan
Lengkapi informasi pelayanan RS dengan

Belum ada informasi tentang kualitas pelayanan informasi layanan unggulan dan data data mutu
yang disampaikan RS rumah sakit
website rumah sakit sudah ada brosur informasi Lengkapi brosur leaflet di lokasi lokasi yang
masih kurang mudah dijangkau pasien keluarga
Sudah ada MoU dengan RS rujukan tetapi saat

simulasi petugas tidak menjelaskan tentang Agar petugas Admisi memberikan informasi
informasi alternatif asuhan di tempat lain bila RS pada saat pasien baru masuk tentang pelayanan
tidak dapat menyediakan alernatif bila RS tidak dapat menyediakan
Brosur dan leaflet sudah tersedia tetapi belum

lengkap Agar leaflet dan brosur di lengkapi
Belum ada bukti proses penyampaian informasi Sediakan bukti proses penyampaian informasi
yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah
sakit termasuk yang urgent antara lain code blue sakit termasuk yang urgent antara lain code blue
dan code red dan code red
Belum di temukan rekam medis rawat jalan

pasien dengan diagnosis kompleks dibuat profil Buat profil ringkas medis semua pasien rawat
ringkas medis rawat jalan jalan dengan diagnosis kompleks
Belum semua edukasi yang di berikan sesuai Agar edukasi yang di berikan sesuai dengan
dengan kebutuhan pasien kebutuhan pasien berdasarkan asesmen
Belum semua petugas di beri pelatihan Lakukan pelatihan komunikasi efektif kepada
komunikasi yang efektif semua PPA
Reedukasi kepada semua PPA agar memahami

3 dari 5 petugas belum memilili cukup materi yang di berikan sesuai dengan profesi
pengetahuan tentang materi yang di berikan PPA
Agar edukasi yang di berikan sesuai dengan
Belum semua PPA memberikan edukasi sesuai kebutuhan pasien berdasarkan asesmen dan
dengan perencanaan kebutuhan edukasi rencana yang di buat
Re edukasi kembali kepada petiugas untuk

2 dari 3 pasien yang diwawancara belum memberikan edukasi kepada pasien tentang
seluruhnya mendapat edukasi tentang asuhan asuhan lanjutan terkait penyakitnya untuk di
lanjutan terkait penyakitnya untuk dirumah rumah
Dua dari tiga pasien yang di wawancara dan

pencatatan dapa rekam medik belum Re edukasi kepada petugas untuk selalu
seluruhnya diberikan edukasi mengenai hak dan memberikan edukasi kepada pasien dan
tanggung jawab untuk berpartisipasi dalam keluarga tentang hak dan tanggung jawab untuk
proses asuhan berpartisipasi dalam proses asuhan
Re edukasi terhadap petugas bahwa pasien dan

keluarga perlu diberi edukasi tentang
6 dari 10 RM belum diberi edukasi tentang penggunaan obat obatan secara efektif dan
pemberian obat oleh Apoteker aman
2 Dari 5 RM belum diberi edukasi tentang Re edukasi terhadap petugas bahwa pasien dan
keamanan dan efektifitas penggunaan alat oleh keluarga perlu diberi edukasi tentang keamanan
PPA dan efektifitas penggunaan alat oleh DPJP PPA
3 dari 5 RM belum diberi edukasi tentang diit Re edukasi terhadap petugas bahwa pasien dan
dan nutrisi terkait dengan penyakitnya oleh keluarga perlu diberi edukasi tentang diit dan
diitisien nutrisi sesuai dengan penyakitnya
Re edukasi terhadap petugas bahwa pasien post

2 dari 5 RM belum diberi edukasi tentang operasi perlu diberi edukasi tentang
manajemen nyeri manajemen nyeri
2 dari 5 RM pasien operasi dan pasien yang Re edukasi terhadap petugas bahwa pasien post
memerlukan Rehabilitasi medis belum diberi operasi perlu diberi edukasi tentang tehnik
edukasi tentang tehnik rehabilitasi rehabilitasi
PPA belum memberikan waktu cukup untuk

edukasi ke pasien dari hasil wawancara 3 Lakukan sosialisasi kepada staf agar
pasien pasien kurang mengerti tentang edukasi memberikan waktu yang cukup dalam
yang di berikan melakukan edukasi
Pada saat wawancara PPA menyatakan ada

pemberian edukasi kolaboratif tetapi tidak di Bila di lakukan edukasi kolaboratif
temukan dokumentasinya dokumentasikan dalam RM pasien
Reedukasi Staf agar dapat memberikan edukasi

