Rekomendasi Tim Survey Sanrs Ed.1

Survei Reguler(17 Jun 2019 s/d 20 Jun 2019) - RS Umum Daerah Lanto Daeng Pasewang - ( Berlaku Sampai Tanggal
: 16 Jun 2
Standar No urut Elemen Penilaian
ARK.2(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur proses pasien masuk rumah sakit
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat Staf memahami dan melaksanakan semua
jalan. ) 6 proses sesuai dengan regulasi. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur proses pasien masuk rumah sakit Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga
jalan. ) 7 MIRM 1)
ARK.2.1(Saat admisi, pasien dan keluarga pasien

dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang
diharapkan dari asuhan, dan perkiraan Penjelasan termasuk hasil asuhan yang
biayanya.) 2 diharapkan dan didokumentasikan. (D,W)
ARK.2.2(Rumah sakit menetapkan proses untuk Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur
mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
sakit.) 3 perbaikannya. (D,O,W)
Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam

ARK.3(Asesmen awal termasuk menetapkan medis sesuai regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan
kebutuhan perencanaan pemulangan pasien.) 2 ARK 4)
ARK.3.1 (Rumah sakit menetapkan regulasi

untuk melaksanakan proses kesinambungan
pelayanan di rumah sakit dan koordinasi
diantara profesional pemberi asuhan (PPA)
dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP) Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan
atau Case Manager.) 3 manajemen pelayanan pasien (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses kesinambungan pelayanan
di rumah sakit dan koordinasi diantara Pasien yang mendapat pelayanan MPP,
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh pencatatannya dilakukan dalam Form MPP
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi
Manager.) 4 dengan PPA. (D,W)

melaksanakan proses kesinambungan pelayanan Kesinambungan dan koordinasi proses
di rumah sakit dan koordinasi diantara pelayanan didukung dengan menggunakan
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh perangkat pendukung, seperti rencana asuhan
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat
Manager.) 5 lainnya. (D,O,W)
melaksanakan proses kesinambungan pelayanan
di rumah sakit dan koordinasi diantara
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan
Manager.) 6 di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)
ARK.4(Rumah sakit menetapkan regulasi

melaksanakan proses pemulangan pasien
(discharge) dari rumah sakit berdasar atas Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang
kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit
kesinambungan asuhan atau tindakan.) 4 selama periode waktu tertentu. (D,W)
Ada bukti pemulangan pasien yang rencana

pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi
ARK.4.1(Rumah sakit bekerja sama dengan oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai
praktisi kesehatan di luar rumah sakit tentang dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
tindak lanjut pemulangan.) 1 pelayanan pasien. (D,W)
Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila

diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan ataupun institusi
(Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi yang berada di komunitas dimana pasien berada
kesehatan di luar rumah sakit tentang tindak yang bertujuan untuk memberikan bantuan
lanjut pemulangan.) 2 pelayanan.(D)
ARK.4.2(Ringkasan pasien pulang (discharge Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan

summary) dibuat untuk semua pasien rawat pasien (status present) saat akan pulang dari
inap.) 5 rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer)
(Ringkasan pasien pulang (discharge summary) Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut
dibuat untuk semua pasien rawat inap.) 6 dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D)
ARK.4.3(Untuk pasien rawat jalan yang

membutuhkan asuhan yang kompleks atau
diagnosis yang kompleks dibuat catatan Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses
tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan
(PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.) 2 mudah di-review. (R)
(Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan

asuhan yang kompleks atau diagnosis yang
kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk Informasi penting yang dimasukkan ke dalam
PPA.) 3 PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D)
(Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan
asuhan yang kompleks atau diagnosis yang
kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
PPA.) 4 serta keselamatan pasien. (D,W)
ARK.4.4(Rumah sakit menetapkan proses untuk

mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien
dan memberitahu staf rumah sakit bahwa Pasien keluar rumah sakit atas permintaan
mereka berniat keluar rumah sakit serta sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
menolak rencana asuhan medis.) 3 pemulangan pasien. (D)
(Rumah sakit menetapkan proses untuk

mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien
dan memberitahu staf rumah sakit bahwa Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang
mereka berniat keluar rumah sakit serta memberi asuhan berikutnya dari pasien
menolak rencana asuhan medis.) 4 diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)
(Rumah sakit menetapkan proses untuk Ada dokumentasi rumah sakit melakukan
mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
dan memberitahu staf rumah sakit bahwa keluar rumah sakit atas apakah permintaan
mereka berniat keluar rumah sakit serta sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
menolak rencana asuhan medis.) 5 melanjutkan program pengobatan. (D)
ARK.4.4.1(Rumah sakit menetapkan proses Rumah sakit melakukan identifikasi pasien

untuk mengelola pasien yang menolak rencana menderita penyakit yang membahayakan dirinya
asuhan medis yang melarikan diri.) 2 sendiri atau lingkungan. (D,W)
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang

(Rumah sakit menetapkan proses untuk berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
mengelola pasien yang menolak rencana asuhan membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
medis yang melarikan diri.) 3 (D,W)
ARK.5(Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan

kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien
untuk memenuhi kebutuhan asuhan
berkesinambungan dan sesuai dengan
kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan
memenuhi kebutuhan pasien.) 2 kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. (D)
(Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan

lain berdasar atas kondisi pasien untuk
memenuhi kebutuhan asuhan
berkesinambungan dan sesuai dengan Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa
kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk fasilitas kesehatan yang menerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien.) 3 memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk. (D,W)
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten
ARK.5.1(Rumah sakit menetapkan proses sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
rujukan untuk memastikan pasien pindah memonitor dan mencatatnya dalam rekam
dengan aman.) 2 medis. (D,W)
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan

medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan
(Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
memastikan pasien pindah dengan aman.) 3 (D,O,W)
(Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk Ada proses serah terima pasien antara staf
memastikan pasien pindah dengan aman.) 4 pengantar dan yang menerima. (D,O,W)
(Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan
memastikan pasien pindah dengan aman.) 5 yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D)
ARK.5.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas
mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
medis pasien.) 1 orang yang menyetujui menerima pasien. (D)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,
mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
medis pasien.) 2 pelayanan lebih lanjut. (D)

mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan
medis pasien.) 3 intervensi yang sudah dilakukan. (D)

mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan
medis pasien.) 4 keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W)
ARK.6(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi
transportasi dalam proses merujuk, yang digunakan untuk rujukan harus sesuai
memindahkan atau pemulangan, serta pasien dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi memenuhi ketentuan keselamatan transportasi
kebutuhan pasien.) 2 termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

transportasi dalam proses merujuk, Bila alat transportasi yang digunakan
memindahkan atau pemulangan, serta pasien terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi dengan penyakit menular harus dilakukan proses
kebutuhan pasien.) 3 dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2) (D,O,W)

transportasi dalam proses merujuk,
memindahkan atau pemulangan, serta pasien
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi Ada mekanisme untuk menangani keluhan
kebutuhan pasien.) 4 proses transportasi dalam rujukan. (D,W)
u Sampai Tanggal : 16 Jun 2022 )
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Laksanakan sosialisasi tentang regulasi tentang

proses pendaftaran pasien dan melaksanakan
Tidak semua staf memahami tentang regulasi proses seluruhnya
Pendaftaran dengan sistem online di poli rawat Buat pendaftaran online untuk seluruh
jalan belum ada pelayanan termasuk rawat inap dan penunjang
Lakukan penjelasan termasuk hasil asuhan yang

Penjelasan termasuk hasil asuhan yang diharapkan kepada pasien keluarga dan
diharapkan belum terdokumentasi dengan baik dokumentasikan
Buat evaluasi terhadap pengaturan alur pasien

Tidak ada evaluasi terhadap pengaturan alur secara berkala dan tunjukan upaya perbaikan
pasien secara berkala yang dilaksanakan
hanya 20 persen pasien yang membutuhkan P3 Catat semua proses P3 dan pelaksanaannya di
tidak dicatat pada rekam medis rekam medis
Tidak ada bukti skrining kebutuhan pelayanan Lakukan skrining semua pasien untuk kebutuhan
pasien pelayanan pasien
Lakukan pencatatan pasien yang mendapat

Tidak ada bukt pencatatan pasien yang pelayanan MPP dalam form MPP yang selalu
mendapat pelayanan MPP dalam form MPP diperbaharui untuk menjamin komunikasi
selalu diperbaharui dengan PPA
Tidak ada bukti adanya proses kesinambungan Buat proses kesinambungan dan koordinasi
dan koordinasi proses pelayanan didukung proses pelayanan didukung dengan
dengan menggunakan perangkat pendukung menggunakan perangkat pendukung seperti
seperti rencana asuhan PPA catatan MPP rencana asuhan PPA catatan MPP panduan
panduan atau perangkat lainnya atau perangkat lainnya
Tidak ada bukti dilaksanakannya proses
kesinambungan dan koordinasi di semua tingkat Laksanakan proses kesinambungan dan
fase asuhan pasien koordinasi di semua tingkat fase asuhan pasien
Tidak ada bukti pelaksanaan ijin pasien keluar Lakukan pencatatan bila ada pasien diijinkan
dalam waktu tertentu pulang dalam periode waktu tertentu
Dokumentasikan semua bukti pemulangan

pasien yang rencana pemulangannya kompleks
tidak ada bukti pemulang pasien yang rencana dengan lengkap mulai dari awal pasien masuk
pemulang kompleks rawat inap
Berikan surat pengantar pada pasien sebagai

tindak lanjut pemulangan bila mana diperlukan
yang ditujukan kepada fasilitas kesehatan baik
perseorangan maupun institusi yang berada di
komunitas dimana pasien berada yang bertujuan
Tidak ada tindak lanjut untuk memberikan bantuan pelayanan
hanya 20 persen dari pasien pulang yang Setiap pasien pulang dari RS memuat kondisi
memiliki ringkasan pulang memuat kesehatan kesehatan pasien dan dicatatkan pada rekam
pasien akan pulang dari RS medik
Pencatatan pada rekam medik penjelasan

hanya 20 persen ringkasan pulang pasien tidak kepada pasien dan keluarganya tentang
memuat instruksi tindak lanjut ringkasan pulang pasien
Belum ada regulasi yang menetapkan proses Buat kebijakan tentang penetapan proses PRMRJ
PRMRJ mudah telusur dan mudah di review mudah telusur dan mudah di review
tidak ada informasi penting yang dimasukkan ke Semua informasi penting yang dimasukkan ke
dalam PRMRJ dalam PRMRJ HARUS diidentifikasi oleh DPJP
Belum ada bukti evaluasi terhadap proses untuk Buat evaluasi untuk memenuhi kebutuhan DPJP
memenuhi kebutuhan DPJP dan meningkatkan dan meningkatkan mutu dan keselamatan
mutu dan keselamatan pasien pasien
Tidak semua pasien keluar rumah sakit atas

permintaan sendiri mengikuti proses agar dipastikan bahwa semua pasien keluar
pemulangan pasien rumah sakit mengikuti proses pemulang pasien
Belum semua dokter keluarga atau dokter yang Semua dokter keluarga atau dokter yang
memberi asuhan berikutnya diberi tahu tentang memberi asuhan berikutnya diberitahu tentang
kondisi tersebut kondidi tersebut dan dokumentasikan
Buat kajian untuk mengetahui alasan pasien

Belum ada dokumentasi tentang pengkajian keluar rumah sakit atas apakah permintaan
untuk mengetahui alasan pasien keluar rumah sendiri menolak asuhan medis atau tidak
sakit melanjutkan program pengobatan
Belum ada identifikasi pasien menderita

penyakit yang membahayakan dirinya sendiri Buat identifikasi pasien menderita penyakit yang
atau lingkungan membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan
Buat dokumentasi catatan tentang laporan

Belum ada dokumentasi laporan kepada pihak kepada pihak berwenang bila ada indikasi
berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang kondisi pasien yang membahayakan dirinya
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan sendiri atau lingkungan
Lakukan pencatatan rujukan pasien yang sesuai

Tidak ada bukti rujukan pasien sesuai kebutuhan dengan kebutuhan kesinambungan asuhan
asuhan pasien pasien
Tidak ada bukti RS memastikan faskes penerima pastikan faskes penerima rujukan memiliki
rujukan memenuhi kebutuhan pasien yang sarana sesuai dengan kebutuhan pasien yang
dirujuk dari RS akan dirujuk dan catat
Tidak ada bukti staf yang kompeten bertugas Tetapkan staf kompeten bertugas memonitor
monitor dan mencatat dan mencatat rujukan dalam rekam medis
Tidak ada bukti adanya ketersediaan obat obata

bhp alkes dan peralatan medis lainnya selama Catat semua kesiapan obat obatan bhp alkes
proses rujukan dan peralatan sesuai kondisi pasien saat rujukan
Tidak ada bukti serah terima antara staf RS yg

mengantar pasien dengan penerima di RS Laksanakan pencatatan bukti serah terima
rujukan pasien
Belum ada bukti penjelasan diberikan oleh RS Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga
kepada pasien dan keluarga bila rujukan tidak bila akan dirujuk bahwa rujukan rujukan tidak
dapat dilakukan dapat dilaksanakan dan catat
Tidak ada bukti rujukan berisi nama faskes yang

menerima dan petugas yang menerima pasien Lakukan pencatatan tentang rujukan yang berisi
rujukan nama faskes dan petugas yang menerima pasien
Tidak ada bukti rujukan disertakan alasan pasien Catat setiap rujukan yang dilakukan berisi alasan
dirujuk kondisi pasien saat itu kebutuhan pasien dirujuk kondisi pasien dan kebutuhan
pelayanan pasien secara lengkap
Lakukan pencatatan rujukan pasien secara

Belum ada bukti rujukan berisikan prosedur dan lengkap berisi prosedur dan intervensi yang
intervensi yang telah dilakukan RS telah dilakukan RS
Belum ada evaluasi tentang proses rujukan Buat evaluasi tentang proses rujukan dikaitkan
dalam aspek mutu dan keselamatan pasien dengan aspek mutu dan keselamata pasien
Laksanakan proses perawatan kendaraan

ambulan dan sesuaikan kondisi serta kebutuhan
1 dari 6 kendaraan yang dapat digunakan dan pasien untuk memenuhi keselamatan
dalam kondisi baik transportasi
Belum ada bukti proses dekontaminasi yang

dilakukan terhadap mobil ambulan yang
terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien Laksanakan proses dekontaminasi terhadap
dengan penyakit menular mobil ambulan yang terkontaminasi
Belum ada mekanisme penangganan keluhan Buat panduan dan mekanisme untuk
proses transportasi penangganan keluhan bila proses transportasi
Capaian ARK
0.00%
Survei Reguler(17 Jun 2019 s/d 20 Jun 2019) - RS Umum Daerah Lanto Daeng Pasewang - ( Berlaku Sampai Tanggal : 16 Jun 2
AP.1(Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan

jenis asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek Ada bukti keterlibatan keluarga dalam
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2
spiritual pasien. ) 4 EP1)
AP.1.2(Asesmen awal masing-masing pasien

rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal
pasien.) 6 diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
(Asesmen awal masing-masing pasien rawat

jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual dengan penyakit kronis, asesmen awal
pasien.) 7 diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)
AP.5(Pelayanan laboratorium tersedia untuk Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik
memenuhi kebutuhan pasien, dan semua khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan
pelayanan sesuai peraturan perundangan.) 3 (W)
AP.5.1(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa

seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
pelayanan laboratorium.) 5 (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa

berwenang, bertanggung jawab mengelola Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pelayanan laboratorium.) 6 semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W)
AP.5.3(Rumah sakit menyusun program Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan

manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan, berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan tentang prosedur keselamatan dan keamanan
program sejalan dengan program manajemen untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
risiko fasilitas dan program pencegahan dan prosedur baru yang menggunakan bahan
pengendalian infeksi.) 4 berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W)
AP.5.5(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan untuk
pemeriksaan di laboratorium dan hasil Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses
pemeriksaan didokumentasikan.) 8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)

terhadap semua peralatan yang digunakan untuk Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan
pemeriksaan di laboratorium dan hasil tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak
pemeriksaan didokumentasikan.) 9 lanjut (D,W)
AP.5.8(Rumah sakit menetapkan nilai normal Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi

dan rentang nilai untuk interpretasi dan dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai
pelaporan hasil laboratorium klinis.) 2 dengan ringkasan klinis. (D,W)
AP.5.9.1(Ada proses untuk pemantapan mutu

eksternal sebagai tes pembanding mutu.) 2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)
AP.5.11(Rumah sakit menetapkan regulasi

tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai pemberian transfusi darah dan produk darah
peraturan perundang-undangan dan standar dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W)
pelayanan.) 3 (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)
AP.5.11.1(Rumah sakit menetapkan regulasi

bahwa seorang profesional yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab untuk
penyelenggaraan pelayanan darah dan
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan
peraturan perundangan dan standar pelayanan.) 2 tujuan.(D,W)
AP.5.11.2(Rumah sakit menetapkan program

dan pelaksanaan kendali mutu. Pelayanan darah
sesuai peraturan perundang-undangan.) 1 Ditetapkan program kendali mutu. (R)
(Rumah sakit menetapkan program dan

pelaksanaan kendali mutu. Pelayanan darah Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
sesuai peraturan perundang-undangan.) 2 (D,W)
AP.6.1(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa
berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi.
intervensional.) 4 (D,W)
(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa

pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
intervensional.) 5 (D,W)
(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa

pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
intervensional.) 6 semua jenis pelayanan RIR (D,W)
AP.6.2(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan

Radiologi Intervensional mempunyai pendidikan,
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR
dipersyaratkan untuk mengerjakan yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
pemeriksaan.) 1 pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)
(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes
Radiologi Intervensional mempunyai pendidikan, termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien di
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang tempat tidur (point-of-care test) pasien,
dipersyaratkan untuk mengerjakan memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga.
pemeriksaan.) 2 KKS 4, EP 1). (D,W)
(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan

Radiologi Intervensional mempunyai pendidikan,
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang
dipersyaratkan untuk mengerjakan Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS.
pemeriksaan.) 4 (D,W )
AP.6.3(Rumah sakit menyusun program

manajemen risiko di pelayanan Radiodiagnostik,
Imajing Dan Radiologi Intervensional, Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan
dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di (ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur
dokumentasikan dan program sejalan dengan keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
program manajemen risiko fasilitas dan program risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
pencegahan dan pengendalian infeksi( lihat juga yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga,
MFK 5 ).) 4 MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W)
AP.6.4(Rumah sakit menetapkan kerangka waktu Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga,
imajing dan radiologi intervensional.) 3 PAB.7)
AP.6.5(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, imajing Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
dan radiologi intervensional (RIR) dan hasil terhadap kegagalan fungsi alat dan
pemeriksaan didokumentasikan.) 7 didokumentasikan. (D,W)

pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, imajing
dan radiologi intervensional (RIR) dan hasil Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses
pemeriksaan didokumentasikan.) 8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)

pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, imajing Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam
dan radiologi intervensional (RIR) dan hasil Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
pemeriksaan didokumentasikan.) 9 dan tindak lanjut ( D,W )
AP.6.6(Film X-ray dan bahan lainnya tersedia Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
secara teratur.) 4 perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W)
AP.6.7(Rumah sakit menetapkan program

kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan
didokumentasikan.) 2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)
(Rumah sakit menetapkan program kendali Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan
mutu, dilaksanakan, divalidasi dan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
didokumentasikan.) 3 berwenang. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan program kendali

mutu, dilaksanakan, divalidasi dan Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika
didokumentasikan.) 4 diketemukan masalah. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan program kendali Ada bukti audit terhadap antara lain : film,
mutu, dilaksanakan, divalidasi dan kontras, kertas USG, cairan developer, fixer.
didokumentasikan.) 5 (D,W)
(Rumah sakit menetapkan program kendali

mutu, dilaksanakan, divalidasi dan Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.
didokumentasikan.) 6 (D,W)
AP.6.8(Rumah sakit bekerja sama dengan
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional rujukan yang sudah Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan
terakreditasi. ) 2 RIR rujukan. (D,W)
(Rumah sakit bekerja sama dengan pelayanan Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari
intervensional rujukan yang sudah pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil
terakreditasi. ) 3 kontrol mutu (D,W)
(Rumah sakit bekerja sama dengan pelayanan

radiodiagnostik, imajing dan radiologi Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan
intervensional rujukan yang sudah RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS
terakreditasi. ) 4 untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)
Dari wawancara ada 4 dari 5 RM terdapat Agar semua keluarga pasien dilibatkan didalam
keterlibatan keluarga dalam asesmen awal asesmen awal dan dicatat dalam RM
Tidak ada bukti pelaksanaan asesmen awal Laksanakan perbaharuan asesmen awal setelah
diperbaharui setelah 3 bulan pada pasien rawat 3 bulan pada pasien rawat jalan dengan penyakit
jalan dengan penyakit akut akut dan catat
Tidak ada bukti pelaksanaan asesmen awal Laksanakan perbaharuan asesmen awal setelah
diperbaharui setelah 3 bulan pada pasien rawat 3 bulan pada pasien rawat jalan dengan penyakit
jalan dengan penyakit kronis kronis dan catat
Tidak ada bukti daftar nomor kontak spesialis RS harus menyediakan nomor kontak yang bisa
diagnosis khusus yang dapat dihubungi dihubungi utk dokter lab khusus
Pelaksanaan kendali mutu belum dilakukan

secara konsisten laksanakan kendali mutu secara konsisten
Belum ada bukti dilakukannya monitoring dan Buat dan laksanakan program monitoring dan
evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium
Semua staf laboratorium HARUS mendapat

orientasi dan pelatihan berkelanjutan tentang
prosedur keselamatan dan keamanan untuk
Dari 13 dari 26 orang staf sudah mengikuti mengurangi risiko serta pelatihan tentang
pelataihan berkelanjutan PPI K3 kominukasi prosedur baru yang menggunakan bahan
efekstif BHD berbahaya
Tidak ada evaluasi secara berkala terhadap Lakukan evaluasi secara berkala terhadap
kegiatan a s d g dalam maksud dan tujuan kegiatan a s d g dalam maksud dan tujuan
Lakukan sosialisasi kepada unit lain terkait untuk

hanya 20 persen dari rujukan yang datang ke lab melengkapi permintaan pemeriksaan lab secara
tidak dilengkapi dengan ringkasan klinis tertulis dan ada ringkasan klinis
Tidak ada bukti tindak lanjut hasil PME Buat tindak lanjut dari hasil PME dan catat
Tidak ada monitoring dan evaluasi terhadap Laksanakan monitoring dan evaluasi terhadap
pemberian darah dan produk darah serta setiap pemberian darah dan produk darah
pelaporannya kepada pasien kemudian di buat laporannya
Lakukan supervisi yang meliputi a s d d di

Belum ada supervisi maksud dan tujuan
Belum ada bukti pelaksanaan program kendali

mutu Buat dan laksanakan program kendali mutu
Belum ada bukti pelaksanaan program kendali

Pengawasan administrasi tidak dilakukan secara Lakukan pengawasan pelaksanaan administrasi
kontinu secara kontinu
Tidak ada bukti pelaksanaan program kendali

Tidak ada bukti dilakukannya monitoring dan Lakukan montoring dan evaluasi semua jenis
evaluasi semua jenis pelayanan pelayanan dan dokumentasikan
Lakukan analisis pola ketenagaan staf RIR secara

