Formulir PPS Rekomendasi Survei Akreditasi 2018 - Mke

Survei Reguler(29 Oct 2018 s/d 01 Nov 2018) - RS Panti Wilasa Dr.
Cipto - ( Berlaku Sampai Tanggal : 28 Oct 2021 )
Standar No urut Elemen Penilaian
ARK.1(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

penerimaan pasien dirawat inap atau
pemeriksaan pasien dirawat jalan sesuai dengan
kebutuhan pelayanan kesehatan yang telah
diidentifikasi sesuai dengan misi serta sumber Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam
daya rumah sakit yang ada.) 2 maupun di luar rumah sakit. (D,W)
ARK.1.3(Rumah sakit mempertimbangkan

kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu Pasien diberi tahu alasan penundaan dan
pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan kelambatan pelayanan dan diberi informasi
dan penundaan pelaksanaan tindakan atau tentang alternatif yang tersedia sesuai
pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
diagnostik.) 2 medis. (D,W)
ARK.2(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur proses pasien masuk rumah sakit Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
jalan. ) 5 maupun di seluruh rumah sakit. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur proses pasien masuk rumah sakit Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga
jalan. ) 7 MIRM 1)
ARK.2.1(Saat admisi, pasien dan keluarga pasien

dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang
diharapkan dari asuhan, dan perkiraan Penjelasan termasuk rencana asuhan
biayanya.) 1 didokumentasikan. (D,W)
ARK.2.2(Rumah sakit menetapkan proses untuk Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur
mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
sakit.) 3 perbaikannya. (D,O,W)
ARK.2.3(Rumah sakit menetapkan regulasi Catatan medis pasien yang diterima masuk di
tentang kriteria yang ditetapkan untuk masuk atau keluar dari unit intensif atau unit spesialistik
rawat di pelayanan spesialistik atau pelayanan memuat bukti bahwa pasien memenuhi kriteria
intensif.) 4 masuk atau keluar. (D,W)
Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam

ARK.3(Asesmen awal termasuk menetapkan medis sesuai regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan
kebutuhan perencanaan pemulangan pasien.) 2 ARK 4)
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas
ARK.3.1 (Rumah sakit menetapkan regulasi antara lain dalam konteks menjaga
untuk melaksanakan proses kesinambungan kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi
pelayanan di rumah sakit dan koordinasi individu pasien melalui komunikasi dan
diantara profesional pemberi asuhan (PPA) kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta
dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP) mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud
atau Case Manager.) 2 dan tujuan. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses kesinambungan pelayanan
di rumah sakit dan koordinasi diantara
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan
Manager.) 3 manajemen pelayanan pasien (D,W)

di rumah sakit dan koordinasi diantara Pasien yang mendapat pelayanan MPP,
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh pencatatannya dilakukan dalam Form MPP
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi
Manager.) 4 dengan PPA. (D,W)

melaksanakan proses kesinambungan pelayanan Kesinambungan dan koordinasi proses
di rumah sakit dan koordinasi diantara pelayanan didukung dengan menggunakan
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh perangkat pendukung, seperti rencana asuhan
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat
Manager.) 5 lainnya. (D,O,W)

di rumah sakit dan koordinasi diantara
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan
Manager.) 6 di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)
ARK.3.3(Rumah sakit menetapkan informasi Form tersebut memuat indikasi pasien masuk
tentang pasien disertakan pada proses transfer.) 2 dirawat. (D)
Ada bukti pemulangan pasien yang rencana

pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi
ARK.4.1(Rumah sakit bekerja sama dengan oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai
praktisi kesehatan di luar rumah sakit tentang dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
tindak lanjut pemulangan.) 1 pelayanan pasien. (D,W)
ARK.4.2.1(Rumah sakit menetapkan pemberian

ringkasan pasien pulang kepada pihak yang Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum
berkepentingan.) 1 pasien pulang. (D,W)
ARK.4.3(Untuk pasien rawat jalan yang
membutuhkan asuhan yang kompleks atau
diagnosis yang kompleks dibuat catatan Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi
tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
(PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.) 4 serta keselamatan pasien. (D,W)
ARK.4.4(Rumah sakit menetapkan proses untuk Ada dokumentasi rumah sakit melakukan
mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
dan memberitahu staf rumah sakit bahwa keluar rumah sakit atas apakah permintaan
mereka berniat keluar rumah sakit serta sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
menolak rencana asuhan medis.) 5 melanjutkan program pengobatan. (D)
ARK.4.4.1(Rumah sakit menetapkan proses Rumah sakit melakukan identifikasi pasien

untuk mengelola pasien yang menolak rencana menderita penyakit yang membahayakan dirinya
asuhan medis yang melarikan diri.) 2 sendiri atau lingkungan. (D,W)
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan

ARK.5.1(Rumah sakit menetapkan proses medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan
rujukan untuk memastikan pasien pindah medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
dengan aman.) 3 (D,O,W)
ARK.5.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan
medis pasien.) 4 keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W)
Ada regulasi untuk proses transportasi pasien

ARK.6(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
transportasi dalam proses merujuk, asesmen kebutuhan transportasi, obat, bahan
memindahkan atau pemulangan, serta pasien medis habis pakai, serta alat kesehatan dan
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
kebutuhan pasien.) 1 pasien. ?
l : 28 Oct 2021 )
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Pelaksanaan skrining dalam rumah sakit telah

dilakukan sedangkan skrining di luar rumah sakit Lakukan skrining di luar rumah sakit sesuai
belum dilakukan sesuai standar standar
Lakukan pemberian informasi tentang

Di UGD dan di ICU pasien yg mengalami penundaan pelayanan dan dicatata dalam
penundaan pelayanan tidak diberi informasi rekam medis
Pada proses mengelola pasien bila tidak tersedia Lengkapi tempat tidur pasien untuk mengelola
tempat tidur telah disediakan tempat namun pasien yg tidak di terima di tempat lain dg aat
alat monitor belum disiapkan monitor
Sistem pendaftaran online sudah dilaksanakan

namun sistem masih belum baik karena internet Lengkapi sistem internet yg bagus untuk
yg ada belum lancar mendukung sistem pendaftaran online
Rencana asuhan belum lengkap terdokumentasi Lengkapi rencana asuhan sesuai standar
Lakukan evaluasi terhadap pengaturan alur

Belum ada evaluasi terhadap pengaturan alur pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
pasien secara berkala perbaikan
Kriteria pasien yg masuk unit khusus tidak sesuai Gunakan form tersendiri dalam bentuk cheklist
dengan standar untuk menentukan kriteria keluar masuk ICU
1 dari 3 P3 yg ada ditulis secara lengkap Lengkapi P3 di rekam medis sesuai regulasi
Sebagian MPP yang ditunjuk merupakan PPA
aktif Tunjuk MPP yang bukan PPA aktif
Belum semua pasien diskrining untuk kebutuhan Lakukan skrining untuk kebutuhan pelayanan
pelayanan MPP MPP pada semua pasien
Lengkapi pencatatan dalam form MPP dan selalu

Belum semua MPP melengkapi pencatatan diperbaharui untuk menjamin komunikasi
dalam form MPP dengan PPA
Rencana asuhan catatan MPP belum semua Lengkapi rencana asuhan PPA catatan MPP
dilengkapi untuk mendukung kesinambungan pelayanan
Belum semua rencana asuhan PPA catatan MPP Lengkapi rencana asuhan PPA catatan MPP
panduan atau perangkat lainnya dilengkapi untuk mendukung kesinambungan pelayanan
Indikasi masuk rawat pasien belum dilengkapi Lengkapi indikasi masuk rawat pasien
Belum semua pasien yg memerlukan discharge Lakukan discharge planning sejak pasien masuk
planning dilakukan sejak awal rumah sakit
Sebagian DPJP telah membuat ringkasan pulang

ketika pasien masih dirawat Buat ringkasan pulang ketika pasien akan pulang
Belum ada evaluasi untuk memenuhi kebutuhan
para DPJP dan meningkatkan mutu serta Lakukan evaluasi untuk meningkatkan mutu
keselamatan pasien serta keselamatan pasien
Belum ada evaluasi untuk mengetahuai alasan

pasien keluar rumah sakit atas permintaan Lakukan evaluasi untuk mengatasi pasien keluar
sendiri menolak asiuhan medis atau tidak rumah sakit
Ada pasien intoksikasi alkohol yg belum Lakukan identifikasi pasien yg mungkin

dilakukan identifikasi yg mungkin membahayakan dirinya sendiri atau
membahayakan dirinya atau lingkungan lingkungannya
Obat yang dipakai dalam proses rujukan tidak Lakuka penyimpanan obat sesuai kondisi yg
disimpan dalam kondisi yg sesuai dibutuhkan
Belum ada evaluasi proses rujukan dalam aspek Lakukan evaluasi dalam aspek mutu dan
mutu dan keselamatan pasien keselamatan pasien terhadap proses rujukan
Capaian ARK
0.00%
Survei Reguler(29 Oct 2018 s/d 01 Nov 2018) - RS Panti Wilasa Dr. Cipto - ( Berlaku Sampai Tanggal : 28 Oct 2021 )
AP.1(Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan

jenis asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis
spiritual pasien. ) 2 asesmen awal disiplin medis. (D,W)
(Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan jenis

asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek Ada bukti keterlibatan keluarga dalam
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2
spiritual pasien. ) 4 EP1)
AP.1.2(Asesmen awal masing-masing pasien

rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio-
pasien.) 3 kultural-spiritual. (D,W)
AP.1.4(Asesmen awal pasien mencakup juga

skrining status nutrisi, kebutuhan fungsional, dan
kebutuhan khusus lainnya, kemudian dirujuk Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai
untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika bagian dari asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP
perlu.) 2 4)
(Asesmen awal pasien mencakup juga skrining

status nutrisi, kebutuhan fungsional, dan
kebutuhan khusus lainnya, kemudian dirujuk
untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan
perlu.) 3 dengan asesmen gizi. (D,W)
AP.1.4.1(Asesmen awal pasien mencakup juga

kebutuhan fungsional, termasuk risiko jatuh,
kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional
lebih lanjut jika perlu.) 2 termasuk risiko jatuh. (lihat SKP 6) (D,W)
(Asesmen awal pasien mencakup juga

kebutuhan fungsional, termasuk risiko jatuh, Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan
kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan yang
lebih lanjut jika perlu.) 3 sesuai ketentuan RS. (D,W)
AP.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melakukan asesmen ulang bagi semua pasien
dengan interval waktu berdasarkan kondisi,
tindakan, untuk melihat respons pasien, dan Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh
kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan perawat minimal satu kali per shift atau sesuai
atau rencana pulang.) 3 dengan perubahan kondisi pasien. (D,W)

melakukan asesmen ulang bagi semua pasien
dengan interval waktu berdasarkan kondisi,
tindakan, untuk melihat respons pasien, dan Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya
kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS.
atau rencana pulang.) 4 (D,W)
AP.2.1(Rumah sakit menetapkan regulasi hasil

asesmen ulang dicatat di rekam medis
dan didokumentasikan dengan baik dan dapat
dengan cepat dan mudah ditemukan kembali
dalam rekam medis. Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan
) 2 Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)
AP.4(Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja

secara tim memberikan asuhan pasien
terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen
berbasis pengumpulan Informasi, melakukan
analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR),
dengan dokter penanggung jawab pemberi
pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang
mengintegrasikan asuhan, termasuk
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang
pasien rawat inap.) 1 oleh masing-masing PPA diintegrasikan. (D,W)
(Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja

pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang
mengintegrasikan asuhan, termasuk
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk
pasien rawat inap.) 2 membuat rencana asuhan. (D,W)
(Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja
pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan
mengintegrasikan asuhan, termasuk PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP
pasien rawat inap.) 3 5) (D,W)
Staf laboratorium dan staf lain yang

AP.5.2(Semua staf laboratorium mempunyai melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing)
pengalaman yang dipersyaratkan untuk pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat
mengerjakan pemeriksaan.) 3 juga KKS.4, EP 1). (D,W)
AP.5.3(Rumah sakit menyusun program Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan

manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan, berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan tentang prosedur keselamatan dan keamanan
program sejalan dengan program manajemen untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
risiko fasilitas dan program pencegahan dan prosedur baru yang menggunakan bahan
pengendalian infeksi.) 4 berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W)
Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam

AP.5.3.2(Ada prosedur melaporkan hasil rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 )
laboratorium yang kritis.) 2 (D,W)
Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil

(Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium laboratorium yang kritis secara kolaboratif.
yang kritis.) 3 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap seluruh proses, agar memenuhi
(Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan.
yang kritis.) 4 (D,W)
AP.5.4(Rumah sakit menetapkan kerangka waktu Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan laboratorium.) 3 penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W)
AP.5.5(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan untuk Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan
pemeriksaan di laboratorium dan hasil tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak
pemeriksaan didokumentasikan.) 9 lanjut (D,W)
Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial

disimpan dan diberi label, serta didistribusi
AP.5.6(Reagensia essensial dan bahan lainnya sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
dan presisi hasilnya.) 2 (D,O,W)
AP.5.8(Rumah sakit menetapkan nilai normal Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi

dan rentang nilai untuk interpretasi dan dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai
pelaporan hasil laboratorium klinis.) 2 dengan ringkasan klinis. (D,W)
AP.5.9(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan
laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai
dokumen.) 4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)
AP.5.10(Laboratorium rujukan yang bekerja

sama dengan rumah sakit mempunyai ijin, Laporan tahunan PME laboratorium rujukan
terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi
berwenang.) 4 kontrak klinis tahunan. (D,W)
Pemberian darah harus mendapatkan

AP.5.11(Rumah sakit menetapkan regulasi persetujuan dari pasien atau keluarga, yang
tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi
peraturan perundang-undangan dan standar pemberian transfusi darah dan produk darah.
pelayanan.) 2 (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

penyelenggaraan pelayanan darah dan Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai pemberian transfusi darah dan produk darah
peraturan perundang-undangan dan standar dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W)
pelayanan.) 3 (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)
AP.5.11.1(Rumah sakit menetapkan regulasi

bahwa seorang profesional yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab untuk Seorang profesional yang kompeten dan
penyelenggaraan pelayanan darah dan berwenang, ditetapkan bertanggungjawab untuk
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga,
peraturan perundangan dan standar pelayanan.) 1 PAP.3.3; TKRS.9) (R)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa
seorang profesional yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab untuk
penyelenggaraan pelayanan darah dan
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan
peraturan perundangan dan standar pelayanan.) 2 tujuan.(D,W)
AP.5.11.2(Rumah sakit menetapkan program

dan pelaksanaan kendali mutu. Pelayanan darah
sesuai peraturan perundang-undangan.) 1 Ditetapkan program kendali mutu. (R)
(Rumah sakit menetapkan program dan

pelaksanaan kendali mutu. Pelayanan darah Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
sesuai peraturan perundang-undangan.) 2 (D,W)
AP.6.2(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan

Radiologi Intervensional mempunyai pendidikan,
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR
dipersyaratkan untuk mengerjakan yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
pemeriksaan.) 1 pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)
AP.6.3.1(Rumah sakit menetapkan bagaimana

mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk
setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing Dan Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk
Radiologi Intervensional) 3 pemeriksaan imaging (D.W)
l : 28 Oct 2021 )
Hasil telaah 15 rekam medis tertutup ditemukan

4 rekam medis pelaksanaan pengisian asesmen Lengkapi pengisian asesmen awal medis
awal medis tidak lengkap tingkatkan konsistensi implementasinya
Hasil telaah 15 rekam medis tertutup ditemukan Lengkapi pengisian alloanamnesa atau
5 rekam medis keterlibatan keluarga dalam keterlibatan keluarga dalam melengkapi
melengkapi asesmen awal alloanamnesa asesmen awal tingkatkan konsistensi
belum terlaksana implementasinya
Hasil telaah 15 rekam medis tertutup Lakukan sosialisasi regulasi pada EP 1 dan
ditemukan 3 rekam medis pada form asesmen lakukan monev pengisian skrining risiko
awal skrining risiko nutrisional tidak diisi nutrisional pada form asesmen awal
Hasil telaah 3 rekam medis asesmen awal pasien Lakukan asesmen gizi pada pasien risiko
yang masuk kedalam risiko nutrisional nutrisional lakukan sosialisasi regulasi EP 1 dan
ditemukan 1 pasien tidak dilanjutkan pengisian lakukan monev pengisian asesmen ulang gizi
asesmen ulang gizi bagi pasien risiko nutrisional
Hasil telaah 15 rekam medis tertutup ditemukan Lakukan sosialisai regulasi pada EP 1 dan lakukan
2 form asesmen awal tidak melakukan skrining monev pengisian skrining fungsional dan risiko
fungsional dan risiko jatuh jatuh pada asesmen awal
1 dari 3 pasien dg kebutuhan fungsional lanjutan Lakukan asuhan lanjutan pada pasien yang
tidak memberoleh asuhan sesuai ketentuan berisiko jatuh
semua perawat yang melaksanakan asesmen Lakukan sosialisasi regulasi EP 1 dan lakukan
ulang hanya shift malam monev pengisian asesmen ulang oleh perawat

semua apoteker melaksanakan asesmen ulang Lakukan sosialisasi regulasi EP 1 dan lakukan
sesuai regulasi monev pengisian asesmen ulang oleh apoteker
Hasil telaah 15 rekam medis tertutup ditemukan Lakukan sosialisasi regulasi EP 1 dan lakukan
semua apoteker tidak mencatat asesmen ulang monev pengisian asesmen ulang oleh apoteker
di CPPT di CPPT
Hasil wawancara dan telaah 15 rekam medis Lakukan sosialisasi regulasi EP 1 dan lakukan
tertutup ditemukan semua apoteker tidak monev pengisian asesmen ulang oleh apoteker
mencatat asesmen ulang di CPPT di CPPT
Siapkan bukti verifikasi dan kolaborasi diskusi

rapat oleh DPJP dalam form CPPT sebelum DPJP
Belum ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk mencatatkan rencana asuhan lanjutan lengkapi
membuat rencana asuhan dgn nama tanda tangan DPJP
Siapkan bukti pencatatan rencana asuhan
Belum ada bukti dalam rekam medis tentang lanjutan DPJP dalam form CPPT setelah
hasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya memverifikasi dan kolaborasi hasil asuhan PPA
diintegrasikan oleh DPJP lainnya
Kewenangan klinis staf laboratorium dan staf Masukkan kewenangan klinis staf laboratorium
lain yg melaksanakan tes POCT belum dan staf lain yg melaksanakan tes POCT ke dalam
dimasukkan ke dalam RKK RKK
Bukti orientasi dan pelatihan berkelanjutan ttg Lengkapi bukti orientasi dan pelatihan
prosedur keselamatan dan keamanan utk berkelanjutan dengan kerangka acuan dan
mengurangi risiko kurang lengkap laporan pelaksanaan
Buat form khusus pencatatan nilai kritis hasil lab

Belum ada bukti catatan nilai kritis di dalam atau buat stempel nilai kritis yg
rekam medis diimplementasikan di dalam form CPPT
Siapkan bukti tentang penyusunan regulasi bukti

rapat lakukan monev pelaksanaan pelaporan
nilai kritis secara berkala termasuk tindak lanjut
Belum ada bukti penyusunan regulasi dan tindak atau upaya penyelesaiannya meliputi ketepatan
lanjut dari pelaporan hasil laboratorium yang waktu penerima yang tepat second opinion lab
kritis secara kolaboratif luar untuk klarifikasi
Siapkan bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak

Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap seluruh proses pelaporan nilai
lanjut terhadap seluruh proses kritis
Belum ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu Siapkan bukti pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan cito penyelesaian pemeriksaan cito
Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi berkala Lakukan Evaluasi berkala dan tindak lanjut
dan tindak lanjut terhadap kegiatan a s d g terhadap kegiatan a s d g lampirkan buktinya
Hasil telusur lapangan ditemukan reagen yang Lakukan pelabelan pada semua reagensia
tidak diberi label esensial
Hasil telusur lapangan didapatkan 3 dari 10 form

permintaan pemeriksaan laboratorium yang Form permintaan pemeriksaan laboaratorium
ditelaah tidak diisi ringkasan klinis harus diisi ringkasan klinis
Lakukan tes reagen dan siapkan bukti tes reagen