Saat wawancara Staf tidak semua Staf yang benar dengan tehnik yang dapat
memahami cara pemberian edukasi yang benar mendorong pasien untuk aktif
Materi edukasi masih terbatas dan belum Lengkapi materi edukasi yang dapat di gunakan
lengkap Staf untuk memberikan edukasi
Sudah ada Daftar Fasyankes tetapi RS belum

mengidentifikasi sumber sumber yang ada di Identifikasi kelompok di komunitas misalkan
komunitas tidak ada bukti daftar Kelompok kelompok senam jantung kelompok lansia dsb
masyarakat di komunitas dan lakukan kerja sama
Telusur RM pasien yang dirawat dan sudah

berobat jalan tidak ada bukti form rujukan ke Susun form rujukan dan sosialisasikan dan
sumber komunitas petugas tidak mengetahui laksanakan rujukan pada pasien yang di
form rujukan ke komunitas indikasikan ke sumber komunitas
Perencanaan pemulangan pasien belum semua Laksanakan pencatatan lengkap di discarge

terisi dan rencana pemulangan pasien dengan planning dan laksanakan edukasi pasien dengan
pemulangan kompleks belum semua terisi pemulangan kompleks
Capaian MKE
0.00%
PPI.2(Ditetapkan perawat PPI atau IPCN

(Infection Prevention and Control nurse) yang
memiliki kompetensi untuk mengawasi serta Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan
supervisi semua kegiatan pencegahan dan pengawasan serta supervisi semua kegiatan
pengendalian infeksi.) 2 pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W )
PPI.3(Rumah sakit mempunyai perawat

penghubung PPI atau IPCLN (Infection
Prevention and Control Link Nurse) yang jumlah Ada bukti pelaksanaan tugas perawat
dan kualifikasinya sesuai dengan peraturan penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai
perundang-undangan.) 2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)
PPI.4(Pimpinan rumah sakit menyediakan

sumber daya untuk mendukung pelaksanaan Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang
program PPI.) 2 pelaksanaan program PPI. (O,W)
(Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk
daya untuk mendukung pelaksanaan program mendukung program PPI, khususnya terkait
PPI.) 3 dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan
(Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber referensi terkini yang dapat diperoleh dari a)
daya untuk mendukung pelaksanaan program sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.
PPI.) 4 (D,O,W)
PPI.5(Rumah sakit mempunyai program PPI dan

kesehatan kerja secara menyeluruh untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien.
klinis, dan nonklinis.) 2 (D,O,W,S)
(Rumah sakit mempunyai program PPI dan

kesehatan kerja secara menyeluruh untuk Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan menurunkan risiko tertular infeksi pada staf
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). ( lihat juga
klinis, dan nonklinis.) 3 KKS 8.4). (D,O,W,S)
PPI.6(Program surveilans rumah sakit

menggunakan pendekatan berdasar atas risiko Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian
dalam menetapkan fokus program terkait infeksi berdasar atas prioritas untuk
dengan pelayanan kesehatan.) 3 menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
PPI.6.1(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, Ada bukti rumah sakit telah melakukan
tingkat infeksi, dan kecenderungan dari infeksi investigasi dan analisis risiko infeksi serta
terkait layanan kesehatan untuk menurunkan diintegrasikan dengan program mutu dan
angka infeksi tersebut.) 1 keselamatan pasien. (D,W)
(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat
infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang
layanan kesehatan untuk menurunkan angka penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan
infeksi tersebut.) 2 hasil analisis. (D,W)
(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat

infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait
layanan kesehatan untuk menurunkan angka Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan
infeksi tersebut.) 3 rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W)
PPI.6.2(Rumah sakit secara proaktif melakukan

asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan
menyusun strategi untuk menurunkan risiko Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk
infeksi tersebut.) 2 menurunkan risiko infeksi tersebut. (D,W)
PPI.7(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan proses asuhan invasif yang Ada bukti identifikasi prosedur dan proses
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan
menurunkan risiko infeksi.) 2 risiko infeksi. (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi Rumah sakit melaksanakan strategi untuk

prosedur dan proses asuhan invasif yang menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk proses asuhan invasif yang berisiko infeksi.
menurunkan risiko infeksi.) 3 (D,O,W,S)
prosedur dan proses asuhan invasif yang Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di
menurunkan risiko infeksi.) 4 dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W)
PPI.7.1(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
untuk menurunkan risiko infeksi.) 2 sterilisasi alat. (D,W)

prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan 3.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
untuk menurunkan risiko infeksi.) 3 pengelolaan linen/londri. (D,W)

untuk menurunkan risiko infeksi.) 4 pengelolaan sampah. (D,W)