Analisis pola ketenagaan belum adekuat adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien
Belum semua staf RIR memenuhi persyaratan Semua staf RIR HARUS memenuhi persyaratan
kredensial kredensial
Pelaksanaan supervisi pelayanan RIR tidak Laksanakan dan dokumentasikan supervisi

dilaksanakan secara kontinu pelayanan RUR secara kontinu
Orientasi dan pelatihan berkelanjutan bagi staf Laksanakan orientasi dan pelatihan
radiologi tentang keselamatan dan keamanan berkelanjutan bagi staf tentang prosedur
dilaksanakan tidak secara kontinu dan rutin keselamatan secara rutin
Belum dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu Lakukan pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan RIR Cito secara penyelesaian pemeriksaan RIR cito secara
konsisten konsisten
Tidak ada bukti pelaksanaan monitoring dan
tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan Lakukan monitoring dan tindakan terhadap
didokumentasikan kegagalan fungsi alat dan dokumentasikan
Tidak ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses Laksanakan dan dokumentasikan bila mana
penarikan dan didokumentasikan terjadi proses penarikan
Belum ada evaluasi berkala dan tindak lanjut Lakukan evaluasi secara berkala dan
terhadap kegiatan a s d h dalam maksud dan tindaklanjuti terhadap kegiatan a s d h dalam
tujuan maksud dan tujuan
Lakukan evaluasi pada semua perbekalan terkait

Tidak semua perbekalan dilakukan evaluasi pemeriksaan
Laksanakan dan dokumentasikan validasi

Tidak ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes metoda tes
Tidak ada bukti pengawasan harian hasil Laksanakan pengawasan setiap hari untuk hasil
pemeriksaan oleh staf radiologi pemeriksaan imajing oleh staf radiologi
Tidak ada bukti pelaksanaan koreksi cepat bila Lakukan koreksi cepat bila diketemukan masalah
ditemukan masalah dan dokumentasikan
Lakukan audit terhadap semua film kontras

Belum ada bukti pelaksanaan audit terhadap film kerytas usg cairan developer fixer dan
kontras kertas usg cairan developer fixer dicatatkan
Tidak ada dokumentasi hasil dan tindakan Dokumentasikan semua hasil dan tindakan
koreksi koreksi
Tidak ada bukti pelaksanaan kontrol mutu Laksanakan kontrol mutu pelayanan RIR rujukan
pelayanan RIR rujukan dan catat
Tidak ada bukti staf yang bertanggung jawab Tetap staf yang bertanggung jawab mereview
mereview dan menindaklanjuti hasil kontrol dan menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari
mutu pelayanan RIR rujukan dan mereview hasil pelayanan RIR rujukan dan mereview hasil
Buat laporan tahunan hasil kontrol mutu

Belum ada bukti adanya laporan tahunan hasil pelayanan RIR rujukan kepada pimpinan RS
kontrol mutu untuk evaluasi kontrak klinis tahunan
Capaian AP
0.00%
PAP.2(Ditetapkan proses untuk melakukan Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau
integrasi serta koordinasi pelayanan dan asuhan diskusi lain tentang kerjasama
kepada setiap pasien.) 4 didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)
Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan

PAP.2.1(Rencana asuhan individual setiap pasien dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di
dibuat dan didokumentasikan.) 2 rekam medis pasien. (D,W)
Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat

(Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dengan sasaran berdasar atas data asesmen
dan didokumentasikan.) 3 awal dan kebutuhan pasien. (D,W)
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala

sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan,
(Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen
dan didokumentasikan.) 4 ulang. (D,W)
Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala

dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai
(Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh
dan didokumentasikan.) 5 DPJP. (D,W)
Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium

dan diagnostik imajing harus disertai indikasi
PAP.2.2(Rumah sakit menetapkan regulasi yang klinis apabila meminta hasilnya berupa
mengatur metode memberi instruksi. ) 3 interpretasi. (D,W)
PAP.3(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa

asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian
pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada
panduan praktik klinis dan peraturan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
perundangan.) 2 (D,O,W)

pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan
panduan praktik klinis dan peraturan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
perundangan.) 3 tinggi. (D,O,W)

pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi
panduan praktik klinis dan peraturan dimasukkan ke dalam program peningkatan
perundangan.) 4 mutu rumah sakit. (D,W)
PAP.3.1(Staf klinis dilatih untuk mendeteksi

(mengenali) perubahan kondisi pasien Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS.
memburuk dan mampu melakukan tindakan.) 2 (D,W)
(Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali)
perubahan kondisi pasien memburuk dan Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS.
mampu melakukan tindakan.) 3 (D,W,S)
(Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali)

perubahan kondisi pasien memburuk dan
mampu melakukan tindakan.) 4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)
PAP.3.3(Pelayanan darah dan produk darah

dilaksanakan sesuai dengan peraturan Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai
perundang-undangan.) 2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang

(Pelayanan darah dan produk darah melaksanakan pelayanan darah dan produk
dilaksanakan sesuai dengan peraturan darah serta melakukan monitoring dan evaluasi
perundang-undangan.) 3 (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W)
PAP.3.5(Regulasi mengarahkan asuhan pasien Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit
penyakit menular dan immuno-suppressed.) 2 menular sesuai dengan regulasi. (D,W).
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-
menular dan immuno-suppressed.) 3 suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W).
PAP.3.6(Regulasi mengarahkan asuhan pasien
dialisis (cuci darah).) 1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R)
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis
(cuci darah).) 2 sesuai dengan regulasi. (D,W)
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien
(cuci darah).) 3 secara berkala. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan

PAP.3.7(Rumah sakit menetapkan pelayanan alat penghalang (restraint) sesuai dengan
penggunaan alat penghalang (restraint).) 2 regulasi. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan pelayanan Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara
penggunaan alat penghalang (restraint).) 3 berkala. (D,W)
PAP.3.9(Rumah sakit memberikan pelayanan

khusus terhadap pasien yang mendapat
kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien
tinggi (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain
radiologi intervensi).) 1 yang berisiko tinggi. (R)
(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus
terhadap pasien yang mendapat kemoterapi
atau pelayanan lain yang berisiko tinggi Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi.
radiologi intervensi).) 2 (D,W)
(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus

terhadap pasien yang mendapat kemoterapi Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi
atau pelayanan lain yang berisiko tinggi lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.
radiologi intervensi).) 3 (D,W)
PAP.4(Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai Makanan disiapkan dan disimpan dengan
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan.
asuhan klinisnya.) 4 (O,W)
PAP.5(Pasien dengan risiko nutrisi menerima Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di
terapi gizi terintegrasi.) 4 rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)(W)
PAP 6(Rumah sakit menetapkan pelayanan Pasien nyeri menerima pelayanan untuk
pasien untuk mengatasi nyeri.) 2 mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang

pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
(Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien,
untuk mengatasi nyeri.) 3 dan keluarga. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang

kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan
(Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
untuk mengatasi nyeri.) 4 (D,W,S)
(Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan
untuk mengatasi nyeri.) 5 mengatasi nyeri untuk staf. (D,W)
PAP.7(Dilakukan asesmen dan asesmen ulang

terhadap pasien dalam tahap terminal dan Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.) 3 awal dan asesmen ulang. (D,W)
(Dilakukan asesmen dan asesmen ulang

terhadap pasien dalam tahap terminal dan Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.) 4 yang diberikan. (D,W)
(Dilakukan asesmen dan asesmen ulang

terhadap pasien dalam tahap terminal dan Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.) 5 rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
PAP.7.1(Rumah sakit memberikan pelayanan
pasien dalam tahap terminal dengan
memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga
serta mengoptimalkan kenyamanan dan
martabat pasien yang didokumentasikan dalam Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien
rekam medis.) 2 dalam tahap terminal. (D,W)
(Rumah sakit memberikan pelayanan pasien

dalam tahap terminal dengan memperhatikan
kebutuhan pasien dan keluarga serta Pelayanan pasien dalam tahap terminal
mengoptimalkan kenyamanan dan martabat memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan
pasien yang didokumentasikan dalam rekam kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP
medis.) 3 1). (D, W)

kebutuhan pasien dan keluarga serta
mengoptimalkan kenyamanan dan martabat Pelayanan pasien dalam tahap terminal
pasien yang didokumentasikan dalam rekam memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri
medis.) 4 pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)

mengoptimalkan kenyamanan dan martabat Pelayanan pasien dalam tahap terminal
pasien yang didokumentasikan dalam rekam memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial,
medis.) 5 emosional, budaya, dan spiritual. (D,W)

mengoptimalkan kenyamanan dan martabat Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan
pasien yang didokumentasikan dalam rekam asuhan termasuk keputusan do not
medis.) 6 resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W)
Tidak ada rapat tim PPA tentang kerjasama yang Catat hasil kerjasama tentang hasil atau
dicatat dalam CPPT simpulan rapat dari tim PPA ke dalam CPPT
Buat rencana asuhan untuk semua pasien dan

Rencana asuhan kepada setiap pasien tidak dicatat PPA yang memberikan asuhan di RM
semua dicatat oleh PPA di rekam medis pasien
Rencana asuhan pasien terintegrasi belum Buat rencana asuhan pada semua pasien
semua dibuat dengan berdasar data asesmen terintegrasi dengan sasaran berdasar atas data
awal dan kebutuhan pasien sesmen awal dan kebutuhan pasien dan dicatat
Tidak ada bukti evaluasi rencana asuhan secara Lakukan evaluasi secara berkala terhadap
berkala sesuai dengan kondisi pasien rencana asuhan sesuai dengan kondisi pasien
dimutkhirkan atau direvisi oleh tim PPA dimutahirkan atau direvisi oleh tim PPA
berdasarkan asesmen ulang berdasarkan atas asesmen ulang di catat
Buat evaluasi berkala dan dibuat notasi pada

Perkembangan pasien dievaluasi berkala setiap pasien pada CPPT oleh DPJP sesuai
dinotasi pada CPPT oleh DPJP sesuai kebutuhan dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh
tidak semua diverifikasi harian oleh DPJP DPJP
Lakukan pengisian indikasi klinis pada semua

hanya 20 persen dari permintaan laboratorium permintaan laboratorium dan diagnostik yang
dan diagnostik terdapat indikasi klinis diajukan
Tidak semua staf dilatih untuk memberikan Kirim semua staf mengikuti pelatihan untuk
pelayanan pada pasien risiko dan pelayanan memberikan pelayanan pada pasien risiko dan
risiko tinggi pelayanan risiko tinggi
Pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien Laksanakan pemberian pelayanan pada pasien
risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi belum risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi secara
dilaksanakan secara holistik holistik menyeluruh
Belum ada bukti pengembangan pelayanan risiko

tinggi dimasukkan ke dalam program Masukkan pengembangan pelayanan risiko
peningkatan mutu RS tinggi ke dalam program peningkatan mutu RS
Kirim staf klinik untuk mengikuti pelatihan

Staf klinis belum dilatih menggunakan EWS menggunakan EWS
hanya 20 persen dari staf klinis yang mampu Semua staf klinis HARUS mampu melaksanakan
melaksanakan EWS EWS
tidak ada pencatatan dan pelaporan hasil EWS Buat form pencatatan hasi l EWS
Sudah ada pelayanan pemberian persetujuan

pengadaan darah identifikasi tetapi belum ada
bukti proses monitoring terhadap pelayanan Laksanakan monitoring pada proses pelayanan
darah dan produk darah darah dan produk darah pada setiap pasien
Pelayanan darah dan produk darah sudah

dilakukan namun belum ada monitoring dan Lakukan monitoring dan evaluasi pelayanan
evaluasi darah dan produk darah
Pelaksanaan asuhan penyakit menular sudah ada Lakukan asuhan pasien penyakit menular sesuai
namun belum sesuai regulasi dengan regulasi
Laksanakan pelayanan penggunaan alat

Pelayanan penggunaan alat penghalang sudah penghalang sesuai dengan regulasi Dan
dilakukan namun pencatatan tidak ada dokumentasikan
Belum cukup bukti dilakukan evaluasi pasien Lakukan evaluasi secara berkala terhadap
secara berkala pelayanan penggunaan alat penghalang
Makanan belum disiapkan dan disimpan secara Simpanlah dan siapkan makanan dengan
baik sesuai ketentuan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
Belum semua evaluasi dan monitoring terapi gizi Lakukan evaluasi dan monitoring terapi gizi an
dicatat di RM pasien CATAT dokumentasikan dalam RM pasien
Berikan pelayanan mengatasi nyeri pada semua

Pelayanan mengatasi nyeri sesuai kebutuhan pasien nyeri disesuaikan kebutuhan pasien dan
pada pasien nyeri belum semua pasien diberikan catat
Tidak ada bukti pemberian edukasi kepada Laksanakan edukasi kepada pasien dan keluarga
pasien tentang pelayanan mengatasi nyeri tentang pelayanan untuk mengatasi nyeri
Tidak ada bukti pemberian edukasi tentang Laksanakan edukasi kepada pasien dan keluarga
timbulnya nyeri akibat tindakan kepada pasien tentang kemungkinan timbulnya nyeri akibat
dan keluarga tindakan yang diberikan
hanya 50 persen staf telah mengikuti pelatihan Laksanakan pelatihan pelayanan mengatasi nyeri
pelayanan mengatasi nyeri bagi seluruh staf terkait
Tidak ada bukti pasien tahap terminal dilakukan Lakukan asesmen awal dan asesmen ulang pada
asesmen awal dan asesmen ulang setiap pasien dalam tahap terminal dan catat
Tidak ada bukti pencatatan hasil asesmen dalam Lakukan pencatatan lengkap hasil asesmen
menentukan asuhan dan layanan yang diberikan menentukan asuhan dan layanan yang diberikan
Laksanakan asuhan pasien tahap terminal

Tidak ada bukti asuhan pasien tahap terminal dengan memperhatikan rasa nyeri pasien dan
yang memperhatikan rasa nyeri pasien catat
Tidak ada bukti edukasi staf tentang kebutuhan Lakukan edukasi kepada staf tentang kebutuhan
unik pasien tahap terminal unik pasien tahap terminal dan catat
Tidak ada bukti pelayanan pasien tahap terminal Lakukan pelayanan pasien tahap terminal atas
menekankan gejala kondisi dan kebutuhan hasil asesmen memperhatikan gejala kondisi
kesehatan dan kebutuhan pasien dan catat
Tidak ada bukti pelayanan pasien tahap terminal

dengan memperhatikan upaya mengatasi rasa Berikan asuhan mengatasi rasa nyeri pada
nyeri pasien pasien2 fase terminal
Tidak ada bukti pelayanan pasien tahap terminal Lakukan pelayanan pasien tahap terminal
dengan memperhatikan biopsiko sosial dengan memperhatikan kebutuhan biopsiko
emosional budaya dan spiritual sosial emosional budaya dan spiritual Catat
Lakukan pelibatan pasien dan keluarga dalam

Tidak ada bukti keterlibatan pasien dan keluarga pengambilan keputusan asuhan termasuk DNR
dalam keputusan asuhan termasuk DNR Dan catat
Capaian PAP
0.00%
Survei Reguler(17 Jun 2019 s/d 20 Jun 2019) - RS Umum Daerah Lanto Daeng Pasewang - ( Berlaku Sampai Tanggal : 16 Jun 2022 )
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
Ka Pelayanan Anestesi yang juga sebagai salah

satu DPJP Anestesi harus bertanggung jawab
PAB.2(Ada staf medis anestesi yang kompeten 2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan Dokumen bukti Ka Pelayanan Anestesi dalam hal dalam pengembangan pelayanan anestesi
dan berwenang, bertanggung jawab untuk anestesi mengembangkan, melaksanakan, menjaga dan mengembangkan regulasi sudah memelihara dan mempertahankan regulasi yang
mengelola pelayanan anestesi, serta sedasi menjaga regulasi seperti elemen a) s/d d) di ada tetapi dokumen bukti pengawasan telah ditetapkan RS serta mengawasi
moderat dan dalam.) 2 maksud dan tujuan. (D,W) administrasi belum tersedia administrasi
(Ada staf medis anestesi yang kompeten dan Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi Supervisi dan evaluasi pelayanan anestesi Lakukan supervisi dan evaluasi pelaksanaan
berwenang, bertanggung jawab untuk pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat sedasi moderat dan dalam hanya dilakukan di pelayanan anestesi sedasi moderat dan dalam di
mengelola pelayanan anestesi, serta sedasi dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit . OK sedangkan supervisi dan evaluasi di luar OK OK dan diseluruh Unit Layanan yang memakai
moderat dan dalam.) 4 (D,W) belum ada buktinya sedasi dan anestesi seperti di ICU VK atau IGD
Dari telaah 4 RM tertutup dan telusur di

PAB.2.1(Program mutu dan keselamatan pasien Ruangan terhadap 3 RM pasien yg dilakukan Seluruh pasien yg dilakukan sedasi dan anestesi
pada pelayanan anestesi, serta sedasi moderat Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan sedasi masih ditemukan 3 RM tdk ada asesmen harus dilakukan asesmen pra sedasi dan
dan dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 2 asesmen pra sedasi dan pra anestesi. (D,W) pra sedasi dan pra anestesi nya asesmen pra anestesinya
Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam

PAB.3(Pemberian sedasi moderat dan dalam memberikan bantuan hidup lanjut (advance) Hanya 30 persen Staf Kamar Operasi yang Seluruh Staf Medis dan Staf Keperawatan yg
dilakukan sesuai dengan regulasi yang harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan terlatih dan berpengalaman untuk memberikan bekerja di Kamar Operasi harus mampu
ditetapkan.) 4 sedasi dikerjakan (D,O,W) bantuan hidup lanjut advanced memberikan bantuan hidup lanjut advanced
Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam Dari telaah 4 RM tertutup dan telusur di
PAB.3.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk rekam medis yg sekurang-kurangnya berisikan a) Ruangan terhadap 3 RM pasien yg dilakukan
tindakan sedasi (moderat dan dalam) baik cara s/d e) di maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko sedasi masih ditemukan 3 RM tdk ada asesmen Seluruh pasien yg di sedasi harus dilakukan
memberikan dan memantau berdasar atas dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien pra sedasi lengkap seperti yang diminta pada asesmen pra sedasi dengan lengkap dan dicatat
panduan praktik klinis.) 1 sesuai regulasi yg ditetapkan RS (D,W) point a s d e di maksud dan tujuan dalam RM pasien nya
Pada form edukasi 4 RM pasien yg mendapat

PAB.3.3(Risiko, manfaat, dan alternatif pelayanan anestesi dan analgesi pasca operasi
berhubungan dengan tindakan sedasi moderat sudah tertulis lengkap tetapi pada wawancara Pastikan pasien dan keluarga mendapat
dan didiskusikan dengan pasien dan keluarga Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg pasien dan keluarga tidak ada penjelasan dari penjelasan ttg nyeri dari PPA sewaktu akan
pasien atau dengan mereka yang membuat berwenang diberi edukasi tentang pemberian petugas tentang pemberian analgesi pasca dilakukan operasi dan edukasi tentang
keputusan yang mewakili pasien.) 2 analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W) operasi pemberian analgesi pasca operasi
(Risiko, manfaat, dan alternatif berhubungan
dengan tindakan sedasi moderat dan Dari Telaah 4 RM pasien Operasi Dokter
didiskusikan dengan pasien dan keluarga pasien spesialis anestesi hanya melaksanakan dan Pastikan pasien dan keluarga mendapat
atau dengan mereka yang membuat keputusan Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi menulis edukasi ttg analgetik hanya pada 1 penjelasan ttg sedasi dari Dokter Anestesinya
yang mewakili pasien.) 3 dan mendokumentasikannya. (D,W) rekam medis langsung dan dicatat di RM
PAB.4(Profesional pemberi asuhan (PPA) yang

kompeten dan berwenang pada pelayanan Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap Masih ditemukan 30 persen dari RM pasien Seluruh RM pasien yang dilakukan tindakan
anestesi melakukan asesmen pra-anestesi.) 1 pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W) yang tidak lengkap asesmen pra anestesinya anestesi harus lengkap asesmen pra anestesinya
(Profesional pemberi asuhan (PPA) yang Sejalan Std PAB 4 EP1 diatas masih ditemukan Seluruh RM pasien yang dilakukan tindakan
kompeten dan berwenang pada pelayanan Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam 30 persen dari RM pasien yang tidak lengkap anestesi harus lengkap dokumentasi hasil
anestesi melakukan asesmen pra-anestesi.) 2 medis pasien.(D,W) hasil asesmen nya asesmennya di RM
Dari sampling telaah 4 RM pasien operasi hanya

PAB.5.1(Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg 1 RM yang lengkap edukasi kepada pasien dan
anestesi didiskusikan dengan pasien dan berwenang yg memberikan keputusan dijelaskan atau keluarga tentang risiko keuntungan dan Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan
keluarga atau orang yang dapat membuat tentang risiko, keuntungan dan alternatif alternatif tindakan anestesi Inform Consent anestesi harus lengkap penjelasan Inform
keputusan mewakili pasien.) 1 tindakan anestesi. (D,W) Anestesi Consent nya
(Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan

anestesi didiskusikan dengan pasien dan Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg Sejalan dengan EP 1 diatas hanya 1 RM yang Seluruh pasien yang akan dilakukan pemberian
keluarga atau orang yang dapat membuat berwenang diberi edukasi tentang pemberian lengkap edukasi kepada pasien dan atau analgetik harus lengkap penjelasan Inform
keputusan mewakili pasien.) 2 analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W) keluarga tentang pemberian analgetik Consent nya
(Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan Dokter Spesialis Anestesi harus memberikan
anestesi didiskusikan dengan pasien dan Sejalan dengan Std PAB 5 1 EP 1 diatas hanya 1 penjelasan IC anestesi kepada seluruh pasien
keluarga atau orang yang dapat membuat Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi RM yang penjelasan IC anestesi nya diberikan yang akan dilakukan pemberian anestesi dan
keputusan mewakili pasien.) 3 dan mendokumentasikannya .(R,D) oleh dokter spesialis anestesi analgetik
Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit Dari telaah 4 RM tertutup dan telusur di
a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada Ruangan terhadap 3 RM pasien yg dilakukan
PAB.7.2(Informasi yang terkait dengan operasi form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah operasi masih ditemukan 4 Laporan Operasi Pastikan seluruh Laporan Operasi minimal
dicatat dalam laporan operasi dan digunakan operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke yang tidak lengkap memuat point a s d h di memuat point a s d h seperti yang tercantum di
untuk menyusun rencana asuhan lanjutan.) 2 area lain untuk asuhan biasa (D,W) maksud dan tujuan PAB 7 2 maksud dan tujuan PAB 7 2
Dari telaah 4 RM tertutup dan telusur di

Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca Ruangan terhadap 3 RM pasien yg dilakukan
operasi dicatat di rekam medis pasien dalam operasi masih ditemukan 4 RM yang Rencana
waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh Asuhan Pasca Operasi tidak lengkap hanya Seluruh rencana asuhan pasca bedah yg dibuat
PAB.7.3(Ditetapkan rencana asuhan DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yg berupa instruksi dan tidak mengikuti konsep IAR DPJP harus ditulis lengkap di form CPPT dan
pascaoperasi dan dicatat dalam rekam medis.) 2 didelegasikan. (D,W) SOAP dibuat dengan metode IAR kurang dari 24 jam
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca Sejalan Std PAB 7 3 EP 2 diatas masih
operasi termasuk rencana asuhan medis, ditemukan 4 RM yang pelaksanaan asuhan pasca
(Ditetapkan rencana asuhan pascaoperasi dan keperawatan, dan PPA lainnya berdasar operasi dari PPA kurang lengkap dan tulisan sulit Pastikan pelaksanaan asuhan pasca operasi dari
dicatat dalam rekam medis.) 3 kebutuhan pasien (D,O,W) dibaca PPA lengkap dan tulisannya dapat dibaca
Tidak ada dokumen bukti bahwa alat implan