Tes reagen belum dilakukan tsb
Belum ada bukti laporan tahunan PME Buat laporan tahunan kepada Pimpinan RS
laboratorium rujukan kepada Pimpinan RS tentang hasil PME laboratorium rujukan
Hasil telaah 4 rekam medis pasien yang

mendapat transfusi ditemukan 1 informed Lengkapi pengisian informed consent pemberian
consent pemberian darah yg tidak diisi lengkap darah Tingkatkan konsistensi implementasinya
Monev pemberian transfusi darah ada tetapi Buat form laporan reaksi transfusi dan
laporan reaksi transfusi belum ada implementasikan
Belum ada SK penetapan penanggungjawab Buat SK penetapan penanggungjawab pelayanan

pelayanan darah dan transfusi darah darah dan transfusi darah
Lakukan supervisi yang meliputi a s d yang ada
Belum ada bukti supervisi di maksud dan tujuan AP 5 11
Belum ada regulasi ttg program kendali mutu Buat regulasi ttg program kendali mutu
Belum ada bukti pelaksanaan program kendali Siapkan bukti pelaksanaan program kendali
mutu mutu
Analisis pola ketenagaan staf RIR sudah

dilakukan tetapi pemenuhan kebutuhan tenaga Lakukan pemenuhan kebutuhan staf RIR yang
sesuai analisis belum dilakukan diperlukan sesuai hasil analisis pola ketenagaan
Lakukan sosialisasi regulasi sesuai EP 1 kepada

radiolog dan lakukan monev edukasi yg
Radiolog belum melakukan edukasi tentang dilakukan radiolog tentang dosis maksimum
dosis maksimum radiasi utk setiap pemeriksaan radiasi utk setiap pemeriksaan
Capaian AP
0.00%
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
Siapkan bukti pencatatan hasil atau simpulan

Belum ada bukti di rekam medis tentang hasil rapat dari tim PPA atau komunikasi keseharian
PAP.2(Ditetapkan proses untuk melakukan Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau atau simpulan rapat dari tim PPA atau dalam asuhan terintegrasi antar PPA dgn kendali
integrasi serta koordinasi pelayanan dan asuhan diskusi lain tentang kerjasama komunikasi keseharian dalam asuhan DPJP sebagai tim leader untuk melakukan
kepada setiap pasien.) 4 didokumentasikan dalam CPPT. (D,W) terintegrasi antar PPA verifikasi dalam Form CPPT
Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien

direncanakan oleh dokter penanggung jawab
PAP.2.1(Rencana asuhan individual setiap pasien pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya
dibuat dan didokumentasikan.) 1 sesudah pasien masuk rawat inap. (R)
Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan Hasil telaah 15 rekam medis tertutup ditemukan
(Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di pada 8 rekam medis Apoteker belum mencatat Lakukan monev pencatatan rencana asuhan
dan didokumentasikan.) 2 rekam medis pasien. (D,W) rencana asuhan pasien pasien yang dilakukan oleh apoteker
Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat Siapkan bukti pencatatan asuhan terintegrasi
(Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dengan sasaran berdasar atas data asesmen Belum ada bukti di rekam medis tentang rencana dalam form plan care terintegrasi dan atau form
dan didokumentasikan.) 3 awal dan kebutuhan pasien. (D,W) asuhan pasien terintegrasi dengan sasaran clinical pathway
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala Hasil telaah 15 rekam medis tertutup ditemukan
sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan, 4 rekam medis tim PPA tidak melakukan evaluasi Lakukan monev terhadap evalusi rencana
(Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen rencana asuhan secara berkala sesuai kondisi asuhan secara berkala sesuai konsdisi pasien
dan didokumentasikan.) 4 ulang. (D,W) pasien atau direvisi berdasar asesmen ulang atau direvisi yang dilakukan oleh tim PPA
Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala

dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai
(Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh Hasil telaah 15 rekam medis tertutup didapatkan Lakukan monev kelengkapan pengisian CPPT
dan didokumentasikan.) 5 DPJP. (D,W) 5 CPPT belum diverifikasi oleh DPJP termasuk verifikasi oleh DPJP
Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium Hasil telusur lapangan pada 10 form

dan diagnostik imajing harus disertai indikasi pemeriksaan laboratorium dan diagnostik Setiap form permintaan pemeriksaan
PAP.2.2(Rumah sakit menetapkan regulasi yang klinis apabila meminta hasilnya berupa imajing ditemukan 3 form yang tidak laboratorium dan diagnostik imajing harus
mengatur metode memberi instruksi. ) 3 interpretasi. (D,W) menuliskan indikasi atau keterangan klinis disertai indikasi atau keterangan klinis
Implementasi tidak sesuai regulasi yaitu kolom Sosialisasikan kembali regulasi tatacara
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di pengisian Instruksi pada CPPT diisi dengan pemberian instruksi implementasikan sesuai
mengatur metode memberi instruksi. ) 4 dalam berkas rekam medis pasien. (D,W) Planning regulasi
Siapkan bukti pelayanan risiko tinggi yg

PAP.3(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa terintegrasi kedalam PMKP RS sesuai indikator
asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian mutu yg ditetapkan Komite PMKP misalnya
pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi Belum ada bukti pelayanan risiko tinggi reaksi transfusi risiko jatuh pada pemakaian
panduan praktik klinis dan peraturan dimasukkan ke dalam program peningkatan dimasukkan ke dalam program peningkatan restraint risiko infeksi pada pelayanan penyakit
perundangan.) 4 mutu rumah sakit. (D,W) mutu rumah sakit menular dll
PAP.3.3(Pelayanan darah dan produk darah Bukti pelaksanaan pelayanan darah dan produk Lengkapi bukti pelaksanaan pelayanan darah dan
dilaksanakan sesuai dengan peraturan Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai darah kurang lengkap yaitu belum ada bukti produk darah dengan bukti identifikasi dan
perundang-undangan.) 2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W) identifikasi dan respons terhadap reaksi transfusi respons terhadap reaksi transfusi
Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang

(Pelayanan darah dan produk darah melaksanakan pelayanan darah dan produk
dilaksanakan sesuai dengan peraturan darah serta melakukan monitoring dan evaluasi sudah ada pelayanan darah tetapi belum ada
perundang-undangan.) 3 (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W) monev Siapkan bukti monev reaksi transfusi dalam RM
Belum ada bukti dalam rekam medis tentang

PAP.3.7(Rumah sakit menetapkan pelayanan Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara pelaksanaan evalusi pasien restraint secara Siapkan bukti dalam rekam medis pelaksanaan
penggunaan alat penghalang (restraint).) 3 berkala. (D,W) berkala monev pada pasien restraint secara berkala
Siapkan bukti dalam rekam medis tentang

asuhan terhadap populasi pasien dengan risiko
PAP.3.8(Rumah sakit memberikan pelayanan kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk
khusus terhadap pasien usia lanjut, mereka yang Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi Belum ada bukti dalam rekam medis tentang pasien dengan risiko bunuh diri buat laporan
cacat, anak, serta populasi yang berisiko disiksa pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi asuhan terhadap populasi pasien dengan risiko kegiatan pelayanan dan asuhan pasien dgn
dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk resiko kekerasan dan bunuh diri jika tdk ada
risiko bunuh diri.) 4 sesuai dengan regulasi. (D,W) pasien dengan risiko bunuh diri kasus dicatat nihil
PAP.3.9(Rumah sakit memberikan pelayanan

khusus terhadap pasien yang mendapat
kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien
tinggi (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain
radiologi intervensi).) 1 yang berisiko tinggi. (R)
(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus

terhadap pasien yang mendapat kemoterapi
atau pelayanan lain yang berisiko tinggi Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi.
radiologi intervensi).) 2 (D,W)
(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus

terhadap pasien yang mendapat kemoterapi Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi
atau pelayanan lain yang berisiko tinggi lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.
radiologi intervensi).) 3 (D,W)
Siapkan Bukti pencatatan penyimpanan

makanan yang dibawa keluarga atau orang lain
RS menyiapkan sarana penyimpanan makanan
PAP.4(Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain sertakan manual tatacara Penyimpanan
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan disimpan secara benar untuk mencegah Belum ada Bukti pencatatan penyimpanan Makanan dan perhatikan tempat
asuhan klinisnya.) 7 kontaminasi. (D,O,W) makanan yang dibawa keluarga atau orang lain penyimpanannya
PAP.7(Dilakukan asesmen dan asesmen ulang Belum ada bukti dalam rekam medis tentang
terhadap pasien dalam tahap terminal dan Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan pencatatan monitoring rasa nyeri pada pasien Siapkan bukti dalam rekam medis pencatatan
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.) 5 rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W) terminal monitoring rasa nyeri pada pasien terminal
PAP.7.1(Rumah sakit memberikan pelayanan

pasien dalam tahap terminal dengan
memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga
serta mengoptimalkan kenyamanan dan Pelayanan pasien dalam tahap terminal Belum ada bukti dalam rekam medis tentang
martabat pasien yang didokumentasikan dalam memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri asuhan dalam tahap terminal memperhatikan Siapkan bukti pencatatan monitoring asuhan
rekam medis.) 4 pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W) upaya mengatasi rasa nyeri pasien mencakup identifikasi nyeri
Capaian PAP
0.00%
PAB.2.1(Program mutu dan keselamatan pasien Ada bukti monitoring dan evaluasi proses
pada pelayanan anestesi, serta sedasi moderat monitoring ,proses pemulihan anestesi dan
dan dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 4 sedasi dalam. (D,W)
(Program mutu dan keselamatan pasien pada Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 5 ke general. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program mutu dan

(Program mutu dan keselamatan pasien pada keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 6 program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)
PAB.3.3(Risiko, manfaat, dan alternatif

berhubungan dengan tindakan sedasi moderat Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang
dan didiskusikan dengan pasien dan keluarga berwenang yang memberikan keputusan
pasien atau dengan mereka yang membuat dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
keputusan yang mewakili pasien.) 1 alternatif tindakan sedasi. (D,W)
(Risiko, manfaat, dan alternatif berhubungan

dengan tindakan sedasi moderat dan
didiskusikan dengan pasien dan keluarga pasien Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg
atau dengan mereka yang membuat keputusan berwenang diberi edukasi tentang pemberian
yang mewakili pasien.) 2 analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W)
(Risiko, manfaat, dan alternatif berhubungan

dengan tindakan sedasi moderat dan
didiskusikan dengan pasien dan keluarga pasien
atau dengan mereka yang membuat keputusan Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi
yang mewakili pasien.) 3 dan mendokumentasikannya. (D,W)
PAB.4(Profesional pemberi asuhan (PPA) yang

kompeten dan berwenang pada pelayanan Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap
anestesi melakukan asesmen pra-anestesi.) 1 pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W)
(Profesional pemberi asuhan (PPA) yang

kompeten dan berwenang pada pelayanan Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
anestesi melakukan asesmen pra-anestesi.) 2 medis pasien.(D,W)
PAB.4.1(Profesional pemberi asuhan (PPA) yang
kompeten dan berwenang pada pelayanan Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap
anestesi melakukan asesmen prainduksi.) 1 pasien sebelum dilakukan induksi. (D,W)
(Profesional pemberi asuhan (PPA) yang

kompeten dan berwenang pada pelayanan Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
anestesi melakukan asesmen prainduksi.) 2 medis pasien. (D,W)
PAB.5(Rencana, tindakan anestesi, dan teknik Dokter spesialis anestesi dan perawat yang
yang digunakan dicatat serta didokumentasikan mendampingi / penata anestesi ditulis dalam
di rekam medis pasien.) 3 form anestesi (D,W)
PAB.5.1(Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
anestesi didiskusikan dengan pasien dan berwenang yg memberikan keputusan dijelaskan
keluarga atau orang yang dapat membuat tentang risiko, keuntungan dan alternatif
keputusan mewakili pasien.) 1 tindakan anestesi. (D,W)
(Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan

anestesi didiskusikan dengan pasien dan Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
keluarga atau orang yang dapat membuat berwenang diberi edukasi tentang pemberian
keputusan mewakili pasien.) 2 analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W)
(Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan

anestesi didiskusikan dengan pasien dan
keluarga atau orang yang dapat membuat Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi
keputusan mewakili pasien.) 3 dan mendokumentasikannya .(R,D)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca

operasi termasuk rencana asuhan medis,
PAB.7.3(Ditetapkan rencana asuhan keperawatan, dan PPA lainnya berdasar
pascaoperasi dan dicatat dalam rekam medis.) 3 kebutuhan pasien (D,O,W)
l : 28 Oct 2021 )
Belum ada bukti monitoring evaluasi selama Lakukan monitoring dan evaluasi proses
proses pemulihan anestesi dan sedasi pemulihan anestesi dan sedasi
Belum ada bukti monitoring evaluasi konversi Lakukan monitoring dan evaluasi konversi
tindakan anestesi tindakan anestesi
Pelaksanaan program mutu dan keselamatan Lakukan integrasi program ke dalam program
belum diintegrasikan dg program mutu RS mutu RS
Lakukan pemberian informasi kepada pasien dan

Pemberian informasi kepada keluarga dan keluarga dan dicatat secara lengkap dalam
pasien tidak lengap terisi dalam rekam medis rekam medis
Belum dilakukan pemberian informasi edukasi Lakukan pemberian informasi tentang analgesia
tentang pemberian analgesia pasca tindakan pasca tindakan
Belum dilakukan pemberian informasi edukasi

tentang pemberian analgesia pasca tindakan Dokumentasikan edukasi yg dilakukan
Asesmen pra anestesi tidak dilaukan secara

konsisten Lakukan asesmen pra anestesi secara konsisten
Lengkapi hasil asesmen dan didokumentasikan

Hasil asesmen belum lengkap secara konsisten
Asesmen pra induksi belum dilakukan secara Lakukan asesmen pra induksi secara lengkap dan
lengkap dokumentasikan
Lengkapi hasil asesmen pra induksi dan

Hasil asesmen pra induksi belum lengkap dokumentasikan
Penata anestesi belum ditulis dokter anestesi Lengkapi nama penata anestesi dalam form
sudah ditulis anestesi
Pasien da keluarga belum diberikan penjelasan Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga
secara konsisten secara konsisten
Edukasi tentang pemberian analgesia pasca Lakukan edukasi pemberian analgesia pasca
tindakan belum dilakukan tindakan
Edukasi belum di dokumentasikan secara

konsisten Lakukan dokumentasi edukasi secara konsisten
Lengkapi rencana asuhan untuk PPA yg terlibat

dalam pelaksanaan operasi seperti dokter
Ada PPA yg belum menuliskan rencana asuhan anestesi
Capaian PAB
0.00%
PN.1.1(Rumah sakit menyiapkan sumber daya Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi
untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK.) 4 persyaratan untuk PONEK. (D,O,W)
PN.1.2(Rumah sakit melaksanakan pelayanan

rawat gabung, mendorong pemberian ASI
ekslusif, melaksanakan edukasi dan perawatan
metode kangguru pada bayi berat badan lahir Ada bukti RS melaksanakan IMD dan mendorong
rendah (BBLR).) 2 pemberian ASI Ekslusif. (O,W)
(Rumah sakit melaksanakan pelayanan rawat

gabung, mendorong pemberian ASI ekslusif,
melaksanakan edukasi dan perawatan metode Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan
kangguru pada bayi berat badan lahir rendah metode kangguru (PMK) pada bayi berat badan
(BBLR).) 3 lahir rendah (BBLR).(D,O,W)
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

PN.2(Rumah sakit melaksanakan menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
penanggulangan HIV atau AIDS sesuai dengan dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
peraturan perundang-undangan.) 3 termasuk pelaporannya. (D,W)
PN.3(Rumah sakit melaksanakan program

penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit
beserta monitoring dan evaluasinya melalui
kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis; Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
e) pemberian kekebalan; dan menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
f) pemberian obat pencegahan. dalam program pelayanan tuberkulosis
) 2 termasuk pelaporannya. (D,W)
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat

inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka
PN.3.2(Rumah sakit menyediakan sarana dan rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai yang memenuhi pedoman pencegahan dan
peraturan perundang-undangan.) 2 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
(Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang
pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan memenuhi pedoman pencegahan dan
perundang-undangan.) 4 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
PN.3.3(Rumah sakit telah melaksanakan
pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan
faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan
perundang-undangan.) 5 pasien. (O,W)
Ada bukti dukungan anggaran operasional,

PN.4(Rumah sakit menyelenggarakan kesekretariatan, sarana prasarana untuk
pengendalian resistensi antimikroba sesuai menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi
peraturan perundang-undangan.) 3 PPRA. (D,O,W)
(Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian

resistensi antimikroba sesuai peraturan Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara
perundang-undangan.) 5 berkala kepada KPRA. (D,W)
PN.5.1(Rumah Sakit melakukan promosi dan

edukasi sebagai bagian dari Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur,
Community Geriatric Service).) 3 leaflet dll). (D,W)
l : 28 Oct 2021 )
Sarana ruang pelayanan PONEK masih kurang Lengkapi ruang pelayanan PONEK dengan ruang
lengkap isolasi PONEK
Perbanyak materi edukasi tentang IMD dan ASI

Ketersediaan materi edukasi tentang IMD dan eksklusif misalnya buat banner di klinik ANC
ASI eksklusif masih kurang ruang tunggu perinatologi ruang tunggu bersalin
Perbanyak materi edukasi tentang PMK dan

BBLR misalnya buat banner di klinik ANC ruang
Ketersediaan materi edukasi tentang PMK dan tunggu perinatologi ruang tunggu kamar
BBLR masih kurang bersalin
Siapkan bukti ketersediaan anggaran program

Belum ada bukti ketersediaan anggaran program penanggulangan HIV AIDS seperti pelatihan
penanggulan HIV AIDS fasilitas APD dll dalam RAB RS
Siapkan bukti ketersediaan anggaran program

Belum ada bukti ketersediaan anggaran program pelayanan tuberkulosis misalnya pelatihan
pelayanan TB fasilitas APD dalam RAB RS
Belum ada ruang rawat inap bagi pasien TB yang Siapkan ruang rawat inap khusus Tuberkulosis
memenuhi prinsip PPI TB yang memenuhi prinsip PPI TB air borne disease
Siapkan ruang laboratorium untuk pemeriksaan

Ruang laboratorium pemeriksaan sputum BTA sputum BTA yang memenuhi prinsip PPI TB atau
belum memnuhi prinsip PPI TB gunakan safety cabinet
Lakukan edukasi kepada pengunjung tentang
penggunaan APD saat kontak dengan pasien dan
Hasil observasi tidak terlihat pengunjung siapkan APD bagi pengunjung di unit pelayanan
menggunakan APD di unit pelayanan pasien TB pasien TB
Siapkan bukti tersedianya anggaran operasional

PPRA dalam RAB serta siapkan sarana kantor
Belum ada bukti tersedianya anggaran sekretariat Komite PPRA yang dilengkapi sarana
operasional PPRA dalam RAB RS kantor dan ATK
Kegiatan PPRA belum dilaporkan kepada KPRA Buat laporan kegiatan PPRA secara berkala
Kemenkes minimal 1 tahun sekali kepada KPRA Kemenkes
Perbanyak ketersediaan alat bantu kegiatan

Ketersediaan alat bantu kegiatan PKRS terkait PKRS terkait pelayanan kesehatan warga lanjut
pelayanan kesehatan warga lanjut usia di usia di masyarakat misalnya buat banner video
masyarakat masih kurang dll
Capaian PN
0.00%
IPKP.1(Rumah sakit menetapkan regulasi

tentang persetujuan pemilik dan pengelola
dalam pembuatan perjanjian kerja sama
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah Ada penetapan rumah sakit pendidikan yang
sakit.) 1 masih berlaku. (D)
Ada format spesifik untuk mendokumentasikan

IPKP.5(Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi yang sesuai dengan kebijakan rumah
supervisi yang berlaku untuk setiap jenis dan sakit, sasaran program, serta mutu dan
jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit.) 3 keselamatan asuhan pasien. (D)
IPKP.6(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah

sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit dan Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya didik yang diikutsertakan dalam semua program
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
keselamatan pasien.) 3 rumah sakit. (D,W)
Ada pemantauan dan evaluasi bahwa

pelaksanaan pendidikan klinis tidak menurunkan
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
harus mematuhi regulasi rumah sakit dan sekurang-kurangnya sekali setahun yang
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya terintegrasi dengan program mutu dan
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan keselamatan pasien (lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5
keselamatan pasien.) 4 EP 3). (D)
l : 28 Oct 2021 )
Lakukan secara bertahap untuk menjadi rumah

Belum ada penetapan rumah sakit pendidikan sakit pendidikan
Tidak ada format spesifik untuk

mendokumentasikan supervisi yg sesuai dg Buat format spesifik untuk mendokumentasikan
kebijakan rumah sakit sasaran program serta supervisi seperti format asesmen pasien serta
mutu dan keselamatan asuhan pasien asuhan pasien terintegrasi
Tidak ada bukti peserta didik diikutsertakan

dalam program peningkatan mutu dan Ikutsertakan peserta didik dalam program mutu
keselamatan pasien dan keselamatan pasien
belum bisa dipastikan ada pelaksanaan

pemantauan dan evaluasi
Capaian IPKP
0.00%
PMKP.1(Rumah sakit mempunyai Komite atau