untuk menurunkan risiko infeksi.) 5 penyediaan makanan. (D,W)
PPI.7.2(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning,
dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan
peralatan dengan baik serta mengelola dengan medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan
benar.) 2 prinsip-prinsip PPI. (D,O,W)
(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan
melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi.
dengan baik serta mengelola dengan benar.) 3 (D,O,W)
(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan
melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam.
dengan baik serta mengelola dengan benar.) 4 (D,O,W)
PPI.7.2.1(Bila sterilisasi dilakukan melalui Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
kerjasama dengan pihak di luar rumah sakit pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
harus dilakukan oleh lembaga yang memiliki medis habis pakai sesuai butir a) sampai dengan
sertifikasi mutu.) 2 g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
PPI.7.3(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar
pada pengelolaan linen atau londri dengan rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu
benar sesuai dengan peraturan perundang- dan sesuai dengan peraturan perundang
undangan.) 3 undangan (O, W)
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan

PPI.7.3.1(Pengelolan linen atau londri linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi,
dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI).) 2 distribusi. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/londri
(Pengelolan linen atau londri dilaksanakan sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila
sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan dan dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
pengendalian infeksi (PPI).) 4 (D,O,W)
Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius

PPI.7.4(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan
melalui pengelolaan limbah infeksius dengan monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya.
benar.) 2 (D,O,W)
Penanganan dan pembuangan darah serta
komponen darah sesuai dengan regulasi dan
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) 3 lanjutnya. (D,O,W)

(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui terhadap kegiatan butir a) sampai dengan e)
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) 7 pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan,

bahan makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi
sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan,
PPI.7.6(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi
terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.) 3 risiko infeksi. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan

(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
penyelenggaraan pelayanan makanan.) 4 perundang-undangan. (D,W )
PPI.7.7(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi

pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan enginering Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai
controls) serta pada saat melakukan dengan e) sudah dilakukan pengendalian
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
gedung.) 2 control). (D, O, W)
PPI.8(Rumah sakit menyediakan alat pelindung

diri untuk kewaspadaan (barrier precautions)
dan prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung, dan staf dari penyakit menular Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien
serta melindungi pasien yang mengalami yang mengalami imunitas rendah
imunitas rendah (immunocompromised) dari (immunocompromised) sesuai dengan peraturan
infeksi yang rentan mereka alami.) 2 perundang- undangan. (O,W)
(Rumah sakit menyediakan alat pelindung diri
untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan
prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung, dan staf dari penyakit menular
serta melindungi pasien yang mengalami Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
imunitas rendah (immunocompromised) dari oleh IPCN terhadap penempatan pasien dengan
infeksi yang rentan mereka alami.) 3 immunocompromised). (D)
PPI.8.1(Rumah sakit menetapkan penempatan Penempatan dan transfer pasien airborne

dan proses transfer pasien dengan airborne diseases sesuai dengan peraturan perundang-
diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah undangan termasuk di ruang gawat darurat dan
sakit.) 1 ruang lainnya. (O,W)
(Rumah sakit menetapkan penempatan dan Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang
proses transfer pasien dengan airborne diseases tekanan negatif dan penempatan pasien secara
di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.) 3 rutin. (D,O,W)
PPI.8.2(Rumah sakit menetapkan penempatan Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan

pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika pasien infeksi ?air borne? dalam waktu singkat
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
mekanik).) 1 (R)
Penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam

(Rumah sakit menetapkan penempatan pasien waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan peraturan perundang-undangan termasuk di
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).) 2 ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W)
(Rumah sakit menetapkan penempatan pasien oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi
infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).) 3 sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)
PPI.8.3(Rumah sakit mengembangkan dan Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan
menerapkan sebuah proses untuk menangani tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi (outbreak) sesuai dengan peraturan
air borne.) 2 perundangan. (O,W)
(Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang
sebuah proses untuk menangani lonjakan pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
mendadak (outbreak) penyakit infeksi air pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
borne.) 3 (D,W)
PPI.9.1(Sarung tangan, masker, pelindung mata,

serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat
digunakan secara tepat apabila disyaratkan.) 2 dan benar. (O,W)
PPI.10(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan Ada bukti pertemuan berkala antara Komite
program PMKP (Peningkatan Mutu dan PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Keselamatan Pasien) dengan menggunakan Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk
indikator yang secara epidemiologik penting bagi membahas hasil surveilans dan merancang
rumah sakit.) 2 ulang untuk perbaikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala

PPI.11(Rumah sakit melakukan edukasi tentang bila ada perubahan regulasi, serta praktik
PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, program PPI dan bila ada kecenderungan khusus
keluarga pasien, serta petugas lainnya yang (new/re-emerging diseases) data infeksi untuk
terlibat dalam pelayanan pasien.) 3 staf klinis dan nonklinis. (D,W)
Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan
(Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI data berasal dari kegiatan pengukuran
kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga mutu/indikator mutu (measurement) ke seluruh
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi
pelayanan pasien.) 5 berkala rumah sakit (D)
2022 )
Perawat PPI IPCN telah melaksanakan

pengawasan serta supervisi semua kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi namun
belum optimal ber koordinasi dengan unit unit
terkait seperti dengan Unit Dapur yaitu masih
kotornya keadaan didapur dengan P Jawab
Kantin seperti masih banyak puntung rokok
sekitar lingkungan rumah sakit dengan Unit Lakukan koordinasi perawat PPI IPCN dengan
Kesehatan Lingkungan seperti masih banyak IPCLN dan unit unit terkait sebagai tanggung
tempat sampah yang tidak memenuhi standar jawab unit terkait agar melakukan pengawasan
belum tersosialisasinya program program PPI dan melaksanakan suatu perubahan change
kepada unit unit terkait PPA lainnya sesuai dengan program PPI
Perawat penghubung PPI IPCLN belum

melaksanakan pengawasan serta supervisi
semua kegiatan pencegahan dan pengendalian
infeksi secara optimal di unit unit yang menjadi
tanggung jawabnya seperti masih kotornya
keadaan didapur masih banyak puntung rokok
sekitar rumah sakit masih banyak tempat IPCLN sebagai tanggung jawab unit terkait agar
sampah yang tidak memenuhi standar belum melakukan pengawasan dan melaksanakan
tersosialisasinya program program PPI kepada suatu perubahan change sesuai dengan
unit unit terkait PPA lainnya program PPI
Ruang Isolasi di IGD belum standar Ruang

dekontaminasi di IGD belum standar Ruang
Isolasi Kohort TB kelas 3 Ruang Fatmawati Lengkapi Ruang Isolasi di IGD sesuai standar
tidak ada anteroom ruang perantara sehingga Perbaiki alur Kamar Operasi dan Ruang
pintu kamar langsung berhubungan dengan sterilisasi sesuai dengan konsep alur masuk dan
ruang public Alur infrastruktur di Kamar alur keluar harus berbeda Perbaiki Ruang
Operasi dan Ruang sterilisasi masih Dekontaminasi di IGD Ganti tempat sampah
memungkinkan untuk terjadi nya cross infection yang standar di seluruh ruang pelayanan pasien
Masih banyak tempat sampah tidak sesuai Usahakan adanya ruang anteroom pada ruang
standar isolasi kohort TB
Rumah sakit belum mempunyai sistem

informasi untuk mendukung program PPI Usahakan agar SIMRS dapat bridging dengan
khususnya terkait dengan data dan analisis Surveillance untuk mendukung data dan analisis
angka infeksi Surveillance masih secara manual angka infeksi
Buat daftar seluruh buku sumber informasi
Rumah sakit telah menyediakan sumber secara lengkap yang menyangkut semua elemen
informasi dan referensi terkini yang dapat unit unit yang terkait di Program PPI Lebih baik
diperoleh dari a sampai dengan f pada maksud lagi jika rumah sakit mempunyai perpustakaan
dan tujuan namun belum lengkap dan belum rumah sakit sehingga semua PPA dapat belajar
menyangkut semua elemen elemen unit unit membaca dan membuat Regulasi dari
yang terkait dengan Program PPI sumber referensi yang akurat
Belum semua Program PPI yang meliputi a sd g

dilaksanakan untuk menurunkan risiko tertular
infeksi pada pasien yaitu program yang belum Lakukan Program a sd g sesuai dengan skala
dilakukan adalah program d meningkatkan prioritas dan anggaran RS untuk menurunkan
pengawasan terhadap penggunaan antimikrob risiko tertular infeksi pada pasien Rencanakan
secara aman Program PPRA baru bersama sama Komite Medik Panitia Farmasi
berupa Panduan PPRA Terapi untuk melaksanakan Program PPRA
Sudah ada bukti pelaksanaan program PPI untuk

menurunkan risiko tertular infeksi pada staf
klinis dan nonklinis kesehatan kerja namun
belum optimal yaitu Program MCU target
seluruh karyawan namun baru menjangkau 400
karyawan Pemeriksaan darah BTA TB untuk
unit unit ber resiko seperti Gizi 35 karyawan OK
20 karyawan R Paru 25 karyawan Ponek 24
karyawan IGD 30 karyawan Belum
melaksanakan pemeriksaan rektal swab untuk Usahakan untuk Program tahun berikutnya
petugas penjamah makanan didapur Carier melengkapi pemeriksaan rectal swab untuk
infeksi bakteri pencernaan karyawan penjamah di ruang gizi
Sudah dilakukan surveilans pengumpulan data