PAB.7.4(Rumah sakit menetapkan regulasi yang dimasukkan dalam prioritas monitoring Instalasi
mengatur asuhan pasien operasi yang Bedah Demikian juga dari Wawancara dengan Seharusnya alat implan dimasukkan dalam
menggunakan implan dan harus memperhatikan Staf OK bhw alat implant sampai saat ini belum prioritas monitoring Instalasi Bedah apalagi
pertimbangan khusus tentang tindakan yang Ada bukti alat implan dimasukkan dalam menjadi prioritas peningkatan mutu kamar kalau suatu saat alat implan bisa kemungkinan di
dimodifikasi.) 4 prioritas monitoring unit terkait. (D,W) operasi recall
Zona sangat steril dikamar Operasi RS ini belum Upayakan Kamar Operasi di Zona sangat steril
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang memenuhi persyaratan sistem zoning belum harus seminimal mungkin berpotensi terjadinya
PAB.8(Desain tata ruang operasi harus pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas bertekanan positif belum ada hepafilter dan AC pertumbuhan kuman sehingga diperlukan
memenuhi syarat sesuai dengan peraturan dan ruangan sesuai peraturan perundang-undangan. masih menggunakan AC Split sehingga tingkat pemasangan AC dengan hepafilter dan ruangan
perundang-undangan. ) 2 (O,W) sterilitas ruang OK belum memenuhi standar bertekanan positif
Renovasi Ruang operasi RS ini agar memenuhi

persyaratan teknis dan alur standar kamar
(Desain tata ruang operasi harus memenuhi Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor Ruang operasi RS ini belum begitu memenuhi operasi yang sesuai dengan Buku Pedoman
syarat sesuai dengan peraturan dan perundang- steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya persyaratan Koridor steril belum tertata dengan Teknis dibidang sarana dan bangunan RS dari
undangan. ) 4 dengan koridor kotor. (OW) jelas pemisahannya Kemenkes
Capaian PAB
0.00%
Survei Reguler(17 Jun 2019 s/d 20 Jun 2019) - RS Umum Daerah Lanto Daeng Pasewang - ( Berla
Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah

PN.1(Rumah sakit melaksanakan program sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan
PONEK 24 jam di rumah sakit beserta monitoring obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan
dan evaluasinya.) 3 kegawat daruratan (PONEK 24 Jam). (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan
jam di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan
evaluasinya.) 5 bayi (RSSIB). (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24

jam di rumah sakit beserta monitoring dan Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi 1)
evaluasinya.) 6 sampai dengan 4) di maksud dan tujuan. (D,W)
PN.1.1(Rumah sakit menyiapkan sumber daya

untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK.) 2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W)
(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK.
penyelenggaraan pelayanan PONEK.) 3 (D,W)
(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi
penyelenggaraan pelayanan PONEK.) 4 persyaratan untuk PONEK. (D,O,W)
PN.2(Rumah sakit melaksanakan Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan

penanggulangan HIV atau AIDS sesuai dengan penuh manajemen dalam pelayanan
peraturan perundang-undangan.) 1 penanggulangan HIV/AIDS. (R)
(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
atau AIDS sesuai dengan peraturan perundang- menyusun rencana pelayanan penanggulangan
undangan.) 2 HIV/AIDS. (D,W)
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
atau AIDS sesuai dengan peraturan perundang- dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
undangan.) 3 termasuk pelaporannya. (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV

atau AIDS sesuai dengan peraturan perundang- Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS
undangan.) 4 rumah sakit (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan

atau AIDS sesuai dengan peraturan perundang- kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar.
undangan.) 5 (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,
atau AIDS sesuai dengan peraturan perundang- ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang
undangan.) 7 sesuai dengan kebijakan. (D)
PN.3(Rumah sakit melaksanakan program

penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit
beserta monitoring dan evaluasinya melalui
kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis; Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
e) pemberian kekebalan; dan menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
f) pemberian obat pencegahan. dalam program pelayanan tuberkulosis
) 2 termasuk pelaporannya. (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan program

penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit
beserta monitoring dan evaluasinya melalui
kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat pencegahan. Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan
) 3 tentang tuberkulosis. (D,W)
PN.3.1(Rumah sakit menyiapkan sumber daya

untuk penyelenggaraan pelayanan dan Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya
penanggulangan tuberkulosis.) 2 penanggulangan tuberkulosis. (D,W)
(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk

penyelenggaraan pelayanan dan Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi a)
penanggulangan tuberkulosis.) 5 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W)
PN.3.2(Rumah sakit menyediakan sarana dan Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai memenuhi pedoman pencegahan dan
peraturan perundang-undangan.) 1 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat

inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka
(Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap
pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan yang memenuhi pedoman pencegahan dan
perundang-undangan.) 2 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
(Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum
pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan yang memenuhi pedoman pencegahan dan
perundang-undangan.) 3 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
PN.4(Rumah sakit menyelenggarakan

pengendalian resistensi antimikroba sesuai Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam
peraturan perundang-undangan.) 2 menyusun program. (D,W)
Ada bukti dukungan anggaran operasional,

(Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian kesekretariatan, sarana prasarana untuk
resistensi antimikroba sesuai peraturan menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi
perundang-undangan.) 3 PPRA. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan pengendalian

(Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis
resistensi antimikroba sesuai peraturan pembedahan pada seluruh proses asuhan
perundang-undangan.) 4 pasien. (D,O,W)
(Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian

resistensi antimikroba sesuai peraturan Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara
perundang-undangan.) 5 berkala kepada KPRA. (D,W)
PN.4.1(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA)

melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a)
antimikroba.) 2 sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W)
Ada monitoring dan evaluasi terhadap program
(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA) pengendalian resistensi antimikroba yang
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi mengacu pada indikator pengendalian
antimikroba.) 4 resistensi antimikroba (D,W)
(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA) Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e) di
antimikroba.) 5 maksud dan tujuan. (D,W)
PN.5(Rumah sakit menyediakan pelayanan

geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat
inap kronis sesuai dengan tingkat jenis Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu geriatri
pelayanan.) 2 sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W)
(Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri

rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi
kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.) 3 kegiatan. (D,O,W)
(Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri

rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan
kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.) 4 geriatri di rumah sakit. (D,W)
PN.5.1(Rumah Sakit melakukan promosi dan

edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan
Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Sakit (Hospital Based Community Geriatric
Community Geriatric Service).) 2 Service). (D,W)
(Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi

sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur,
(Hospital Based Community Geriatric Service).) 3 leaflet dll). (D,W)

Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community Geriatric Service).) 4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W)

Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan.
(Hospital Based Community Geriatric Service).) 5 (D,W)
019) - RS Umum Daerah Lanto Daeng Pasewang - ( Berlaku Sampai Tanggal : 16 Jun 2022 )
RS sudah meng upayakan berfungsinya program Tingkatkan Kegiatan PONEK di RS ini secara terus
PONEK tetapi kegiatan ini baru dimulai 6 minggu menerus dalam rangka menurunkan angka
yang lalu uktikan dari Rapat Pembentukan Tim kematian ibu dan bayi di daerah ini termasuk
Ponek yang baru 2 bulan lalu dan kegiatannya penyediaan darah penambahan fasilitas
pun baru 6 minggu persalinan di IGD dll
Sistem monev program RSSIB sudah dilakukan

termasuk IMD PMK Rawat Gabung tetapi belum Sempurnakan sistem monev program RSSIB yang
sesuai dengan Instrumen RSSIB dari Kemeterian sesuai dengan Instrumen RSSIB dari Kemeterian
Kesehatan Kesehatan
1 Kasus kasus
Perdarahan
2 Kasus Pre eklampsi amp Eklampsi
3 Kasus Infeksi
Nifas
4 Kasus partus
lama dan antenatal care
dan
Cantumkan dalam Laporan tsb tentang
pencapaian Indikator Mutu Pelayanan Ponek spt
Angka Keterlambatan SC Keterlambatan
Transfusi angka kematian bayi dan ibu bersalin
dll yg sesuai dgn Std PN1 1 EP3
Pelaporan dan analisis yang di buat oleh Tim Pastikan Ketua

Ponek sudah ada tetapi belum lengkap seperti dan Anggota Tim Ponek memahami dan dapat
yang diminta pada maksud dan tujuan menjelaskan Program Ponek di RS ini
Staf terkait yang sudah mempunyai sertifikat

PONEK kurang dari 20 persen dan pada
wawancara 5 orang Bidan dan Perawat Ruang Tingkatkan jumlah dan kompetensi Staf terkait
Bayi hanya 3 orang yang menguasai program pelayanan PONEK dengan mengikuti pelatihan
PONEK berkesinambungan
Implementasikan program tim PONEK RS sesuai

dengan kebijakan yang telah ditetapkan dan
Dari Dokumen Bukti dan Wawancara Ketua Tim mengacu pada Kebijakan Nasional a l KMK No
Ponek bahwa Pelaksanaan program tim PONEK 1051 tentang Penyelenggaraan PONEK 24 jam
RS ini baru dimulai sekitar 6 minggu yl dan PMK lainnya
Ruang Pelayanan Obstetri sudah cukup memadai

baik di IGD VK maupun di OK tetapi Ruang Segerakan renovasi Ruang Neonatalogi yg sudah
Neonatalogi masih memprihatinkan baik diprogramkan termasuk NICU harus dibuat
ruangannya yg kurang luas langsung terbuka ke sesuai standar Kemenkes dan Profesi agar
selasar dan jumlah Incubator Bayi yg masih angka kematian yang masih tinggi di daerah ini
terbatas bisa diturunkan
Regulasi rumah sakit tentang pelayanan dan

penggulangan HIV AIDS sudah ada tetapi
dukungan penuh manajemen dalam pelayanan Karena Program ini adalah Program Nasional
penanggulangan HIV AIDS masih setengah maka pihak manajemen harus mendukung
setengah belum optimal program penanggulangan HIV AIDS
Karena Program ini adalah Program Nasional
Pimpinan rumah sakit belum optimal maka Direktur RS dan Unsur Pimpinan lainnya
berpartisipasi dalam menyusun rencana harus berpartisipasi sepenuhnya dalam
pelayanan penanggulangan HIV AIDS menyusun rencana penanggulangan HIV AIDS

Sejalan dengan EP 2 diatas tidak ada bukti maka Direktur RS dan Unsur Pimpinan lainnya
bahwa pimpinan rumah sakit belum optimal harus berpartisipasi sepenuhnya dalam
berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan menetapkan keseluruhan proses pelayanan
proses pelayanan HIV AIDS di RS ini penanggulangan HIV AIDS
Tim HIV sudah Terbentuk tetapi belum Tingkatkan fungsi Tim HIV agar bekerja sesuai
berfungsi secara optimal regulasi dan mengacu per UU an yang berlaku
Hanya 3 orang yang ada sertifikat pelatihan HIV Tingkatkan pelatihan kemampuan teknis Tim HIV
AIDS kurang dari 20 persen AIDS agar mutu layanan HIV AIDS sesuai standar
Dokumen bukti dan dari wawancara Tim HIV Tingkatkan pelaksanaan pelayanan
pelaksanaan pelayanannya hanya VCT ART penanggulangan HIV AIDS agar proses Skrining
ODHA dengan faktor risiko IDU sedangkan kasus VCT IO PMTCT ART ODHA dengan faktor risiko
IO dan PMTCT masih dirujuk IDU dapat dilakukan di RS ini

maka Direktur RS dan Unsur Pimpinan lainnya
Pimpinan rumah sakit belum optimal harus berpartisipasi sepenuhnya dalam
berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan menetapkan keseluruhan proses pelayanan TB
proses pelayanan TB DOTS
Bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan

tentang tuberkulosis sudah mulai dilakukan
tetapi leaflet banner dan kegiatan promosi ke Tingkatkan pelaksanaan promosi kesehatan
komunitas baik didalam RS maupun diluar RS tentang tuberkulosis usahakan kegiatan ini
masih minim terpadu dengan Tim PKRS
Baru sekitar 40 persen PPA yang terkait TB DOTS Pastikan seluruh PPA yang terkait TB DOTS
yang mendapatkan pelatihan baik eksternal mendapatkan pelatihan penanggulangan TB
maupun internal DOTS baik eksternal maupun internal
Pelaporan dan analisis tentang TB DOTS dalam 3

bulan terakhir belum lengkap seperti yang Sempurnakan pelaporan dan analisis tentang TB
diminta dalam Maksud dan Tujuan PN 3 1 point DOTS seperti yang diminta dalam Maksud dan
a sampai dengan f di maksud dan tujuan belum Tujuan PN 3 dan 3 1 point a sampai dengan f di
semua terpenuhi maksud dan tujuan
Ruang pelayanan klinik TB DOTS sudah tersedia
di pojok tetapi belum memenuhi standar PPI
karena polikliniknya hanya memakai ekshaust
fan jendela belum terbuka lebar dan sirkulasi Upayakan Ruang klinik TB DOTS sesuai dengan
udara untuk bergerak ke matahari sangat standar PPI bertekanan negatif atau sistem
terbatas konvensional yang memenuhi standar PPI
Upayakan Ruang perawatan isolasi TB DOTS

sesuai dengan standar PPI al bertekanan negatif
Ruang Isolasi Rawat Inap pasien TB sama sekali dan ada hepafilter serta anteroom Dapat juga
belum memperhatikan kaidah pencegahan di buat secara konvensional dengan membuka
penularan Ruangannya hanya dipojok bangsal jendela lebar ke matahari memakai kipas angin
dihuni lebih dari 2 pasien sirkulasi udara sangat dinding yang mendorong udara ke jendela serta
terbatas dan anteroomnya hanya selasar yang dibawah jendela tsb ada exhaust fan untuk
dipojok ruangan ditutup Belum bertekanan menarik udara dari dalam keluar dan yang lebih
negatif dan belum ada hepafilter sehingga penting upayakan 1 ruang isolasi airborne untuk
masih jauh dari standar PPI 1 pasien
Ruang pengambilan spesimen sputum sudah ada

walaupun baru dibuat tetapi fasilitas Lengkapi fasilitas Ruang pengambilan spesimen
didalamnya belum memenuhi pedoman sputum agar dapat memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis tuberkulosis
Belum ada bukti bahwa pimpinan rumah sakit Karena Program ini adalah Program Nasional
terlibat dalam menyusun program PPRA di RS ini maka Direktur RS dan Unsur Pimpinan lainnya
terbukti dengan belum ada perencanaan harus berpartisipasi sepenuhnya dalam
pelatihan PPRA dan Program PPRA nya juga baru menyususn dan menetapkan Program PPRA
1 bulan ini dibuat oleh Tim serta mensupport kegiatan tsb
Dokumen bukti dukungan anggaran operasional Pastikan ada anggaran operasional dalam
dalam RKA atau DPA nya RS belum tersedia mendukung Program PRA di RS ini yang dapat
Kantor atau Ruangan khusus untuk Sekretariat dilihat dalam RKA atau SPJ realisasi program PRA
Tim PPRA RS juga belum ada Sediakan Kantor atau Sekretariat Tim PPRA RS
Dari telusur di Ruang Perawatan pasien operasi

dan telaah 3 RM pasien operasi SC luka bersih
tidak ditemui penggunaan Antibiotik Profilaksis Pastikan pelaksanaan pengendalian penggunaan
rasional demikian juga antibiotik terapi pasien antibiotik terapi dan profilaksis pembedahan
bedah belum memperhatikan program PRA mengikuti kaidah PPRA
Karena kegiatan PPRA di RS ini masih minim Tindak lanjut pelaksanaan Std PN 4 1 EP 1 sd EP
sekali pelaksanaannya maka Laporan Direktur 4 Tim PRA RS harus memfasilitasi pembuatan
ke KPRA Pusat tentang kegiatan PPRA RS ini Laporan Direktur ke KPRA Pusat secara berkala
belum dibuat sesuai indikator mutu yang ditetapkan per UU an
Tim PRA RS harus membuat bukti kegiatan
organisasi yang meliputi
a
Melakukan sosialisasi dan pelatihan kepada Staf
Klinis ttg PPRA
b
Mengendalikan pengunaan antibiotik
c
Kegiatan PPRA di RS inisudah ada tetapi masih Melakukan surveilans resistensi antibiotik
minim kurang dari 20 persen yaitu hanya d Melakukan
melakukan rekapan penggunaan antibiotik di joint konference penyakit infeksi terintegrasi
Inst Farmasi oleh apoteker antar klinisi
Tim PRA RS yang terdiri dari Dokter Spesialis
Dokter SpPK Apoteker dan Perawat PPI serta
Belum ada bukti monev terhadap program PRA Tim KFT harus melakukan monitoring dan
di RS ini hanya Apoteker yang melakukan rekap evaluasi terhadap program PRA yang mengacu
penggunaan antibiotik itupun belum pada indikator mutu nya audit kuantitatif DDD
menggunakan metode DDD dan audit kualitatif Gyssen
Laporan kegiatan Tim PRA ke Direktur RS belum Kalau sudah ada kegiatan Tim PRA RS buat
pernah dibuat karena belum ada kegiatan yang Laporan kegiatannya ke Direktur RS dan KPRA
mengacu Std PN 4 seperti yang tercantum dalam Pusat Kemenkes agar sesuai dengan point a
point a sampai dngan e di Maksud dan Tujuan sampai dngan e di Maksud dan Tujuan
Tim terpadu Geriatri sudah terbentuk tetapi

fungsi pelayanan Geriatri sebagai TINGKAT Lakukan komitmen tim terpadu geriatri dengan
DASAR blm semua terpenuhi karena hanya seluruh disiplin klinis terkait agar fungsi
melakukan pelayanan geriatri rawat jalan itupun pelayanan geriatri dapat berjalan sesuai regulasi
belum terintegrasi Sedangkan pelayanan home yang ditetapkan tingkat dasar Perhatikan
care dan kegiatan lainnya belum ada Permenkes No 79 tahun 2014
Tingkatkan monitoring dan evaluasi kegiatan

Pelayanan Geriatri diatas secara berkala
Monev terhadap kegiatan Pelayanan Geriatri di Sediakan dokumen buktinya berikut data pasien
RS ini masih belum optimal dan RM nya
Pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri

sudah ada tetapi hanya laporan kunjungan Sempurnakan pelaporan penyelenggaraan
pasien di rawat jalan dan laporan pasien geriatri pelayanan geriatri agar sesuai dengan maksud
di rawat inap akut belum ada analisis dan tujuan serta sesuai kebijakan RS pelayanan
rekomendasi dan tindak lanjutnya geriatri tingkat lengkap
Program PKRS belum terintegrasi dengan

Program Tim Geriatri terutama program Masukkan edukasi dan penyluhan tentang
promosi di komunitas tentang Hospital Based Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Community Service belum tertuang dalam Masyarakat Berbasis Rumah Sakit kedalam
program PKRS Program Kerja Tim PKRS
Perbanyak leaflet atau brosur dan alat bantu

kegiatan lainnya misalnya TV Web dll tentang
Leaflet atau alat bantu kegiatan promosi tentang Pelayanan Geriatri berikut Upaya Preventif
geriatri di RS ini masih minim kuratif dan rehabilitatif nya
Buktikan bhw Tim PKRS Tim Geriatri sudah

melaksanakan kegiatan edukasi dan penyuluhan
pada PN 5 1 EP 2 dan EP3 diatas secara
terintegrasi Sediakan Jadwal Kegiatan dan
Bukti pelaksanaan edukasi pelayanan geriatri dokumen bukti pelaksanaannya antara lain ada
baru mulai berjalan dirawat jalan UMAN dokumentasi foto atau video dll
Lakukan monev secara berkala dan buat laporan

kegiatan pelayanan Geriatri terpadu yang sesuai
Evaluasi dan Laporan Kegiatan Pelayanan dengan maksud dan tujuan PN 5 1 serta
Geriatri hanya berupa Laporan Kunjungan Pasien Permenkes No 79 tahun 2014 antara lain
Rawat Jalan kegiatan home care dan laporan tentang kualitas hidup home care dan survei
kegiatan lainnya belum ada kepuasan pasien geriatri
Capaian PN
0.00%
IPKP.1(Rumah sakit menetapkan regulasi

tentang persetujuan pemilik dan pengelola
dalam pembuatan perjanjian kerja sama
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah Ada kerjasama antara rumah sakit dengan
sakit.) 2 institusi pendidikan yang sudah terakreditasi. (D)

persetujuan pemilik dan pengelola dalam
pembuatan perjanjian kerja sama Jumlah penerimaan peserta didik sesuai dengan
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah kapasitas rumah sakit harus dicantumkan dalam
sakit.) 3 perjanjian kerjasama. (D)
Ada perhitungan rasio peserta pendidikan

IPKP.3(Tujuan dan sasaran program pendidikan dengan staf yang memberikan pendidikan klinis
klinis di rumah sakit disesuaikan dengan jumlah untuk seluruh peserta dari setiap program
staf yang memberikan pendidikan klinis, variasi pendidikan profesi yang disepakati oleh rumah
dan jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas sakit dan institusi pendidikan sesuai dengan
rumah sakit.) 1 peraturan perundang-undangan. (D)
(Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di Ada dokumentasi perhitungan peserta didik yang
rumah sakit disesuaikan dengan jumlah staf yang diterima di rumah sakit per periode untuk proses
memberikan pendidikan klinis, variasi dan pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien
jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas rumah untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien.
sakit.) 2 (D,W)
IPKP.4(Seluruh staf yang memberikan

pendidikan klinis mempunyai kompetensi Ada penetapan staf klinis yang memberikan
sebagai pendidik klinis dan mendapatkan pendidikan klinis dan penetapan penugasan
kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah
sakit.) 1 sakit. (R)
(Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan juga
mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis wewenang untuk setiap staf yang memberikan
dan mendapatkan kewenangan dari institusi pendidikan klinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13, dan
pendidikan dan rumah sakit.) 3 KKS 16) (D,W)
(Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis

mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis Ada bukti staf klinis yang memberikan
dan mendapatkan kewenangan dari institusi pendidikan klinis telah mengikuti pendidikan
pendidikan dan rumah sakit.) 4 keprofesian berkelanjutan. (D)
IPKP.5(Rumah sakit memastikan pelaksanaan Ada tingkat supervisi yang diperlukan oleh setiap
supervisi yang berlaku untuk setiap jenis dan peserta pendidikan klinis di rumah sakit untuk
jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit.) 1 setiap jenjang pendidikan. (R)
(Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui
yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
pendidikan staf klinis di rumah sakit.) 2 supervisinya. (D,O,W)
Ada format spesifik untuk mendokumentasikan

(Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi supervisi yang sesuai dengan kebijakan rumah
yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang sakit, sasaran program, serta mutu dan
pendidikan staf klinis di rumah sakit.) 3 keselamatan asuhan pasien. (D)
IPKP.6(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah

sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat program
keselamatan pasien.) 2 orientasi peserta pendidikan klinis. (D,W)
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit

harus mematuhi regulasi rumah sakit dan Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya didik yang diikutsertakan dalam semua program
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
keselamatan pasien.) 3 rumah sakit. (D,W)
Ada pemantauan dan evaluasi bahwa

pelaksanaan pendidikan klinis tidak menurunkan
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
harus mematuhi regulasi rumah sakit dan sekurang-kurangnya sekali setahun yang
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya terintegrasi dengan program mutu dan
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan keselamatan pasien (lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5
keselamatan pasien.) 4 EP 3). (D)
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit

harus mematuhi regulasi rumah sakit dan Ada survei mengenai kepuasan pasien terhadap
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya pelayanan rumah sakit atas dilaksanakannya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan pendidikan klinis sekurang-kurangnya sekali
keselamatan pasien.) 5 setahun. (D,W)
Sempurnakan dan lakukan addendum MoU

MoU antara RS dgn 9 Inst Pendidikan Kesehatan antara RS dengan 9 Inst Pendidikan tsb MoU
yg sudah terakreditasi Non Fakultas Kedokteran agar dibuat lebih rinci tentang hak kewajiban
sudah ada tetapi belum rinci ttg hak kewajiban kompetensi yang akan dicapai analisis ratio
analisis rasio mahasiswa dengan CI dengan mahasiswa dengan CI dan kapasitas daya
jumlah kasus tingkat supervisi dll tampung
Lengkapi atau addendum Mou diatas IPKP1 EP 2