Tim atau bentuk organisasi lainnya yang
kompeten untuk mengelola kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) sesuai dengan peraturan perundang- Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah
undangan.) 4 melaksanakan kegiatannya. (D,W)
PMKP.2.1(Rumah sakit menyediakan teknologi

dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem
manajemen data pengukuran mutu terintegrasi Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang
sesuai dengan perkembangan teknologi meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan
informasi.) 3 tujuan. (D,O)
PMKP.3(Rumah sakit mempunyai program

pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien untuk pimpinan rumah sakit serta semua Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis
staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari-
dan validasi data mutu.) 4 hari. (D,W)
PMKP.4(Komite atau tim PMKP atau bentuk

organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan
pengukuran pelayanan klinis yang akan pasien atau bentuk organisasi lainnya
dievaluasi serta melakukan koordinasi dan melaksanakan supervisi terhadap progres
integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di pengumpulan data sesuai yang direncanakan.
rumah sakit.) 3 (D,W)
PMKP.5(Rumah sakit memilih dan menetapkan

prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi
akan dievaluasi dan indikator-indikator berdasar dengan profil indikator yang meliputi a) sampai
atas prioritas tersebut.) 5 m) di maksud dan tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5)
(Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas

pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP
dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas melakukan supervisi terhadap proses
prioritas tersebut.) 6 pengumpulan data. (D,W)
PMKP.5.1(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan

panduan praktik klinis, alur klinis (clinical
pathway), dan atau atau protokol klinis, dan atau Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya
atau prosedur, dan atau atau standing order di perbaikan variasi dalam lima fokus area pada
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.) 2 pemberian pelayanan. (D,W)
(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan
praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan
atau atau protokol klinis, dan atau atau Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan
prosedur, dan atau atau standing order di atau audit medis pada panduan praktik klinis
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.) 3 /alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D,W)
PMKP.6(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil
dan menetapkan indikator mutu yang indikator meliputi a) sampai dengan m) yang ada
dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja.) 3 di maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W)
(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan

menetapkan indikator mutu yang dipergunakan Setiap unit kerja melaksanakan proses
untuk mengukur mutu unit kerja.) 4 pengumpulan data dan pelaporan (D,W)
Pimpinan unit kerja melakukan supervisi

(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan terhadap proses pengumpulan data dan
menetapkan indikator mutu yang dipergunakan pelaporan serta melakukan perbaikan mutu
untuk mengukur mutu unit kerja.) 5 berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W)
PMKP.7(Pengumpulan data merupakan salah RS telah melakukan pengumpulan data dan

satu kegiatan program peningkatan mutu dan informasi untuk mendukung asuhan pasien,
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan manajemen RS, pengkajian praktik profesional
pasien serta manajemen rumah sakit lebih baik.) 3 serta program PMKP secara menyeluruh (D,W)
PMKP.7.1(Analisis data merupakan salah satu RS telah melakukan pengumpulan data, analisis
kegiatan program peningkatan mutu serta dan menyediakan informasi yang berguna untuk
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan
pasien dan manajemen rumah sakit.) 2 (D,W)
(Analisis data merupakan salah satu kegiatan

program peningkatan mutu serta keselamatan Analisis data telah dilakukan dng menggunakan
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan metode dan teknik2 statistik, sesuai kebutuhan
manajemen rumah sakit.) 3 (D,W)
Analisa data telah dilakukan dng melakukan

perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS,
dengan melakukan perbandingan database
(Analisis data merupakan salah satu kegiatan eksternal dari RS sejenis atau data
program peningkatan mutu serta keselamatan nasional/internasional, dan melakukan
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan perbandingan dengan standar dan praktik
manajemen rumah sakit.) 4 terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W)
Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi
PMKP.7.2(Program PMKP prioritas di rumah sakit lainnya telah mengumpulkan dan menganalisis
telah dianalisis dan mempunyai dampak data program PMKP prioritas yang meliputi a)
terhadap peningkatan mutu serta efisiensi biaya sampai dengan d) yang ada di maksud dan
per tahun.) 1 tujuan (lihat PMKP 5) (D,W)
(Program PMKP prioritas di rumah sakit telah Ada bukti Direktur rumah sakit telah
dianalisis dan mempunyai dampak terhadap menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi
peningkatan mutu serta efisiensi biaya per a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan
tahun.) 2 (D,W)
(Program PMKP prioritas di rumah sakit telah

dianalisis dan mempunyai dampak terhadap Ada bukti program PMKP prioritas telah
peningkatan mutu serta efisiensi biaya per menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara
tahun.) 3 keseluruhan (D,W)
(Program PMKP prioritas di rumah sakit telah

dianalisis dan mempunyai dampak terhadap Ada bukti program PMKP prioritas telah
peningkatan mutu serta efisiensi biaya per menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
tahun.) 4 daya (D,W)
PMKP.8(Rumah sakit mempunyai regulasi

validasi data indikator area klinis yang baru atau
mengalami perubahan dan data yang akan Rumah sakit telah melakukan validasi data pada
dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila
menggunakan proses internal validasi data.) 2 terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W)
(Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data

indikator area klinis yang baru atau mengalami Rumah sakit telah melakukan validai data yang
perubahan dan data yang akan dipublikasikan. akan dipublikasikan di web site atau media
Regulasi ini diterapkan menggunakan proses lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan
internal validasi data.) 3 keakuratan sesuai regulasi (D,W)
(Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data

indikator area klinis yang baru atau mengalami
perubahan dan data yang akan dipublikasikan.
Regulasi ini diterapkan menggunakan proses Rumah sakit telah melakukan perbaikan
internal validasi data.) 4 berdasarkan hasil validasi data. (D,W)
PMKP.9(Rumah sakit menetapkan sistem Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd
pelaporan insiden keselamatan pasien baik Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai
internal maupun eksternal.) 5 peraturan perundang-undangan. (D, W)
Efek samping atau pola efek samping selama

PMKP.9.2(Rumah sakit menetapkan regulasi sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
untuk melakukan analisis data KTD dan anestesi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 dan
mengambil langkah tindaklanjut.) 6 PAB .5) (D,W)
Tersedia data yang menunjukkan bahwa
perbaikan bersifat efektif dan
PMKP.11(Peningkatan mutu dan keselamatan berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2)
pasien dicapai dan dipertahankan.) 4 (D,W)
Ada bukti perubahan-perubahan regulasi yang

diperlukan dalam membuat rencana ,
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien melaksanakan dan mempertahankan perbaikan
dicapai dan dipertahankan.) 5 (D,W)
l : 28 Oct 2021 )
ada bukti laporan tentang kegiatan Komite Lengkapi laporan kegiatan Komite PMKP selama
PMKP tetapi tidak lengkap 12 bulan
Lengkapi bukti pelaksanaan program PMKP

terkait dengan pengumpulan analisis data a
sampai dengan f selama 12 bulan sesuai
Bukti pelaksanaan program PMKP baru 9 bulan regulasinya
Lanjutkan pelaksanaan pelatihan dan Lengkapi

Dokumen dengan Bukti daftar peserta pelatihan
PMKP dari semua unit kerja termasuk staf klinis
dan Bukti sertifikat pelatihan PMKP staf di semua
unit kerja termasuk staf klinis Jk belum mencapai
Pelatihan baru pada sebagian staf klinis di semua sasaran Tahun anggaran 2018 lanjutkan di
unit kerja tahun berikutnya
Siapkan Dokumen yaitu Bukti form supervisi

dan Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam
bentuk ceklis dan hasil terhadap progres
pengumpulan data oleh Komite PMKP selama
pelaksaaan supervisi baru 9 bulan 12 bulan
Indikator mutu telah dilengkapi dengan profil Revisi profil indikator agar meliputu a sampai
indikator tetapi belum memuat tentang dengan m yang ada di maksud dan tujuan di
ketentuan m yaitu publikasi PMKP 5
Siapkan bukti supervisi terhadap proses

Bukti supervisi baru 9 bulan pengumpulan data selama 12 bulan
Siapkan Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP

Bukti evaluasi baru 9 bulan selama 12 bulan
Fakta PMKP 5 EP 2 Bukti evaluasi baru 9 bulan
Indikator mutu telah dilengkapi dengan profil Revisi profil indikator agar meliputu a sampai
indikator tetapi belum memuat tentang dengan m yang ada di maksud dan tujuan di
ketentuan m yaitu publikasi PMKP 5
Siapkan Bukti hasil pengumpulan data dan

informasi yang meliputi indikator area klinis
manajemen sasaran keselamatan pasien
insiden keselamatan pasien dan tingkat
Bukti pengumpulan data baru 9 bulan kepatuhan DPJP terhadap PPK selama 12 bulan
Bukti pengumpulan analisis dan rencana Siapkan Bukti pengumpulan analisis dan
perbaikannya baru 9 bulan rencana perbaikannya selama 12 bulan
Analisis data dengan teknik statistik baru 9 bulan Siapkan bukti analisis data selama 12 bulan
Siapkan Bukti pelaksanaan tentang analisis data

selama 12 bulan meliputi Analysis trend
Bukti pelaksanaan analisis data baru 9 bulan dan Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
belum melakukan perbandingan dengan praktik Perbandingan dengan standar dan
terbaik Perbandingan dengan praktik terbaik
Bukti tentang analisis data program PMKP Siapkan Bukti tentang analisis data program
prioritas baru 9 bulan PMKP prioritas selama 1 tahun
Bukti tindak lanjut program PMKP prioritas baru

9 bulan Siapkan bukti tindak lanjut selama 1 tahun
Bukti program prioritas menghasilkan perbaikan Siapkan bukti program prioritas menghasilkan
berdasar data selama 9 bulan perbaikan berdasar data selama 1 tahun
Bukti program PMKP prioritas telah Siapkan Bukti program PMKP prioritas telah
menghasilkan effisiensi penggunaan sumber menghasilkan effisiensi penggunaan sumber
daya berdasar data selama 9 bulan daya berdasar data selama 1 tahun
Fakta PMKP 8 EP3 Belum ada bukti validasi pada

data yang dipublikasikan
Belum ada bukti validasi pada data yang Lakukan validasi data pada data yang akan
dipublikasikan dipublikasukan di web site rs
Fakta PMKP8 EP3 Belum ada bukti validasi pada

data yang dipublikasikan
Belum ada bukti laporan insiden keselamatan Siapkan Bukti laporan insiden keselamatan
pasien khususnya sentinel kepada Komite pasien khususnya sentinel kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien paling lambat 2x24 Nasional Keselamatan Pasien paling lambat 2x24
jam jam
Belum ada bukti yang menunjukkan bahwa siapkan bukti data yang menunjukkan bahwa
perbaikan bersifat efektif dan perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan berkesinambungan
Belum ada bukti perubahan regulasi Siapkan bukti perubahan regulasi

Capaian PMKP
0.00%
PKPO.1(Pengorganisasian pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat di rumah
sakit harus sesuai dengan peraturan Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan
perundangan-undangan dan diorganisir untuk melakukan supervisi sesuai dengan
memenuhi kebutuhan pasien.) 2 penugasannya (D,W)
PKPO.3.1(Rumah sakit mengatur tata kelola

bahan berbahaya, seta obat narkotika dan Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta
psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.) 3 dengan regulasi. (O,W)
PKPO.3.3(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada bukti penyimpanan obat dan bahan
penyimpanan dan pengawasan penggunaan radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
obat tertentu. ) 3 dengan regulasi. (O,W)
(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan
penyimpanan dan pengawasan penggunaan untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
obat tertentu. ) 6 sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan

instruksi pengobatan secara benar, lengkap, dan
terbaca, serta menetapkan staf medis yang
kompeten dan berwenang untuk melakukan
peresepan/permintaan obat dan instruksi
PKPO.4(Ada regulasi peresepan atau permintaan pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1;
obat dan instruksi pengobatan.) 1 dan SKP 2 EP 1). (R)
Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan

(Ada regulasi peresepan atau permintaan obat rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah
dan instruksi pengobatan.) 3 unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W)
Ada bukti staf medis yang kompeten dan

PKPO.4.2(Rumah sakit menetapkan individu berwenang membuat atau menulis resep atau
yang kompeten yang diberi kewenangan untuk memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit
menulis resep atau permintaan obat atau layanan farmasi atau oleh lainnya yang
instruksi pengobatan.) 3 menyalurkan obat. (D)
Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan

dicatat dalam satu daftar di rekam medis untuk
setiap pasien berisi: identitas pasien, nama obat,
dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama
PKPO.4.3(Obat yang diresepkan dan diberikan dokter dan keterangan bila perlu tapering off,
tercatat di rekam medis pasien.) 1 titrasi, dan rentang dosis. (D)
Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas
disimpan dalam rekam medis pasien dan
menyertai pasien ketika pasien dipindahkan.
(Obat yang diresepkan dan diberikan tercatat di Salinan daftar resep obat pulang kepada pasien.
rekam medis pasien.) 2 (D)( lihat ARK 4.2 EP 4)
Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan

produk steril dilatih, memahami, serta
PKPO.5(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan
lingkungan aman dan bersih.) 2 teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat

(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
lingkungan aman dan bersih.) 3 profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)
Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural

dan nutrisi parenteral serta pengemasan kembali
(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam obat suntik dilakukan sesuai dengan praktik
lingkungan aman dan bersih.) 4 profesi (O,W)
PKPO.5.1(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur semua resep atau permintaan obat
dan instruksi pengobatan obat ditelaah
ketepatannya.) 6 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat

PKPO.6(Rumah sakit menetapkan staf klinis yang dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
kompeten dan berwenang untuk memberikan ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
obat.) 3 radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)
PKPO.6.2(Ada regulasi tentang obat yang dibawa

oleh pasien ke rumah sakit untuk digunakan Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh
sendiri.) 2 pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W)
(Ada regulasi tentang obat yang dibawa oleh Ada proses monitoring terhadap pengobatan
pasien ke rumah sakit untuk digunakan sendiri.) 3 oleh pasien sendiri. (D,W)
Ada bukti pemantauan efek samping obat

dan pelaporannya sesuai dengan
PKPO.7(Efek obat dan efek samping obat peraturan perundang-undangan. (D,W)
terhadap pasien dipantau.) 3
Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit
menerima laporan kesalahan penggunaan obat
PKPO.7.1(Rumah sakit menetapkan dan (medication error) dan mencari akar masalah
menerapkan proses pelaporan serta tindakan atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
terhadap kesalahan penggunaan obat lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite
(medication error) serta upaya menurunkan Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP
angkanya.) 4 7). (D,W)
l : 28 Oct 2021 )
Seluruh apoteker telah memiliki ijin pelaksanaan

supervisi B3 dilakukan belum pada semua lokasi
yang menyimpan B3 Lakukan supervisi sesuai dengan ketentuan
Penyimpanan obat narkotik serta psikotropik Lakukan Penyimpanan obat narkotik serta
belum baik benar dan aman psikotropik belum baik benar dan aman
Pedoman tentang permintaan obat peresepan Sempurnakan dan lengkapi Pedoman tentang
dan instruksi pengobatan sesuai EP belum permintaan obat peresepan dan instruksi
lengkap pengobatan sesuai EP
Upayakan apoteker melakukan rekonsiliasi pada

rekonsiliasi baru dilakukan pada saat pasien saat pasien masuk pindah unit pelayanan dan
masuk rs sebelum pasien pulang
belum ada bukti staf medis yang berwenang siapkan bukti daftar staf medis yang berwenang
menulis resep atau memesan obat dikenal dan menulis resep atau memesan obat dikenal dan
diketahui oleh unit layanan farmasi atau oleh diketahui oleh unit layanan farmasi atau oleh
lainnya yang menyalurkan obat lainnya yang menyalurkan obat
Fakta PMKP 4 EP2 Belum ada bukti Catatan

daftar obat lengkap dalam RM pasien yang selalu
menyertai pasien
Siapkan Bukti Catatan daftar obat lengkap
dalam RM pasien yang selalu menyertai pasien
Belum ada bukti Catatan daftar obat lengkap ketika pasien dipindahkan dan salinanya
dalam RM pasien yang selalu menyertai pasien diberikan kepada pasien ketika pulang
laksanakan pelatihan Siapkan Bukti Sertifikat

Baru 30 persen staf yang dilatih untuk penyiapan pelatihan prinsip penyiapan obat dan tehnik
obat dan teknik aseptik aseptik yang dimiliki staf
seluruh pencampuran obat intravena epidural Agar seluruh pencampuran obat intravena
dan nutrisi parentral yang dilakukan belum epidural dan nutrisi parentral dilakukan sesuai
sesuai dengan praktik profesi dengan praktik profesi
pemberian obat injeksi antibiotika belum tepat upayakan agar pemberian obat injeksi
waktu antibiotika tepat waktu
Belum ada bukti pelaksanaan pengobatan oleh Siapkan bukti pelaksanaan pengobatan oleh
pasien sendiri pasien sendiri
Belum ada bukti monitoring terhadap Siapkan bukti monitoring terhadap pengobatan
pengobatan oleh pasien sendiri oleh pasien sendiri
dari 15 rekam medis yang ditelaah tidak lakukan pemantauan efek samping obat dan
ditemukan bukti pemantauan efek samping obat pelaporannya
Siapkan dan lengkapi Dokumen yaitu Bukti
pelaksanaan tim keselamatan pasien menerima
laporan kesalahan penggunaan obat Bukti
Ada bukti PMKP menerima laporan medication pelaksanaan mencari akan masalah investigasi
error mencari akar masalah mencari solusi dan sederhana Bukti pencarian solusi dan tindak
tindak lanjutnya tetapi belum ada laporan ke lanjutnya dan Bukti penyusunan laporan ke
KNKP KNKP
Capaian PKPO
0.00%
Ada bukti perencanaan kebutuhan staf

KKS.1(Pimpinan rumah sakit menetapkan berdasarkan kebutuhan dari masing-masing unit
perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.) 3 kerja khususnya unit kerja pelayanan. (D,W)
KKS.2(Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit

terus menerus dimutakhirkan oleh pimpinan
rumah sakit dengan menetapkan jumlah, jenis, Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara
kualifikasi yang meliputi pendidikan, kompetensi, kolaborasi dengan perencanaan staf yang
pelatihan, dan pengalaman yang dibutuhkan meliputi jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) (lihat
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 2 juga AP 6.2)
(Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus

menerus dimutakhirkan oleh pimpinan rumah
sakit dengan menetapkan jumlah, jenis,
kualifikasi yang meliputi pendidikan, kompetensi,
pelatihan, dan pengalaman yang dibutuhkan Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 3 penempatan kembali staf sesuai panduan (D,W)
KKS.2.1(Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif
pemutakhiran terus menerus perencanaan dan selalu di evaluasi berdasarkan kebutuhan.
kebutuhan staf rumah sakit.) 2 (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf
pemutakhiran terus menerus perencanaan bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali.
kebutuhan staf rumah sakit.) 3 (D,W)
KKS.8.1(Setiap staf yang memberikan asuhan Ada regulasi yang menetapkan tentang pelatihan
kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar pada
rumah sakit dilatih dan dapat melaksanakan seluruh staf dan tingkat lanjut bagi staf yang
secara benar teknik resusitasi jantung paru.) 1 ditentukan oleh rumah sakit. (R)
(Setiap staf yang memberikan asuhan kepada

pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah
sakit dilatih dan dapat melaksanakan secara Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan
benar teknik resusitasi jantung paru.) 2 bantuan hidup lanjut. (D,W)
Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan

KKS.8.2(Rumah sakit menyelenggarakan staf dan penanganan kekerasan di tempat kerja.
pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.) 1 (R)
Rumah sakit mengidentifikasi area yang

berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan dan melaksanakan upaya-upaya terukur untuk
kesehatan dan keselamatan staf.) 4 mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,
memberikan konseling dan melaksanakan tindak
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan lanjut terhadap staf yang cedera akibat
kesehatan dan keselamatan staf.) 5 kekerasan di tempat kerja. (D,W)
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami
kesehatan dan keselamatan staf.) 6 kekerasan dicatat dan didokumentasikan. (D,W)
Ada proses kredensial dan pemberian

kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit, seperti kedokteran
jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
KKS.9(Rumah sakit menyelenggarakan elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
pengumpulan dokumen kredensial dari anggota (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
staf medis yang diberi izin memberikan asuhan pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga
kepada pasien secara mandiri.) 3 TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
KKS.9.1(Rumah sakit melaksanakan verifikasi Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan

terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, dari sumber yang mengeluarkan kredensial bila
pengalaman, dan lainnya dalam kredensialing staf medis meminta kewenangan klinis canggih
staf medis.) 2 atau subspesialisasi. (D,W)
KKS.10(Rumah sakit menetapkan proses yang

seragam, objektif, dan berdasar bukti (evidence
based) untuk memberikan wewenang kepada
staf medis untuk menerima, menangani, dan Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan
memberikan layanan kliniss kepada pasien tambahan setelah melakukan verifikasi dari
sesuai dengan kualifikasinya.) 3 sumber yang mengeluarkan kredensial. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan proses yang seragam,

objektif, dan berdasar bukti (evidence based)
untuk memberikan wewenang kepada staf
medis untuk menerima, menangani, dan Setiap anggota staf medis hanya memberikan
memberikan layanan kliniss kepada pasien pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah
sesuai dengan kualifikasinya.) 5 sakit. (D,W)
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari

KKS.11(Rumah sakit melaksanakan proses yang staf klinis direview secara obyektif dan berdasar
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan bukti, jika ada, dilakukan benchmarking dengan
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
setiap anggota staf medis.) 3 TKRS.11.1). (D,W)
Data dan informasi berasal dari proses
monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12
bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok
staf medis, sub komite mutu, manajer pelayanan
(Rumah sakit melaksanakan proses yang medisdan hasilnya, kesimpulannya dan tindakan
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan yang dilakukan didokumentasikan di dalam file
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh kredensial staf medis atau dokumen lain yang
setiap anggota staf medis.) 4 relevan (D,W)
Bila ada temuan yang berdampak terhadap

pemberian kewenangan staf klinis, ada proses
(Rumah sakit melaksanakan proses yang untuk tindak lanjut terhadap temuan dan
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh medis dan disampaikan ke tempat staf medis
setiap anggota staf medis.) 5 memberikan pelayanan. (D,W)
KKS.12(Rumah sakit menetapkan proses

penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan
kewenangan klinis paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun. Untuk penetapan kewenangan klinis
dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
kewenangan klinis sesuai hasil monitoring dan
evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis
medis.) 2 selalu diperbaharui secara periodik.(D,W)
(Rumah sakit menetapkan proses penetapan

ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan
klinis paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun. Untuk
penetapan kewenangan klinis dilanjutkan Ada bukti pemberian kewenangan tambahan
dengan atau tanpa modifikasi kewenangan klinis didasarkan pada kredensial yang telah
sesuai hasil monitoring dan evaluasi diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan
berkelanjutan setiap anggota staf medis.) 3 perundang-undangan. (D)
l : 28 Oct 2021 )
KPS 2 1 EP2 Belum ada bukti evaluasi

perencanaan staf yang efektif berdasar
kebutuhan

kebutuhan

kebutuhan
Belum ada bukti evaluasi perencanaan staf yang Siapkan bukti evaluasi perencanaan staf yang
efektif berdasar kebutuhan efektif berdasar kebutuhan
Belum ada bukti pembaharuan perencanaan staf siapkan bukti pembaharuan perencanaan staf
minimal setahun sekali minimal setahun sekali
Sudah ada regulasi tentang pelatihan teknik Lengkapi regulasi tentang pelatihan teknik
resusitasi jantung paru tingkat dasar tetapi resusitasi jantung paru tingkat dasar dan tingkat
belum ada tingkat lanjut lanjut
Belum ada bukti staf yang menjadi tim kode biru Laksanakan pelatihan bantuan hidup lanjut bagi
diberi pelatihan bantuan hidup lanjut staf yang menjadi tim kode biru
Susun dan tetapkan Regulasi tentang 1

Belum ada regulasi tentang penanganan kesehatan dan keselamatan staf 2 penanganan
kekerasan ditempat kerja kekerasan di tempat kerja
Belum ada 1 Bukti tentang daftar area yang Siapkan Dokumen 1 Bukti tentang daftar area
berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja yang berpotensi terjadinya kekerasan di tempat
2 Bukti tentang upaya untuk mengurangi risiko kerja 2 Bukti tentang upaya untuk mengurangi
tersebut risiko tersebut
Belum ada Bukti tindak lanjut staf yang cedera Siapkan Bukti tindak lanjut staf yang cedera
akibat kekerasan ditempat kerja akibat kekerasan ditempat kerja
Belum ada bukti dokumentasi atau catatan Siapkan Bukti tentang catatan staf yang
tentang staf yang mengalami kekerasan terpapar infeksi atau mengalami kekerasan
Belum ada Bukti pelaksanaan tentang Siapkan Bukti pelaksanaan tentang kredensial
kredensial tambahan tambahan
Belum ada bukti pelaksanaan tentang Siapkan Bukti pelaksanaan tentang kredensial
kredensial tambahan tambahan
Belum dilakukan monitoring untuk memastikan Siapkan Bukti pelaksanaan monitoring untuk
staf medis hanya memberikan pelayanan sesuai memastikan staf medis memberikan pelayanan
SPK dan RKK sesuai SPK dan RKK
Belum tersedia dokumen yang menyatakan data

dan informasi pelayanan klinis dari staf klinis Buat regulasi dalam dokumen untuk melakukan
direview secara obyektif dan berdasar bukti dan review secara obyektif dan berdasarkan bukti
dibandingkan pihak eksternal rumahsakit dan benchmark dengan pihak diluar Rumah Sakit
Siapkan Bukti evaluasi tentang File kredensial
Belum ada Bukti evaluasi tentang File kredensial staf medis dikaji sekurang kurangnya setiap 12
staf medis dikaji setiap 12 bulan bukan
Belum ada bukti 1 Bukti evaluasi tentang proses Siapkan Dokumen 1 Bukti evaluasi tentang
i Praktik Profesional Terfokus dan tindak proses i Praktik Profesional Terfokus dan tindak
lanjutnya bila ada temuan 2 Bukti evaluasi lanjutnya bila ada temuan 2 Bukti evaluasi
tentang Praktik Profesional Terfokus disimpan tentang Praktik Profesional Terfokus disimpan
dalam file kredensial dalam file kredensial
Belum ada bukti file kredensial setiap staf medis Siapkan bukti file kredensial setiap staf medis
yang selalu diperbaharui secara periodik yang selalu diperbaharui secara periodik
Belum ada bukti pemberian kewenangan Siapkan bukti pemberian kewenangan

tambahan didasarkan pada kredensial yang telah tambahan didasarkan pada kredensial yang telah
diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan
perundang undangan perundang undangan
Capaian KKS
0.00%
TKRS.1.2(Rumah sakit memiliki misi, rencana Ada persetujuan atas strategi dan program
strategis, rencana kerja, program peningkatan pendidikan dan penelitian staf klinis dan
mutu dan keselamatan pasien, pengawasan pengawasan mutu program pendidikan tersebut.
mutu pendidikan, serta laporan akuntabilitas Elemen penilaian ini hanya untuk Rumah Sakit
representasi pemilik.) 3 pendidikan. (D,W )
TKRS.3.2(Rumah sakit mempunyai regulasi untuk

memastikan terselenggaranya komunikasi efektif Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap
di rumah sakit.) 3 dan antar tingkat di rumah sakit. (D,W)
(Rumah sakit mempunyai regulasi untuk Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar
memastikan terselenggaranya komunikasi efektif unit/instalasi/departemen pelayanan sudah
di rumah sakit.) 4 dilaksanakan (D,W)
TKRS.5(Direktur rumah sakit memprioritaskan

proses di rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang 3.??? Ada bukti riset klinik dan program
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit program peningkatan mutu prioritas di Rumah
ini.) 3 Sakit Pendidikan. (D,W)
(Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di

rumah sakit yang akan diukur, program Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang Sakit secara keseluruhan dan juga pada
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur tingkatan departemen/unit layanan terhadap
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit efisiensi dan sumber daya yang digunakan.
ini.) 5 (Lihat juga PMKP.7.2) (D)
Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis

dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan,
TKRS.6(Para kepala bidang atau divisi di RS pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan
bertanggung jawab untuk mengkaji atau review, klinis termasuk kontrak peralatan medis dan
memilih, serta memantau kontrak klinis dan telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan
kontrak manajerial.) 5 AP.6.1, EP 5) (D,W )
(Para kepala bidang atau divisi di RS bertanggung Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan
jawab untuk mengkaji atau review, memilih, Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung
serta memantau kontrak klinis dan kontrak jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan
manajerial.) 6 pemantauan kontrak manajemen (D,O,W)
TKRS.6.1(Kontrak dan perjanjian lainnya Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang

dievaluasi sebagai bagian dari program monitoring mutu pelayanan yang disediakan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya
rumah sakit.) 1 (R,W)
(Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang
sebagai bagian dari program peningkatan mutu harus dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme
dan keselamatan pasien rumah sakit.) 2 pelaporan mutu di RS. (R)
(Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi

sebagai bagian dari program peningkatan mutu Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data
dan keselamatan pasien rumah sakit.) 3 dan feedback data dan laporan (D,W)
Kepala bidang/kepala divisi klinis dan

manajemen ikut berpartisipasi dalam program
(Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil
sebagai bagian dari program peningkatan mutu analisis informasi mutu pelayanan yang yang
dan keselamatan pasien rumah sakit.) 4 dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)
TKRS.6.2(Kepala bidang atau kepala divisi

pelayanan klinis memastikan bahwa dokter
praktik mandiri yang bukan merupakan staf RS
memiliki izin dan kredensial yang tepat sesuai Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan
dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri
RS dan peraturan perundang-undangan.) 1 dari luar Rumah Sakit. (R)
Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit yang
memberikan pelayanan diagnostik, konsultasi,
dan layanan perawatan dari luar Rumah Sakit,
seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine),
radiologi jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain,
(Kepala bidang atau kepala divisi pelayanan klinis seperti elektrokardiogram (EKG),
memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram
bukan merupakan staf RS memiliki izin dan (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa, telah
kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan dilakukan proses kredensial dan pemberian
yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan kewenangan klinik oleh Rumah Sakit sesuai
perundang-undangan.) 2 peraturan perundang-undangan. (D,W)
(Kepala bidang atau kepala divisi pelayanan klinis

memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang
bukan merupakan staf RS memiliki izin dan Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter
kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2
yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan telah dipantau sebagai bagian dari program
perundang-undangan.) 3 peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)
TKRS.7(Direktur Rumah Sakit membuat Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan

keputusan terkait pengadaan dan penggunaan regulasi terkait dengan penggunaan teknologi
sumber daya dengan mempertimbangkan mutu medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji
dan keselamatan.) 4 coba (trial). (D,W)
Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi

(Direktur Rumah Sakit membuat keputusan mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil
terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya dari pengadaan dan penggunaan teknologi
dengan mempertimbangkan mutu dan medik serta obat menggunakan indikator mutu
keselamatan.) 5 dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)
TKRS.7.1(Direktur Rumah Sakit mencari dan

menggunakan data, informasi tentang rantai RS telah melakukan identifikasi risiko penting
distribusi obat, serta perbekalan farmasi yang dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan
aman untuk melindungi pasien dan staf dari medis habis pakai dan obat yang berisiko
produk yang berasal dari pasar gelap, palsu, termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut
terkontaminasi, atau cacat.) 2 untuk menghindari risiko. (D,W)
(Direktur Rumah Sakit mencari dan
menggunakan data, informasi tentang rantai
distribusi obat, serta perbekalan farmasi yang
aman untuk melindungi pasien dan staf dari
produk yang berasal dari pasar gelap, palsu, RS telah melakukan evaluasi tentang integritas
terkontaminasi, atau cacat.) 3 setiap pemasok di rantai distribusi. (D,W)
(Direktur Rumah Sakit mencari dan

menggunakan data, informasi tentang rantai Direktur RS menelusuri rantai distribusi
distribusi obat, serta perbekalan farmasi yang pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
aman untuk melindungi pasien dan staf dari pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
produk yang berasal dari pasar gelap, palsu, untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan.
terkontaminasi, atau cacat.) 4 (D,W)
TKRS.11 (Kepala Unit pelayanan meningkatkan

mutu dan keselamatan pasien dengan
berpartisipasi dalam program peningkatan mutu Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk
dan keselamatan pasien rumah sakit, melakukan setiap unit pelayanan sesuai dengan a) sampai
monitoring, serta meningkatkan asuhan pasien dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat
yang spesifik berlaku di unitnya.) 2 juga PMKP 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)
(Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan

keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit, melakukan monitoring, serta Kepala unit telah melakukan pengumpulan data
meningkatkan asuhan pasien yang spesifik dan membuat laporan terintegrasi secara
berlaku di unitnya.) 3 berkala. (D,W)
TKRS.11.1(Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih

serta menerapkan penilaian mutu dan
keselamatan pasien secara spesifik terhadap
cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit
pelayanan tersebut, juga menyediakan data dan Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
informasi dari hasil kegiatan tersebut yang dapat digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, praktik profesional berkelanjutan dari dokter
perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya yang memberikan layanan di Unit tersebut,
yang memberikan asuhan pasien di unit sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP
pelayanan tersebut. ) 1 2 dan PMKP 4 EP 1). (D,W)
(Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih serta
menerapkan penilaian mutu dan keselamatan
pasien secara spesifik terhadap cakupan
pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
tersebut, juga menyediakan data dan informasi
dari hasil kegiatan tersebut yang dapat Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit
yang memberikan asuhan pasien di unit (periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1.
pelayanan tersebut. ) 2 (D,W)
(Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih serta

menerapkan penilaian mutu dan keselamatan
pasien secara spesifik terhadap cakupan
pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
tersebut, juga menyediakan data dan informasi
dari hasil kegiatan tersebut yang dapat Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah
yang memberikan asuhan pasien di unit sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
pelayanan tersebut. ) 3 (D,W)
TKRS.11.2(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM)

memilih dan menetapkan panduan praktik klinis Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap
yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical Kelompok Staf Medis (KSM) setiap th memilih 5
pathway) dan atau atau protokol klinis dan atau (lima) panduan praktik klinis, alur atau protokol
atau prosedur dan atau atau standing order klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria
sebagai panduan asuhan klinis yang akan yang ada di maksud dan tujuan point a) sampai
dilakukan evaluasi.) 1 dengan g) dan point 1) dan 2). (R)
(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan

menetapkan panduan praktik klinis yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway)
dan atau atau protokol klinis dan atau atau
prosedur dan atau atau standing order sebagai Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik
panduan asuhan klinis yang akan dilakukan klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai
evaluasi.) 2 regulasi. (D,W)
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway)
dan atau atau protokol klinis dan atau atau
prosedur dan atau atau standing order sebagai Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur
panduan asuhan klinis yang akan dilakukan klinis dan atau protokol tersebut telah
evaluasi.) 3 dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)

dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway) Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan
dan atau atau protokol klinis dan atau atau monitoring dan evaluasi penerapan panduan
prosedur dan atau atau standing order sebagai praktik klinik, alur dan atau protokol klinis
panduan asuhan klinis yang akan dilakukan sehingga berhasil menekan terjadinya
evaluasi.) 4 keberagaman proses dan hasil. (D,W)
Direktur Rumah Sakit telah menggunakan

pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi
TKRS.13.1(Direktur Rumah Sakit melaksanakan, dan memantau budaya keselamatan dalam
melakukan monitor, dan mengambil tindakan rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang
untuk memperbaiki program budaya telah teridentifikasi dari pengukuran dan
keselamatan di seluruh area rumah sakit.) 5 evaluasi tersebut. (D,W)
l : 28 Oct 2021 )
Siapkan Dokumen yaitu Bukti rapat di setiap

Pertemuan yang terselenggara di setiap dan unit dan Bukti rapat pertemuan antar unit
antar tingkat baru dilakukan sebagian beserta pimpinan selama 12 bulan
Siapkan Dokumen yaitu Bukti rapat pertemuan

antar PPA antar komite profesi dan Bukti rapat
Sudah ada bukti rapat antar unit tetapi Belum pertemuan antar unit instalasi departemen
ada bukti rapat antar komite dan PPA selama 12 bulan
Bukti program PMKP prioritas telah Siapkan Bukti program PMKP prioritas telah
menghasilkan effisiensi penggunaan sumber menghasilkan effisiensi penggunaan sumber
daya baru berdasar data selama 9 bulan daya berdasar data selama 1 tahun
Belum ada bukti yaitu daftar kontrak klinis di RS Siapkan bukti yaitu daftar kontrak klinis di RS
dokumen kontrak klinis Bukti rapat dan dokumen kontrak klinis Bukti rapat dan
kegiatan yang melibatkan kepala bidang klinis kegiatan yang melibatkan kepala bidang klinis
dan kepala unit kerja terkait pemilihan vendor dan kepala unit kerja terkait pemilihan vendor
penetapan indikator indikator mutu pelayanan penetapan indikator indikator mutu pelayanan
kegiatan yang diselenggarakan melalui kontrak kegiatan yang diselenggarakan melalui kontrak
klinis dan hasil capaian capaian indikator mutu klinis dan hasil capaian capaian indikator mutu
nya nya
Belum ada bukti yaitu daftar kontrak Siapkan Dokumen bukti yaitu daftar kontrak
manajemen di RS dokumen kontrak manajemen di RS dokumen kontrak
manajemen Bukti rapat dan kegiatan yang manajemen Bukti rapat dan kegiatan yang
melibatkan kepala bidang divisi mamajemen melibatkan kepala bidang divisi mamajemen
dan kepala unit kerja terkait pemilihan vendor dan kepala unit kerja terkait pemilihan vendor
penetapan indikator indikator mutu pelayanan penetapan indikator indikator mutu pelayanan
kegiatan yang diselenggarakan melalui kontrak kegiatan yang diselenggarakan melalui kontrak
manajemen dan hasil capaian capaian indikator manajemen dan hasil capaian capaian indikator
mutu nya mutu nya
Belum ada regulasi tentang monitoring mutu Susun dan tetapkan Regulasi tentang
dengan indikator mutu untuk pelayanan yang monitoring dan evaluasi mutu pelayanan yang
disediakan berdasar kontrak dikontrakkan
Susun dan tetapkan Regulasi yaitu tentang

penetapan indikator mutu pelayanan yang
diselenggarakan berdasarkan kontrak dan
Semua kontrak belum mempunyai indikator Panduan sistem manajemen data yang
mutu didalamnya ada mekanisme pelaporan mutu
Siapkan Dokumen yaitu Bukti hasil analisis data

indikator mutu pelayanan yang di kontrakkan
Komite PMKP belum melakukan analisis feed Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit
back dan laporan data indikator pelayanan yang pelayanan unit kerja dan Bukti laporan hasil
dikontrakkan analisis indikator mutu kepada Kepala bidang
Belum ada Bukti tindak lanjut dari hasil analisis Siapkan Bukti tindak lanjut dari hasil analisis
informasi mutu pelayanan yang dikontrakkan informasi mutu pelayanan yang dikontrakkan
oleh kepala bidang divisi oleh kepala bidang divisi
Fakta TKRS 6 1 EP1 Belum ada regulasi tentang

monitoring mutu dengan indikator mutu untuk
pelayanan yang disediakan berdasar kontrak
Siapkan Dokumen yaitu Bukti hasil capaian
indikator mutu dari pelayanan yang berasal dari
pengadaan dan penggunaan teknologi medik
Belum ada bukti evaluasi mutu serta bukti dan obat dan Bukti laporan insiden keselamatan
laporan insiden keselamatan pasien pasien
belum ada identifikasi resiko penting dari rantai Laksanakan identifikasi resiko penting dari rantai
distribusi alat kesehatan bahan medis habis distribusi alat kesehatan bahan medis habis
pakai dan obat yang beresiko termasuk vaksin pakai dan obat yang beresiko termasuk vaksin
dan melaksanakan tindak lanjut untuk dan melaksanakan tindak lanjut untuk
menghindari resiko menghindari resiko
Fakta TKRS 7 1 EP2 belum ada identifikasi resiko
penting dari rantai distribusi alat kesehatan
bahan medis habis pakai dan obat yang beresiko
termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut
untuk menghindari resiko
Belum ada Bukti penelusuran investigasi rantai Siapkan Bukti penelusuran investigasi rantai
distribusi pengadaan alat kesehatan bahan distribusi pengadaan alat kesehatan bahan
medis habis pakai dan obat yang berisiko medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dari aspek 1 s d 8 dalam termasuk vaksin dari aspek 1 s d 8 dalam
maksud dan tujuan maksud dan tujuan
Belum ada Bukti usulan tentang indikator mutu Siapkan Bukti usulan tentang indikator mutu
dari masing masing unit pelayanan dari masing masing unit pelayanan
Fakta TKRS 11 EP2 Belum ada Bukti usulan

tentang indikator mutu dari masing masing unit
pelayanan

pelayanan
pelayanan
Belum ada Bukti tentang data indikator mutu di Siapkan Bukti tentang data indikator mutu di
unit yang dipergunakan untuk melakukan unit yang dipergunakan untuk melakukan
evaluasi terhadap kinerja staf klinis lainnya yang evaluasi terhadap kinerja staf klinis lainnya yang
memberikan asuhan klinis lainnya di unit memberikan asuhan klinis lainnya di unit
tersebut tersebut
Susun dan tetapkan Regulasi tentang proses