Phlebitis ILO ISK IADP dekubitus dan VAP
namun belum spesifik dan belum lengkap
dilakukan strategi pengendalian infeksi berdasar Laksanakan strategi pengendalian infeksi secara
atas prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi spesifik dan lengkap berdasar atas prioritas
PDSA untuk menurunkan tingkat infeksi PDSA
Rumah sakit telah melakukan investigasi dan Sosialisasikan Program PMKP SNARS edisi 1
analisis risiko infeksi serta diintegrasikan dengan kepada seluruh jajaran yang terkait seperti PPI
program mutu dan keselamatan pasien namun dan SKP Lakukan investigasi dan analisis risiko
belum sesuai dengan kaidah kaidah Program infeksi serta diintegrasikan dengan program
Mutu dan Keselamatan Pasien PMKP SNARS mutu dan keselamatan pasien sehingga sinergi
edisi 1 dengan konsep PMKP
Rumah sakit telah merancang ulang penurunan
infeksi berdasar atas investigasi dan hasil analisis
namun rancang ulang tidak dilakukan secara
menyeluruh seperti belum menyeluruh lakukan PDSA untuk merancang ulang
pemakaian Dressing pada luka tusukan invasif penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan
infus sebagian besar tindakan infus tidak hasil analisis Lakukan peningkatan Supervisi
dicatat tanggal tindakan untuk memenuhi yang ketat oleh IPCN dan IPCLN terhadap
rancang ulang yaitu standar ganti infus set pelaksanaan rancang ulang tindakan tindakan
setiap 4 hari namun masih belum optimal bundles pemberian infus pencatatan tanggal
implementasi surveillance pada saat pemberian infus dsb
Rumah sakit telah merancang ulang penurunan

infeksi berdasar atas investigasi dan hasil analisis
namun rancang ulang tidak dilakukan secara
menyeluruh seperti belum menyeluruh lakukan PDSA untuk merancang ulang
pemakaian Dressing pada luka tusukan invasif penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan
infus sebagian besar tindakan infus sudah hasil analisis Lakukan peningkatan Supervisi
dicatat tanggal tindakan untuk memenuhi yang ketat oleh IPCN dan IPCLN terhadap
rancang ulang yaitu standar ganti infus set pelaksanaan rancang ulang tindakan tindakan
setiap 4 hari sekali Implementasi Surveillance bundles pemberian infus pencatatan tanggal
belum optimal dilaksanakan dengan adanya pada saat pemberian infus dsb Tingkatkan
hematom pada luka tusukan infus implementasi surveillance
Sudah ada bukti rumah sakit menyusun strategi

untuk menurunkan risiko infeksi tersebut
namun belum optimal dimana pemahaman Tingkatkan pemahaman tentang konsep ICRA
terhadap konsep ICRA kurang di pahami Unit RS menyusun strategi untuk menurunkan risiko
belum di libatkan dalam proses scoring ICRA infeksi tersebut lakukan RTL dan PDSA Libatkan
masing masing unit unit dalam scoring ICRA dan dalam PDSA
Panduan ICRA dan daftar resiko sudah dibuat Lakukan ICRA prosedur dan proses asuhan
namun belum ter implementasi dalam proses invasif serta strategi untuk menurunkan risiko
asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan infeksi Beri pemahaman tentang ICRA kepada
risiko infeksi Proses ICRA belum melibatkan user unit terkait dan libatkan unit terkait user dalam
unit terkait penentuan scoring ICRA
Lakukan ICRA prosedur dan proses asuhan