Sejalan dengan Mou diatas IPKP1 EP 2 tidak dengan menambahkan perhitungan dan hasil
ada dicantumkan jumlah mahasiswa yg dapat analisis berapa jumlah peserta didik yang dapat
ditampung termasuk perhitungan dan hasil diterima berdasarkan kajian sumber daya
analisisnya belum dicantumkan jumlah pasien dan jenis penyakit
Buat perhitungan ratio peserta didik dan

Dari dokumen MoU dan wawancara dengan Instruktur Klinik beserta referensi nya secara
Pimpinan 9 Institusi Pendidikan rasio Instruktur bersama antara pihak RS dengan Institusi
Klinis CI dgn Peserta Didik belum ditentukan Pendidikan
Sejalan dengan Std IPKP 3 EP 1 diatas

perhitungan dan analisis berapa maksimal Lakukan perhitungan dan analisis berapa
jumlah peserta didik yg diterima per periode maksimal jumlah peserta didik yg dapat diterima
belum ada per periode
SK Penetapan CI dari Direktur RS sudah ada

tetapi SK Penetapan dari Institusi Pendidikan yg
ada kerjasamanya hanya 2 dari 9 Institusi Buat SK Penetapan CI yang kompeten dari
Pendidikan tsb seluruh Institusi Pendidikan yg ada kerjasamanya
Pada Lampiran SK CI Pendidkan Kesehatan

sudah ada Uraian Tugasnya tetapi Tanggung Lengkapi SK Pendidik Klinis CI tsb dengan
Jawab dan Wewenang yang disepakati bersama Uraian Tugas Tanggung Jawab dan Wewenang
belum tercantum nya
Seluruh Staf RS yg diberikan kewenangan

sebagai Pendidk Klinis CI harus mempunyai
Sertifikat Pendidik Perseptor yg diperbaharui
Jumlah CI yang telah mengikuti pendidikan secara berkala sesuai dengan peraturan yg
Perseptor masih kurang dari 20 persen berlaku
Belum ada regulasi maupun ketentuan dalam RS harus menentukan tingkat supervisi terhadap
MoU tentang tingkat supervisi yang diperlukan peserta didik terutama Program Profesi dan
oleh setiap peserta didik Program Pendidikan Dokter Spesialis
Seluruh peserta didik yg praktek klinis di RS ini

Dari hasil wawancra sampling 15 peserta harus mengetahui Tingkat Supervisi yang
pendidikan kesehatan tidak ada satu orang pun diperlukan untuk mengawasi mereka rendah
yg mengetahui tentang tingkat frekuensi dan sedang atau tinggi dan harus tercantum
dokumentasi supervisi dalam regulasi dan atau MoU
Buat format spesifik untuk pelaksanaan supervisi

yang sesuai dengan program peningkatan mutu
Belum ada format Supervisi yg dijalankan RS ini dan keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan Orientasi tentang Peningkatan

mutu PPI Pelayanan Farmasi maupun
Keselamatan pasien sudah ada tetapi pada Semua Peserta didik yang praktek klinis di RS ini
waktu wawancara dengan 15 peserta didik harus menjalankan Program Orientasi tentang
tentang Orientasi tsb pelaksanaannya berbeda Peningkatan mutu PPI Pelayanan Farmasi dan
beda dan tidak diberikan sertifikat Keselamatan pasien dan berikan Sertifikat
Peserta didik harus di ikut sertakan dalam semua

program peningkatan mutu RS ini bukan hanya
Dokumen bukti peserta didik yang di ikut cuci tangan dan APD tetapi masih banyak yang
sertakan dalam program peningkatan mutu lainnya seperti Identifikasi pasien respon time
hanya tentang cuci tangan dan APD saja asesmen komunikasi efektif dll
Sejalan dengan Std IPKP6 EP3 diatas Tingkatkan jumlah pemantauan dan evaluasi
pemantauan dan evaluasi bahwa pendidikan bahwa dengan adanya peserta didik tidak
klinis tidak menurunkan mutu dan keselamatan menurunkan mutu dan keselamatan pasien
pasien hanya tentang cuci tangan dan APD yang terintegrasi dengan PMKP RS
Lakukan Survei kepuasan pasien dan keluarga

terhadap pelayanan rumah sakit atas adanya
praktek klinis di RS ini dengan tujuan untuk
Survei kepuasan pasien dan keluarga terhadap mengevaluasi apakah dengan adanya Mahsiswa
pelayanan rumah sakit atas adanya praktek klinis praktek apakah menurunkan mutu layanan atau
Mahasiswa Kesehatan belum pernah dilakukan tidak
Capaian IPKP
0.00%
MIRM.1(Penyelenggaraan sistem informasi

manajemen rumah sakit (SIM RS) harus mengacu RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan
peraturan perundang-undangan.) 2 berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat juga ARK.2)
Data serta informasi klinik dan manajerial

MIRM.1.1(Rumah sakit mengelola data dan diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
informasi klinis serta manajerial.) 2 mendukung pengambilan keputusan. (D,W)
MIRM.2(Rumah sakit merencanakan dan

merancang proses manajemen informasi untuk Proses perencanaan kebutuhan informasi
memenuhi kebutuhan informasi internal melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan
maupun eksternal.) 1 maksud dan tujuan. (D,W)
(Rumah sakit merencanakan dan merancang

proses manajemen informasi untuk memenuhi Proses perencanaan kebutuhan informasi
kebutuhan informasi internal maupun mengacu pada peraturan perundang-undangan.
eksternal.) 2 (D,W)
(Rumah sakit merencanakan dan merancang

proses manajemen informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal maupun Perencanaan disesuaikan dengan besar dan
eksternal.) 3 kompleksitas rumah sakit. (D,W)
MIRM.3(Para profesional pemberi asuhan (PPA)

dan para kepala bidang atau divisi serta kepala
unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih, Dalam membangun system informasi rumah
mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi sakit melibatkan profesional pemberi asuhan
manajemen informasi.) 1 (PPA). (D,W)
(Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan
para kepala bidang atau divisi serta kepala unit
pelayanan berpartisipasi dalam memilih, Dalam membangun system informasi rumah
mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi sakit melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala
manajemen informasi.) 2 unit pelayanan. (D,W)
MIRM.4(Sistem manajemen data dan informasi

rumah sakit menyiapkan kumpulan serta
menentukan data dan informasi yang secara Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d.
rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus
kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna,
kepala bidang atau divisi, kepala unit pelayanan, yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit
serta badan atau pihak lain di luar rumah sakit.) 1 pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10)
(Sistem manajemen data dan informasi rumah

sakit menyiapkan kumpulan serta menentukan
data dan informasi yang secara rutin (reguler)
dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan
profesional pemberi asuhan (PPA), kepala bidang oleh badan/pihak lain di luar rumah sakit sesuai
atau divisi, kepala unit pelayanan, serta badan dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
atau pihak lain di luar rumah sakit.) 2 (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5)
MIRM.5(Data dianalisis diubah menjadi

informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen rumah sakit dan program Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
manajemen mutu, serta pendidikan dan menjadi informasi mendukung asuhan pasien.
penelitian.) 1 (D,W)
(Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk

mendukung asuhan pasien, manajemen rumah Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
sakit dan program manajemen mutu, serta menjadi informasi mendukung manajemen
pendidikan dan penelitian.) 2 rumah sakit. (D,W)

sakit dan program manajemen mutu, serta menjadi informasi mendukung program
pendidikan dan penelitian.) 3 manajemen mutu. (D,W)

sakit dan program manajemen mutu, serta menjadi informasi mendukung pendidikan dan
pendidikan dan penelitian.) 4 penelitian. (D,W)
MIRM.7(Rumah sakit mendukung asuhan pasien, Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk
pendidikan, serta riset dan manajemen melalui mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
penyediaan informasi yang tepat waktu dari informasi lain secara tepat waktu untuk
sumber data terkini.) 1 mendukung asuhan pasien. (D,O,W)
(Rumah sakit mendukung asuhan pasien, Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk
pendidikan, serta riset dan manajemen melalui mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan
sumber data terkini.) 2 mendukung pendidikan klinik. (D,O,W)
(Rumah sakit mendukung asuhan pasien, Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk
pendidikan, serta riset dan manajemen melalui mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
sumber data terkini.) 3 mendukung penelitian. (D,O,W)
(Rumah sakit mendukung asuhan pasien, Rumah sakit menyediakan fasilitas internet
pendidikan, serta riset dan manajemen melalui untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
sumber data terkini.) 4 mendukung manajemen (D,O,W)
MIRM.8(Rumah sakit menyelenggarakan Tersedia tempat penyimpanan rekam medis

pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien yang menjamin keamanan dan kerahasiaan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 3 rekam medis. (D,O,W)
Terdapat bukti bahwa form rekam medis
MIRM.9(Setiap pasien memiliki rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai
yang formatnya selalu diperbaharui (terkini).) 3 dengan kebutuhan dan secara periodik. (D,O,W)
(Setiap pasien memiliki rekam medis yang Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan
formatnya selalu diperbaharui (terkini).) 4 dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O)
Dalam rentang waktu penyimpanan berkas

MIRM.10(Rumah sakit mempunyai regulasi rekam medis, Rumah Sakit menjamin keamanan
tentang retensi rekam medis.) 2 dan kerahasiaan rekam medis (O,W)
Dokumen, data dan informasi dalam bentuk

berkas dimusnahkan setelah melampaui periode
(Rumah sakit mempunyai regulasi tentang waktu penyimpanan sesuai peraturan
retensi rekam medis.) 3 perundangan (D,W)
MIRM.11(Berkas rekam medis dilindungi dari Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau
kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses elektronik dilindungi dari kehilangan dan
dan penggunaan yang tidak berhak.) 2 kerusakan. (O,W) (lihat juga ARK.4.1)
(Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau
kerusakan, gangguan, serta akses dan elektronik dilindungi dari gangguan dan akses
penggunaan yang tidak berhak.) 3 serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)
(Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam
kerusakan, gangguan, serta akses dan medis menjamin perlindungan terhadap akses
penggunaan yang tidak berhak.) 4 dari yang tidak berhak. (O,W)
MIRM.12(Rumah sakit menetapkan standar kode
diagnosis, kode prosedur atau tindakan, simbol, Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi.
singkatan, dan artinya.) 2 (D,W)
MIRM.13.1(Rekam medis pasien memuat

informasi yang memadai untuk mengidentifikasi
pasien, mendukung diagnosis, justifikasi
pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil
pengobatan, serta meningkatkan
kesinambungan asuhan di antara profesional
pemberi asuhan (PPA) termasuk manajer Rekam medis berisi informasi yang memadai
pelayanan pasien (MPP).) 2 untuk mengidentifikasi pasien. (D,O)
(Rekam medis pasien memuat informasi yang

memadai untuk mengidentifikasi pasien,
mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan,
dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan,
serta meningkatkan kesinambungan asuhan di
antara profesional pemberi asuhan (PPA) Rekam medis berisi informasi yang memadai
termasuk manajer pelayanan pasien (MPP).) 3 untuk mendukung diagnosis. (D,O)
(Rekam medis pasien memuat informasi yang

memadai untuk mengidentifikasi pasien,
mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan,
dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan,
serta meningkatkan kesinambungan asuhan di
antara profesional pemberi asuhan (PPA) Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat
termasuk manajer pelayanan pasien (MPP).) 6 dalam rekam medis. (MPP) (D,O)
MIRM.13.2(Regulasi rumah sakit

mengidentifikasi mereka yang berhak untuk Terdapat bukti individu yang berwenang
mengisi rekam medis pasien serta menentukan mengisi rekam medis dan memahami cara
isi rekam medis dan format rekam medis.) 3 melakukan koreksi. (W,O)
MIRM.13.4(Dalam upaya perbaikan kinerja,
rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi Rekam medis pasien direview secara berkala.
atau review rekam medis.) 2 (D,W)
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit

secara teratur melakukan evaluasi atau review Review menggunakan sampel yang mewakili.
rekam medis.) 3 (D,W)
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit Fokus review adalah pada ketepatan waktu,
secara teratur melakukan evaluasi atau review keterbacaan dan kelengkapan rekam medis.
rekam medis.) 4 (D,W)
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit Proses review termasuk isi rekam medis harus
secara teratur melakukan evaluasi atau review sesuai dengan peraturan dan perundang-
rekam medis.) 5 undangan. (D, W)
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit Proses review termasuk rekam medis pasien
secara teratur melakukan evaluasi atau review yang masih dirawat dan pasien yang sudah
rekam medis.) 6 pulang. (D, W)
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit

secara teratur melakukan evaluasi atau review Hasil review dilaporkan secara berkala kepada
rekam medis.) 7 Direktur rumah sakit. (D,W)
MIRM.14(Kerahasiaan dan privasi informasi

dijaga.) 2 Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, W)
Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor.

(Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga.) 3 (D,W)
RS memiliki proses pendaftaran rawat inap

MIRM.1(Penyelenggaraan sistem informasi berbasis SIM-RS sehingga publik dapat
manajemen rumah sakit (SIM RS) harus mengacu mengetahui tempat / fasilitas yang masih
peraturan perundang-undangan.) 3 tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2)
(Penyelenggaraan sistem informasi manajemen
rumah sakit (SIM RS) harus mengacu peraturan Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS
perundang-undangan.) 4 memiliki kompetensi dan sudah terlatih. (D,W)
SIMRS dalam proses pengembangan Internet Tingkatkan dan kembangkan sistem IT Lakukan
tidak stabil Proses pendaftaran pasien rawat proses pendaftaran pasien rawat jalan melalui
jalan masih menggunakan manual SIMRS
Sediakan data dan informasi klinik dan

Tidak ada bukti data informasi klinik maupun manajerial yang terintegrasi dalam SIMRS yang
manajerial dalam SIMRS yang diintegrasikan dapat digunakan untuk mendukung
untuk mendukung pengambilan keputusan pengambilan keputusan
Tidak ada bukti dokumen perencanaan

kebutuhan informasi dalam pengembangan
SIMRS yang melibatkan PPA para kepala bidang
kepala instalasi kepala unit kerja dan pihak lain
di luar rumah sakit yang membutuhkan data dan Libatkan para PPA para kepala bidang kepala
informasi tentang operasional dan pelayanan instalasi kepala unit kerja dan pihak luar rumah
rumah sakit Hasil wawancara dengan tim IT sakit yang membutuhkan dalam proses
proses perencanaan kebutuhan informasi dalam perencanaan kebutuhan informasi dalam SIMRS
SIMRS dilakukan melalui provider langsung dan dokumentasikan
Libatkan para PPA para kepala bidang kepala

instalasi kepala unit kerja dan pihak luar rumah
sakit yang membutuhkan dalam proses
Tidak ada bukti dokumen perencanaan perencanaan kebutuhan informasi dalam SIMRS
kebutuhan informasi dalam SIMRS yang sesuai peraturan perundangan Dokumentasikan
mengacu pada peraturan perundangan sesuai dengan UMAN undangan materi absensi dan
MIRM 2 EP 1 notulensi
Tidak ada bukti dokumen perencanaan

pengembangan SIMRS yang berisi analisa Lakukan kajian dan analisa kebutuhan
kesesuaian SIMRS dengan besar dan pengembangan SIMRS yang sesuai dengan besar
kompleksitas rumah sakit dan kompleksitas rumah sakit
Libatkan profesional pemberi asuhan dalam

Tidak ada bukti dokumen pengembangan SIMRS proses pengembangan SIMRS dan
melibatkan profesional pemberi asuhan dokumentasikan dalam bentuk UMAN
Tidak ada bukti dokumen pengembangan SIMRS Libatkan para kepala bidang kepala instalasi
melibatkan para kepala bidang kepala instalasi kepala unit kerja dalam proses pengembangan
kepala unit kerja SIMRS Dokumentasikan dengan UMAN
Tersedia data surveilans infeksi namun data Sediakan data yang dibutuhkan untuk memenuhi
indikator mutu hanya ada data indikator mutu kebutuhan pengguna yang terdiri dari a data
prioritas yang berasal dari 3 unit kerja Belum mutu dan keselamatan pasien termasuk
ada data indikator mutu dari 29 unit kerja indikator mutu dari seluruh unit kerja b data
lainnya surveilans infeksi c data kecelakaan kerja
Bukti data yang diinformasikan kepada pihak

luar rumah sakit sebatas pada laporan kepada Sediakan data yang dibutuhkan oleh pihak luar
dinas kesehatan rumah sakit secara offline maupun online
Kumpulkan data yang dibutuhkan untuk

Tidak ada bukti data yang dianalisis menjadi mendukung asuhan pasien yang meliputi data
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung surveilans infeksi dan pencegahan dan
asuhan pasien pengendalian infeksi

mendukung manajemen rumah sakit yang
Tidak ada bukti data yang dianalisis menjadi meliputi data kecelakaan kerja sistem
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung manajemen utilitas dan tinjauan pemanfaatan
manajemen rumah sakit utilisasi

Tidak ada bukti data yang dianalisis menjadi mendukung manajemen mutu rumah sakit yang
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung meliputi data mutu dan insiden keselamatan
manajemen mutu pasien serta manajemen risiko
Tidak ada bukti data yang dianalisis menjadi

informasi yang dibutuhkan untuk mendukung Kumpulkan data yang dibutuhkan untuk
pendidikan dan penelitian mendukung pendidikan dan penelitian
Tidak ada bukti tersedianya daftar dan bahan
referensi terkini dan informasi lain secara tepat Sediakan daftar dan bahan referensi terkini dan
waktu untuk mendukung asuhan pasien Tidak daftar tautan website yang tepat waktu untuk
ditemukan perpustakaan maupun daftar tautan mendukung asuhan pasien Informasi termasuk
website yang dapat digunakan oleh PPA untuk literatur ilmiah panduan praktik klinik untuk
mencari referensi Referensi yang tersedia semua jenis penyakit yang ada di rumah sakit
terbatas pada 5 Panduan Praktik Klinik meliputi hasil penelitian internet materi cetakan di
diare pada anak tumor jinak payudara demam perpustakaan sumber pencarian online dan
thypoid plasenta previa dan shock iskemik materi pribadi
Sediakan daftar dan bahan referensi terkini dan

daftar tautan website yang tepat waktu untuk
mendukung pendidikan klinis Informasi
termasuk literatur ilmiah panduan praktik klinik
untuk semua jenis penyakit yang ada di rumah
Tidak ada bukti tersedianya daftar dan bahan sakit metoda pendidikan internet materi
referensi terkini dan informasi lain secara tepat cetakan di perpustakaan sumber pencarian
waktu untuk mendukung pendidikan klinis online dan materi pribadi

mendukung penelitian Informasi termasuk
literatur ilmiah panduan praktik klinik untuk
semua jenis penyakit yang ada di rumah sakit
Tidak ada bukti tersedianya daftar dan bahan hasil penelitian internet materi cetakan di
referensi terkini dan informasi lain secara tepat perpustakaan sumber pencarian online dan
waktu untuk mendukung penelitian materi pribadi

mendukung manajemen Informasi termasuk
Tidak ada bukti tersedianya daftar dan bahan literatur ilmiah hasil penelitian internet materi
referensi terkini dan informasi lain secara tepat cetakan di perpustakaan sumber pencarian
waktu untuk mendukung manajemen online dan materi pribadi
Tempat penyimpanan rekam medis belum

sepenuhnya menjamin keamanan dan
kerahasiaan Akses ruang rekam medis dibatasi Batasi akses masuk ruang rekam medis untuk
dengan menggunakan kunci namun pintu masuk menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam
dibiarkan terbuka medis Pintu masuk rekam medis selalu dikunci
Tidak ada bukti dokumen pelaksanaan evaluasi
dan pembaharuan form rekam medis Tidak Buat alur proses evaluasi dan pembaharuan
ditemukan alur proses evaluasi dan rekam medis Lakukan secara berkala dan
pembaharuan rekam medis secara periodik monitoring Dokumentasikan hasil monev
Rekam medis belum sepenuhnya terisi lengkap Sosialisasi dan reedukasi tentang pengisian
dan mudah dibaca Terdapat bukti monitoring rekam medis Lakukan monitoring dan evaluasi
kelengkapan pengisian rekam medis namun terhadap kepatuhan kelengkapan pengisian
belum ada analisa dan tindak lanjut rekam medis Buat analisa dan tindak lanjut
Observasi di lapangan rekam medis aktif

ditempatkan di ruang rekam medis dengan
pembatasan akses menggunakan kunci namun Batasi akses masuk ruang rekam medis dengan
pintu masih dibiarkan tidak terkunci selalu mengunci pintu masuk
Tingkatkan pelaksanaan pemusnahan rekam

medis sesuai peraturan perundangan Monev
dalam pelaksanaan kepatuhan terhadap regulasi
Rekam medis yang tak boleh dimusnahkan
meliputi a ringkasan masuk dan keluar b
Ada bukti berita acara pemusnahan rekam medis resume medis c laporan operasi termasuk
Wawancara dengan petugas rekam medis laporan persalinan d identifikasi bayi baru lahir
disampaikan bahwa pemusnahan rekam medis cap kaki bayi e lembar persetujuan tindakan
dilakukan pada seluruh berkas rekam medis medik f lembar kematian g dokumen tertentu
inaktif yang lebih dari 5 tahun untuk kepentingan pelayanan
Pastikan akses ke ruang rekam medis dibatasi

Perlindungan terhadap rekam medis belum ruang penyimpanan rekam medis tidak ada
optimal Observasi di ruang rekam medis kebocoran atau tetesan air Gunakan sampul
terdapat sekumpulan rekam medis dengan cover rekam medis yang tahan terhadap kerusakan
yang sudah rusak dan sobek dan robek
ada pembatasan akses ke dalam ruang

penyimpanan rekam medis namun pintu masih
dibiarkan tidak terkunci Bukti peminjaman Batasi akses masuk ruang rekam medis dengan
rekam medis tersedia selalu mengunci pintu masuk
ada pembatasan akses ke dalam ruang

penyimpanan rekam medis namun pintu masih
dibiarkan tidak terkunci Bukti peminjaman Batasi akses masuk ruang rekam medis dengan
rekam medis tersedia selalu mengunci pintu masuk
Ada bukti penulisan kode diagnosis sesuai
standarisasi ada bukti daftar singkatan yang Sediakan daftar singkatan yang tidak boleh
dapat digunakan namun tidak ada bukti daftar digunakan Lakuakn monitoring dan evaluasi
singkatan yang tidak boleh digunakan Belum terhadap kepatuhan penggunaan kode
ada bukti monev terhadap kepatuhan diagnostik kode prosedur tindakan simbol dan
pelaksanaan singkatan sesuai regulasi
Informasi dalam rekam medis belum

sepenuhnya memadai untuk mengidentifikasi
pasien Bukti Asesmen awal dilakukan dan
dianalisis untuk membuat rencana asuhan Sosialisasi dan reedukasi untuk kepatuhan
terdapat pada 15 dari 15 rekam medis Bukti pelaksanaan asesmen ulang sesuai regulasi
pelaksanaan assesmen ulang terdapat pada 3 Monitoring dan evaluasi kepatuhan dalam
dari 15 rekam medis pelaksanaan asesmen ulang sesuai regulasi
Informasi dalam rekam medis belum

sepenuhnya memadai untuk mendukung
diagnosis Bukti asesmen lebih mendalam Sosialisasi dan reedukasi untuk asesmen nyeri
tentang nyeri terdapat pada 3 dari 15 rekam lebih mendalam sebagai dasar data untuk
medis yang ditelaah mendukung diagnosis
Tidak ditemukan bukti dokumentasi kegiatan Tetapkan regulasi manajer pelayanan pasien dan
manajer pelayanan pasien case manager pada dokumentasi kegiatannya dalam rekam medis
15 dari 15 rekam medis pasien
Ada bukti dokumen penetapan individu yang

berwenang mengisi rekam medis Wawancara
dengan tim HPK mampu menjawab cara
mengoreksi dokumen rekam medis secara benar
Namun bukti dokumen koreksi pada rekam
medis belum dilakukan sesuai regulasi Hanya 1 Sosialisasi dan reedukasi mengenai cara
dari 15 rekam medis melakukan koreksi dengan melakukan koreksi pada rekam medis Monev
benar kepatuhan pelaksanaan sesuai regulasi
Tidak ada bukti dokumen review rekam medis Lakukan review secara berkala pada rekam
baik secara terbuka pada rekam medis pasien medis pasien yang sedang dalam perawatan
yang sedang dalam perawatan maupun secara open review medical record dan pada rekam
tertutup pada rekam medis pasien yang sudah medis pasien yang sudah pulang closed review
pulang medical record
Lakukan review secara berkala pada rekam

medis pasien yang sedang dirawat maupun yang
Tidak ada bukti dokumen review rekam medis sudah pulang dengan jumlah sampel yang sesuai
sesuai MIRM 13 4 EP 2 l standar perhitungan sampel

sudah pulang yang berfokus pada ketepatan
Tidak ada bukti dokumen review rekam medis waktu keterbacaaan dan kelengkapan rekam
sesuai MIRM 13 4 EP 2 medis

sudah pulang sesuai peraturan perundangan dan
melibatkan staf medis keperawatan dan PPA
Tidak ada bukti dokumen review rekam medis lain yang relevan dan mempunyai otorisasi untuk
sesuai MIRM 13 4 EP 2 mengisi rekam medis