Belum ada Regulasi tentang proses pemilihan pemilihan penyusunan dan evaluasi
penyusunan dan evaluasi pelaksanaan PPK pelaksanaan PPK
Belum ada Bukti rapat proses tentang Siapkan Bukti rapat proses tentang pemilihan
pemilihan PPK alur klinis dan atau protokol PPK alur klinis dan atau protokol
Belum ada Bukti pelaksanaan asuhan sesuai Siapkan Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di
PPK di rekam medis lihat PAP 1 rekam medis lihat PAP 1
Siapkan Dokumen 1 Bukti pelaksanaan tentang

monitoring kepatuhan DPJP terhadap PPK audit
medis atau indikator mutu 2 Bukti tentang
Belum ada bukti Komite Medik melakukan kepatuhan DPJP terhadap PPK 20 PPK per KSM
monev penerapan PPK
Siapkan Dokumen Penetapan Indikator mutu

terkait budaya keselamatan kemudian 1 Bukti
hasil pengukuran indikator mutu budaya
Belum ditetapkan indikator mutu untuk evaluasi keselamatan 2 Bukti evaluasi 3 Bukti perbaikan
budaya keselamatan
Capaian TKRS
0.00%
MFK.2(Rumah sakit mempunyai program Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam

manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang aspek program manajemen risiko fasilitas dan
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung, lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai
dan staf.) 4 d) di maksud dan tujuan. (D,W)
MFK.4(Rumah sakit mempunyai program

pengelolaan keselamatan dan keamanan melalui
penyediaan fasilitas fisik dan menciptakan
lingkungan yang aman bagi pasien, keluarga, RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai
pengunjung, dan staf.) 7 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)
MFK.5(Rumah sakit memiliki regulasi

inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan
penggunaan, serta pengendalian atau
pengawasan bahan berbahaya dan beracun (B3) Ada laporan dan analisis tentang tumpahan,
serta limbahnya sesuai dengan peraturan paparan/pajanan (exposure) dan insiden lainnya.
perundang-undangan.) 6 (D,W)
MFK.7(Rumah sakit merencanakan dan

menerapkan suatu program untuk pencegahan, Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko
penanggulangan bahaya kebakaran, serta kebakaran yang tertulis, termasuk saat terdapat
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari proyek pembangunan di dalam atau berdekatan
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai
keadaan darurat lainnya.) 2 dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)
(Rumah sakit merencanakan dan menerapkan

suatu program untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya kebakaran, serta
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil
keadaan darurat lainnya.) 3 asesmen risiko kebakaran. (D,O,W)
MFK.8(Rumah sakit merencanakan dan

mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk
peralatan medis dan mendokumentasikan seluruh peralatan medis yang digunakan di
hasilnya. ) 2 rumah sakit (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (D,W)
MFK.8.1(Rumah sakit memiliki sistem untuk

memantau dan bertindak bila ada RS membahas pemberitahuan peralatan medis
pemberitahuan peralatan medis yang yang berbahaya, alat medis dalam penarikan
berbahaya, re-call, laporan insiden, masalah, dan (under recall), laporan insiden, masalah dan
kegagalan.) 2 kegagalan pada peralatan medis. (D,W)
RS telah melaporkan seluruh insiden
(Rumah sakit memiliki sistem untuk memantau keselamatan sesuai peraturan perundang-
dan bertindak bila ada pemberitahuan peralatan undangan bila terjadi kematian, cedera serius
medis yang berbahaya, re-call, laporan insiden, atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan
masalah, dan kegagalan.) 3 medis. (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang inventarisasi,

pemeliharaan, inspeksi dengan kriteria yang
MFK.9.1(Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, ditentukan untuk sistem utilitas penting yang
dan perbaikan sistem utilitas.) 1 dilakukan secara berkala (R)
(Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan RS mempunyai daftar sistem utilitas di rumah

perbaikan sistem utilitas.) 2 sakit dan daftar sistem utilitas penting (D,W)
Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi

(Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan secara teratur/berdasarkan kriteria yang disusun
perbaikan sistem utilitas.) 3 RS (D,O)
Sistem utilitas dan komponen diuji secara teratur

(Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan.
perbaikan sistem utilitas.) 4 (D,W)
MFK.9.3(Rumah sakit melakukan pemeriksaan RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan

air bersih dan air limbah secara berkala sesuai mutu air yang bermasalah dan
dengan peraturan dan perundang-undangan. ) 5 didokumentasikan. (D, W)
MFK.10(Rumah sakit mengumpulkan data dari

setiap program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan untuk mendukung rencana RS mempunyai regulasi Sistem pelaporan data
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap
teknologi medik.) 1 program manajemen risiko fasilitas (R)
(Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap

program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan untuk mendukung rencana Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) dari setiap program manajemen risiko fasilitas
teknologi medik.) 2 dan sudah dianalisis. (D,W)
(Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap

program manajemen risiko fasilitas dan Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan
lingkungan untuk mendukung rencana mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medis, peralatan, sistem dan
teknologi medik.) 3 menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W)
(Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap Seorang atau lebih individu yang ditunjuk
program manajemen risiko fasilitas dan mengawasi pelaksanaan program manajemen
lingkungan untuk mendukung rencana risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga
teknologi medik.) 4 MFK 3) (D,W)
MFK.11(Rumah sakit menyelenggarakan edukasi,
pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua staf Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja
tentang peranan mereka dalam menyediakan kontrak dan lain-lain sesuai regulasi rumah sakit
fasilitas yang aman dan efektif.) 3 (D,W)
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan

MFK.11.2(Staf dilatih untuk menjalankan dan peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
memelihara peralatan medis dan sistem utilitas.) 1 dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem

(Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
peralatan medis dan sistem utilitas.) 2 secara berkala. (D,W,S)
Staf diberi pelatihan untuk memelihara

(Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
peralatan medis dan sistem utilitas.) 3 dilakukan tes secara berkala. (D,W)
Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem

(Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
peralatan medis dan sistem utilitas.) 4 secara berkala.(D,W,S)
l : 28 Oct 2021 )
Upayakan agar RS menyediakan fasilitas yang

Sebagian fasilitas rumah sakit tidak aman aman sesuai peraturan perundangan undangan
Belum ada bukti laporan dan analisis tentang Siapkan bukti laporan dan analisis tentang
tumpahan paparan dan insiden lainnya tumpahan paparan dan insiden lainnya
Laksanakan dan siapkan bukti assesmen resiko

Belum ada bukti assesmen resiko kebakaran kebakaran
Belum ada tindak lanjut dari hasil assesmen

resiko kebakaran Tindak lanjuti hasil assesmen resiko kebakaran
Sudah ada daftar inventaris alat medis tetapi Siapkan daftar inventaris alat medis dan
belum dilakukan identifikasi resiko untuk seluruh dilakukan identifikasi resiko untuk seluruh
peralatan medis peralatan medis
Belum ada bukti pertemuan yang membahas

hasil pemantauan peralatan medis yang Siapkan Bukti pertemuan yang membahas hasil
berbahaya alat medis dalam penarikan under pemantauan peralatan medis yang berbahaya
recall laporan insiden masalah dan kegagalan alat medis dalam penarikan under recall
pada peralatan medis disertai bukti hasil laporan insiden masalah dan kegagalan pada
pemantauan peralatan medis disertai bukti hasil pemantauan
Belum ada bukti pelaporan insiden keselamatan Siapkan Bukti pelaporan insiden keselamatan
sentinel terkait peralatan medis ke internal dan sentinel terkait peralatan medis ke internal dan
eksternal ke Komite Nasional Keselamatan eksternal ke Komite Nasional Keselamatan
Pasien RS dan KARS Pasien RS dan KARS
Susun dan tetapkan regulasi tentang

inventarisasi pemeliharaan inspeksi untuk
Regulasi sistem utilitas penting belum lengkap sistem utilitas penting secara berkala
Daftar sistem utilitas penting di RS belum

lengkap Lengkapi daftar sistem utilitas penting
Laksanakan inspeksi secara teratur pada seluruh

Bukti inspeksi baru pada sebagian sistem utilitas sistem utilitas dan sistem utilitas penting
Laksanakan uji coba secara teratur pada seluruh

Bukti uji coba baru pada sebagian sistem utilitas sistem utilitas dan sistem utilitas penting
Belum ada bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan Siapkan bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan
mutu air yang bermasalah dan mutu air yang bermasalah dan
didokumentasikan didokumentasikan
Belum ada regulasi tentang sistem pelaporan Susun dan tetapkan regulasi tentang sistem
data insiden kejadian kecelakaan dari setiap pelaporan data insiden kejadian kecelakaan dari
program manajemen resiko fasilitas setiap program manajemen resiko fasilitas
Belum ada bukti laporan insiden dari setiap Siapkan bukti laporan insiden dari setiap
program MFK yang sudah di analisis program MFK yang sudah di analisis
Belum ada bukti hasil analisis di tindaklanjuti Laksanakan bukti tindak lanjut dari hasil analisis
Belum ada bukti pengawasan pelaksanaan

program mfk dan laporan kepada Direktur setiap Laksanakan pelaporan pengawasan dan laporan
3 bulan manajemen risiko fasilitas kepada direktur
Belum ada bukti edukasi yang diikuti pengunjung Laksanakan edukasi yang diikuti oleh
suplier pekerja kontrak pengunjung suplier pekerja kontrak
Baru sebagian staf penanggung jawab peralatan Laksanakan pelatihan terhadap semua staf
medis dilatih untuk menjalankan peralatan penanggung jawab peralatan medis dan ada
medis bukti kelulusan
Baru sebagian staf diberi pelatihan untuk

menjalankan sistem utilitas sesuai uraian Laksanakan pelatihan dan lakukan tes secara
tugasnya berkala
Ada sebagian staf sudah mendapatkan pelatihan Lanjutkan program diklat Pemeliharaan Slkes
pemeliharaan alat medis tertuang dalam uraian Medis dgn seluruh sasaran staf terkait dan ada
tugas dan dilakukan tes berkala tes secara berkala
Lanjutkan program diklat pemeliharan sistim

Ada sebagian staf yang sudah dilatih utilitas Rumah Sakit bagi semua staf terkait dan
pemeliharaan sistem utilitas sesuai uraian tugas dilakukan tes secara berkala
Capaian MFK
0.00%
Data serta informasi klinik dan manajerial

MIRM.1.1(Rumah sakit mengelola data dan diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
informasi klinis serta manajerial.) 2 mendukung pengambilan keputusan. (D,W)
MIRM.4(Sistem manajemen data dan informasi

rumah sakit menyiapkan kumpulan serta
menentukan data dan informasi yang secara Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d.
rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus
kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna,
kepala bidang atau divisi, kepala unit pelayanan, yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit
serta badan atau pihak lain di luar rumah sakit.) 1 pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10)
MIRM.5(Data dianalisis diubah menjadi

informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen rumah sakit dan program Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
manajemen mutu, serta pendidikan dan menjadi informasi mendukung asuhan pasien.
penelitian.) 1 (D,W)
(Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk

mendukung asuhan pasien, manajemen rumah Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
sakit dan program manajemen mutu, serta menjadi informasi mendukung manajemen
pendidikan dan penelitian.) 2 rumah sakit. (D,W)

sakit dan program manajemen mutu, serta menjadi informasi mendukung program
pendidikan dan penelitian.) 3 manajemen mutu. (D,W)

sakit dan program manajemen mutu, serta menjadi informasi mendukung pendidikan dan
pendidikan dan penelitian.) 4 penelitian. (D,W)
MIRM.6(Penyampaian data dan informasi secara
tepat waktu dalam format yang memenuhi
harapan pengguna dan dengan frekuensi yang Data dan informasi disampaikan sesuai
dikehendaki.) 1 kebutuhan pengguna (D,W)
(Penyampaian data dan informasi secara tepat

waktu dalam format yang memenuhi harapan Pengguna menerima data dan informasi dalam
pengguna dan dengan frekuensi yang format yang sesuai dengan yang dibutuhkan
dikehendaki.) 2 (D,W)
(Penyampaian data dan informasi secara tepat

waktu dalam format yang memenuhi harapan
pengguna dan dengan frekuensi yang Pengguna menerima data dan informasi tepat
dikehendaki.) 3 waktu. (D,W)
MIRM.9(Setiap pasien memiliki rekam medis Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan
yang formatnya selalu diperbaharui (terkini).) 4 dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O)
MIRM.12(Rumah sakit menetapkan standar kode

diagnosis, kode prosedur atau tindakan, simbol, Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi.
singkatan, dan artinya.) 2 (D,W)
MIRM.13(Rumah sakit menyediakan rekam Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O)
medis untuk setiap pasien.) 5 (lihat juga AP)
MIRM.13.1(Rekam medis pasien memuat

informasi yang memadai untuk mengidentifikasi
pasien, mendukung diagnosis, justifikasi
pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil
pengobatan, serta meningkatkan
kesinambungan asuhan di antara profesional
pemberi asuhan (PPA) termasuk manajer Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat
pelayanan pasien (MPP).) 6 dalam rekam medis. (MPP) (D,O)
MIRM.13.2(Regulasi rumah sakit
mengidentifikasi mereka yang berhak untuk Terdapat bukti individu yang berwenang
mengisi rekam medis pasien serta menentukan mengisi rekam medis dan memahami cara
isi rekam medis dan format rekam medis.) 3 melakukan koreksi. (W,O)
MIRM.13.3(Setiap profesional pemberi asuhan Pada setiap pengisian rekam medis dapat
(PPA) yang mengisi rekam medis menulis diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi.
identitas setelah pencatatan dibuat.) 1 (D,O)
(Setiap profesional pemberi asuhan (PPA) yang

mengisi rekam medis menulis identitas setelah Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat
pencatatan dibuat.) 2 diidentifikasi. (D,O)
MIRM.13.4(Dalam upaya perbaikan kinerja,

rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi Rekam medis pasien direview secara berkala.
atau review rekam medis.) 2 (D,W)
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit Fokus review adalah pada ketepatan waktu,
secara teratur melakukan evaluasi atau review keterbacaan dan kelengkapan rekam medis.
rekam medis.) 4 (D,W)
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit Proses review termasuk isi rekam medis harus
secara teratur melakukan evaluasi atau review sesuai dengan peraturan dan perundang-
rekam medis.) 5 undangan. (D, W)
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit Proses review termasuk rekam medis pasien
secara teratur melakukan evaluasi atau review yang masih dirawat dan pasien yang sudah
rekam medis.) 6 pulang. (D, W)
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit

secara teratur melakukan evaluasi atau review Hasil review dilaporkan secara berkala kepada
rekam medis.) 7 Direktur rumah sakit. (D,W)
MIRM.14(Kerahasiaan dan privasi informasi Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor.

dijaga.) 3 (D,W)
MIRM.15(Ringkasan pasien pulang (discharge Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut,
summary) dibuat untuk semua pasien rawat serta dijelaskan dan ditanda tangani oleh pasien
inap.) 6 dan keluarga. (D,W)
l : 28 Oct 2021 )
Data informasi klinik dan manajerial belum

secara lengkap dan konsisten diintegrasikan Integrasikan data dan informasi klinik manajerial
untuk mendukung pengambilan keputusan untuk mendukung pengambilan keputusan
Data yang tersedia di SIM RS belum secara Lengkapi dalam SIM RS dengan data mutu data
lengkap menampilkan data mutu insiden insiden keselamatan pasien data hasil surveilen
keselamatan pasien data surveilen PPI dan PPI dan data kecelakaan kerja dan tingkatkan
belum ada data terkait kecelakaan kerja dan peran SIMRS dalam mengintegrasikan sistem
laporan masih manual Linknetwork
Belum lengkap proses data dan analisis data

menjadi informasi untuk mendukung asuhan Lengkapi alur proses data dan pengolahan untuk
pasien mendukung asuhan pasien

menjadi informasi untuk mendukung Lengkapi alur proses data dan pengolahan untuk
manajemen mendukung manajemen

menjadi informasi untuk mendukung program Lengkapi alur proses data dan informasi untuk
manajemen mutu mendukung program manajemen mutu
Belum ada data yang dianalisis menjadi

informasi untuk mendukung pendidikan dan
penelitian yang dilakukan RS
lengkapi dokumen bukti laporan tentang data
dan informasi telah disampaikan sesuai
kebutuhan pengguna format laporan untuk
membantu pengguna dalam proses pengambilan
keputusan memberikan laporan dengan
frekuensi sesuai yang dibutuhkan oleh pengguna
mengaitkan sumber data dan informasi dan
Dokumen bukti laporan tentang data dan memberikan interpretasi atau klarifikasi atas
informasi belum lengkap data
Format yang digunakan masih sangat bervariasi Lengkapi dan tetapkan Format yang digunakan
dan belum lengkap untuk menyajikan data yang untuk menyampaikan data dan informasi agar
sudah analisis sesuai kebutuhan pengguna sesuai dengan kebutuhan pengguna
Belum lengkap bukti data dan informasi diterima

oleh pengguna secara tepat waktu dan belum
ditetapkan secara jelas kapan data itu harus Tetapkan dan lengkapi bukti penyampaian data
sudah tersaji secara tepat waktu dan informasi agar tepat waktu
Terdapat dokumen bukti review rekam medis Sosialisasikan ulang kepada PPA tentang cara
yang belum terisi lengkap dan pada observasi pengisian rekam medis terutama tulisan harus
didapatkan tulisan yang tidak dapat dibaca dapat terbaca
Lakukan Monev tentang pelaksanaan ketentuan

standar diagnosa kode prosedur tindakan
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan ketentuan simbol Singkatan dan artinya belum dilakukan
standar diagnosa kode prosedur tindakan secara teratur dan minimal dilaporkan ke
simbol Singkatan dan artinya belum dilakukan pimpinan RS setiap 3 bulan dan pastikan ada
secara teratur tindak lanjut
Berkas rekam medis belum tersusun sesuai
regulasi Agar berkas RM disusun sesuai regulasi
Manajer Pelayanan Pasien MPP belum Dokumentasikan secara lengkap dan konsisten
melakukan pencatatan dokumentasi aktifitas di aktifitas MPP pada RM pasien yang ada dibawah
RM pasien secara konsisten tanggung jawabnya
Sosialisasikan kembali kepada PPA yang mengisi
Masih ditemukan di RM pasien PPA melakukan RM tentang bagaiman cara melakukan koreksi
koreksi tidak sesuai standar pada RM pasien
Tingkatkan kelengkapan pengisian rekam medis

Ditemukan di RM pasien 5 dari 15 RM sosialisasikan kembali kepada PPA agar selalu
identitas PPA tidak mencantumkan nama dan menuliskan nama dan tanda tangan saat
tanda tangan pengisian RM pasien
Tingkatkan kelengkapan pengisian rekam medis

pasien sosialisasikan kembali kepada PPA agar
Ditemukan di RM pasien 5 dari 15 RM tidak selalu menuliskan tanggal dan jam pengisian
menulis Jam pengisian Rekam Medis RM pasien
Lakukan Review RM secara berkala oleh tim

Review RM belum dilakukan secara berkala review RM
Fokus review RM baru kelengkapan rekam Lakukan agar Fokus review adalah pada
medis keterbacaan belum dimasukkan dalam ketepatan waktu keterbacaan dan kelengkapan
review rekam medis rekam medis
Belum lengkap tools atau form review yang

dibuat terkait hal hal apa saja isi rekam medis
yang direview Lengkapi tools atau form review rekam medis
Lakukan review rekam medis pada RM pasien

Proses review rekam medis baru sebatas pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah
yang sudah pulang pulang
Tim Review RM agar membuat laporan hasil

Tim Review RM sudah membuat laporan kepada review RM secara berkala ke direktur RS dan
direktur RS namun belum ada tinadak lanjut lakukan tindak lanjut
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi terkait Laksanakan monitoring dan evaluasi terkait hak
pemantauan menjaga kerahasiaan terkait akses akses terhadap isi rekam medis secara kontinu
isi rekam medis belum dilakukan secara kontinu dan dilaporkan ke pimpinan RS
Ringkasan pulang belum dijelaskan kepada

semua pasien yang akan pulang dari 10
dokumen RM pasien 5 tidak ditanda tangani oleh Tingkatkan penjelasan tentang ringkasan pasien
pasien dan keluarga pulang dan ditanda tangani pasien dan keluarga
Capaian MIRM
0.00%
Identifikasi pasien dilakukan dengan

menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan
SKP.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien
menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan regulasi
pasien) 2 rumah sakit. (D,O,W)
SKP.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses meningkatkan efektivitas
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar
telpon antar-PPA.) 2 profesional pemberi asuhan. (D,W)
Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal

SKP.2.2(Rumah sakit menetapkan dan dikomunikasikan di antara profesional pemberi
melakanakan proses komunikasi Serah Terima asuhan pada waktu dilakukan serah terima
(hand over).) 1 pasien (hand over) (lihat juga MKE 5). (D,W)
Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk

(Rumah sakit menetapkan dan melakanakan mendukung proses serah terima pasien (hand
proses komunikasi Serah Terima (hand over).) 2 over) bila mungkin melibatkan pasien. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan

komunikasi yang terjadi waktu serah terima
(Rumah sakit menetapkan dan melakanakan pasien (hand over) untuk memperbaiki proses.
proses komunikasi Serah Terima (hand over).) 3 (D,W)
Ada bukti Rumah sakit menggunakan satu tanda

ditempat sayatan operasi pertama atau tindakan
SKP.4(Rumah sakit memastikan Tepat-Lokasi, invasif yang segera dapat dikenali dengan cepat
Tepat-Prosedur, dan Tepat-Pasien sebelum sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
menjalani tindakan dan atau prosedur.) 2 rumah sakit. (D,O)
Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau

tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh
(Rumah sakit memastikan Tepat-Lokasi, Tepat- staf medis yang melakukan operasi atau
Prosedur, dan Tepat-Pasien sebelum menjalani tindakan invasif dengan melibatkan pasien. (D,O,
tindakan dan atau prosedur.) 3 W)
Rumah sakit menggunakan ketentuan yang sama
SKP.4.1(Rumah sakit memastikan tentang Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-
dilaksanakannya proses Time-out di kamar Pasien, Jika operasi dilakukan, termasuk
operasi atau ruang tindakan sebelum operasi prosedur tindakan medis dan gigi, diluar kamar
dimulai.) 4 operasi. (D,O,W)
SKP.5(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

menggunakan dan melaksanakan evidence-
based hand hygiene guidelines untuk
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci
kesehatan.) 4 tangan. (W,O,S)
Rumah sakit melaksanakan suatu proses

asesmen terhadap semua pasien rawat inap dan
rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi
SKP.6(Rumah sakit melaksanakan upaya terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan
mengurangi risiko cedera akibat pasien jatuh.) 2 dan prosedur (D,O,W)
l : 28 Oct 2021 )
Agar identitas pasien menggunakan tiga

identitas 1 nama pasien sesuai eKTP 2 tanggal
Stiker identitas pasien pada berkas rekam medis lahir 3 nomor RM pada setiap RM pasien
pasien menggunakan umur alamat DPJP label obat resep makanan spesimen
ruangan dan tanggal masuk permintaan dan hasil laboratorium dan radiologi
Pelatihan komunikasi efektif belum dilakukan Laksanakan pelatihan komunikasi efektif untuk
untuk seluruh DPJP PPA dan staf klinis dan semua PPA termasuk DPJP dan staf klinis
dokumen bukti pelatihan belum lengkap pre dan lengkapi dokumen bukti pelaksanaan pelatihan
post test pastikan setiap pelatihan ada pre dan post test
Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan serah

terima atau hand over PPA Staf klinis
berisikan Informasi tentang asuhan pasien dan
hasil asuhan dikomunikasikan antar staf klinis
Operan antar shif didokumentasikan pada selama bekerja dalam sift atau antar sift dan
lembar tersendiri dan tidak dimasukkan ke dokumentasikan pada berkas rekam medis
dalam berkas rekam medis pasien serta belum termasuk tanda tangan dan nama jelas yang
menggambarkan hal hal yang kritikal melakukan serah terima pasien
Tingkatkan pelaksanaan serah terima pasien

Hand over belum didokumentasikan secara pada saat operan atau hand over bila mungkin
optimal pada rekam medis pasien dan belum melibatkan pasien lengkapi dokumen bukti
melibatkan pasien pelaksanaan serah terima
Lakukan evaluasi tentang catatan komunikasi

Monitoring dan evalusi tentang catatan yang terjadi saat operan untuk memperbaiki
komunikasi yang terjadi waktu serah terima proses siapkan dokumen bukti monitoring
pasien atau hand over untuk memperbaiki pelaksanaan serah terima data dianalisis dan
proses belum dilaksanakan lakukan tindak lanjut
dari 5 dokumen pasien 2 dokumen tidak ada Tingkatkan kelengkapan dokumen bukti
bukti dilakukan penandaan sebelum operasi penandaan lokasi operasi
Tingkatkan pelaksanaan penandaan lokasi

dari 5 dokumen pasien 2 dokumen tidak operasi oleh DPJP dengan melibatkan pasien
dilakukan penandaan sebelum operasi dan dokumentasikan secara lengkap pada form yang
belum melibatkan pasien dan tidak ditanda tersedia dan ditanda tangani oleh pasien atau
tangani oleh pasien atau keluarga keluarga
Lengkapi dokumentasi pelaksanaan Time Out di
Bukti time out dilakukan di luar kamar operasi luar kamar operasi Monitor form terkait Tepat
belum ada Lokasi Tepat Prosedur Tepat Pasien
Tingkatkan kepatuhan staf melakukan lima

Langkah langkah cuci tangan sudah dilakukan moment cuci tangan lakukan monitoring dan
sesuai regulasi tetapi lima saat cuci tangan evaluasi secara kontinu dan pastikan ada tindak
belum dilaksanakan secara optimal lanjut
Tingkatkan asesmen risiko jatuh rawat jalan

Asesmen risiko jatuh di rawat jalan belum monitor hasil asesmen risiko jatuh di rawat inap
dilaksanan secara optimal dan rawat jalan
Capaian SKP
0.00%
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
HPK.1.2(lnformasi tentang pasien adalah rahasia

dan rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan Belum semua pasien diminta persetujuan untuk Agar diminta persetujuan pelepasan informasi
informasi pasien serta menghormati kebutuhan informasi yang tidak tercakup dalam peraturan pelepasan informasi karena di dalam form untuk setiap pasien jaminan sesuai dengan
privasinya.) 3 perundang-undangan. (D,W) general consent tidak tercantum peraturan perundang undangan
Tingkatkan pemberian edukasi secara konsisten

HPK 1.4(Pasien yang rentan terhadap kekerasan Staf rumah sakit memahami peran mereka dan berkesinambungan tentang peran dan
fisik serta kelompok pasien yang berisiko dalam tanggung jawabnya dalam melaksanakan Baru sebagai staf yang memahami perannya tanggung jawab dalam melaksanakan proses
diidentifikasi dan dilindungi.) 3 proses perlindungan. (D,O,W) dalam melaksanakan proses perlindungan perlindungan
Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi Dari 5 dokumen rekam medis pasien 2 tidak Tingkatkan pemberian informasi secara
HPK 2.1(Pasien diberitahu tentang semua aspek kemungkinan hasil yang tidak terduga (lihat juga dijelaskan tentang kemungkinan hasil yang tidak konsisten dan berkesinambungan tentang
asuhan medis dan tindakan.) 6 PAP.2.4 EP 2). (D,W) terduga kemungkinan hasil yang tidak diharapkan
HPK 2.2(Pasien dan keluarga menerima

informasi tentang penyakit, rencana tindakan, Pasien diberi informasi tentang elemen a) Tingkatkan pemberian informasi dan
dan DPJP serta para PPA lainnya agar mereka sampai j) yang relevan dengan kondisi dan Pemberian informasi belum dilaksanakan dan dokumentasikan secara lengkap tentang elemen
dapat memutuskan tentang asuhannya.) 2 rencana tindakan (D,W) didokumentasikan secara lengkap a sampai j pada maksud dan tujuan
(Pasien dan keluarga menerima informasi Dari hasil wawancara pasien sudah mengetahui Tingkatkan pemberian informasi secara
tentang penyakit, rencana tindakan, dan DPJP DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus DPJP tetapi masih ada pasien yang tidak tahu konsisten dan berkesinambungan dengan
serta para PPA lainnya agar mereka dapat memperkenalkan diri saat pertama kali bertemu nama perawat yang merawatnya dan dr memperkenalkan diri dari setiap PPA saat
memutuskan tentang asuhannya.) 3 pasien. (W,S) Anestesi pertemuan dengan pasien
HPK 2.3(Rumah sakit memberitahu pasien dan Beritahukan pasien dan keluarga tentang
keluarganya tentang hak dan tanggung jawab Rumah sakit memberitahukan pasien dan Belum ada bukti pasien dan keluarga tersedianya alternatif pelayanan dan
mereka yang berhubungan dengan penolakan keluarganya tentang tersedianya alternatif dibetitahukan tentang tersedianya alternatif pengobatan dan dokumentasikan secara
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 4 pelayanan dan pengobatan. (D,W) pelayanan dan pengobatan lengkap
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak

HPK 2.5(Rumah sakit mendukung hak pasien pasien dengan melakukan asesmen dan Tingkatkan pelaksanaan asesmen nyeri dan
terhadap asesmen dan manajemen nyeri yang manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga PAP.7.1 Asesmen nyeri dan asesmen ulang belum asesmen ulang serta manajemen nyeri sesuai
tepat. ) 2 EP 1). (D,W) dilaksanakan sesuai dengan regulasi dengan regulasi yang sudah dibuat
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,

budaya, sosial dan spiritual tentang hak pasien Tingkatkan pelatihan tentang manajemen nyeri
(Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap untuk melaporkan rasa nyeri, serta asesmen dan Belum semua PPA dan staf klinis dilatih tentang untuk semua PPA dan staf kinis secara konsisten
asesmen dan manajemen nyeri yang tepat. ) 3 manajemen nyeri secara akurat. (D,W) manajemen nyeri dan berkesinambungan
HPK 2.6(Rumah sakit mendukung hak pasien Agar asuhan pasien tahap terminal termasuk
untuk mendapatkan pelayanan yang penuh Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi Asesmen pasien tahap terminal belum asesmen tahap terminal dilaksanakan secara
hormat dan penuh kasih sayang pada akhir pasien yang menghadapi kematian dengan dilaksanakan dan belum didokumentasikan optimal dan dokumentasikan pada berkas rekam
kehidupannya.) 2 kebutuhan yang unik. (D,W) pada rekam medis medis
Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang
(Rumah sakit mendukung hak pasien untuk sedang menghadapi kematian, memiliki Belum semua staf memahami bagaimana Tingkatkan pemahaman staf tentang bagaimana
mendapatkan pelayanan yang penuh hormat kebutuhan yang unik dalam proses asuhan dan menghormati hak pasien yang sedang menghormati hak pasien yang sedang
dan penuh kasih sayang pada akhir di dokumentasikan. (D,W) (lihat juga MIRM.13 menghadapi kematian dan dokumentasi proses menghadapi kematian dan dokumentasikan
kehidupannya.) 3 EP 2) asuhan belum lengkap pada rekam medis pasien
HPK 3(Rumah sakit memberikan penjelasan

kepada pasien dan keluarganya tentang proses
untuk menerima, menanggapi, dan
menindaklanjuti bila ada pasien menyampaikan
keluhan, konflik, serta perbedaan pendapat
tentang pelayanan pasien. Rumah sakit juga Lengkapi dokumen bukti implementasi tentang
menginformasikan tentang hak pasien untuk Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam Pasien dan keluarga belum dilibatkan secara keikutsertaan pasien dan atau keluarga dalam
berpartisipasi dalam proses ini.) 4 proses penyelesaian. (D,W) optimal dalam penyelesaian komplain proses penyelesaian komplain
HPK 5(Pada saat pasien diterima waktu

mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap,
diminta menandatangani persetujuan umum
(general consent). Persetujuan umum (general Persetujuan umum (general consent) diminta
consent) harus menjelaskan cakupan dan saat pertama kali pasien masuk rawat jalan atau Belum semua pasien rawat jalan diminta general Minta persetujuan umum saat pertama kali
batasannya.) 2 setiap masuk rawat inap. (D,W) consent pasien rawat jalan
(Pada saat pasien diterima waktu mendaftar

rawat jalan dan setiap rawat inap, diminta Tingkatkan kelengkapan dokumentasi
menandatangani persetujuan umum (general Pasien dan atau keluarga diminta untuk dari 10 dokumen rekam medis 3 dokumen persetujuan umum pada rekam medis termasuk
consent). Persetujuan umum (general consent) membaca dan kemudian menandatangani belum diisi lengkap termasuk tanda tangan dan tanda tangan dan nama jelas pasien atau
harus menjelaskan cakupan dan batasannya.) 3 persetujuan umum (general consent). (D,W) nama jelas pasien dan petugas sebagai saksi keleuarga dan staf RS sebagai saksi
HPK 5.1(Rumah sakit menetapkan regulasi

pelaksanaan persetujuan khusus (informed
consent) oleh DPJP dan dapat dibantu oleh staf
yang terlatih dengan bahasa yang dapat DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan informed consent dilakukaan DPJP tetapi tidak Tingkatkan pemberian informasi dan
dimengerti sesuai dengan peraturan perundang- diambil dan bila perlu dapat dibantu staf terlatih. diisi lengkap dan masih ditemukan tulisan tidak dokumentasikan informed consent secara
undangan.) 2 (D,W) terbaca lengkap dokumen rekam medis pasien
HPK 5.2(Persetujuan khusus (informed consent) Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan
diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk khusus (informed consent) yang harus diperoleh
sedasi), pemakaian darah dan produk darah, sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan tentang
tindakan dan prosedur, serta pengobatan lain anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dari 5 dokumen rekam medis pasien 3 dokumen informed consent sebelum operasi atau
dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi informed consent belum diisi lengkap tanda prosedur invasif pemakaian darah dan produk
regulasi rumah sakit.) 2 lainnya. (D, W) tangan saksi pihak keluarga masih kosong darah serta pengobatan risiko tinggi
Ada regulasi yang menetapkan dimana pimpinan
rumah sakit bertanggung jawab atas
perlindungan terhadap pasien yang menjadi
subyek peserta penelitian, dan mempromosikan
kode etik dan perilaku professional serta
mendorong kepatuhan terhadap kode etik
profesi dan perilaku professional termasuk
HPK 6(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab dalam penelitian serta menyediakan sumber
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai daya yang layak agar program penelitian
subjek penelitian.) 1 berjalan dengan efektif (R)
Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tertulis,

mengkomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit
mengenai komitmen mereka untuk melindungi
manusia/pasien sebagai subjek peserta
(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai
melindungi manusia atau pasien sebagai subjek dengan kode etik profesi/penelitian. (D,O,W)
penelitian.) 2 (lihat juga TKRS.12)
Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang

bertanggung jawab atas kesinambungan
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua
(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk peraturan perundang-undangan serta regulasi
melindungi manusia atau pasien sebagai subjek rumah sakit tentang penelitian yang
penelitian.) 3 menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W)
HPK 6.1(Rumah sakit mematuhi semua Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit
peraturan dan persyaratan penelitian atau kode bersama komite memahami dan menyusun
etik profesi serta kode etik penelitian dan mekanisme untuk memastikan ketaatan
menyediakan sumber daya yang layak agar terhadap semua peraturan perundang-undangan
program penelitian dapat berjalan dengan dan persyaratan profesi yang berkaitan dengan
efektif.) 1 penelitian. (R)
(Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan

persyaratan penelitian atau kode etik profesi Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki
serta kode etik penelitian dan menyediakan proses penyusunan anggaran untuk
sumber daya yang layak agar program penelitian menyediakan sumber daya yang adekuat agar
dapat berjalan dengan efektif.) 2 program penelitian berjalan efektif. (D,W)
Pimpinan rumah sakit menyediakan atau
(Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan memastikan terdapat jaminan asuransi yang
persyaratan penelitian atau kode etik profesi adekuat untuk menanggung pasien yang
serta kode etik penelitian dan menyediakan berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami
sumber daya yang layak agar program penelitian kejadian yang tidak diharapkan (adverse event).
dapat berjalan dengan efektif.) 3 (D,W)
Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan

proses pengambilan keputusan untuk
penelitian / uji klinis (clinical trial), serta pasien
HPK 6.2(Rumah sakit memberikan penjelasan dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan
kepada pasien dan keluarganya tentang diberi informasi tentang bagaimana cara
bagaimana cara mendapatkan akses untuk mendapatkan akses ke penelitian / uji klinis
penelitian atau uji klinis (clinical trial) yang (clinical trial) yang relevan dengan kebutuhan
melibatkan manusia sebagai subjek.) 1 pengobatan mereka (R)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada

pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia diberikan penjelasan tentang manfaat yang
sebagai subjek.) 2 diharapkan. (D,W)

mendapatkan akses untuk penelitian atau uji Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia diberikan penjelasan tentang potensi ketidak
sebagai subjek.) 3 nyamanan dan risiko. (D,W)

mendapatkan akses untuk penelitian atau uji Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia penjelasan tentang altenatif yang dapat
sebagai subjek.) 4 menolong mereka. (D,W)

mendapatkan akses untuk penelitian atau uji Pasien yang diminta untuk berpartisipasi,
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia kepadanya diberikan penjelasan tentang
sebagai subjek.) 5 prosedur yang harus diikuti. (D,W)

pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji berpartisipasi atau pengunduran diri dari
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka
sebagai subjek.) 6 terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W)
HPK 6.3(Rumah sakit harus memberi penjelasan
kepada pasien dan keluarganya tentang
bagaimana pasien ikut berpartisipasi dalam Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
penelitian atau uji klinis (clinical trial) tentang prosedur rumah Sakit untuk menelaah
mendapatkan perlindungan.) 1 protokol penelitian. (D,W)
(Rumah sakit harus memberi penjelasan kepada

pasien dan keluarganya tentang bagaimana
pasien ikut berpartisipasi dalam penelitian atau Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
uji klinis (clinical trial) mendapatkan tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang
perlindungan.) 2 manfaat dan risiko bagi peserta. (D,W)

uji klinis (clinical trial) mendapatkan tentang prosedur rumah sakit untuk
perlindungan.) 3 mendapatkan persetujuan. (D,W)

uji klinis (clinical trial) mendapatkan tentang prosedur rumah sakit untuk
perlindungan.) 4 mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W)
HPK 6.4(Persetujuan khusus (informed consent)

penelitian diperoleh sebelum pasien Ada regulasi tentang persetujuan yang
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis didokumentasikan dalam rekam medis pasien
(clinical trial).) 1 disertai tanda tangan persetujuan. (R)
(Persetujuan khusus (informed consent) Persetujuan khusus (informed consent)

penelitian diperoleh sebelum pasien penelitian diperoleh saat pasien memutuskan
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical
(clinical trial).) 2 trial). (D,W)
(Persetujuan khusus (informed consent)

penelitian diperoleh sebelum pasien Keputusan persetujuan khusus (informed
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis consent) penelitian didokumentasikan sesuai
(clinical trial).) 3 peraturan perundang-undangan. (D,W)
(Persetujuan khusus (informed consent)

penelitian diperoleh sebelum pasien Identitas petugas yang memberikan penjelasan
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam
(clinical trial).) 4 rekam medis pasien. (D,W)
Ada komite atau mekanisme lain yang
HPK 7(Rumah sakit mempunyai sebuah komite ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan
etik penelitian untuk melakukan pengawasan perwakilan masyarakat untuk mengawasi
atas semua penelitian di rumah sakit tersebut seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit,
yang melibatkan manusia atau pasien sebagai termasuk suatu pernyataan yang jelas mengenai
subjeknya.) 1 maksud dari pengawasan kegiatan. (R)
(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik

penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
subjeknya.) 2 penelaahan prosedur. (D,W)

semua penelitian di rumah sakit tersebut yang Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
melibatkan manusia atau pasien sebagai prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat
subjeknya.) 3 yang relatif bagi subyek. (D,W)

semua penelitian di rumah sakit tersebut yang Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
melibatkan manusia atau pasien sebagai prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan
subjeknya.) 4 informasi penelitian. (D,W)

semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan
subjeknya.) 5 penelitian (D,W)
HPK 8(Rumah sakit memberi informasi pada Ada regulasi yang mendukung pasien dan
pasien serta keluarga tentang bagaimana keluarga untuk memberikan donasi organ atau
memilih untuk mendonorkan organ dan jaringan jaringan lain sesuai peraturan perundang-
lainnya.) 1 undangan. (R)
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih dan keluarga tentang proses donasi sesuai
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) 2 regulasi. (D,W)
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih dan keluarga tentang organisasi penyediaan
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) 3 organ sesuai regulasi. (D,W)
Rumah sakit memastikan terselenggaranya

(Rumah sakit memberi informasi pada pasien pengawasan yang cukup untuk mencegah pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih merasa dipaksa untuk donasi sesuai regulasi.
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) 4 (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan proses donasi
HPK 8.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk organ dan jaringan dan memastikan bahwa
melakukan pengawasan terhadap proses proses sesuai dengan peraturan perundang-
kemungkinan terjadi jual beli organ dan undangan, agama dan nilai nilai budaya
jaringan.) 1 setempat (R)

melakukan pengawasan terhadap proses
kemungkinan terjadi jual beli organ dan Rumah sakit menetapkan proses untuk
jaringan.) 2 mendapatkan persetujuan sesuai regulasi. (D,W)

melakukan pengawasan terhadap proses Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini
kemungkinan terjadi jual beli organ dan terkait donasi organ dan tersedianya
jaringan.) 3 tranplantasi (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit
melakukan pengawasan terhadap proses lain dan perkumpulan di masyarakat untuk
kemungkinan terjadi jual beli organ dan menghargai dan melaksanakan pilihannya
jaringan.) 4 melakukan donasi (D,W)?
Ada regulasi yang menjadi acuan untuk