Panduan ICRA dan daftar resiko sudah dibuat invasif serta strategi untuk menurunkan risiko
namun belum ter implementasi pada prosedur infeksi serta implementasi prosedur dan proses
dan proses asuhan invasif yang ber resiko asuhan invasif yang beresiko infeksi Libatkan
infeksi Libatkan user unit terkait dalam user unit terkait dalam pelaksanaan
pelaksanaan implementasi ICRA implementasi ICRA
Lakukan ICRA prosedur dan proses asuhan
invasif serta strategi untuk menurunkan risiko
infeksi serta implementasi prosedur
Laksanakan Pelatihan untuk menurunkan resiko
infeksi didalam proses proses kegiatan tersebut
Panduan ICRA dan daftar resiko sudah dibuat misalnya Pelatihan Simulasi bundle bundle
namun belum dilakukan kegiatan Pelatihan Tata Laksana Sosialisasikan konsep ICRA dan
untuk menurunkan resiko infeksi di dalam libatkan unit terkait baik dalam scoring
proses proses kegiatan tersebut maupun dalam implementasi ICRA
Ada bukti identifikasi dan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
sterilisasi alat seperti adanya indikator mutu
packing alat tanda sudah steril Alur di
Pelayanan Sterilisasi dengan Kamar operasi
belum memenuhi alur sesuai dengan standar Perbaiki alur Pelayanan sterilisasi dan kamar
Belum ada uji mikrobiologi pada alat alat yang operasi dimana alur masuk dan alur keluar
telah disterilkan minimal 1 tahun sekali Lantai harus berbeda sehingga tidak memungkinkan
Ruang sterilisasi berlantai marmer yang terjadinya crossinfection Lakukan uji
mempunyai susdut sudut yang memungkinkan mikrobiologi pada alat alat yang sudah di
ber sarangnya bakteri Dinding dinding Ruang sterilkan minimal 1 tahun sekali Rehab dinding
Sterilisasi ada yang terkelupas bisa ber jamur dinding di ruang sterilisasi
Belum ada bukti identifikasi dan strategi untuk Buat identifikasi dan strategi ICRA untuk
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan menurunkan resiko infeksi pada kegiatan linen
pengelolaan linen londri laundry
Belum ada bukti identifikasi dan strategi untuk

pengelolaan sampah Tempat sampah masih
banyak yang belum terstandar Masih Buat identifikasi dan strategi ICRA untuk
banyaknya sampah di lingkungan belakang menurunkan resiko infeksi pada kegiatan
rumah sakit sekitar kantin pengelolaan sampah
Belum ada bukti identifikasi dan strategi untuk

penyediaan makanan Lantai dapur kotor dan Buat identifikasi dan strategi ICRA untuk
berminyak Terdapat lalat di ruangan pengolah menurunkan resiko infeksi pada kegiatan
makanan Dinding Ruang pencucian kotor pengelolaan penyediaan makanan Buat sistim
Belum ada sistim dalam distribusi makanan distribusi makanan nutrisi bagi bayi sesuai
nutrisi bagi bayi dengan kaidah kaidah PPI
Perbaiki alur Pelayanan sterilisasi dan kamar
operasi dimana alur masuk dan alur keluar
Alur dekontaminasi precleaning cleaning harus berbeda sehingga tidak memungkinkan
desinfeksi dan sterilisasi peralatan medis di terjadinya crossinfection Lakukan uji
pusat sterilisasi tidak sesuai dengan prinsip mikrobiologi pada alat alat yang sudah di
prinsip PPI sterilkan minimal 1 tahun sekali
Rumah sakit belum mempunyai CSSD sehingga Usahakan agar segera pengelolaan sterilisasi
belum mengoordinasikan pelayanan sterilisasi dipindahkan ke CSSD dimana bangunan nya
dan disinfeksi masih di luar pusat sterilisasi sudah tersedia
Usahakan agar segera pengelolaan sterilisasi

Rumah sakit tidak menjamin proses sterilisasi dipindahkan ke CSSD dimana bangunan nya
dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam sudah tersedia
Belum ada bukti monitoring evaluasi dan

tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali
reuse bahan medis habis pakai sesuai butir a
sampai dengan g pada maksud dan tujuan Lakukan monev dan tindak lanjut PDSA pada
seperti Rotator di HD dan 19 item alkes yang di alat alat kesehatan yang re use di HD dan 19
re use item alkes yang di re use
Prinsip prinsip PPIbelum diterapkan secara

optimal pada pengelolaan linen londri
termasuk pemilahan transportasi pencucian Usahakan prinsip prinsip PPI diterapkan secara
pengeringan penyimpanan dan distribusi standar pada pengelolaan Laundry
Buat POA Plan of Action pelaksanaan

Supervisi buat Time Schedule jadwal Buat
Belum ada bukti pelaksanaan supervisi dan Checklist substansi yang akan di supervisi dan
monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan laksanakan supervisi sesuai dengan POA
linen londri sesuai dengan prinsip PPI tersebut
Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius

sesuai dengan regulasi namun belum ada Lakukan monev cairan tubuh infectious sesuai
monitoring evaluasi serta tindak lanjutnya dengan regulasi PDSA dan lakukan tindak
PDSA lanjut
Penanganan dan pembuangan darah serta
komponen darah di Laboratorium sudah ada
berupa semacam Spoel Hok belum Laksanakan monitoring evaluasi juga tindak
dilaksanakan monitoring evaluasi juga tindak lanjutnya RTL Rencana Tindak lanjut Lakukan
lanjutnya Simulasi Spillkit kurang optimal dan simulasi secara periodik penggunaan Spillkit
kurang dipahami oleh petugas kebersihan kepada petugas kebersihan
Sudah di laksanaan supervisi dan monitoring