Tidak ada bukti dokumen review rekam medis medis pasien yang sedang dirawat maupun yang
sesuai MIRM 13 4 EP 2 sudah pulang
Buat laporan hasil review rekam medis terbuka

Tidak ada bukti dokumen review rekam medis dan tertutup dan dilaporkan secara berkala
sesuai MIRM 13 4 EP 2 kepada Direktur rumah sakit
Regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan

informasi terkait data pasien dan hak akses
terhadap isi rekam medis belum sepenuhnya
dilaksanakan Akses ruang rekam medis dibatasi Sosialisasi dan reedukasi mengenai privasi dan
dengan menggunakan kunci namun pintu masuk kerahasiaan informasi terkait data pasien dan
dibiarkan terbuka Bukti dokumen proses hak akses terhadap isi rekam medis Monitoring
peminjaman rekam medis tersedia dan evaluasi kepatuhan terhadap pelaksanaan
Sosialisasi dan reedukasi mengenai privasi dan

Tidak ada bukti dokumen monitoring terhadap kerahasiaan informasi terkait data pasien dan
kepatuhan terhadap privasi dan kerahasiaan hak akses terhadap isi rekam medis Monitoring
rekam medis pasien dan evaluasi kepatuhan terhadap pelaksanaan
RS dalam proses pengembangan SIMRS Tidak

ada bukti proses pendaftaran rawat inap Tingkatkan dan kembangkan sistem IT Lakukan
menggunakan SIMRS Tidak ada data proses pendaftaran rawat inap melalui SIMRS
ketersediaan tempat tidur terkini dalam SIMRS Integrasikan dengan data ketersediaan tempat
yang dipublikasikan tidur di ruang perawatan dan publikasikan
2 dari 7 petugas IT belum mendapatkan
pelatihan tentang SIMRS pembelajaran Lakukan pelatihan untuk 2 petugas IT tentang
dilakukan melalui autodidak SIMRS
Capaian MIRM
0.00%
Rumah sakit menetapkan siapa yang harus

SKP.2.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaporkan dan siapa yang harus menerima nilai
proses pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan dicatat di
kritis.) 2 rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2). (D,W,S)
Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal

SKP.2.2(Rumah sakit menetapkan dan dikomunikasikan di antara profesional pemberi
melakanakan proses komunikasi Serah Terima asuhan pada waktu dilakukan serah terima
(hand over).) 1 pasien (hand over) (lihat juga MKE 5). (D,W)
Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk

(Rumah sakit menetapkan dan melakanakan mendukung proses serah terima pasien (hand
proses komunikasi Serah Terima (hand over).) 2 over) bila mungkin melibatkan pasien. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan

komunikasi yang terjadi waktu serah terima
(Rumah sakit menetapkan dan melakanakan pasien (hand over) untuk memperbaiki proses.
proses komunikasi Serah Terima (hand over).) 3 (D,W)
SKP.3(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses meningkatkan keamanan Rumah sakit mengimplementasikan regulasi
terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai.) 2 yang telah dibuat (D,W)
Ada bukti Rumah sakit menggunakan satu tanda

ditempat sayatan operasi pertama atau tindakan
SKP.4(Rumah sakit memastikan Tepat-Lokasi, invasif yang segera dapat dikenali dengan cepat
Tepat-Prosedur, dan Tepat-Pasien sebelum sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
menjalani tindakan dan atau prosedur.) 2 rumah sakit. (D,O)
Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out

SKP.4.1(Rumah sakit memastikan terdiri dari identifikasi Tepat-Pasien,Tepat
dilaksanakannya proses Time-out di kamar Prosedur dan tepat Lokasi, persetujuan atas
operasi atau ruang tindakan sebelum operasi operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi
dimulai.) 3 sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S)
Rumah sakit menggunakan ketentuan yang sama

tentang Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-
(Rumah sakit memastikan dilaksanakannya Pasien, Jika operasi dilakukan, termasuk
proses Time-out di kamar operasi atau ruang prosedur tindakan medis dan gigi, diluar kamar
tindakan sebelum operasi dimulai.) 4 operasi. (D,O,W)
SKP.5(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
menggunakan dan melaksanakan evidence-
based hand hygiene guidelines untuk Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan sesuai dengan regulasi. (lihat juga PPI 9 EP 2, EP
kesehatan.) 5 5 dan EP 6 ).(W,O,S)

menggunakan dan melaksanakan evidence- Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi
based hand hygiene guidelines untuk terhadap upaya menurunkan angka infeksi
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan terkait pelayanan kesehatan.(Lihat juga PPI 9 EP
kesehatan.) 6 6 ). (D,W)
Rumah sakit melaksanakan suatu proses

asesmen terhadap semua pasien rawat inap dan
rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi
SKP.6(Rumah sakit melaksanakan upaya terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan
mengurangi risiko cedera akibat pasien jatuh.) 2 dan prosedur (D,O,W)
Rumah sakit melaksanakan proses asesmen

awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari
(Rumah sakit melaksanakan upaya mengurangi pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan
risiko cedera akibat pasien jatuh.) 3 teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W)
Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi

(Rumah sakit melaksanakan upaya mengurangi risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi
risiko cedera akibat pasien jatuh.) 4 yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W)
Hasil observasi di ruang laboratorium pelaporan

nilai kritis dan verifikasi terdokumentasi dengan Lakukan pelatihan tentang pelaporan nilai kritis
baik namum hasil observasi di ruang radiologi untuk seluruh PPA Lakukan monev dan tindak
pelaporan nilai kritis belum tercatat lanjut
Tidak ada bukti adanya serah terima hal2 kritikal

antara profesional pemberi asuhan Komunikasi Sosialisasi pelaksanaan serah terima hal2 kritikal
antar profesional pemberi asuhan sebatas pada antara profesional pemberi asuhan Monitoring
pendokumentasian dalam CPPT dan evaluasi kepatuhan terhadap pelaksanaan
Tetapkan formulir alat dan metoda yang

Tidak ditemukan bukti adanya formulir alat dan seragam untuk proses serah terima hal2 kritikal
metode serah terima hal2 kritikal antar antara profesional pemberi asuhan Sosialisasi
profesional pemberi asuhan dan reedukasi
Tidak ditemukan bukti adanya evaluasi tentang Lakukan evaluasi tentang catatan komunikasi
catatan komunikasi pada saat serah terima pada saat serah terima Analisa dan tindak lanjuti
Implementasi penyimpanan obat high alert

belum sepenuhnya mematuhi regulasi
Observasi di IGD ditemukan 4 ampul obat high Monitoring pelaksanaan kepatuhan terhadap
alert di lemari obat regulasi Analisa dan tindak lanjuti
Lakukan koordinasi antara PIC Bab PAB SKP dan

kelompok profesi bedah dan anestesi untuk
menyepakati regulasi penandaan lokasi operasi
Terdapat bukti hanya 1 dari 4 rekam medis Tetapkan kebijakan yang seragam Sosialisasi
melakukan penandaan lokasi operasi sesuai dan reedukasi Monitoring an evaluasi
regulasi kepatuhan dalam pelaksanaan sesuai regulasi
terdapat bukti tersedianya surgery safety

checklist sign in time out check out pada 4 dari Tingkatkan pemahaman tentang pelaksanaan
4 rekam medis namun belum sepenuhnya surgery safety checklist melalui sosialisasi dan
dilaksanakan sesuai regulasi Ditemukan check reedukasi Monitoring dan evaluasi kepatuhan
list sign in ditanda tangani oleh operator dalam pelaksanaan sesuai regulasi
Lakukan koordinasi antara PIC Bab PAB SKP dan

Terdapat bukti dokumen adanya ketidak kelompok profesi bedah dan anestesi untuk
seragaman dalam pemberian simbol penandaan menyepakati regulasi penandaan lokasi operasi
lokasi operasi menggunakan centang dan Tetapkan kebijakan yang seragam Sosialisasi
bulatan Hanya 1 dari 4 rekam medis melakukan dan reedukasi Monitoring an evaluasi
penandaan lokasi operasi sesuai regulasi kepatuhan dalam pelaksanaan sesuai regulasi
Prosedur disinfeksi di luar pusat sterilisasi CSSD Koordinasikan prosedur disinfeksi di luar CSSD
belum terkoordinasi dan belum seragam agar seragam Sosialisasi dan reedukasi
Terdapat bukti adanya upaya untuk menurunkan

angka infeksi di rumah sakit namun belum Lakukan evaluasi terhadap upaya penurunan
dilakukan evaluasi terhadap upaya penurunan risiko infeksi di rumah sakit analisa dan tindak
infeksi tersebut lanjuti
Pelaksanaan assesmen risiko jatuh belum sesuai

dengan regulasi Ditemukan bukti hanya 8 dari Lakukan sosialisasi dan reedukasi tentang
15 rekam medis melakukan asesmen awal risiko asesmen awal risiko jatuh Monitoring dan
jatuh sesuai regulasi evaluasi kepatuhan dalam pelaksanaannya
Pelaksanaan asesmen lanjutan dan asesmen

ulang risiko jatuh pada pasien rawat inap belum
sesuai dengan regulasi Tidak ditemukan bukti
adanya asesmen lanjutan pada 15 rekam medis Lakukan sosialisasi dan reedukasi tentang
Sedangkan pelaksanaan asesmen ulang risiko asesmen lanjutan risiko jatuh Monitoring dan
jatuh ditemukan bukti 8 dari 15 rekam medis evaluasi kepatuhan dalam pelaksanaannya
Tidak ditemukan bukti adanya langkah2 untuk

mengurangi risiko jatuh pada 15 rekam medis
yang ditelaah Hasil Observasi di IGD pada anak Lakukan sosialisasi dan reedukasi tentang risiko
yang dirawat usia 8 tahun dengan terpasang jatuh dan langkah2 untuk mengurangi risiko
infus tidak diberikan pengaman tempat tidur dan Monitoring dan evaluasi kepatuhan dalam
tidak diberi penandaan risiko jatuh pelaksanaannya
Capaian SKP
0.00%
HPK.1.1(Rumah sakit memberikan asuhan Rumah sakit menanggapi permintaan rutin,

dengan menghargai agama, keyakinan dan nilai- termasuk permintaan kompleks terkait
nilai pribadi pasien, serta merespons permintaan dukungan agama atau bimbingan kerohanian.
yang berkaitan dengan bimbingan kerohanian.) 3 (D,W,S)
HPK.1.2(lnformasi tentang pasien adalah rahasia Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi
dan rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan dihormati saat wawancara klinis, pemeriksaan,
informasi pasien serta menghormati kebutuhan prosedur, pengobatan dan transfer pasien.
privasinya.) 6 (O,W)
HPK.1.3(Rumah sakit menetapkan ketentuan Pasien menerima informasi tentang tanggung

untuk melindungi harta benda milik pasien dari jawab rumah sakit dalam menjaga barang milik
kehilangan atau pencurian.) 2 pasien. (D,W)
HPK 1.4(Pasien yang rentan terhadap kekerasan Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan
fisik serta kelompok pasien yang berisiko terjadinya tindak kekerasan di rumah sakit
diidentifikasi dan dilindungi.) 2 dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W)
HPK 2.4(Rumah sakit menghormati keinginan

dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan
resusitasi, menunda, atau melepas bantuan Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut.
hidup dasar (do not resucitate atau DNR).) 2 (D,W)
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak

HPK 2.5(Rumah sakit mendukung hak pasien pasien dengan melakukan asesmen dan
terhadap asesmen dan manajemen nyeri yang manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga PAP.7.1
tepat. ) 2 EP 1). (D,W)
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,

budaya, sosial dan spiritual tentang hak pasien
(Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap untuk melaporkan rasa nyeri, serta asesmen dan
asesmen dan manajemen nyeri yang tepat. ) 3 manajemen nyeri secara akurat. (D,W)
HPK 2.6(Rumah sakit mendukung hak pasien
untuk mendapatkan pelayanan yang penuh Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi
hormat dan penuh kasih sayang pada akhir pasien yang menghadapi kematian dengan
kehidupannya.) 2 kebutuhan yang unik. (D,W)
Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang

(Rumah sakit mendukung hak pasien untuk sedang menghadapi kematian, memiliki
mendapatkan pelayanan yang penuh hormat kebutuhan yang unik dalam proses asuhan dan
dan penuh kasih sayang pada akhir di dokumentasikan. (D,W) (lihat juga MIRM.13
kehidupannya.) 3 EP 2)
HPK 3(Rumah sakit memberikan penjelasan

kepada pasien dan keluarganya tentang proses
untuk menerima, menanggapi, dan
menindaklanjuti bila ada pasien menyampaikan
keluhan, konflik, serta perbedaan pendapat
tentang pelayanan pasien. Rumah sakit juga 1.??? Pasien diberitahu tentang proses
menginformasikan tentang hak pasien untuk menyampaikan keluhan, konflik atau perbedaan
berpartisipasi dalam proses ini.) 2 pendapat. (D,W)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada

pasien dan keluarganya tentang proses untuk
menerima, menanggapi, dan menindaklanjuti
bila ada pasien menyampaikan keluhan, konflik,
serta perbedaan pendapat tentang pelayanan
pasien. Rumah sakit juga menginformasikan Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
tentang hak pasien untuk berpartisipasi dalam ditelaah dan ditindaklanjuti oleh rumah sakit
proses ini.) 3 serta didokumentasikan. (D,W)

pasien dan keluarganya tentang proses untuk
menerima, menanggapi, dan menindaklanjuti
bila ada pasien menyampaikan keluhan, konflik,
serta perbedaan pendapat tentang pelayanan
pasien. Rumah sakit juga menginformasikan
tentang hak pasien untuk berpartisipasi dalam Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam
proses ini.) 4 proses penyelesaian. (D,W)
HPK 5(Pada saat pasien diterima waktu

mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap,
diminta menandatangani persetujuan umum
(general consent). Persetujuan umum (general Persetujuan umum (general consent) diminta
consent) harus menjelaskan cakupan dan saat pertama kali pasien masuk rawat jalan atau
batasannya.) 2 setiap masuk rawat inap. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan dimana pimpinan
rumah sakit bertanggung jawab atas
perlindungan terhadap pasien yang menjadi
subyek peserta penelitian, dan mempromosikan
kode etik dan perilaku professional serta
mendorong kepatuhan terhadap kode etik
profesi dan perilaku professional termasuk
HPK 6(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab dalam penelitian serta menyediakan sumber
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai daya yang layak agar program penelitian
subjek penelitian.) 1 berjalan dengan efektif (R)
Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tertulis,

mengkomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit
mengenai komitmen mereka untuk melindungi
manusia/pasien sebagai subjek peserta
(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai
melindungi manusia atau pasien sebagai subjek dengan kode etik profesi/penelitian. (D,O,W)
penelitian.) 2 (lihat juga TKRS.12)
Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang

bertanggung jawab atas kesinambungan
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua
(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk peraturan perundang-undangan serta regulasi
melindungi manusia atau pasien sebagai subjek rumah sakit tentang penelitian yang
penelitian.) 3 menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W)
HPK 6.1(Rumah sakit mematuhi semua Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit
peraturan dan persyaratan penelitian atau kode bersama komite memahami dan menyusun
etik profesi serta kode etik penelitian dan mekanisme untuk memastikan ketaatan
menyediakan sumber daya yang layak agar terhadap semua peraturan perundang-undangan
program penelitian dapat berjalan dengan dan persyaratan profesi yang berkaitan dengan
efektif.) 1 penelitian. (R)
(Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan

persyaratan penelitian atau kode etik profesi Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki
serta kode etik penelitian dan menyediakan proses penyusunan anggaran untuk
sumber daya yang layak agar program penelitian menyediakan sumber daya yang adekuat agar
dapat berjalan dengan efektif.) 2 program penelitian berjalan efektif. (D,W)
Pimpinan rumah sakit menyediakan atau
(Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan memastikan terdapat jaminan asuransi yang
persyaratan penelitian atau kode etik profesi adekuat untuk menanggung pasien yang
serta kode etik penelitian dan menyediakan berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami
sumber daya yang layak agar program penelitian kejadian yang tidak diharapkan (adverse event).
dapat berjalan dengan efektif.) 3 (D,W)
Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan

proses pengambilan keputusan untuk
penelitian / uji klinis (clinical trial), serta pasien
HPK 6.2(Rumah sakit memberikan penjelasan dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan
kepada pasien dan keluarganya tentang diberi informasi tentang bagaimana cara
bagaimana cara mendapatkan akses untuk mendapatkan akses ke penelitian / uji klinis
penelitian atau uji klinis (clinical trial) yang (clinical trial) yang relevan dengan kebutuhan
melibatkan manusia sebagai subjek.) 1 pengobatan mereka (R)

pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia diberikan penjelasan tentang manfaat yang
sebagai subjek.) 2 diharapkan. (D,W)

mendapatkan akses untuk penelitian atau uji Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia diberikan penjelasan tentang potensi ketidak
sebagai subjek.) 3 nyamanan dan risiko. (D,W)

mendapatkan akses untuk penelitian atau uji Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia penjelasan tentang altenatif yang dapat
sebagai subjek.) 4 menolong mereka. (D,W)

mendapatkan akses untuk penelitian atau uji Pasien yang diminta untuk berpartisipasi,
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia kepadanya diberikan penjelasan tentang
sebagai subjek.) 5 prosedur yang harus diikuti. (D,W)

pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji berpartisipasi atau pengunduran diri dari
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka
sebagai subjek.) 6 terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W)
HPK 6.3(Rumah sakit harus memberi penjelasan
kepada pasien dan keluarganya tentang
bagaimana pasien ikut berpartisipasi dalam Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
penelitian atau uji klinis (clinical trial) tentang prosedur rumah Sakit untuk menelaah
mendapatkan perlindungan.) 1 protokol penelitian. (D,W)
(Rumah sakit harus memberi penjelasan kepada

pasien dan keluarganya tentang bagaimana
pasien ikut berpartisipasi dalam penelitian atau Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
uji klinis (clinical trial) mendapatkan tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang
perlindungan.) 2 manfaat dan risiko bagi peserta. (D,W)

uji klinis (clinical trial) mendapatkan tentang prosedur rumah sakit untuk
perlindungan.) 3 mendapatkan persetujuan. (D,W)

uji klinis (clinical trial) mendapatkan tentang prosedur rumah sakit untuk
perlindungan.) 4 mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W)
HPK 6.4(Persetujuan khusus (informed consent)

penelitian diperoleh sebelum pasien Ada regulasi tentang persetujuan yang
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis didokumentasikan dalam rekam medis pasien
(clinical trial).) 1 disertai tanda tangan persetujuan. (R)
(Persetujuan khusus (informed consent) Persetujuan khusus (informed consent)

penelitian diperoleh sebelum pasien penelitian diperoleh saat pasien memutuskan
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical
(clinical trial).) 2 trial). (D,W)
(Persetujuan khusus (informed consent)

penelitian diperoleh sebelum pasien Keputusan persetujuan khusus (informed
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis consent) penelitian didokumentasikan sesuai
(clinical trial).) 3 peraturan perundang-undangan. (D,W)
(Persetujuan khusus (informed consent)

penelitian diperoleh sebelum pasien Identitas petugas yang memberikan penjelasan
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam
(clinical trial).) 4 rekam medis pasien. (D,W)
Ada komite atau mekanisme lain yang

HPK 7(Rumah sakit mempunyai sebuah komite ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan
etik penelitian untuk melakukan pengawasan perwakilan masyarakat untuk mengawasi
atas semua penelitian di rumah sakit tersebut seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit,
yang melibatkan manusia atau pasien sebagai termasuk suatu pernyataan yang jelas mengenai
subjeknya.) 1 maksud dari pengawasan kegiatan. (R)
(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik
penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
subjeknya.) 2 penelaahan prosedur. (D,W)

semua penelitian di rumah sakit tersebut yang Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
melibatkan manusia atau pasien sebagai prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat
subjeknya.) 3 yang relatif bagi subyek. (D,W)

semua penelitian di rumah sakit tersebut yang Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
melibatkan manusia atau pasien sebagai prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan
subjeknya.) 4 informasi penelitian. (D,W)

semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan
subjeknya.) 5 penelitian (D,W)
HPK 8(Rumah sakit memberi informasi pada Ada regulasi yang mendukung pasien dan
pasien serta keluarga tentang bagaimana keluarga untuk memberikan donasi organ atau
memilih untuk mendonorkan organ dan jaringan jaringan lain sesuai peraturan perundang-
lainnya.) 1 undangan. (R)
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih dan keluarga tentang proses donasi sesuai
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) 2 regulasi. (D,W)
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih dan keluarga tentang organisasi penyediaan
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) 3 organ sesuai regulasi. (D,W)
Rumah sakit memastikan terselenggaranya

(Rumah sakit memberi informasi pada pasien pengawasan yang cukup untuk mencegah pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih merasa dipaksa untuk donasi sesuai regulasi.
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) 4 (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan proses donasi

HPK 8.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk organ dan jaringan dan memastikan bahwa
melakukan pengawasan terhadap proses proses sesuai dengan peraturan perundang-
kemungkinan terjadi jual beli organ dan undangan, agama dan nilai nilai budaya
jaringan.) 1 setempat (R)

melakukan pengawasan terhadap proses
kemungkinan terjadi jual beli organ dan Rumah sakit menetapkan proses untuk
jaringan.) 2 mendapatkan persetujuan sesuai regulasi. (D,W)
melakukan pengawasan terhadap proses Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini
kemungkinan terjadi jual beli organ dan terkait donasi organ dan tersedianya
jaringan.) 3 tranplantasi (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit
melakukan pengawasan terhadap proses lain dan perkumpulan di masyarakat untuk
kemungkinan terjadi jual beli organ dan menghargai dan melaksanakan pilihannya
jaringan.) 4 melakukan donasi (D,W)?
Ada regulasi yang menjadi acuan untuk