HPK 8.2(Rumah sakit menyediakan pengawasan pengawasan proses dalam mendapatkan dan
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ mendonasi organ atau jaringan serta proses
dan jaringan.) 1 transplantasi. (R)
(Rumah sakit menyediakan pengawasan

terhadap pengambilan serta ransplantasi organ
dan jaringan.) 2 Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W)

terhadap pengambilan serta ransplantasi organ Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang
dan jaringan.) 3 donasi organ dan ketersediaan transplan. (D,W)

terhadap pengambilan serta ransplantasi organ Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor
dan jaringan.) 4 hidup. (D,W)
Capaian HPK
0.00%
MKE.1(Rumah sakit berkomunikasi dengan

masyarakat untuk memfasilitasi akses
masyarakat ke pelayanan di rumah sakit dan Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif
informasi tentang pelayanan yang disediakan dengan pasien dan keluarga. (D,W) (Lihat juga
oleh rumah sakit.) 3 HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4)
(Rumah sakit berkomunikasi dengan masyarakat

untuk memfasilitasi akses masyarakat ke Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif
pelayanan di rumah sakit dan informasi tentang antar staf klinis.?(D,W) ( lihat juga AP, PAP, SKP
pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit.) 4 2, TKRS 3.2 EP 2 )
MKE.1.1(Strategi komunikasi dengan

masyarakat, pasien, dan keluarga didasarkan
pada pengenalan populasi yang dilayani rumah Rumah sakit menyediakan informasi tentang
sakit.) 4 kualitas pelayanan.(D,W)
Informasi kondisi pasien antarstaf klinis

termasuk PPA berdasarkan pada proses yang
MKE.5(Informasi asuhan pasien dan hasil asuhan sedang berjalan atau pada saat penting tertentu
dikomunikasikan antarstaf klinis selama bekerja dalam proses asuhan ditulis dalam rekam medis.
dalam sif atau antarsif.) 2 (D,O)
(Informasi asuhan pasien dan hasil asuhan

dikomunikasikan antarstaf klinis selama bekerja Setiap pasien setelah rawat inap dibuat
dalam sif atau antarsif.) 3 ringkasan pulang. (D,W) (lihat juga MIRM.15)
(Informasi asuhan pasien dan hasil asuhan Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis
dikomunikasikan antarstaf klinis selama bekerja kompleks dibuat profil ringkas medis rawat jalan.
dalam sif atau antarsif.) 4 (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3)
(Informasi asuhan pasien dan hasil asuhan

dikomunikasikan antarstaf klinis selama bekerja Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah
dalam sif atau antarsif.) 6 terima (hand over). (D,W) (lihat juga SKP.2.2)
MKE.6(Rumah sakit menyediakan edukasi untuk Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan
menunjang partisipasi pasien dan keluarga pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit.
dalam proses asuhan. ) 3 (D,O,W)
MKE.7(Profesional pemberi asuhan (PPA) yang

memberikan edukasi harus mampu memberikan Profesional pemberi asuhan (PPA) sudah
edukasi secara efektif.) 1 terampil melakukan komunikasi efektif (D,W)
MKE.8(Agar edukasi pasien dan keluarga dapat
efektif maka staf harus melakukan asesmen
kemampuan, kemauan belajar, dan kebutuhan Hasil asesmen digunakan untuk membuat
edukasi yang dicatat di dalam rekam medis.) 3 perencanaan kebutuhan edukasi (D,O)
Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan

persetujuan tindakan kedokteran (informed
consent), pasien dan keluarga belajar tentang
MKE.9(Pemberian edukasi merupakan bagian risiko dan komplikasi yang dapat terjadi untuk
penting dalam proses asuhan kepada pasien.) 4 dapat memberikan persetujuan. (D,W)
MKE.10(Edukasi pasien dan keluarga termasuk

topik berikut ini, terkait dengan pelayanan Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
pasien: penggunaan obat yang aman, terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
penggunaan peralatan medis yang aman, penggunaan obat-obatan secara efektif dan
potensi interaksi antara obat dan makanan, aman, potensi efek samping obat, potensi
pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik interaksi obat antarobat konvensional , obat
rehabilitasi. ) 1 bebas serta suplemen atau makanan (D,W)
(Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik

berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien:
penggunaan obat yang aman, penggunaan Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
peralatan medis yang aman, potensi interaksi terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
antara obat dan makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. ) 4 PAP.6 ; AP.1.5)
MKE.11(Metode edukasi mempertimbangkan

nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, serta Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada
memperkenankan interaksi yang memadai pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar oleh professional pemberi asuhan (PPA) terkait.
edukasi efektif dilaksanakan.) 2 (D,W)
Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan

edukasi dan pelatihan yang diperlukan untuk
menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar
MKE.12(Dalam menunjang keberhasilan asuhan mencapai hasil asuhan yang optimal setelah
yang berkesinambungan, upaya promosi meninggalkan rumah sakit (D,W) (lihat juga ARK
kesehatan harus dilakukan berkelanjutan.) 2 4.1)
(Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada
berkesinambungan, upaya promosi kesehatan pasien yang rencana pemulangannya
harus dilakukan berkelanjutan.) 3 kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3)
l : 28 Oct 2021 )
Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan tentang

pemberian informasi di admisi bagian informasi
dan lengkapi dokumen bukti pelaksanaan
tentang pemberian informasi dan edukasi dalam
Pelaksanaan komunikasi efektif belum konsisten form informasi dan edukasi pada rekam medis
dan belum terdokumentasi dengan baik pasien
Dokumentasi komunikasi pada lembar CPPT Lengkapi bukti pelaksanaan komunikasi efektif
belum semua PPA mengisinya antar staf klinis dalam RM
Layanan unggulan sudah ada tetapi informasi Sediakan materi informasi kualitas pelayanan
tentang kualitas pelayanan atau data mutu RS data mutu dalam bentuk brosur website data
belum dipublikasikan melalui web site sudah diverifikasi bekerjasama dengan PMKP
lengkapi dokumentasi tentang catatan kondisi

CPPT belum diisi lengkap masih ada tulisan yang pasien dalam rekam medis pasien termasuk
tidak terbaca belum semua PPA menulis di CPPT dan monitor catatan kondisi pasien dalam
CPPT dan belum semua di verifikasi oleh DPJP form pada rekam medis
Ringkasan pulang belum dijelaskan kepada

semua pasien yang akan pulang dari 10
dokumen RM pasien 5 tidak ditanda tangani oleh Tingkatkan penjelasan tentang ringkasan pasien
pasien dan keluarga pulang dan ditanda tangani pasien dan keluarga
Tingkatkan dokumentasi profil ringkas medis

Profil ringkasan medis pasien rawat jalan dengan rawat jalan lakukan monitoring tentang
diagnosisi kompleks belum dilakukan secara pengisian profil ringkas medis rawat jalan pada
optimal sesuai regulasi pasien dengan diagnosis kompleks
Tingkatkan pelaksanaan serah terima pasien

Hand over belum didokumentasikan secara pada saat operan atau hand over bila mungkin
optimal pada rekam medis pasien dan belum melibatkan pasien lengkapi dokumen bukti
melibatkan pasien pelaksanaan serah terima
Lengkapi dokumen bukti tentang pelaksanaan

Edukasi diberikan belum sesuai antara asesmen edukasi dan monitor pelaksanaan pemberian
dengan kebutuhan edukasi edukasi

Pelatihan belum semua PPA dan staf klinis pelatihan komunikasi efektif ke semua PPA dan
terutama DPJP staf klinis lainnya
Lengkapi dokumentasi tentang perencanaan
Hasil asesmen dengan kebutuhan edukasi pasien edukasi sesuai hasil asesmen dalam rekam
tidak konsisten medis dan monitor pelaksanaannya
dari 5 dokumen rekam medis pasien 3 dokumen

belum diberikan informasi secara lengkap oleh
DPJP tentang risiko dan komplikasi yang dapat lengkapi dokumentasi pelaksanaan pemberian
terjadi sebelum pasien dan keluarga edukasi tentang risiko dan komplikasi tindakan
memberikan persetujuan medik yang akan dilakukan oleh DPJP
Lengkapi dokumentasi pelaksanaan pemberian

edukasi tentang penggunaan obat obatan
secara efektif dan aman potensi efek samping
obat potensi interaksi obat antar obat
konvensional obat bebas serta suplemen atau
Pemberian informasi tentang penggunaan obat makanan
yang efektif dan aman di ruang rawat inap
belum optimal Pelaksana oleh Apoteker
Asesmen awal nyeri sudah dilakukan tetapi

pemberian edukasi tentang manajemen nyeri Lengkapi dokumentasi pelaksanaan pemberian
belum didokumentasikan seca lengkap oleh DPJP edukasi tentang manajemen nyeri oleh DPJP
PPJA dan staf klinis PPJA dan staf klinis
Dokumen pemberian edukasi secara kolaboratif Lengkapi materi edukasi kolaboratif oleh PPA
belum dilakukan secara optimal oleh PPA terkait

Discharge planning untuk rencana pemulangan rujukan untuk pemberian edukasi lanjutan oleh
pasien yang kompleks belum dilaksanakan PPA Staf klinis dan MPP
secara optimal
Discharge planning untuk rencana pemulangan Lengkapi materi edukasi dan pelatihan untuk
pasien yang kompleks belum dilaksanakan pasien yang rencana pemulangannya kompleks
secara optimal oleh PPA Staf klinisdan MPP
Capaian MKE
0.00%
PPI.3(Rumah sakit mempunyai perawat

penghubung PPI atau IPCLN (Infection
Prevention and Control Link Nurse) yang jumlah Ada bukti pelaksanaan tugas perawat
dan kualifikasinya sesuai dengan peraturan penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai
perundang-undangan.) 2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)
PPI.4(Pimpinan rumah sakit menyediakan Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk
sumber daya untuk mendukung pelaksanaan mendukung program PPI, khususnya terkait
program PPI.) 3 dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W)
PPI.5(Rumah sakit mempunyai program PPI dan

kesehatan kerja secara menyeluruh untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien.
klinis, dan nonklinis.) 2 (D,O,W,S)
(Rumah sakit mempunyai program PPI dan

kesehatan kerja secara menyeluruh untuk Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan menurunkan risiko tertular infeksi pada staf
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). ( lihat juga
klinis, dan nonklinis.) 3 KKS 8.4). (D,O,W,S)
PPI.6.1(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, Ada bukti rumah sakit telah melakukan
tingkat infeksi, dan kecenderungan dari infeksi investigasi dan analisis risiko infeksi serta
terkait layanan kesehatan untuk menurunkan diintegrasikan dengan program mutu dan
angka infeksi tersebut.) 1 keselamatan pasien. (D,W)
(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat

infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang
layanan kesehatan untuk menurunkan angka penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan
infeksi tersebut.) 2 hasil analisis. (D,W)
(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat

infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait
layanan kesehatan untuk menurunkan angka Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan
infeksi tersebut.) 3 rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W)
PPI.6.2(Rumah sakit secara proaktif melakukan

asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan
menyusun strategi untuk menurunkan risiko asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi paling
infeksi tersebut.) 1 sedikit setahun sekali. (D,W)
(Rumah sakit secara proaktif melakukan
asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan
menyusun strategi untuk menurunkan risiko Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk
infeksi tersebut.) 2 menurunkan risiko infeksi tersebut. (D,W)
PPI.7(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko Ada bukti identifikasi prosedur dan proses
infeksi serta menerapkan strategi untuk asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan
menurunkan risiko infeksi.) 2 risiko infeksi. (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur Rumah sakit melaksanakan strategi untuk
dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan
serta menerapkan strategi untuk menurunkan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi.
risiko infeksi.) 3 (D,O,W,S)
PPI.7.1(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan 3.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
untuk menurunkan risiko infeksi.) 3 pengelolaan linen/londri. (D,W)
PPI.7.3(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi

pada pengelolaan linen atau londri dengan benar Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 2 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)
Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar

(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu
pengelolaan linen atau londri dengan benar dan sesuai dengan peraturan perundang
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 3 undangan (O, W)
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan

PPI.7.3.1(Pengelolan linen atau londri linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi,
dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI).) 2 distribusi. (O,W)
(Pengelolan linen atau londri dilaksanakan sesuai Petugas pada unit londri menggunakan alat
dengan prinsip-prinsip pencegahan dan pelindung diri (APD) sesuai dengan ketentuan.
pengendalian infeksi (PPI).) 3 (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/londri
(Pengelolan linen atau londri dilaksanakan sesuai sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila
dengan prinsip-prinsip pencegahan dan dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
pengendalian infeksi (PPI).) 4 (D,O,W)
PPI.7.4(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
melalui pengelolaan limbah infeksius dengan terhadap kegiatan butir a) sampai dengan e)
benar.) 7 pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
sudah
PPI.7.6(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.) 2 (O,W)
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan,

bahan makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi
sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan,
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko
penyelenggaraan pelayanan makanan.) 3 infeksi. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan

(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
penyelenggaraan pelayanan makanan.) 4 perundang-undangan. (D,W )
PPI.8(Rumah sakit menyediakan alat pelindung

diri untuk kewaspadaan (barrier precautions)
dan prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung, dan staf dari penyakit menular Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien
serta melindungi pasien yang mengalami yang mengalami imunitas rendah
imunitas rendah (immunocompromised) dari (immunocompromised) sesuai dengan peraturan
infeksi yang rentan mereka alami.) 2 perundang- undangan. (O,W)
(Rumah sakit menyediakan alat pelindung diri

untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan
prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung, dan staf dari penyakit menular
serta melindungi pasien yang mengalami Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
imunitas rendah (immunocompromised) dari oleh IPCN terhadap penempatan pasien dengan
infeksi yang rentan mereka alami.) 3 immunocompromised). (D)
PPI.8.1(Rumah sakit menetapkan penempatan Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
dan proses transfer pasien dengan airborne oleh IPCN terhadap penempatan dan proses
diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah transfer pasien airborne diseases wsesuai
sakit.) 2 dengan prinsip PPI. (D,O,W)
Penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam

PPI.8.2(Rumah sakit menetapkan penempatan waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan peraturan perundang-undangan termasuk di
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).) 2 ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
(Rumah sakit menetapkan penempatan pasien oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi
infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).) 3 sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)
PPI.10(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan Ada bukti pertemuan berkala antara Komite
program PMKP (Peningkatan Mutu dan PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Keselamatan Pasien) dengan menggunakan Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk
indikator yang secara epidemiologik penting bagi membahas hasil surveilans dan merancang ulang
rumah sakit.) 2 untuk perbaikan. (D,W)
Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk

(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program mendukung kegiatan PPI termasuk data infeksi
PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan berdasar atas epidemiologik penting dimonitor
Pasien) dengan menggunakan indikator yang dan didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP
secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.) 3 3). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala

PPI.11(Rumah sakit melakukan edukasi tentang bila ada perubahan regulasi, serta praktik
PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, program PPI dan bila ada kecenderungan khusus
keluarga pasien, serta petugas lainnya yang (new/re-emerging diseases) data infeksi untuk
terlibat dalam pelayanan pasien.) 3 staf klinis dan nonklinis. (D,W)
(Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI

kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam keluarga, dan pengunjung tentang program PPI.
pelayanan pasien.) 4 (D,W)
l : 28 Oct 2021 )
Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan tentang

monitoring kepatuhan petugas kesehatan lain
sudah ada sebagian bukti pelaksanaan tugas dalam penerapan kewaspadaan isolasi dan
perawat penghubung PPI atau IPCLN namun pemantauan pelaksanaan penyuluhan bagi
belum dibuat secara rinci yang meliputi a sampai pasien keluarga dan pengunjung serta
dengan f konsultasi prosedur yang harus dilaksanakan
Tingkatkan peran SIMRS dalam

SIM RS sudah ada namun belum terintegrasi mengintegrasikan sistem Linknetwork dengan
dengan PPI kegiatan pelaporan PPI masih setiap Unit kerja termasuk PPI dalam
dilakukan secara manual pengelolaan hasil pengumpulan data surveilans
Laporan pelaksanaan program PPI belum

mencakup a s d g hasil observasi pemasangan
APD belum sesuai standar peragaan cuci tangan
belum sesuai standar penempatan pasien belum Lengkapi laporan pelaksanaan kegiatan lengkapi
sesuai standar analisisa dan pastikan ada tindak lanjut
Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan program

PPI untuk menurunkan risiko infeksi pada staf
klinis dan nonklinis meliputi pemeriksaan
Pelaksanaan program MCU immunisasi belum kesehatan secara berkala pegawai bukti
semua staf dan bukti pengobatan dan konseling imunisasi bukti pengobatan dan konseling
belum ada pegawai
Sudah dilakukan investigasi dan analisis risiko

infeksi yang diintegrasikan dengan program Tingkatkan koordinasi dengan komite PMKP
mutu dan keselamatan pasien namun belum terkait pelaksanaan investigasi dan analisis risiko
lengkap dan belum ada tindak lanjut dari semua data HAIS dan lakukan tindak lanjut
Sudah dilakukan rancang ulang penurunan Lengkapi perencanaan ulang penurunan infeksi
infeksi berdasarkan investigasi dan hasil analisis dari hasil investigasi dan analisis yang sudah
tetapi belum lengkap dilaksanakan di EP 1
Laksanakan strategi rancang ulang penurunan

infeksi yang sudah disusun atau di rencanakan
Belum ada implementasi rancang ulang pada EP 2
Tingkatkan penyusunan ICRA HAIs lengkapi

strategi pelaksanaan pengendalian dan
Asesmen risiko infeksi atau ICRA HAIS sudah pencegahannya serta rencana tindak lanjut yang
dibuat namun belum ada tindak lanjutnya akan dilaksanakan
Lengkapi rencana strategi pengendalian dan
Sudah ada rencana strategi nya namun belum pencegahan infeksi untuk menurunkan risiko
disertai rencana tindak lanjutnya infeksi tersbut
Sudah disusun rencana strategi penurunan risiko Lengkapi identifikasi prosedur dan proses asuhan
infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif invasif serta susun strategi pelaksanaan
tetapi belum lengkap pencegahan dan pengendaliannya
Laksanakan strategi penurunan risiko infeksi

Strategi penurunan risiko infeksi pada prosedur pada prosedur dan proses asuhan invasif yang
dan proses asuhan invasif belum dilaksanakan sudah disusun dan direncanakan pada EP 2
secara optimal belum ada ruang pencampuran sediakan ruang tempat pencampuran obat
produk steril sesuai standar produk steril
Bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan Lengkapi Strategi pencegahan untuk
risiko infeksi pada kegiatan pelayanan londri menurunkan angka kejadian infeksi akibat
sudah ada namun masih perlu adanya perbaikan kegiatan pelayanan linen londri
Alur pelayanan londri belum sesuai standar Agar alur pelayanan londri diperhatikan Fasilitas
fasilitas APD masih kurang dan ruang sterika APD dilengkapi dan sediakan exhaust fan di
sangat panas ruang sterika
Londri dikelola pihak ketiga di luar rumah sakit