terhadap kegiatan butir a sampai dengan e Laksanakan supervisi dan monitoring terhadap
namun belum lengkap dengan checklist kegiatan butir a sampai dengan e pada maksud
supervisi dan tujuan dengan checklist supervisi
Belum ada sistim distribusi makanan bayi sesuai

dengan kaidah kaidah PPI Ruangan Pengolah Usahakan adanya sistim distribusi makanan bayi
makanan masak sangat panas karena tidak sesuai dengan kaidah kaidah PPI Usaahakan
ada blower yang mengeluarkan asap dan panas adanya blower pada Ruang masak Pengolahan
keluar makanan
Belum ada bukti pelaksanaan monitoring

kepatuhan prinsip prinsip PPI sesuai dengan
peraturan perundang undangan dimana masih
ada lemari berkas berkas arsip ber ada di Laksanakan monitoring kepatuhan prinsip
tempat pengolahan makanan yang di prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundang
mungkinkan terjadinya crossinfection undangan
Lakukan pemantauan suhu termostat pada

semua lemari pendingin di Instalasi Farmasi di
Frezer Instalasi Gizi di IGD dan lain lain sesuai
Termostat di lemari pendingin telah dilakukan dengan standar sebaiknya seperti konsep
monitoring terhadap suhu standar namun pemantauan BB pd KMS Kartu menuju Sehat di
beberapa lemari pendingin belum dilakukan Posyandu sehingga jika ada penyimpangan
pemantauan suhu nya suhu segera dapat dikirim ke IPSRS
Lakukan koordinasi dengan Komite Medis Pokja

HIV Pokja Tuberkulosis Pokja PPRA Direksi
Seksi pelayanan medis seksi Keperawatan dan
Rumah sakit belum menyediakan ruangan unsur terkait lainnya untuk membuat Regulasi
untuk pasien yang mengalami imunitas rendah penempatan pasien yang mengalami imunitas
immunocompromised sesuai dengan peraturan rendah immunocompromised sesuai dengan
perundang undangan per undang undangan an
unsur terkait lainnya untuk membuat Regulasi
Belum ada bukti pelaksanaan supervisi dan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap
monitoring oleh IPCN terhadap penempatan penempatan pasien dengan
pasien dengan immunocompromised imunnocompromised
Sudah ada bukti penempatan dan transfer

pasien airborne diseases sesuai dengan
peraturan perundang undangan yaitu di Ruang Usahakan adanya anteroom untuk Ruang Isolasi
Fatmawati secara Kohort namun tidak ada kohor kelas 3 Usahakan agar yang menunggu
ante room untuk pasien kelas 3 pasien dan yang berkunjung sedikit mungkin

unsur terkait lainnya untuk membuat membuat
Ruang Issolasi tekanan negatif bila
Belum ada bukti pelaksanaan monitoring ruang memungkinkan dari segi anggaran dan
tekanan negatif dan penempatan pasien secara laksanakan buat Regulasi pelaksanaan
rutin karena tidak mempunyai Ruang isolasi monitoring ruang tekanan negatif dan
dengan tekanan negatif penempatan pasien secara rutin

Belum ada bukti rumah sakit menetapkan unsur terkait lainnya untuk membuat Regulasi
regulasi penempatan pasien infeksi air borne penempatan pasien infeksi air borne yang dalam
yang dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
mempunyai kamar dengan tekanan negatif kamar dengan tekanan negatif 9 ventilasi
ventilasi alamiah dan mekanik alamiah dan mekanik

Belum ada bukti bahwa rumah sakit unsur terkait lainnya untuk membuat Regulasi
menempatkan pasien infeksi air borne dalam penempatan pasien infeksi air borne dalam
waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
peraturan perundang undangan termasuk di peraturan perundang undangan termasuk
ruang gawat darurat dan ruang lainnya diruang gawat darurat dan ruang lainnya
Belum ada bukti pelaksanaan supervisi dan pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN
monitoring oleh IPCN terhadap penempatan terhadap penempatan pasien infeksi dengan air
pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika borne dalam waktu singkat jika rumah sakit
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tidak mempunyai kamar dengna tekanan negatif
tekanan negatif sesuai dengan prinsip PPI sesuai dengan prinsip PPI

belum ada bukti rumah sakit menyediakan tentang menyediakan ruang isolasi dengan
ruang isolasi dengan tekanan negatif bila terjadi tekanan negatif atau ruang isolasi alamiah
ledakan pasien outbreak sesuai dengan sederhana saja bila terjadi ledakan pasien KLB
peraturan perundangan sesuai dengan peraturan perundang undangan
Lakukan edukasi kepada staf tentang