HPK 8.2(Rumah sakit menyediakan pengawasan pengawasan proses dalam mendapatkan dan
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ mendonasi organ atau jaringan serta proses
dan jaringan.) 1 transplantasi. (R)
(Rumah sakit menyediakan pengawasan

terhadap pengambilan serta ransplantasi organ
dan jaringan.) 2 Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W)

terhadap pengambilan serta ransplantasi organ Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang
dan jaringan.) 3 donasi organ dan ketersediaan transplan. (D,W)

terhadap pengambilan serta ransplantasi organ Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor
dan jaringan.) 4 hidup. (D,W)
Tidak ditemukan adanya bukti dokumentasi Buat perjanjian kerjasama dengan pelayanan
permintaan pelayanan kerohanian pelaksanaan rohaniwan yang tidak dimiliki oleh rumah sakit
pelayanan kerohanian dan MOU dengan Sosialiisasi dan reedukasi tentang pelayanan
rohaniwan kerohanian
implementasi asuhan yang menjaga privasi

belum dilaksanakan secara konsisten Hasil
observasi di IGD ditemukan skerm pasien tidak Monitoring kepatuhan dalam pelaksanaan sesuai
ditutup pada saat melaksanakan tindakan regulasi Lakukan evaluasi dan tindak lanjut
Pemberian informasi tentang tanggung jawab

dalam menjaga barang milik pelanggan
disampaikan di admisi rawat inap namun hasil Sosialisasi dan reedukasi tentang barang
wawancara di kamar bersalin petugas tidak pelanggan milik pasien Monitoring dan evaluasi
memahami cara penanganan barang milik pasien kepatuhan dalam pelaksanaan sesuai regulasi
Monitoring pada area rawan kekerasan

dilakukan melalui CCTV Hasil observasi rumah
sakit memilik 3 CCTV di ruang perinatologi lakukan monitoring pada area yang berisiko
depan rawat jalan dan di IT Namun tidak terjadi tindakan kekerasan melalui CCTV seperti
ditemukan CCTV di kamar bersalin dan ICU di Kamar Bersalin dan ICU
Tidak ditemukan bukti dokumentasi pelaksanaan Monitoring dan evaluasi kepatuhan terhadap
DNR sesuai regulasi pelaksanaan DNR sesuai regulasi
Asesmen nyeri belum dilakukan secara konsisten

Bukti dokumen hanya 3 dari 15 rekam medis Sosialisasi dan reedukasi tentang asesmen nyeri
yang mendokumentasikan asesmen nyeri secara Monitoring dan evaluasi kepatuhan terhadap
lengkap pelaksanaan asesmen nyeri sesuai regulasi
Wawancara terhadap 4 staf di ruang perawatan

anak 1 staf di kaamr bersalin dan 1 staf saat
wawancara KKS tidak memahami tentang Hak
pasien dan keluarga dan manajemen nyeri bukti
dokumen tidak ditemukan adanya pelatihan
tentang manajemen nyeri 15 dari 15 rekam Lakukan pelatihan tentang manajemen nyeri
medis tidak ditemukan bukti dokumentasi Monitoring dan evaluasi kepatuhan terhadap
manajemen nyeri pelaksanaan manajemen nyeri sesuai regulasi
Observasi di Kamar Bersalin tidak ditemukan
adanya asesmen end of life Wawancara dengan
bidan di kamar bersalin mengatakan belum
memahami tentang end of life dan belum Sosialisasi dan reedukasi tentang asesmen
mendapat pelatihan pasien end of life
Tidak ditemukan adanya bukti pelaksanaan Sosialisasi dan reedukasi tentang asuhan pasien
asuhan pasien dengan end of life dengan end of life
Proses penyampaian keluhan pelanggan belum

dipahami sepenuhnya oleh staf Hasil
wawancara dengan staf PKRS alur penanganan
keluhan pelanggan yang disampaikan tidak Sosialisasi dan reedukasi tentang alur
sesuai dengan regulasi penanganan keluhan pelanggan
Sosialisasi dan reedukasi tentang penanganan

Tidak ada bukti telaah dan tindak lanjut atas keluhan pelanggan Lakukan monitoring dan
keluhan pelanggan evaluasi
Tidak ditemukan bukti pasien dan keluarga

dilibatkan dalam proses penyelesaian keluhan Libatkan pasien dalam proses penyelesaian
pelanggan keluhan pelanggan dan dokumentasikan
Bukti dokumen 15 dari 15 RM persetujuan

general consent rawat inap terisi lengkap
Namun tidak ditemukan bukti dokumen adanya Tingkatkan pemahaman staf tentang general
general consent pada pasien rawat jalan Hasil consent baik untuk rawat jalan amupun rawat
wawancara staf tidak mengetahui kalau pasien inap Monitoring dan evaluasi dalam kepatuhan
rawat jalan memerlukan informed consent pelaksanaan
Capaian HPK
0.00%
MKE.1(Rumah sakit berkomunikasi dengan

masyarakat untuk memfasilitasi akses
masyarakat ke pelayanan di rumah sakit dan Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif
informasi tentang pelayanan yang disediakan antara rumah sakit dengan masyarakat. (D, W)
oleh rumah sakit.) 2 (Lihat juga TKRS.3.2)
MKE.1.1(Strategi komunikasi dengan

masyarakat, pasien, dan keluarga didasarkan Terdapat demografi populasi sebagai dasar
pada pengenalan populasi yang dilayani rumah strategi komunikasi dengan komunitas dan
sakit.) 1 populasi yang dilayani rumah sakit (D,W).
Demografi sekurang-kurangnya dapat

menggambarkan usia, etnis, agama, tingkat
(Strategi komunikasi dengan masyarakat, pasien, pendidikan, serta bahasa yang dipergunakan
dan keluarga didasarkan pada pengenalan termasuk hambatan dalam berkomunikasi.
populasi yang dilayani rumah sakit.) 2 (D,W)
Rumah sakit menyediakan informasi tentang

(Strategi komunikasi dengan masyarakat, pasien, jenis pelayanan, waktu pelayanan serta akses
dan keluarga didasarkan pada pengenalan dan proses untuk mendapatkan pelayanan.
populasi yang dilayani rumah sakit.) 3 (D,W)
(Strategi komunikasi dengan masyarakat, pasien,

dan keluarga didasarkan pada pengenalan Rumah sakit menyediakan informasi tentang
populasi yang dilayani rumah sakit.) 4 kualitas pelayanan.(D,W)
MKE.2(Rumah sakit memberikan informasi

kepada pasien dan keluarga tentang jenis Informasi untuk pasien dan keluarga juga
asuhan dan pelayanan, serta akses untuk menjelaskan akses terhadap pelayanan yang
mendapatkan pelayanan.) 2 disediakan oleh rumah sakit. (D,O,W)
(Rumah sakit memberikan informasi kepada Rumah sakit menyediakan informasi alternatif
pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan asuhan dan pelayanan di tempat lain apabila
pelayanan, serta akses untuk mendapatkan rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan
pelayanan.) 3 dan pelayanan yang dibutuhkan pasien. (D,W)
Sesuai dengan demografi komunitas dan

MKE.3(Komunikasi dan edukasi kepada pasien populasi, komunikasi dan edukasi pasien dan
dan keluarga diberikan dalam format serta keluarga menggunakan format yang praktis dan
bahasa yang mudah dimengerti.) 1 mudah dipahami. (D,W)
Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai
(Komunikasi dan edukasi kepada pasien dan kebutuhan, dan bila di RS tidak ada petugas
keluarga diberikan dalam format serta bahasa penterjemah maka diperlukan adanya kerja
yang mudah dimengerti.) 3 sama dengan pihak terkait. (D,W)
MKE.4(Terdapat komunikasi efektif untuk

menyampaikan informasi yang akurat dan tepat RS menetapkan informasi yang harus
waktu di seluruh rumah sakit termasuk yang disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke
urgent.) 1 seluruh rumah sakit. (R)?
(Terdapat komunikasi efektif untuk Terdapat bukti proses penyampaian informasi

menyampaikan informasi yang akurat dan tepat yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah
waktu di seluruh rumah sakit termasuk yang sakit termasuk yang ?urgent? antara lain code
urgent.) 2 blue dan code red. (D,W,S) ( lihat juga PAP 3.2. )
MKE.5(Informasi asuhan pasien dan hasil asuhan Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis
dikomunikasikan antarstaf klinis selama bekerja kompleks dibuat profil ringkas medis rawat jalan.
dalam sif atau antarsif.) 4 (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3)
Informasi yang dikomunikasikan termasuk

(Informasi asuhan pasien dan hasil asuhan ringkasan asuhan dan pelayanan yang telah
dikomunikasikan antarstaf klinis selama bekerja diberikan pada proses transfer dan rujukan.
dalam sif atau antarsif.) 5 (D,O) (lihat juga PKPO.4.3 EP 2)
(Informasi asuhan pasien dan hasil asuhan

dikomunikasikan antarstaf klinis selama bekerja Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah
dalam sif atau antarsif.) 6 terima (hand over). (D,W) (lihat juga SKP.2.2)
MKE.6(Rumah sakit menyediakan edukasi untuk Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan
menunjang partisipasi pasien dan keluarga rumah sakit telah berfungsi sesuai peraturan
dalam proses asuhan. ) 2 perundang-undangan.(D,W)
(Rumah sakit menyediakan edukasi untuk Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan
menunjang partisipasi pasien dan keluarga pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit.
dalam proses asuhan. ) 3 (D,O,W)
MKE.9(Pemberian edukasi merupakan bagian Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di

penting dalam proses asuhan kepada pasien.) 3 rumah. (D,W)
MKE.10(Edukasi pasien dan keluarga termasuk
topik berikut ini, terkait dengan pelayanan Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
pasien: penggunaan obat yang aman, terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
penggunaan peralatan medis yang aman, penggunaan obat-obatan secara efektif dan
potensi interaksi antara obat dan makanan, aman, potensi efek samping obat, potensi
pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik interaksi obat antarobat konvensional , obat
rehabilitasi. ) 1 bebas serta suplemen atau makanan (D,W)
(Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik

berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien:
penggunaan obat yang aman, penggunaan Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
peralatan medis yang aman, potensi interaksi terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
antara obat dan makanan, pedoman nutrisi, keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. ) 2 medis (D,W)

penggunaan obat yang aman, penggunaan Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
peralatan medis yang aman, potensi interaksi terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
antara obat dan makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. ) 4 PAP.6 ; AP.1.5)

penggunaan obat yang aman, penggunaan
peralatan medis yang aman, potensi interaksi Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
antara obat dan makanan, pedoman nutrisi, terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. ) 5 teknik rehabilitasi (D,W)
Lakukan pertemuan dengan kelompok

Tidak ada bukti informasi pertemuan dengan masyarakat tentang penyampaian informasi
masyarakat mengenai jenis pelayanan waktu pelayanan rumah sakit meliputi jenis pelayanan
pelayanan dan proses untuk mendapatkan waktu pelayanan dan proses untuk
pelayanan mendapatkan pelayanan
Data demografi tidak tersedia Data yang Lengkapi data demografi pasien sesuai usia etnis
tersedia hanya meliputi jenis penyakit agama tingkat pendidikan bahasa yang digunakan dan
dan jenis kelamin hambatan dalam komunikasi
Lengkapi data demografi pasien sesuai usia etnis

tingkat pendidikan bahasa yang digunakan dan
Data demografi tidak tersedia hambatan dalam komunikasi
Rumah sakit menyediakan informasi tentang Sediakan alur pelayanan pasien rawat jalan alur
pelayanan namun belum lengkap Informasi pelayanan pasien rawat inap proses
pelayanan yang ada meliputi jenis dan waktu pendaftaran pasien BPJS proses pendaftaran
pelayanan Alur pelayanan pada pasien rawat pasien dengan jaminan dan proses pendaftaran
jalan dan rawat inap tidak tersedia pasien dengan biaya tunai
Informasi tentang kualitas pelayanan belum ada

Tidak tersedia pelayanan unggulan Belum ada Informasi tentang kualitas pelayanan belum ada
data mutu baik dalam bentuk brosur leaflet Belum ada data mutu baik dalam bentuk brosur
website dll leaflet website dll
tidak tersedia alur pelayanan pasien rawat jalan Buat alur pelayanan pasien rawat jalan dan
maupun rawat inap pasien rawat inap
Tidak tersedia informasi tentang daftar fasilitas

kesehatan yang dapat dijadikan alternatif pilihan Sediakan daftar fasilitas kesehatan lain sebagai
dan rujukan pada saat pelayanan yang alternatif pilihan dan rujukan untuk pelayanan
dibutuhkan tidak tersedia di rumah sakit yang tidak tersedia di rumah sakit
Sediakan materi edukasi dalam berbagai bentuk

Tersedia leaflet materi edukasi namun belum seperti leaflet brosur poster banner video
lengkap dan belum berdasarkan data demografi demonstrasi sesuai demografi populasi dengan
rumah sakit bahasa yang dipahami oleh pasien dan keluarga
Ada bukti penetapan penterjemah di admisi
pasien rawat inap namun tidak dilengkapi Lengkapi daftar penterjemah dengan nomor
dengan nomor kontak penterjemah yang dapat kontak yang dapat dihubungi Letakkan pada
dihubungi bila suatu waktu dibutuhkan tempat yang mudah dilihat
Belum ada regulasi tentang penetapan informasi Tetapkan jenis informasi yang harus disampaikan
yang harus disampaikan secara akurat dan tepat secara akurat dan tepat waktu ke seluruh rumah
waktu ke seluruh RS termasuk informasi terkait sakit dan lengkapi dengan proses penyampaian
code blue dan code red informasi tersebut
Tetapkan jenis informasi yang harus disampaikan

secara akurat dan tepat waktu ke seluruh rumah
sakit dan lengkapi dengan proses penyampaian
Data tidak tersedia sesuai MKE 4 EP 1 informasi tersebut
Sediakan profil ringkas medis rawat jalan

Tidak ada bukti Profil ringkas medis rawat jalan Monitoring dan evaluasi terhadap kepatuhan
dengan diagnosis kompleks pengisian
Mekanisme pelaksanaan transfer dan rujukan

pasien belum seragam Penjelasan PPA di IGD
dan di kamar bersalin mengenai proses transfer Sosialisasi dan reedukasi tentang tentang proses
dan rujukan tidak sama transfer dan rujukan
Tidak ada bukti adanya serah terima hal2 kritikal

antara profesional pemberi asuhan Komunikasi Sosialisasi pelaksanaan serah terima hal2 kritikal
antar profesional pemberi asuhan sebatas pada antara profesional pemberi asuhan Monitoring
pendokumentasian dalam CPPT dan evaluasi kepatuhan terhadap pelaksanaan
Ada bukti laporan pelaksanaan program PKRS Lengkapi laporan dengan analisa dan tindak
namun belum dilakukan analisa dan tindak lanjut lanjut
Edukasi belum sepenuhnya dilaksanakan sesuai

kebutuhan pasien dan keluarga di seluruh rumah
sakit Wawancara pada pasien di ruang
perinatologi tidak dijelaskan tentang Monitoring dan evaluasi kepatuhan dalam
penggunaan alat medis pada bayi pemberian edukasi pada pasien dan keluarga
Tingkatkan implementasi edukasi asuhan

Tidak ditemukan bukti adanya edukasi asuhan lanjutan di rumah Monev kepatuhan dalam
lanjutan di rumah pelaksanaannya
Tidak ditemukan bukti dalam rekam medis Sosialisasi dan reedukasi mengenai penggunaan
adanya edukasi pada pasien dan keluarga obat2an secara efektif dan aman potensi efek
mengenai penggunaan obat2an secara efektif samping obat potensi interaksi obat antar obat
dan aman potensi efek samping obat potensi konvensional obat bebas serta suplemen atau
interaksi obat antar obat konvensional obat makanan Monev kepatuhan dalam
bebas serta suplemen atau makanan implementasi
Tidak ada bukti pasien dan keluarga mendapat

edukasi mengenai keamanan dan efektifitas
penggunaan peralatan medis Wawancara pada Monitoring dan evaluasi kepatuhan pemberian
keluarga pasien di ruang perinatologi keluarga edukasi pada pasien dan kelauarga tentang
tidak mengetahui tentang keamanan inkubator keamanan dan efektifitas penggunaan peralatan
dan efektifitas penggunaannya medis
Tingkatkan pemahaman PPA mengenai

manajemen nyeri melalui sosialisasi dan
Tidak ada bukti edukasi pada pasien dan reedukasi Monitoring kepatuhan dalam
keluarga mengenai manajemen nyeri pelaksanaannya
Monitoring dan evaluasi kepatuhan dalam

Tidak ada bukti edukasi pada pasien dan pemberian edukasi mengenai teknik rehabilitasi
kelauarga mengenai teknik rehabilitasi pada pasien dan keluarga
Capaian MKE
0.00%
PPI.4(Pimpinan rumah sakit menyediakan

sumber daya untuk mendukung pelaksanaan Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang
program PPI.) 1 pelaksanaan program PPI. (R)
(Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber

daya untuk mendukung pelaksanaan program Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang
PPI.) 2 pelaksanaan program PPI. (O,W)
(Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk
daya untuk mendukung pelaksanaan program mendukung program PPI, khususnya terkait
PPI.) 3 dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan

(Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber referensi terkini yang dapat diperoleh dari a)
daya untuk mendukung pelaksanaan program sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.
PPI.) 4 (D,O,W)
PPI.5(Rumah sakit mempunyai program PPI dan

kesehatan kerja secara menyeluruh untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien.
klinis, dan nonklinis.) 2 (D,O,W,S)
(Rumah sakit mempunyai program PPI dan
kesehatan kerja secara menyeluruh untuk Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan menurunkan risiko tertular infeksi pada staf
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). ( lihat juga
klinis, dan nonklinis.) 3 KKS 8.4). (D,O,W,S)
PPI.6(Program surveilans rumah sakit Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari
menggunakan pendekatan berdasar atas risiko butir a) sampai dengan f), analisis dan
dalam menetapkan fokus program terkait interpretasi data, serta membuat prioritas untuk
dengan pelayanan kesehatan.) 2 menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
(Program surveilans rumah sakit menggunakan

pendekatan berdasar atas risiko dalam Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian
menetapkan fokus program terkait dengan infeksi berdasar atas prioritas untuk
pelayanan kesehatan.) 3 menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
(Program surveilans rumah sakit menggunakan

pendekatan berdasar atas risiko dalam Ada bukti rumah sakit membandingkan angka
menetapkan fokus program terkait dengan kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di
pelayanan kesehatan.) 4 rumah sakit lain. (D,W)
PPI.6.1(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, Ada bukti rumah sakit telah melakukan
tingkat infeksi, dan kecenderungan dari infeksi investigasi dan analisis risiko infeksi serta
terkait layanan kesehatan untuk menurunkan diintegrasikan dengan program mutu dan
angka infeksi tersebut.) 1 keselamatan pasien. (D,W)
(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat

infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang
layanan kesehatan untuk menurunkan angka penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan
infeksi tersebut.) 2 hasil analisis. (D,W)
(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat

infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait
layanan kesehatan untuk menurunkan angka Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan
infeksi tersebut.) 3 rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W)
PPI.6.2(Rumah sakit secara proaktif melakukan

asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan
menyusun strategi untuk menurunkan risiko asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi paling
infeksi tersebut.) 1 sedikit setahun sekali. (D,W)
(Rumah sakit secara proaktif melakukan
asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan
menyusun strategi untuk menurunkan risiko Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk
infeksi tersebut.) 2 menurunkan risiko infeksi tersebut. (D,W)
PPI.7(Rumah sakit melaksanakan identifikasi Rumah sakit melaksanakan strategi untuk

prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan
infeksi serta menerapkan strategi untuk proses asuhan invasif yang berisiko infeksi.
menurunkan risiko infeksi.) 3 (D,O,W,S)
PPI.7.2(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning,
dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan
peralatan dengan baik serta mengelola dengan medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan
benar.) 2 prinsip-prinsip PPI. (D,O,W)
(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan
melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi.
dengan baik serta mengelola dengan benar.) 3 (D,O,W)
(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan
melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam.
dengan baik serta mengelola dengan benar.) 4 (D,O,W)
PPI.7.2.1(Bila sterilisasi dilakukan melalui Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
kerjasama dengan pihak di luar rumah sakit pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
harus dilakukan oleh lembaga yang memiliki medis habis pakai sesuai butir a) sampai dengan
sertifikasi mutu.) 2 g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
PPI.7.4(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuai
melalui pengelolaan limbah infeksius dengan dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
benar.) 2 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak
luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui mutu sesuai dengan peraturan perundang-
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) 8 undangan (lihat MFK 5.1 WP 4). (D,O,W)
PPI.7.4.1(Rumah sakit menetapkan pengelolaan

kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.) 1 dengan regulasi. (D,O,W)
(Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar
mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.) 2 peraturan perundang-undangan. (O,W)
PPI.7.5(Rumah sakit menetapkan pengelolaan Ada bukti data dokumen limbah benda tajam
limbah benda tajam dan jarum secara aman.) 5 dan jarum. ( lihat juga di PPI 7.2). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam
dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk
(Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
benda tajam dan jarum secara aman.) 6 (D,O,W)
sudah
PPI.7.6(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.) 2 (O,W)
PPI.8(Rumah sakit menyediakan alat pelindung

diri untuk kewaspadaan (barrier precautions)
dan prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung, dan staf dari penyakit menular Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien
serta melindungi pasien yang mengalami yang mengalami imunitas rendah
imunitas rendah (immunocompromised) dari (immunocompromised) sesuai dengan peraturan
infeksi yang rentan mereka alami.) 2 perundang- undangan. (O,W)
(Rumah sakit menyediakan alat pelindung diri

untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan
prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung, dan staf dari penyakit menular
serta melindungi pasien yang mengalami Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
imunitas rendah (immunocompromised) dari oleh IPCN terhadap penempatan pasien dengan
infeksi yang rentan mereka alami.) 3 immunocompromised). (D)
PPI.8.1(Rumah sakit menetapkan penempatan Penempatan dan transfer pasien airborne

dan proses transfer pasien dengan airborne diseases sesuai dengan peraturan perundang-
diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah undangan termasuk di ruang gawat darurat dan
sakit.) 1 ruang lainnya. (O,W)

(Rumah sakit menetapkan penempatan dan oleh IPCN terhadap penempatan dan proses
proses transfer pasien dengan airborne diseases transfer pasien airborne diseases wsesuai
di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.) 2 dengan prinsip PPI. (D,O,W)
(Rumah sakit menetapkan penempatan dan Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang
proses transfer pasien dengan airborne diseases tekanan negatif dan penempatan pasien secara
di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.) 3 rutin. (D,O,W)
(Rumah sakit menetapkan penempatan dan

proses transfer pasien dengan airborne diseases Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan
di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.) 4 rumah sakit lainnya. (D,W)
Penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam
PPI.8.2(Rumah sakit menetapkan penempatan waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan peraturan perundang-undangan termasuk di
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).) 2 ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W)

(Rumah sakit menetapkan penempatan pasien oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi
infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).) 3 sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan
(Rumah sakit menetapkan penempatan pasien pasien masuk dengan penyakit menular atau
infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).) 4 (D,W)
PPI.8.3(Rumah sakit mengembangkan dan Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan
menerapkan sebuah proses untuk menangani tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi (outbreak) sesuai dengan peraturan
air borne.) 2 perundangan. (O,W)
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

(Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
sebuah proses untuk menangani lonjakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
mendadak (outbreak) penyakit infeksi air borne.) 3 (D,W)
PPI.9.1(Sarung tangan, masker, pelindung mata,

serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat
digunakan secara tepat apabila disyaratkan.) 2 dan benar. (O,W)
(Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta

alat pelindung diri lainnya tersedia dan Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup
digunakan secara tepat apabila disyaratkan.) 3 sesuai dengan regulasi. (O)
(Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan
alat pelindung diri lainnya tersedia dan alat pelindung diri kepada semua pegawai
digunakan secara tepat apabila disyaratkan.) 4 termasuk tenaga kontrak. (D,W)
PPI.10(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan Ada bukti pertemuan berkala antara Komite
program PMKP (Peningkatan Mutu dan PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Keselamatan Pasien) dengan menggunakan Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk
indikator yang secara epidemiologik penting bagi membahas hasil surveilans dan merancang ulang
rumah sakit.) 2 untuk perbaikan. (D,W)
Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk

(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program mendukung kegiatan PPI termasuk data infeksi
PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan berdasar atas epidemiologik penting dimonitor
Pasien) dengan menggunakan indikator yang dan didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP
secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.) 3 3). (D,W)
(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program

PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan
Pasien) dengan menggunakan indikator yang rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga
secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.) 4 bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala

PPI.11(Rumah sakit melakukan edukasi tentang bila ada perubahan regulasi, serta praktik
PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, program PPI dan bila ada kecenderungan khusus
keluarga pasien, serta petugas lainnya yang (new/re-emerging diseases) data infeksi untuk
terlibat dalam pelayanan pasien.) 3 staf klinis dan nonklinis. (D,W)
(Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI

kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam keluarga, dan pengunjung tentang program PPI.
pelayanan pasien.) 4 (D,W)
Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan

(Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI data berasal dari kegiatan pengukuran
kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga mutu/indikator mutu (measurement) ke seluruh
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi
pelayanan pasien.) 5 berkala rumah sakit (D)
Tidak tercantum anggaran khusus PPI dalam RAB

rumah sakit walaupun sudah ada usulan
Rencana Anggaran dari Komite PPI RAB rumah
sakit hanya mencantumkan alokasi anggaran
secara garis besar untuk masing2 unit kerja Hasil
Wawancara dengan Komite PPI anggaran
pelaksanaan program PPI diajukan dari masing2 Pastikan tersedia anggaran PPI yang tercantum
unit kerja termasuk anggaran pelatihan terkait dalam RAB rumah sakit yang disetujui dan
PPI Dokumen usulan anggaran dari Kamar disahkan oleh Direktur rumah sakit dan
Operasi mencantumkan rincian anggaran representasi pemilik untuk pelaksanaan program
pelatihan PPI untuk staf kamar operasi PPI
Hasil observasi di lapangan fasilitas untuk

menunjang pelaksanaan program PPI kurang
memadai pengawasan kesehatan berkala Sediakan fasilitas yang cukup untuk menunjang
terutama untuk petugas di area risiko tinggi pelaksanaan program PPI di semua unit Lakukan
infeksi belum dilakukan pengawasan kesehatan staf secara berkala
Perbaiki dan kembangkan sistem IT Sediakan

Rumah sakit sedang dalam pengembangan program dalam IT agar dapat memasukkan data
program IT belum dapat dimanfaatkan untuk surveilans secara single entry yang dapat
mendukung program PPI termasuk penyediaan dianalisa dan dapat dimanfaatkan oleh semua
data yang terintegrasi unit kerja
Sediakan sumber referensi untuk pelaksanaan

program PPI yang terkini baik nasional maupun
internasional hardcopy perpustakaan maupun
soft copy link website yang diikuti rumah sakit
Tidak ada bukti disediakan sumber informasi dan yang dapat diperoleh dari a USCDC b WHO
referensi terkini yang diperlukan untuk dan organisasi lain yang dapat memberikan
melaksanakan program PPI secara efektif Tidak evidence best practice and guidelines c Standar
ada perpustakaan maupun link melalui internet dari organisasi profesi d Pedoman dan
Akses internet masih putus sambung di peraturan pemerintah e Peraturan perundangan
beberapa tempat tidak ada sinyal f Ketentuan pelaporan lain
ada bukti monev dari IPCN yang dikumpulkan

dari laporan 12 IPCLN meliputi hand hygiene dan
surveilans risiko infeksi Namun tidak ada bukti Lakukan investigasi wabah outbreak penyakit
laporan investigasi wabah outbreak penyakit infeksi Buat program PPRA dan lakukan
infeksi tidak ada program PPRA dan tidak pengawasan secara berkala terhadap semua
pengawasan berkala terhadap risiko risiko tersebut
Lakukan pengawasan kesehatan berkala
Tidak ada bukti pengawasan kesehatan berkala terhadap semua staf baik klinis maupun non
pada staf klinis maupun non klinis klinis
ada bukti monev terhadap data infeksi dan Lakukan monev terhadap penyakit
lokasinya namun tidak ada laporan tentang epidemiologik seperti multidrug resistans dan
penyakit epidemiologik seperti multidrug infeksi yang virulen serta data infeksi baru atau
resistant dan infeksi yang virulen serta data infeksi yang muncul kembali Lakukan analisa
infeksi baru atau infeksi yang muncul kembali dan tindak lanjut terhadap data tersebut
Ada bukti laporan pelaksanaan strategi Buat strategi pengendalian infeksi dan
pengendalian infeksi namun belum dibuat laksanakan sesuai prioritas Buat laporan disertai
analisa dan tindak lanjut dengan analisa dan tindak lanjut
Perbaiki dan kembangkan sistem IT Sediakan

Tidak ada bukti rumah sakit membandingkan program dalam IT agar dapat memasukkan data
angka infeksi dengan rumah sakit lain Sistem IT surveilans tautkan dengan SISMADAK sehingga
belum stabil SISMADAK belum dapat digunakan dapat dipergunakan untuk membandingkan
untuk link data infeksi dengan rumah sakit lain dengan data rumah sakit lain
Integrasikan hasil investigasi risiko dengan

program mutu dan keselamatan pasien Buat
alur manajemen data yang terintegrasi Lakukan
Ada bukti rumah sakit telah melakukan koordinasi dan rapat berkala dengan Komite
investigasi risiko namun belum diintegrasikan Mutu dan Keselamatan Pasien dan Tim
dengan program mutu dan keselamatan pasien Keselamatan Rumah Sakit
Tidak ada bukti rumah sakit telah merancang Buat perancangan ulang untuk menurunkan
ulang penurunan infeksi berdasarkan hasil risiko infeksi berdasarkan hasil analisis dari
investigasi dan hasil analisis laporan investigasi risiko
Buat perancangan ulang untuk menurunkan

Tidak ada bukti perancangan ulang penurunan risiko infeksi berdasarkan hasil analisis dari
infeksi dan tidak ada laporan pelaksanaan dari laporan investigasi risiko implementasikan dan
perancangan ulang tsb dokumentasikan
Ada bukti dokumen asesmen risiko namun

belum dilakukan secara berkala dan belum
dilakukan oleh seluruh unit kerja Asesmen risiko
hanya dilakukan di unit pelayanan Unit Lakukan asesmen risiko dan tetapkan daftar
penunjang pelayanan seperti rekam medik tidak risiko infeksi pada setiap unit kerja di rumah
melakukan asesmen risiko dan tidak ada daftar sakit Lakukan asesmen risiko secara berkala
risiko minimal 1 tahun sekali
Ada bukti dokumen asesmen risiko namun
belum dilakukan secara berkala dan belum
dilakukan oleh seluruh unit kerja Asesmen risiko
hanya dilakukan di unit pelayanan Unit Lakukan asesmen risiko dan tetapkan daftar
penunjang pelayanan seperti rekam medik tidak risiko infeksi pada setiap unit kerja di rumah
melakukan asesmen risiko dan tidak ada daftar sakit Buat strategi untuk menurunkan risiko
risiko infeksi pada setiap unit kerja tersebut
Strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada

prosedur dan asuhan invasif tidak konsisten Lakukan pencampuran obat intravena di
dilakukan Hasil observasi dilakukan ruangan yang bersih clean room yang
pencampuran obat steril di ruang perawatan dilengkapi dengan laminary air flow cabinet oleh
anak ruangan sempit gelap dan bercampur petugas yang sudah terlatih dengan teknik
dengan peralatan lain aseptik dan menggunakan APD yang sesuai
Alur dekontaminasi pre cleaning cleaning

desinfeksi dan sterilisasi peralatan medis di CSSD Perbaiki alur dekontaminasi pre cleaning
belum sesuai dengan prinsip PPI Pintu masuk cleaning desinfeksi dan sterilisasi peralatan
dan keluar alat kotor dan bersih dijadikan satu medis sesuai dengan prinsip PPI Pisahkan pintu
Wastafel untuk membersihkan alat dan tempat masuk dan keluar alat Tingkatkan kebersihan
aquadest tampak kotor ruangan
Pelayanan sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat Koordinasikan pelayanan sterilisasi dan disinfeksi
sterilisasi belum terkoordinasi di luar CSSD Sosialisasi dan reedukasi
Koordinasikan pelayanan sterilisasi dan disinfeksi

Pelayanan sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat di luar CSSD agar seragam Sosialisasi dan
sterilisasi belum seragam reedukasi
Identifikasi alat dan bahan medis yang dapat

digunakan kembali reuse di rumah sakit
Lakukan monev pelaksanaan penggunaan
Tidak ada bukti monev pelaksanaan penggunaan kembali bahan medis habis pakai reuse analisa
kembali reuse bahan medis habis pakai dan tindak lanjuti
Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius belum

konsisten dilakukan sesuai regulasi Di kamar
transit jenasah bila ada yang perlu dimandikan
dilakukan di tempat yang sama dengan Tingkatkan pengelolaan limbah cairan tubuh
penempatan jenasah tidak ada saluran khusus infeksius sesuai regulasi Lakukan monev
limbah terhadap pelaksanaan dan tindak lanjuti temuan
Ruma sakit memilik incinerator namun belum Sediakan anggaran yang memadai untuk
digunakan Pengeolaan limbah jarum suntik dan pembuangan limbah jarum dan benda tajam
benda tajam dilakukan oleh pihak luar rumah agar pengangkutan dapat berkala sesuai regulasi
sakit Wawancara dengan staf limbah jarum Lakukan monev terhadap mutu pengelolaan
dan benda tajam sudah lebih dari satu bulan jarum suntik dan benda tajam oleh pihak luar
tidak diangkut karena masalah dana tersebut
Rumah sakit tidak menyediakan ruang

pemulasaran jenasah hanya menyediakan ruang
transit jenasah namun belum sesuai dengan Sediakan ruang transit jenasah yang sesuai
regulasi Hasil observasi ruang transit dan regulasi Pisahkan ruang memandikan jenasah
tempat memandikan jenasah dijadikan satu Alur dengan ruang transit Pastikan alur pembuangan
pembuangan limbah dari tempat memandikan limbah cair dari tempat memandikan jenasah
jenasah tidak ada dapat ditelusuri dan bermuara ke IPAL
Pengelolaan jenasah di ruang transit belum

sesuai dengan regulasi Hasil wawancara dengan
staf dan simulasi memandikan jenasah oleh staf Sediakan ruang transit jenasah yang sesuai
kegiatan memandikan dilakukan di ruangan yang regulasi Pisahkan ruang memandikan jenasah
sama dengan ruang transit jenasah alur dengan ruang transit Pastikan alur pembuangan
pembuangan limbah dari tempat memandikan limbah cair dari tempat memandikan jenasah
jenasah tidak ada dapat ditelusuri dan bermuara ke IPAL
Tersedia dokumen laporan monev limbah benda

tajam dan jarum di Komite PPI namun pada saat
cross cek di ruang ICU tidak ditemukan bukti Tingkatkan koordinasi dalam pengelolaan limbah
dokumen laporan dari IPCLN Hasil wawancara benda tajam dan jarum antara tim K3RS Komite
dengan staf ICU dan Komite PPI pengelolaan PPI dan IPCLN Pastikan IPCLN di ruang
limbah benda tajam dan jarum oleh K3RS yang perawatan mendapatkan feedback atas laporan
langsung berkoordinasi dengan PPI harian yang telah dibuat oleh IPCLN
Tersedia dokumen laporan monev limbah benda

tajam dan jarum di Komite PPI namun pada saat
cross cek di ruang ICU tidak ditemukan bukti Tingkatkan koordinasi dalam pengelolaan limbah
dokumen laporan dari IPCLN Hasil wawancara benda tajam dan jarum antara tim K3RS Komite
dengan staf ICU dan Komite PPI pengelolaan PPI dan IPCLN Pastikan IPCLN di ruang
limbah benda tajam dan jarum oleh K3RS yang perawatan mendapatkan feedback atas laporan
langsung berkoordinasi dengan PPI harian yang telah dibuat oleh IPCLN
Pelaksanaan penyimpanan bahan makanan
pengolahan pembagian pemorsian dan
distribusi makanan belum konsisten
dilaksanakan sesuai peraturan perundangan
Fasilitas hand hygiene kurang memadai wastafel Tingkatkan penyediaan fasilitas hand hygiene di
tempat pengolahan bahan makanan tidak sesuai Instalasi Gizi perbaiki wastafel di tempat
persyaratan pencucian peralatan makan dan pengolahan bahan makanan Lakukan pencucian
pengeringan dilakukan manual peralatan makan di bawah air mengalir
Tidak tersedia ruangan isolasi untuk pasien Sediakan ruangan isolasi untuk pasien airborne
airborne infection yang sesuai regulasi Pasien di infection di ruang perawatan dan di IGD serta
tempatkan di ruangan yang sama di IGD dengan transfer pasien yang sesuai peraturan
pasien lain dan dibatasi skerm perundangan
Tidak ada bukti pelaksanaan monev terhadap Lakukan supervisi dan monev oleh IPCN
penempatan dan proses transfer pasien dengan terhadap penempatan dan proses transfer
airborne infection pasien dengan airborne infection
Tidak ada bukti pelaksanaan monev ruangan

tekanan negatif terhadap kondisi sesuai PPI 8 1 Lakukan monev ruang tekanan negatif dan
EP 1 dan EP 2 penempatan pasien secara rutin
Tidak ditemukan bukti adanya jejaring rujukan

untuk pasien airborne infection dengan rumah Lakukan kerjasama dengan rumah sakit lain
sakit lainnya untuk rujukan pasien dengan airborne infection
Hasil Observasi di IGD ada ruangan kosong yang
direncanakan untuk ruangan isolasi pasien
dengan airborne infection namun tidak Sediakan ruangan isolasi dengan tekanan negatif
memenuhi persyaratan sesuai peraturan di IGD untuk pasien airborne infection yang
perundangan memenuhi persyaratan perundangan
Ruangan sesuai keterangan dalam PPI 8 2 EP 2 Lakukan supervisi dan monev oleh IPCN
belum digunakan sehingga tidak ada bukti terhadap penempatan pasien dengan airborne
supervisi infection di IGD
Tidak ada bukti pelatihan tentang pengelolaan

pasien infeksius jika terjadi lonjakan Hasil
wawancara dengan Komite PPI dan staf di IGD Lakukan pelatihan untuk staf di IGD mengenai
tidak pernah ada kejadian lonjakan pasien pengelolaan pasien infeksius Lengkapi dokumen
dengan kasus tersebut sehingga tidak dilakukan meliputi proposal undangan materi absensi
pelatihan dan notulen laporan
Hasil Observasi di ruang perawatan sebagian

besar ruang perawatan tidak mempunyai ruang Sediakan ruangan isolasi dengan tekanan negatif
isolasi dengan tekanan negatif Hanya 1 satu di ruang perawatan untuk menghadapi bila
dari 12 ruangan memiliki ruangan isolasi untuk terjadi ledakan pasien outbreak airborne
pasien dengan airborne infection dan belum infection yang sesuai dengan peraturan
sesuai dengan peraturan perundangan perundangan
Tidak ada bukti pelatihan tentang pengelolaan

pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien Lakukan pelatihan untuk staf di ruang perawatan
outbreak Hasil wawancara dengan Komite PPI mengenai pengelolaan pasien infeksius jika
dan staf di ruangan tidak pernah ada kejadian terjadi ledakan pasien outbreak Lengkapi
lonjakan pasien dengan kasus tersebut sehingga dokumen meliputi proposal undangan materi
tidak dilakukan pelatihan absensi dan notulen laporan
Sosialisasi dan reedukasi penggunaan alat

Penggunaan alat pelindung diri secara tepat dan pelindung diri secara tepat dan benar untuk
benar belum dilakukan secara konsisten seluruh staf klinis penunjang dan non klinis
Ketersediaan alat pelindung diri belum memadai Sediakan alat pelindung diri yang memadai
Petugas filling dan assembling di ruang rekam untuk seluruh unit kerja di rumah sakit sesuai
medis tidak menggunakan masker dalam kebutuhannya Sediakan masker untuk petugas
melaksanakan pekerjaannya filling dan assembling di ruang rekam medis
Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan
APD untuk staf klinis termasuk tenaga kontrak
namun tidak ditemukan adanya pelatihan
penggunaan APD untuk staf non klinis dan Lakukan pelatihan penggunaan APD untuk staf
tenant non klinis dan tenant
Tidak ada bukti rapat koordinasi berkala untuk Lakukan koordinasi secara berkala dengan
pembahasan hasil surveilans dan perancangan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien untuk
ulang antara Komite PPI dan Komite Mutu dan membahas hasil surveilans dan perancangan
Keselamatan Pasien ulang
Kumpulkan data infeksi di rumah sakit termasuk

Ada bukti laporan data infeksi di rumah sakit data infeksi berdasarkan atas epidemiologik
namun tidak ada data infeksi berdasarkan atas yang penting Lakukan analisa dan tindak lanjut
epidemiologik yang penting serta dokumentasikan
Kumpulkan data infeksi di rumah sakit termasuk

data infeksi berdasarkan atas epidemiologik
Ada bukti laporan data infeksi di rumah sakit yang penting Lakukan analisa dan tindak lanjut
namun tidak ada data infeksi berdasarkan atas Dokumentasikan dan berikan rekomendasi
epidemiologik yang penting kepada Komite PMKP setiap 3 bulan
Tidak ada bukti pelaksanaan edukasi untuk

perubahan regulasi dan bila ada kasus new re Lakukan edukasi untuk staf klinis dan non klinis
emerging disease baik untuk staf klinis maupun tentang perubahan regulasi PPI bila ada kasus
non klinis new re emerging disease
Pelaksanaan edukasi untuk pasien keluarga dan Lakukan edukasi untuk pasien keluarga dan
pengunjung tentang program PPI belum pengunjung tentang program PPI secara berkala
konsisten dilakukan dan konsisten
dari 32 unit kerja yang mempunyai indikator

mutu hanya 3 Farmasi 3 indikator mutu
manajemen 1 indikator dan SKP 1 indikator Tetapkan indikator mutu pada seluruh unit kerja
Tidak ada bukti adanya indikator mutu dari unit 32 unit kerja lakukan monitoring dan evaluasi
kerja lainnya secara berkala
Capaian PPI
0.00%
MFK.1(Rumah sakit mematuhi peraturan dan

perundang-undangan tentang bangunan, 2.?????? Direktur rumah sakit menerapkan
perlindungan kebakaran, dan persyaratan persyaratan yang berlaku dan peraturan
pemeriksaan fasilitas.) 2 perundang ? undangan. (D, W)
3.?????? Rumah sakit mempunyai izin-izin

(Rumah sakit mematuhi peraturan dan sebagaimana diuraikan a) sampai dengan m) di
perundang-undangan tentang bangunan, maksud dan tujuan sesuai fasilitas yang ada di
perlindungan kebakaran, dan persyaratan rumah sakit dan sesuai peraturan perundang-
pemeriksaan fasilitas.) 3 undangan. (D,W)
MFK.3(Ada individu atau bentuk organisasi Rumah sakit mempunyai program pengawasan
kompeten yang ditugasi melakukan pengawasan terhadap perencanaan dan penerapan
terhadap perencanaan serta pelaksanaan manajemen risiko yang disusun oleh individu
program manajemen risiko fasilitas dan atau organisasi yang ditunjuk yang meliputi a)
lingkungan.) 2 sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R)
MFK.4(Rumah sakit mempunyai program

pengelolaan keselamatan dan keamanan melalui RS telah melakukan identifikasi area-area yang
penyediaan fasilitas fisik dan menciptakan berisiko mempunyai risk register (daftar risiko)
lingkungan yang aman bagi pasien, keluarga, yang berhubungan dengan keselamatan dan
pengunjung, dan staf.) 3 keamanan fasilitas. (D,W)
(Rumah sakit mempunyai program pengelolaan Regulasi pemberian identitas pada penunggu
keselamatan dan keamanan melalui penyediaan pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf rumah
fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang sakit, pegawai kontrak dan semua orang yang
aman bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan bekerja di rumah sakit sudah dimplementasikan
staf.) 4 (lihat juga SKP1). (D,O,W)
(Rumah sakit mempunyai program pengelolaan

keselamatan dan keamanan melalui penyediaan Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan
fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang fasilitas secara berkala, membuat rencana
aman bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan.
staf.) 5 (D,O,W)

keselamatan dan keamanan melalui penyediaan
fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang Rumah sakit telah memasang monitoring pada
aman bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan area yang berisiko keselamatan dan
staf.) 6 keamanannya (O,W)

keselamatan dan keamanan melalui penyediaan
fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang
aman bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai
staf.) 7 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)
MFK.4.1(Rumah sakit melakukan asesmen risiko RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi
prakontruksi (PCRA) pada waktu merencanakan (PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi atau
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran, demolis/ pembongkaran yang meliputi a) sampai
atau renovasi.) 2 h) di maksud dan tujuan. (D,W)
MFK.4.2(Rumah sakit merencanakan dan

menyediakan anggaran untuk perbaikan sistem-
sistem penting bangunan atau komponen-
komponen lainnya berdasar atas hasil
pemeriksaan fasilitas dan peraturan perundang-
undangan serta anggaran untuk mengurangi RS menyediakan anggaran untuk memenuhi
risiko sebagai dampak dari renovasi, kontruksi, peraturan perundang-undangan yang terkait
dan penghancuran atau demolis bangunan.) 1 fasilitas RS (lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W)
(Rumah sakit merencanakan dan menyediakan

anggaran untuk perbaikan sistem-sistem
penting bangunan atau komponen-komponen
lainnya berdasar atas hasil pemeriksaan fasilitas RS menyediakan anggaran untuk meningkatkan,
dan peraturan perundang-undangan serta memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan,
anggaran untuk mengurangi risiko sebagai atau komponen yang diperlukan agar fasilitas
dampak dari renovasi, kontruksi, dan tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif.
penghancuran atau demolis bangunan.) 2 (D,O,W)
MFK.5(Rumah sakit memiliki regulasi

inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan
penggunaan, serta pengendalian atau Petugas telah menggunakan APD yang benar
pengawasan bahan berbahaya dan beracun (B3) pada waktu menangani (handling) B3 dan
serta limbahnya sesuai dengan peraturan limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada
perundang-undangan.) 4 eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W)
(Rumah sakit memiliki regulasi inventarisasi,

penanganan, penyimpanan dan penggunaan,
serta pengendalian atau pengawasan bahan B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-
berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya rambu sesuai peraturan dan perundang-
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 5 undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W)
2.??? RS mengidentifikasi bencana internal dan