MOU sudah ada namun pihak ketiga belum Lengkapi sertifikat mutu untuk pelayanan londri
mempunyai sertifikat mutu pihak ketiga
Kebersihan tempat pengelolaan londri masih Tingkatkan Kepatuhan pengelolaan londri sesuai
kurang penempatan linen kotor masih tidak regulasi perhatikan kebersihan dan kerapihan
sesuai regulasi diletakkan dilantai ruangan
APD belum digunakan secara optimal ditemukan

ada petugas yang belum menggunakan sarung Tingkatkan kepatuhan staf terhadap penggunaan
tangan dan sepatu APD
Pelaksanaan cek list supervisi sudah ada namun Agar laporan hasil monitoring dan evaluasi
belum ada tindak lanjut ditindaklanjuti
sudah ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap

kegiatan a sampai e namun belum dilakukan Buat jadwal pelaksanaan supervisi laksanakan
secara reguler dan belum dilakukan evaluasi dan secara reguler dan konsisten dari hasil supervisi
tindak lanjut dari hasil supervisi lakukan evaluasi serta tindak lanjut
Alur pelayanan gizi belum sesuai standar ruang Agar alur pengelolaan makanan dibuat sesuai
distribusi langsung ke lorong kebersihan trolly standar ruang distribusi tidak langsung ke lorong
makanan masih kurang dan perhatikan kebersihan trolly makanan
Ruang penyiapan makanan cair atau susu masih Perhatikan kebersihan ruang penyiapan makan
kurang bersih dan suhu udara di ruang gizi cair atau susu dan perhatikan suhu di ruang
sangat panas penyiapan makanan
sudah ada bukti pelaksanaan supervisi dan

monitoring tentang pelaksanaan pengelolaan
makanan namun belum dilakukan secara reguler Buat jadwal pelaksanaan supervisi laksanakan
dan dari hasil supervisi belum dilakukan evaluasi secara reguler dan konsisten dari hasil supervisi
dan tindaklanjut lakukan evaluasi serta tindak lanjut
Penempatan pasien dengan immunitas rendah Agar penempatan pasien dengan immunitas
dirawat di ruang isolasi belum sesuai standar rendah sesuai dengan standar
sudah ada bukti pelaksanaan supervisi dan

monitoring penempatan pasien dengan
immunocompromised namun belum dilakukan Buat jadwal pelaksanaan supervisi laksanakan
secara reguler dan dari hasil supervisi belum secara reguler dan konsisten dari hasil supervisi
dilakukan dilakukan evaluasi dan tindaklanjut lakukan evaluasi serta tindak lanjut
Sudah ada bukti pelaksanaan supervisi dan

airborne diseases namun belum dilakukan secara Buat jadwal pelaksanaan supervisi laksanakan
reguler dan dari hasil supervisi belum dilakukan secara reguler dan konsisten dari hasil supervisi
evaluasi dan tindaklanjut lakukan evaluasi serta tindak lanjut
Belum ada ruang isolasi di IGD tetapi rumah

sakit sudah mempunyai regulasi menggunakan
sistem kohorting untuk penempatan pasien di Sediakan ruang isolasi di IGD untuk pasien infeksi
IGD dalam waktu singkat air borne
Sudah ada bukti pelaksanaan supervisi dan
airborne diseases namun belum dilakukan secara Buat jadwal pelaksanaan supervisi laksanakan
reguler dan dari hasil supervisi belum dilakukan secara reguler dan konsisten dari hasil supervisi
dilakukan evaluasi dan tindaklanjut lakukan evaluasi serta tindak lanjut
Bukti rapat pertemuan antara Komite Mutu

dengan Komite PPI untuk membahas hasil
surveilans dan merancang ulang untuk perbaikan Laksanakan rapat pertemuan antara Komite
dari hasil wawancara belum secara khusus dan Mutu dengan Komite PPI untuk membahas hasil
konsisten mengadakan rapat dengan Komite surveilans dan merancang ulang untuk perbaikan
Mutu atau PMKP secara konsisten dan berkesinambungan
Pengumpulan data sudah ada namun analisis Tingkatkan analisis data termasuk data infeksi
data yang ada kurang mendetail faktor apa yang berdasarkan epidemiologik dan faktor faktor
menyebabkannya penyebabnya
dokumen tentang pelaksanaan pelatihan untuk Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan pelatihan
staff klinis klinis dan non klinis bila ada secara berkala bila ada perubahan regulasi atau
perubahan regulasi belum lengkap kecenderungan khusus
sudah ada bukti pelaksanaan edukasi untuk

pasien dan keluarga tetapi belum ada bukti Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan edukasi
peksanaan edukasi kepada pengunjung kepada pengunjung
Capaian PPI
0.00%
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGI AKREDITASI
POKJA MKE
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Langkah Pemenuhan EP Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu Penanggung Jawab
MKE.1(Rumah sakit berkomunikasi 3 Terdapat bukti pelaksanaan Pelaksanaan komunikasi efektif Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan Melengkapi dokumen bukti Mendorong petugas di 90% Form General 6 bulan Pokja MKE, Manajer
dengan masyarakat untuk komunikasi efektif dengan belum konsisten dan belum tentang pemberian informasi di admisi pelaksanaan tentang admisi melengkapi Form Consent dan Form Pelayanan Medis, Tim
memfasilitasi akses masyarakat ke pasien dan keluarga. (D,W) terdokumentasi dengan baik bagian informasi dan lengkapi dokumen pemberian informasi di admisi General Consent. Informasi dan Edukasi Review DRM
pelayanan di rumah sakit dan (Lihat juga HPK.2.1; HPK 2.2; bukti pelaksanaan tentang pemberian dan melengkapi dokumen Mendorong agar setiap terisi lengkap
informasi tentang pelayanan yang ARK.1.3; PAP.2.4) informasi dan edukasi dalam form bukti pelaksanaan tentang PPA melengkapi bukti
disediakan oleh rumah sakit.) informasi dan edukasi pada rekam medis pemberian informasi dan pelaksaan edukasi
pasien edukasi dalam form informasi dalam form informasi
dan edukasi pada rekam medis dan Edukasi
pasien
(Rumah sakit berkomunikasi dengan 4 Terdapat bukti pelaksanaan Dokumentasi komunikasi pada Lengkapi bukti pelaksanaan komunikasi Melengkapi bukti pelaksanaan Dorongan dan sosialisasi 90% Form Informasi dan 6 bulan Pokja MKE, Manajer
masyarakat untuk memfasilitasi akses komunikasi efektif antar staf lembar CPPT belum semua PPA efektif antar staf klinis dalam RM komunikasi efektif antar staf kepada seluruh PPA Edukasi terisi lengkap Pelayanan Medis, Tim
masyarakat ke pelayanan di rumah klinis.?(D,W) ( lihat juga AP, PAP, mengisinya klinis dalam RM untuk melengkapi bukti Review DRM
sakit dan informasi tentang SKP 2, TKRS 3.2 EP 2 ) pelaksanaan komunikasi
pelayanan yang disediakan oleh efektif antar staf klinis
rumah sakit.) dalam RM
MKE.1.1(Strategi komunikasi dengan 4 Rumah sakit menyediakan Layanan unggulan sudah ada Sediakan materi informasi kualitas Bekerjasama dengan PMKP Bekerjasama dengan Kualitas Pelayanan dan 6 bulan Pokja MKE, Pokja PMKP,
masyarakat, pasien, dan keluarga informasi tentang kualitas tetapi informasi tentang kualitas pelayanan data mutu dalam bentuk untuk menyediakan materi PMKP untuk Data Mutu ter-upload di Tim website
didasarkan pada pengenalan populasi pelayanan.(D,W) pelayanan atau data mutu RS brosur website data sudah diverifikasi informasi kualitas pelayanan menyediakan materi website RS
yang dilayani rumah sakit.) belum dipublikasikan melalui bekerjasama dengan PMKP dan data mutu dalam bentuk informasi kualitas
web site brosur /website pelayanan dan data
mutu untuk kemudian di
serahkan ke tim website
untuk di upload
MKE.5(Informasi asuhan pasien dan 2 Informasi kondisi pasien CPPT belum diisi lengkap masih lengkapi dokumentasi tentang catatan Melengkapi dokumen CPPT Mengingatkan para PPA 90% CPPT terisi lengkap 6 bulan DPJP, Manager Pelayanan
hasil asuhan dikomunikasikan antarstaf klinis termasuk PPA ada tulisan yang tidak terbaca kondisi pasien dalam rekam medis pasien untuk menulis di CPPT. dengan verifikasi DPJP Medis, Pokja MKE
antarstaf klinis selama bekerja dalam berdasarkan pada proses yang belum semua PPA menulis di termasuk CPPT dan monitor catatan Mengingatkan DPJP
sif atau antarsif.) sedang berjalan atau pada saat CPPT dan belum semua di kondisi pasien dalam form pada rekam untuk melakukan
penting tertentu dalam proses verifikasi oleh DPJP medis verifikasi pada CPPT
asuhan ditulis dalam rekam
medis. (D,O)
(Informasi asuhan pasien dan hasil 3 Setiap pasien setelah rawat Ringkasan pulang belum Tingkatkan penjelasan tentang ringkasan Meningkatkan penjelasan Mendorong perawat 90% pasien dan keluarga 6 bulan Manajer Pelayanan
asuhan dikomunikasikan antarstaf inap dibuat ringkasan pulang. dijelaskan kepada semua pasien pasien pulang dan ditanda tangani pasien tentang ringkasan pasien untuk menjelaskan dijelaskan dan Medis, Manager
klinis selama bekerja dalam sif atau (D,W) (lihat juga MIRM.15) yang akan pulang dari 10 dan keluarga pulang lengkap dengan tanda tentang ringkasan menandatangani Form Keperawatan, Pokja MKE
antarsif.) dokumen RM pasien 5 tidak tangan pasien dan keluarga pasien pulang dan Ringkasan Pulang
ditanda tangani oleh pasien dan meminta tanda tangan
keluarga keluarga/pasien setelah
dijelaskan
(Informasi asuhan pasien dan hasil 4 Setiap pasien rawat jalan Profil ringkasan medis pasien Tingkatkan dokumentasi profil ringkas Meningkatkan dokumentasi Dorongan dan sosialisasi 90% profil ringkas medis 6 bulan Pokja MKE, Manager
asuhan dikomunikasikan antarstaf dengan diagnosis kompleks rawat jalan dengan diagnosisi medis rawat jalan lakukan monitoring profil ringkas medis rawat jalan untuk DPJP dibantu rawat jalan Pelayanan Medis,
klinis selama bekerja dalam sif atau dibuat profil ringkas medis kompleks belum dilakukan tentang pengisian profil ringkas medis pada pasien dengan diagnosis perawat untuk terdokumentasi Manajer Keperawatan,
antarsif.) rawat jalan. (D,O,W) (lihat juga secara optimal sesuai regulasi rawat jalan pada pasien dengan kompleks kelengkapan Tim review DRM
ARK.4.3) diagnosis kompleks dokumentasi profil
ringkas medis rawat
jalan pada pasien
dengan diagnosis
kompleks
(Informasi asuhan pasien dan hasil 6 Terdapat bukti dokumentasi Hand over belum Tingkatkan pelaksanaan serah terima Meningkatkan pelaksanaan Dorongan dan sosialisasi Bukti dokumen Hand Over 6 bulan Pokja MKE, manajer
asuhan dikomunikasikan antarstaf pada proses serah terima (hand didokumentasikan secara optimal pasien pada saat operan atau hand over Hand Over dengan melibatkan untuk perawat saat Keperawatan
klinis selama bekerja dalam sif atau over). (D,W) (lihat juga SKP.2.2) pada rekam medis pasien dan bila mungkin melibatkan pasien lengkapi pasien melakukan Hand Over
antarsif.) belum melibatkan pasien dokumen bukti pelaksanaan serah terima dengan melibatkan
pasien
MKE.6(Rumah sakit menyediakan 3 Edukasi dilaksanakan sesuai Edukasi diberikan belum sesuai Lengkapi dokumen bukti tentang Melengkapi dokumen bukti Monitoring pelaksanaan 90% Form Informasi dan 6 bulan Pokja MKE, Manager
edukasi untuk menunjang partisipasi dengan kebutuhan pasien dan antara asesmen dengan pelaksanaan edukasi dan monitor tentang pelaksanaan edukasi pemberian edukasi Edukasi terisi lengkap Pelayanan Medis,
pasien dan keluarga dalam proses keluarga di seluruh rumah sakit. kebutuhan edukasi pelaksanaan pemberian edukasi dan monitor pelaksanaan sesuai kebutuhan edukasi Manajer Keperawatan,
asuhan. ) (D,O,W) pemberian edukasi Tim review DRM
MKE.7(Profesional pemberi asuhan 1 Profesional pemberi asuhan Pelatihan belum semua PPA dan Lengkapi dokumen bukti tentang Melengkapi dokumen bukti Sosialisasi kepada DPJP Bukti sosialisasi DPJP 6 bulan Pokja MKE, Manager
(PPA) yang memberikan edukasi (PPA) sudah terampil melakukan staf klinis terutama DPJP pelaksanaan pelatihan komunikasi efektif tentang pelaksanaan pelatihan tentang pelaksanaan Pelayanan Medis
harus mampu memberikan edukasi komunikasi efektif (D,W) ke semua PPA dan staf klinis lainnya komunikasi efektif untuk komunikasi efektif
secara efektif.) semua PPA termasuk DPJP
MKE.8(Agar edukasi pasien dan 3 Hasil asesmen digunakan untuk Hasil asesmen dengan kebutuhan Lengkapi dokumentasi tentang Melengkapi dokumentasi Monitoring pelaksanaan 90% Form Informasi dan 6 bulan Pokja MKE, Manager
keluarga dapat efektif maka staf membuat perencanaan edukasi pasien tidak konsisten perencanaan edukasi sesuai hasil tentang perencanaan edukasi dokumentasi tentang Edukasi bagian Pelayanan Medis, Tim
harus melakukan asesmen kebutuhan edukasi (D,O) asesmen dalam rekam medis dan monitor sesuai hasil asesmen dalam perencanaan edukasi perencanaan edukasi review DRM
kemampuan, kemauan belajar, dan pelaksanaannya rekam medis sesuai hasil asesmen terisi sesuai hasil
kebutuhan edukasi yang dicatat di dalam rekam medis assesmen
dalam rekam medis.)
MKE.9(Pemberian edukasi 4 Bila dilakukan tindakan medik dari 5 dokumen rekam medis lengkapi dokumentasi pelaksanaan Melengkapi dokumentasi Dorongan dan sosialisasi 90% pelaksanaan 6 bulan Pokja MKE, Manager
merupakan bagian penting dalam yang memerlukan persetujuan pasien 3 dokumen belum pemberian edukasi tentang risiko dan pelaksanaan pemberian kepada DPJP tentang pemberian edukasi Pelayanan Medis, Tim
proses asuhan kepada pasien.) tindakan kedokteran (informed diberikan informasi secara komplikasi tindakan medik yang akan edukasi tentang risiko dan kelengkapan dokumen tentang risiko dan review DRM
consent), pasien dan keluarga lengkap oleh DPJP tentang risiko dilakukan oleh DPJP komplikasi tindakan medik pelaksanaan pemberian komplikasi tindakan
belajar tentang risiko dan dan komplikasi yang dapat terjadi yang akan dilakukan oleh DPJP edukasi tentang risiko medik terdokumentasi
komplikasi yang dapat terjadi sebelum pasien dan keluarga dan komplikasi tindakan oleh DPJP
untuk dapat memberikan memberikan persetujuan medik yang akan
persetujuan. (D,W) dilakukan
MKE.10(Edukasi pasien dan keluarga 1 Pemberian edukasi kepada Pemberian informasi tentang Lengkapi dokumentasi pelaksanaan Melengkapi dokumentasi Dorongan dan sosialisasi 90% Apoteker 6 bulan Pokja MKE, Manager
termasuk topik berikut ini, terkait pasien dan keluarga terkait penggunaan obat yang efektif dan pemberian edukasi tentang penggunaan pelaksanaan pemberian apoteker untuk menjelaskan dan Penunjang Medis, Ka.inst
dengan pelayanan pasien: dengan asuhan yang diberikan aman di ruang rawat inap belum obat obatan secara efektif dan aman edukasi tentang penggunaan mendokumentasikan mendokumentasikan Farmasi
penggunaan obat yang aman, meliputi penggunaan obat- optimal potensi efek samping obat potensi obat obatan secara efektif dan pelaksanaan pemberian pelaksanaan edukasi di
penggunaan peralatan medis yang obatan secara efektif dan aman, interaksi obat antar obat konvensional aman, potensi efek samping edukasi tentang Form informasi dan
aman, potensi interaksi antara obat potensi efek samping obat, obat bebas serta suplemen atau obat, potensi interaksi obat penggunaan obat Edukasi
dan makanan, pedoman nutrisi, potensi interaksi obat antarobat makanan antar obat konvensional obat obatan secara efektif
manajemen nyeri, dan teknik konvensional , obat bebas serta bebas serta suplemen atau dan aman, potensi efek
rehabilitasi. ) suplemen atau makanan (D,W) Pelaksana oleh makanan samping obat, potensi
Apoteker interaksi obat antar
obat konvensional obat
bebas serta suplemen
atau makanan
(Edukasi pasien dan keluarga 4 Pemberian edukasi kepada Asesmen awal nyeri sudah Lengkapi dokumentasi pelaksanaan Melengkapi dokumentasi Bekerjasama dengan 90% Edukasi manajemen 6 bulan Pokja MKE, Manager
termasuk topik berikut ini, terkait pasien dan keluarga terkait dilakukan tetapi pemberian pemberian edukasi tentang manajemen pelaksanaan pemberian tim nyeri untuk nyeri terdokumentasi Penunjang Medis, Tim
dengan pelayanan pasien: dengan asuhan yang diberikan edukasi tentang manajemen nyeri nyeri oleh DPJP PPJA dan staf klinis edukasi tentang manajemen pelaksanaan edukasi Nyeri
penggunaan obat yang aman, meliputi manajemen nyeri (D,W) belum didokumentasikan secara nyeri oleh PPA manajemen nyeri.
penggunaan peralatan medis yang (lihat juga HPK.2.5 dan PAP.6 ; lengkap oleh DPJP PPJA dan staf Mengingatkan para PPA
aman, potensi interaksi antara obat AP.1.5) klinis agar
dan makanan, pedoman nutrisi, mendokumentasikan
manajemen nyeri, dan teknik edukasi manajemen
rehabilitasi. ) nyeri pada form
Informasi dan Edukasi
MKE.11(Metode edukasi 2 Bila diperlukan, pemberian Dokumen pemberian edukasi Lengkapi materi edukasi kolaboratif oleh Melengkapi materi edukasi Membuat materi Bukti materi edukasi 6 bulan Pokja MKE, Bagian
mempertimbangkan nilai-nilai dan edukasi kepada pasien dan secara kolaboratif belum PPA terkait kolaboratif oleh PPA terkait edukasi kolaboratif kolaboratif Marketing
pilihan pasien dan keluarga, serta keluarga diberikan secara dilakukan secara optimal oleh PPA
memperkenankan interaksi yang kolaboratif oleh professional
memadai antara pasien-keluarga dan pemberi asuhan (PPA) terkait.
staf klinis agar edukasi efektif (D,W)
dilaksanakan.)
MKE.12(Dalam menunjang 2 Pasien dan keluarga dirujuk agar Discharge planning untuk rencana Lengkapi dokumen bukti tentang Melengkapi dokumen bukti Mengingatkan para PPA 90% Dokumen dischage 6 bulan Manager Pelayanan,
keberhasilan asuhan yang mendapatkan edukasi dan pemulangan pasien yang pelaksanaan rujukan untuk pemberian tentang pelaksanaan rujukan dan MPP untuk planning terisi Pokja MKE, Manager
berkesinambungan, upaya promosi pelatihan yang diperlukan untuk kompleks belum dilaksanakan edukasi lanjutan oleh PPA, Staf klinis dan untuk pemberian edukasi melengkapi dokumen keperawatan
kesehatan harus dilakukan menunjang asuhan pasien secara optimal MPP lanjutan oleh PPA, Staf klinis discharge planning
berkelanjutan.) berkelanjutan, agar mencapai dan MPP
hasil asuhan yang optimal
setelah meninggalkan rumah
sakit (D,W) (lihat juga ARK 4.1)
(Dalam menunjang keberhasilan 3 Edukasi berkelanjutan tersebut Discharge planning untuk rencana Lengkapi materi edukasi dan pelatihan Melengkapi materi edukasi Dorongan dan sosialisasi 90% Dokumen dischage 6 bulan Manager Pelayanan,
asuhan yang berkesinambungan, diberikan kepada pasien yang pemulangan pasien yang untuk pasien yang rencana dan pelatihan untuk pasien kepada PPA untuk planning terisi Pokja MKE, Manager
upaya promosi kesehatan harus rencana pemulangannya kompleks belum dilaksanakan pemulangannya kompleks oleh PPA Staf yang rencana pemulangannya melengkapi edukasi keperawatan
dilakukan berkelanjutan.) kompleks. (D,W) (lihat juga ARK secara optimal klinis dan MPP kompleks oleh PPA Staf klinis pasien yang rencana
3) dan MPP pemulangannya
kompleks

Formulir PPS Rekomendasi Survei Akreditasi 2018 - Mke

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir PPS Rekomendasi Survei Akreditasi 2018 - Mke

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Survei Reguler(29 Oct 2018 s/d 01 Nov 2018) - RS Panti Wilasa Dr.

Cipto - ( Berlaku Sampai Tanggal : 28 Oct 2021 )

Standar No urut Elemen Penilaian

ARK.1(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

ARK.1.3(Rumah sakit mempertimbangkan

ARK.2(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

ARK.2.1(Saat admisi, pasien dan keluarga pasien

Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

Ada bukti pemulangan pasien yang rencana

ARK.4.2.1(Rumah sakit menetapkan pemberian

ARK.4.4.1(Rumah sakit menetapkan proses Rumah sakit melakukan identifikasi pasien

Selama proses rujukan tersedia obat, bahan

ARK.5.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

Ada regulasi untuk proses transportasi pasien

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Pelaksanaan skrining dalam rumah sakit telah

Lakukan pemberian informasi tentang

Sistem pendaftaran online sudah dilaksanakan

Lakukan evaluasi terhadap pengaturan alur

Lengkapi pencatatan dalam form MPP dan selalu

Sebagian DPJP telah membuat ringkasan pulang

Belum ada evaluasi untuk mengetahuai alasan

Ada pasien intoksikasi alkohol yg belum Lakukan identifikasi pasien yg mungkin

Standar No urut Elemen Penilaian

AP.1(Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan

(Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan jenis

AP.1.2(Asesmen awal masing-masing pasien

AP.1.4(Asesmen awal pasien mencakup juga

(Asesmen awal pasien mencakup juga skrining

AP.1.4.1(Asesmen awal pasien mencakup juga

(Asesmen awal pasien mencakup juga

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

AP.2.1(Rumah sakit menetapkan regulasi hasil

AP.4(Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja

(Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja

Staf laboratorium dan staf lain yang

AP.5.3(Rumah sakit menyusun program Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan

Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam

Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil

Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut

Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial

AP.5.8(Rumah sakit menetapkan nilai normal Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi

AP.5.9(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

AP.5.10(Laboratorium rujukan yang bekerja

Pemberian darah harus mendapatkan

(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

AP.5.11.1(Rumah sakit menetapkan regulasi

AP.5.11.2(Rumah sakit menetapkan program

(Rumah sakit menetapkan program dan

AP.6.2(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan

AP.6.3.1(Rumah sakit menetapkan bagaimana

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Hasil telaah 15 rekam medis tertutup ditemukan

Hasil telaah 15 rekam medis tertutup ditemukan

Siapkan bukti verifikasi dan kolaborasi diskusi

Buat form khusus pencatatan nilai kritis hasil lab

Siapkan bukti tentang penyusunan regulasi bukti