Belum ada bukti dilakukan edukasi kepada staf pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi pasien outbreak KLB bukti Proposal
ledakan pasien outbreak KLB penyakit infeksi Implementasi Laporan atau Uman jika
air borne sosialisasi
Petugas distribusi makanan belum pakai APD Lakukan pemakaian Alat pelindung diri secara
Celemak tepat dan benar
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite

PMKP Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien dengan Komite atau Tim PPI untuk Lakukan pertemuan berkala antara Komite
membahas hasil surveilans dan merancang PMKP Peningkatan Mutu dan Keselamatan
ulang untuk perbaikan namun belum optimal Pasien dengan Komite atau Tim PPI untuk
substansi nya karena masih PMKP konsep yang membahas hasil surveilans dan merancang
lama ulang untuk perbaikan
Belum ada edukasi secara berkala bila ada Lakukan edukasi secara berkala bila ada
perubahan regulasi serta praktik program PPI perubahan regulasi serta praktik program PPI
dan bila ada kecenderungan khusus new re dan bila ada kecenderungan khusus new re
emerging diseases data infeksi untuk staf klinis emerging diseases data infeksi untuk staf klinis
dan nonklinis dan nonklinis
Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan
data berasal dari kegiatan pengukuran mutu
indikator mutu measurement ke seluruh unit Lakukan penyampaian temuan dan data berasal
di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi dari kegiatan pengukuran mutu indikator mutu
berkala rumah sakit namun penyampaian nya measurement ke seluruh unit di rumah sakit
belum merupakan grafik dan tidak ada RTL sebagai bagian dari edukasi berkala rumah sakit
tempel di Mading RS Tempel di Mading RS
Capaian PPI
0.00%

Rekomendasi Hasil

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi Hasil

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

(14 Oct 2019 s/d 18 Oct 2019) - RS Umum Daerah Sekarwangi - ( Berlaku Sampai Tanggal : 13 Oct 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

ARK.1(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

ARK.1.2(Pada proses admisi pasien rawat inap

(Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan

ARK.1.3(Rumah sakit mempertimbangkan

ARK.2(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

ARK.2.1(Saat admisi, pasien dan keluarga pasien

ARK.2.2(Rumah sakit menetapkan proses untuk

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

ARK.4(Rumah sakit menetapkan regulasi

Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila

ARK.4.2(Ringkasan pasien pulang (discharge

Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien

ARK.4.3(Untuk pasien rawat jalan yang

(Rumah sakit menetapkan proses untuk

(Rumah sakit menetapkan proses untuk

(Rumah sakit menetapkan proses untuk

ARK.4.4.1(Rumah sakit menetapkan proses Rumah sakit melakukan identifikasi pasien

Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang

ARK.5.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Belum ada pelaksanaan proses skrining di luar

Salinan ringkasan diberikan hanya kepada pasien

Standar No urut Elemen Penilaian

AP.1(Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan

AP.1.1(Asesmen awal masing-masing pasien

AP.1.3(Asesmen awal masing-masing pasien

AP.1.4(Asesmen awal pasien mencakup juga

Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada

Asesmen dicatat sedemikian sehingga

AP.1.6(Rumah sakit menetapkan regulasi

(Rumah sakit menetapkan regulasi hasil

AP.3 (Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang PPA

AP.5(Pelayanan laboratorium tersedia untuk Ada regulasi tentang pengorganisasian dan

Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS

AP.5.1(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa

AP.5.2(Semua staf laboratorium mempunyai

(Rumah sakit menyusun program manajemen

(Rumah sakit menyusun program manajemen

(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa unit

Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut

AP.5.5(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

RS menetapkan pengelolaan logistik

(Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia

AP.5.7(Ada regulasi tentang pengambilan,

AP.5.9(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

AP.5.10(Laboratorium rujukan yang bekerja

(Laboratorium rujukan yang bekerja sama

AP.5.11.2(Rumah sakit menetapkan program

(Rumah sakit menetapkan program dan

AP.6(Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan Ada regulasi tentang pengorganisasian dan

(Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan

AP.6.1(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa

AP.6.2(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan

AP.6.3(Rumah sakit menyusun program

(Rumah sakit menyusun program manajemen

(Rumah sakit menyusun program manajemen

(Rumah sakit menyusun program manajemen

AP.6.5(Rumah sakit menetapkan regulasi yang