MFK.6(Rumah sakit mengembangkan dan eksternal yang besar seperti keadaan darurat di
memelihara program manajemen disaster untuk masyarakat, wabah dan bencana alam atau
menanggapi keadaan disaster serta bencana bencana lainnya, serta kejadian wabah besar
alam atau lainnya yang memiliki potensi terjadi yang bisa menyebabkan terjadinya risiko yang
dimasyarakat.) 2 signifikan. (D,W)
(Rumah sakit mengembangkan dan memelihara
program manajemen disaster untuk menanggapi
keadaan disaster serta bencana alam atau 4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai
lainnya yang memiliki potensi terjadi ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai
dimasyarakat.) 4 dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W)
MFK.6.1(Rumah sakit melakukan simulasi Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf

penanganan atau menanggapi kedaruratan, rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari
wabah, dan bencana.) 3 tenant/penyewa lahan. (D,W)
MFK.7(Rumah sakit merencanakan dan

menerapkan suatu program untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya kebakaran, serta Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari (smoke detector dan heat detector) dan alarm
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan kebakaran sesuai dengan peraturan perundang -
keadaan darurat lainnya.) 4 undangan (O,W)
(Rumah sakit merencanakan dan menerapkan

suatu program untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya kebakaran, serta Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan pompa
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan kebakaran sesuai peraturan perundang-
keadaan darurat lainnya.) 5 undangan. (O,W)
(Rumah sakit merencanakan dan menerapkan

suatu program untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya kebakaran, serta Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari aman dan bebas hambatan bila terjadi
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran.
keadaan darurat lainnya.) 6 (O, W)
MFK.7.1(Rumah sakit menguji secara berkala

rencana proteksi kebakaran dan asap termasuk Semua staf mengikuti pelatihan
semua alat yang terkait dengan deteksi dini dan penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) kali
pemadaman serta mendokumentasikan hasil dalam setahun (Lihat juga MFK.11 sampai
ujinya.) 1 dengan MFK 11.3). (D,W)
(Rumah sakit menguji secara berkala rencana

proteksi kebakaran dan asap termasuk semua
alat yang terkait dengan deteksi dini dan Staf dapat memperagakan cara membawa
pemadaman serta mendokumentasikan hasil pasien ketempat aman dan mendemonstrasikan
ujinya.) 2 bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W)
MFK.8(Rumah sakit merencanakan dan

mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk
peralatan medis dan mendokumentasikan seluruh peralatan medis yang digunakan di
hasilnya. ) 2 rumah sakit (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (D,W)
(Rumah sakit merencanakan dan
pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan Ada bukti peralatan medis diperiksa secara
hasilnya. ) 3 teratur (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W)
(Rumah sakit merencanakan dan

pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan Ada program pemeliharaan preventif termasuk
hasilnya. ) 5 kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W)
MFK.8.1(Rumah sakit memiliki sistem untuk RS telah melaporkan seluruh insiden

memantau dan bertindak bila ada keselamatan sesuai peraturan perundang-
pemberitahuan peralatan medis yang undangan bila terjadi kematian, cedera serius
berbahaya, re-call, laporan insiden, masalah, dan atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan
kegagalan.) 3 medis. (D,W)
RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang

digunakan untuk dialisis ginjal yang meliputi
pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan
MFK.9.3(Rumah sakit melakukan pemeriksaan kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan
air bersih dan air limbah secara berkala sesuai perundang-undangan dan terdokumentasi.
dengan peraturan dan perundang-undangan. ) 4 (D,W)
MFK.10(Rumah sakit mengumpulkan data dari Seorang atau lebih individu yang ditunjuk
setiap program manajemen risiko fasilitas dan mengawasi pelaksanaan program manajemen
lingkungan untuk mendukung rencana risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga
teknologi medik.) 4 MFK 3) (D,W)
MFK.11.1(Staf dilatih dan diberi pengetahuan

peranan mereka dalam program rumah sakit Staf dapat menjelaskan dan/atau
untuk proteksi kebakaran, keamanan, dan memperagakan peran mereka dalam
penanggulangan bencana.) 1 menghadapi kebakaran. (W,S)
(Staf dilatih dan diberi pengetahuan peranan Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan
mereka dalam program rumah sakit untuk tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/
proteksi kebakaran, keamanan, dan meminimalisir atau melaporkan tentang
penanggulangan bencana.) 2 keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.(W,S)
Staf dapat menjelaskan dan/atau

(Staf dilatih dan diberi pengetahuan peranan memperagakan tindakan, kewaspadaan,
mereka dalam program rumah sakit untuk prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
proteksi kebakaran, keamanan, dan penanganan dan pembuangan gas medis, serta
penanggulangan bencana.) 3 limbah B3. (W,S)
(Staf dilatih dan diberi pengetahuan peranan Staf dapat menjelaskan dan/atau
mereka dalam program rumah sakit untuk memperagakan prosedur dan peran mereka
proteksi kebakaran, keamanan, dan dalam penanganan kedaruratan serta bencana
penanggulangan bencana.) 4 internal atau eksternal (community). (W,S)
Direktur RS sudah menerapkan persyaratan yang Agar Direktur menerapkan persyaratan yang
berlaku dan peraturan perundang undangan berlaku dan peraturan perundang undangan
RS belum dapat menunjukkan ijin insenerator

instalasi petir ijin Genzet listrik dan air Agar RS Melengkapi perijinan dimaksud
RS belum mempunyai program pengawasan

terhadap perencanaan dan penerapan menris RS membuat regulasi tentang program
yang disusun oleh individu atau organisasi yang pengawasan terhadap perencanaan dan
ditunjuk penerapan manajemen resiko yang ada
sudah memiliki daftar risiko keselamatan dan agar RS menyusun daftar risiko keselamatan dan
keamanan tetapi belum lengkap keamanan menyeluruh
Pelaksanaan pemberian identitas nametag

belum dilakukan secara konsisten ditemukan
pada area rawat inap petugas kontrak dan Lakukan pemberian identitas namteag secara
pengunjung tidak diberikan sesuai regulasi RS konsisten
RS sudah menyusun rencana namun belum

dilaksanakan secara konsisten ditemukan di lakukan pemeriksaan fasilitas sesuai dengan
area IGD Rawat Inap dan di laboratorium rencana ipal
RS belum melakukan monitoring pada semua Lakukan monitoring pada area yang berisiko
area berisiko yaitu di Pemulasaraan jenazah seperti di ruang pemulasaraan jenazah dan
ruang bersalin hanya mempunyai 3 CCTV ruang bersalin dan lengkapi CCTV
terdapat plafon di ruang prwt anak lt 2 yang

jebol tabung oksigen tidak ditempatkan dengan perbaiki plafon dan penempatan tabung oksigen
aman sesuai regulasi
Agar RS membuat asesmen resiko PCRA ketika
RS belum membuat asesmen resiko PCRA ketika ada rencana kontruksi renovasi atau
ada rencana kontruksi renovasi pembongkaran
anggaran tersedia namun belum mencukupi agar RS menyediakan anggaran untuk

rencana pemeliharaan peralatan medis dan pemeliharaan peralatan medis dan
pemeliharaan gedung pemeliharaan gedung
anggaran tersedia namun belum mencukupi agar RS menyediakan anggaran untuk

rencana pemeliharaan peralatan medis dan pemeliharaan peralatan medis dan
pemeliharaan gedung pemeliharaan gedung
APD tersedia namun eye washer tidak tersedia di

laboratorium dan pemulasaraan jenazah dan di agar RS menyediakan eye washer di Lab dan
IGD apotek Pemulasaraan jenazah dan apotek
pemberian label pada limbah B3 tidak konsisten agar pemberian label limbah B3 dilakukan secara
ditemukan di ruang TPS B3 konsisten
daftar risiko bencana telah ada namun hanya agar daftar risiko bencana dilengkapi dengan
memasukkan bencana internal bencana external
RS memiliki ruang dekontaminasi tapi sarana agar RS menyiapkan ruang dekontaminasi sesuai
prasarana pendukung belum lengkap regulasi
Peserta simulasi belum semua pegawai staf Laksanakan simulasi untuk semua pegawai staf
rumah sakit pegawai kontrak dan pegawai dari rumah sakit pegawai kontrak dan pegawai dari
tenant penyewa lahan 50 D W tenant penyewa lahan
Rumah sakit agar melengkapi sistem deteksi dini

Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini baru smoke detector dan heat detector dan alarm
50 sesuai dengan peraturan perundang kebakaran sesuai dengan peraturan perundang
undangan O W undangan
Rumah sakit agar melengkapi sistem kebakaran

Rumah sakit mempunyai 50 sistem kebakaran aktif yang meliputi sprinkle APAR hidran dan
aktif sesuai dengan peraturan perundang pompa kebakaran sesuai dengan peraturan
undangan O W perundang undangan
Lengkapi jalur evakuasi yang aman dan bebas

Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi namun hambatan bila terjadi kebakaran serta
belum lengkap 60 kedaruratan bukan kebakaran
Laksanakan latihan bagi setiap staf sekurang

Belum seluruh 50 staff berpartisipasi dalam kurangnya setahun sekali dalam
latihan penanggulangan kebakaran dan asap penanggulangan kebakaran dan dokumentasikan
yang dilaksanakan setiap tahunnya hasil pelatihan tersebut
Belum seluruh staf 40 dapat memperagakan Latih seluruh staf untuk evakuasi pasien
membawa pasien ketempat yang aman ketempat yang aman
Terdapat inventaris dan identifikasi risiko Buat daftar inventaris dan identifikasi risiko
peralatan medis namun belum lengkap 50 untuk seluruh peralatan medis
Lakukan pemeriksaan peralatan medis secara
Peralatan medis belum diperiksa secara teratur teratur dan rutin
Lakukan dan Pastikan setiap peralatan medis

Ada program kalibrasi alat medis tapi baru 60 sudah di kalibrasi terbaru dan ada stiker kalibrasi
peralatan yang di kalibrasi terbaru disetiap alat medis
Belum melaporkan seluruh insiden keselamatan

sesuai dengan peraturan perundang undangan
bila terjadi kematian cedera serius atau Buat laporan insiden keselamatan yang
penyakit yang disebabkan oleh peralatan medis disebabkan pleh peralatan medis
Buat laporan kepada direktur dan

Belum ada laporan kepada direktur didokumentasikan
Sebagian staf dapat menjelaskan dan atau Laksanakan pada semua Staf dapat menjelaskan
memperagakan peran dalam menghadapi dan atau memperagakan peran mereka dalam
kebakaran menghadapi kebakaran
Sebagian staf dapat menjelaskan dan atau Agar semua Staf dapat menjelaskan dan atau
memperagakan tindakan untuk menghilangkan memperagakan tindakan untuk menghilangkan
atau meminimalisir atau melaporkan tentang mengurangi meminimalisir atau melaporkan
keselamatan keamanan dan resiko lainnya keselamatan keamanan dan risiko lainnya
Sebagian staf dapat menjelaskan dan atau Agar semua staf dapat jelaskan dan atau
memperagakan tindakan kewaspadaan memperagakan tindakan kewaspadaan
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan
penanganan dan pembuangan gas medis serta penanganan dan pembuangan gas medis serta
limbah B limbah B3
Sebagian staf dapat menjelaskan dan atau agar semua staf dapat menjelaskan dan atau
memperagakan prosedur dan peran mereka memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan serta bencana dalam penanganan kedaruratan serta bencana
internal atau eksternal internal atau eksternal
Capaian MFK
0.00%
PMKP.1(Rumah sakit mempunyai Komite atau

Tim atau bentuk organisasi lainnya yang
kompeten untuk mengelola kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) sesuai dengan peraturan perundang- Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah
undangan.) 4 melaksanakan kegiatannya. (D,W)
PMKP.2.1(Rumah sakit menyediakan teknologi

dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem RS menyediakan teknologi, fasilitas dan
manajemen data pengukuran mutu terintegrasi dukungan lain untuk menerapkan sistem
sesuai dengan perkembangan teknologi manajemen data di RS sesuai dengan sumber
informasi.) 2 daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W)
(Rumah sakit menyediakan teknologi dan

dukungan lainnya untuk mendukung sistem
manajemen data pengukuran mutu terintegrasi Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang
sesuai dengan perkembangan teknologi meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan
informasi.) 3 tujuan. (D,O)
PMKP.3(Rumah sakit mempunyai program

pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien untuk pimpinan rumah sakit serta semua Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis
staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari-
dan validasi data mutu.) 4 hari. (D,W)
PMKP.4(Komite atau tim PMKP atau bentuk

organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas
pengukuran pelayanan klinis yang akan Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan
dievaluasi serta melakukan koordinasi dan pasien atau bentuk organisasi lainnya melakukan
integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
rumah sakit.) 2 mutu di unit pelayanan dan pelaporannya. (D,W)
PMKP.5(Rumah sakit memilih dan menetapkan

prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi
akan dievaluasi dan indikator-indikator berdasar dengan profil indikator yang meliputi a) sampai
atas prioritas tersebut.) 5 m) di maksud dan tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5)
(Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas

pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP
dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas melakukan supervisi terhadap proses
prioritas tersebut.) 6 pengumpulan data. (D,W)
PMKP.5.1(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan
panduan praktik klinis, alur klinis (clinical
pathway), dan atau atau protokol klinis, dan atau Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan
atau prosedur, dan atau atau standing order di kedokteran dengan panduan praktik klinis, alur
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.) 1 klinis atau protokol. (R)
(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan

praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan
atau atau protokol klinis, dan atau atau Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya
prosedur, dan atau atau standing order di perbaikan variasi dalam lima fokus area pada
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.) 2 pemberian pelayanan. (D,W)
PMKP.6(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah
dan menetapkan indikator mutu yang memilih dan menetapkan indikator mutu unit
dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja.) 2 (lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W)
(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil
menetapkan indikator mutu yang dipergunakan indikator meliputi a) sampai dengan m) yang ada
untuk mengukur mutu unit kerja.) 3 di maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W)
(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan

menetapkan indikator mutu yang dipergunakan Setiap unit kerja melaksanakan proses
untuk mengukur mutu unit kerja.) 4 pengumpulan data dan pelaporan (D,W)
Pimpinan unit kerja melakukan supervisi

(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan terhadap proses pengumpulan data dan
menetapkan indikator mutu yang dipergunakan pelaporan serta melakukan perbaikan mutu
untuk mengukur mutu unit kerja.) 5 berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W)
PMKP.7(Pengumpulan data merupakan salah

satu kegiatan program peningkatan mutu dan Kumpulan data dan informasi disampaikan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan
pasien serta manajemen rumah sakit lebih baik.) 4 perundangan-undangan. (D,W)
(Pengumpulan data merupakan salah satu

kegiatan program peningkatan mutu dan Rumah sakit berkontribusi terhadap database
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan ekternal dengan menjamin keamanan dan
pasien serta manajemen rumah sakit lebih baik.) 5 kerahasiaan (D,W)
Analisa data telah dilakukan dng melakukan
perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS,
dengan melakukan perbandingan database
PMKP.7.1(Analisis data merupakan salah satu eksternal dari RS sejenis atau data
kegiatan program peningkatan mutu serta nasional/internasional, dan melakukan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan perbandingan dengan standar dan praktik
pasien dan manajemen rumah sakit.) 4 terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W)
Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim

PMKP dan penanggung jawab data di unit
(Analisis data merupakan salah satu kegiatan pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman,
program peningkatan mutu serta keselamatan pengetahuan dan keterampilan yang tepat
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan sehingga dapat berpartisipasi dalam proses
manajemen rumah sakit.) 5 tersebut dengan baik. (D,W)
(Analisis data merupakan salah satu kegiatan

program peningkatan mutu serta keselamatan Hasil analisis data telah disampaikan kepada
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan Direktur, para kepala bidang/divisi dan kepala
manajemen rumah sakit.) 6 unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)
PMKP.7.2(Program PMKP prioritas di rumah sakit Ada bukti Direktur rumah sakit telah
telah dianalisis dan mempunyai dampak menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi
terhadap peningkatan mutu serta efisiensi biaya a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan
per tahun.) 2 (D,W)
(Program PMKP prioritas di rumah sakit telah

dianalisis dan mempunyai dampak terhadap Ada bukti program PMKP prioritas telah
peningkatan mutu serta efisiensi biaya per menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara
tahun.) 3 keseluruhan (D,W)
(Program PMKP prioritas di rumah sakit telah

dianalisis dan mempunyai dampak terhadap Ada bukti program PMKP prioritas telah
peningkatan mutu serta efisiensi biaya per menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
tahun.) 4 daya (D,W)
PMKP.8(Rumah sakit mempunyai regulasi

validasi data indikator area klinis yang baru atau
mengalami perubahan dan data yang akan Rumah sakit telah melakukan validasi data pada
dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila
menggunakan proses internal validasi data.) 2 terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W)
(Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data

indikator area klinis yang baru atau mengalami Rumah sakit telah melakukan validai data yang
perubahan dan data yang akan dipublikasikan. akan dipublikasikan di web site atau media
Regulasi ini diterapkan menggunakan proses lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan
internal validasi data.) 3 keakuratan sesuai regulasi (D,W)
(Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data
indikator area klinis yang baru atau mengalami
perubahan dan data yang akan dipublikasikan.
Regulasi ini diterapkan menggunakan proses Rumah sakit telah melakukan perbaikan
internal validasi data.) 4 berdasarkan hasil validasi data. (D,W)
PMKP.9(Rumah sakit menetapkan sistem Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan

pelaporan insiden keselamatan pasien baik kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan
internal maupun eksternal.) 3 perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W)
PMKP.9.1(Rumah sakit telah menetapkan jenis RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada
kejadian sentinel, serta melaporkan dan kejadian sentinel di RS & tidak melewati waktu
melakukan analisis akar masalah (root cause 45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau
analysis).) 2 sejak diberi tahu ttg adanya kejadian (D,W)
(Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian

sentinel, serta melaporkan dan melakukan Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan
analisis akar masalah (root cause analysis).) 3 langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA (D,O,W)
Efek samping atau pola efek samping selama

PMKP.9.2(Rumah sakit menetapkan regulasi sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
untuk melakukan analisis data KTD dan anestesi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 dan
mengambil langkah tindaklanjut.) 6 PAB .5) (D,W)
1.?????? Rumah sakit telah membuat rencana

PMKP.11(Peningkatan mutu dan keselamatan perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
pasien dicapai dan dipertahankan.) 1 berdasarkan hasil capaian mutu (D,W)
2.?????? Rumah sakit telah melakukan uji coba

(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien rencana perbaikan terhadap mutu dan
dicapai dan dipertahankan.) 2 keselamatan pasien (D,W)
3.?????? Rumah sakit telah

(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan
dicapai dan dipertahankan.) 3 terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W)
Tersedia data yang menunjukkan bahwa

perbaikan bersifat efektif dan
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2)
dicapai dan dipertahankan.) 4 (D,W)
Ada bukti perubahan-perubahan regulasi yang

diperlukan dalam membuat rencana ,
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien melaksanakan dan mempertahankan perbaikan
Keberhasilan-keberhasilan telah
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
PMKP.12(Program manajemen risiko
berkelanjutan digunakan untuk melakukan
identifikasi dan mengurangi cedera serta Rumah sakit telah membuat strategi untuk
mengurangi risiko lain terhadap keselamatan mengurangi risiko yang ada di a) sampai dengan
pasien dan staf.) 3 f) (D,W)
(Program manajemen risiko berkelanjutan Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure
digunakan untuk melakukan identifikasi dan mode effect analysis (analisis efek modus
mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
terhadap keselamatan pasien dan staf.) 4 tinggi yang di prioritaskan (D,W)
(Program manajemen risiko berkelanjutan

digunakan untuk melakukan identifikasi dan Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut
mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain hasil analisa modus dampak kegagalan (FMEA)
terhadap keselamatan pasien dan staf.) 5 (D,W)
Komite PMKP Telah melaksanakan kegiatan

sesuai dengan program PMKP tetapi baru Komite Tim PMKP melaksanakan kegiatan secara
dilaksanakan kegiatan 60 menyeluruh
RS belum menyediakan teknologi fasilitas dan Agar dilengkapi teknologi fasilitas dan dukungan
dukungan lain untuk menerapkan sistem lain untuk menerapkan sistem manajemen data
manajemen data di RS sesuai dengan di RS terintegrasi sesuai dengan sumber daya
sumberdaya yang ada di RS yang ada
Agar seluruh program PMKP yang dilaksanakan

Baru 40 terlaksana sebagaimana ketersediaan dilengkapai dengan data a s d f sebagaimana
data a s d f seperti maksud dan tujuan dalam maksud dan tujuan
Semua staf RS dilatih sesuai dengan pekerjaan

dari semua karyawan baru sebagian yang dilatih mereka sehari hari
Ada bukti dokumen undangan daftar hadir dan

notulen tentang integrasi kegiatan pengukuran
mutu di unit pelayanan tetapi belum ada bukti Lengkapi dokumen pelaporan tentang kegiatan
dokumen pelaporan nya pengukuran mutu diunit pelayanan
Semua indikator yang ditetapkan belum Tetapkan indikator dan lengkapi dengan profil
dilengkapi dengan profil indikator indikator
Belum ada supervisi terhadap proses

pengumpulan data yang dilakukan Direktur Tim Agar Direktur Tim PMKP melakukan supervisi
PMKP terhadap proses pengumpulan data
Belum ada regulasi tentang evaluasi ppk cp menetapkan regulasi evaluasi ppk cp atau
atau protokol protokol
sudah dilakukan evaluasi hasil kepatuhan masih melaksanakan evaluasi sesuai regulasi dan
kurang dari 50persen mengupayakan perbaikan variasi pelayanan
Sebagian unit 21 65 dari 32 unit kerja belum

melakukan pemilihan dan menetapkan indikator Semua unit kerja 32 unit pelayanan memilih
mutu unit dan menetapkan indikator mutu unit
Dari indikator mutu yang dibuat baru 15 60 Semua indikator mutu dilengkapi dengan profil
yang dilengkapi dengan profil indikator indikator
Dari 32 unit kerja yang ada baru 19 60 unit

kerja yang melaksanakan proses pengumpulan
data dan pelaporan yang lain belum
melaksanakan proses pengumpulan data dan Agar semua unit kerja melaksanakan proses
pelaporan pengumpulan data dan pelaporan
Belum semua pimpinan unit kerja melakukan

supervisi 40 terhadap proses pengumpulan Pimpinan unit kerja melakukan supervisi
data dan pelaporan serta melakukan perbaikan terhadap proses pengumpulan data dan
mutu pelaporan serta melakukan perbaikan mutu
Data dan informasi agar dilaporkan kepada Dinas

Data dan informasi belum dilaporkan kepada Kesehatan Kemenkes sesuai peraturan dan
Dinas Kesehatan Kemenkes perundang undangan
Rumah sakit agar ikutserta dalam memberikan

Rumah sakit belum berkontribusi terhadap data informasi sebagai benchmark bagi rumah
database eksternal sakit lain
Lakukan analisis data dengan melakukan
perbandingan dari waktu ke waktu di dalam
rumah sakit dengan melakukan perbandingan
database eksternal dari rumah sakit sejenis atau
data nasional internasional dan melakukan
Analisis data belum dilakukan belum ada perbandingan dengan standar serta praktik
perbanddingan terbaik berdasar atas referensi terkini
Pelaksana analisis data agar diikutsertakan

Pelaksanan analisis data belum melakukan mengikuti pelatihan yang sesuai agar dapat
tugasnya melakukan analisis data dengan baik
Hasil analisis data belum disampaikan kepada Hasil analisis data agar dibuat dan disampaikan
direktur para kepala bidang divisi dan kepala kepada direktur para kepala bidang divisi dan
unit untuk ditindaklanjuti kepala unit untuk ditindaklanjuti
Direktur belum menindaklanjuti hasil analisis Direktur agar menindaklanjuti hasil analisis data
data yang mencakup 4 program PMKP
Tidak ada bukti program PMKP telah

menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara Dibuat program PMKP yang akan menghasilkan
keseluruhan perbaikan di rumah sakit secara keseluruhan
Tidak ada bukti program PMKP prioritas telah Dibuat program PMKP prioritas yang akan
menghasilkan efisiensi dalam penggunaan menghasilkan efisiensi dalam penggunaan
sumber daya sumber daya
Rumah sakit telah melakukan validasi data pada

pengukuran mutu area klinis yang baru namun Lakukan validasi pada indikator yang mengalami
belum pada indikator yang terjadi perubahan perubahan
Belum dilakukan validasi data untuk indikator Lakukan validasi pada indikator yang akan
yang akan dipublikasikan dipublikasikan
Belum dilakukan perbaikan berdasarkan hasil Lakukan perbaikan berdasarkan hasil validasi
validasi data data
Integrasikan pelaporan kejadian dan pengukuran

Belum ada bukti integrasi pelaporan kejadian mutu agar solusi serta perbaikan yang dilakukan
dan pengukuran mutu terintegrasi
Efek samping obat selama sedasi moderat belum Agar setiap efek samping obat selama sedasi
dianalisis moderat dianalisis
Dari 32 indikator mutu yang belum mencapai agar melengkapi semua indikator mutu yang
target semuanya belum dibuat belum tercapai dengan rencana perbaikan
Rs belum membuat dan melakukan uji coba

rencana perbaikan terhadap mutu dan agar semua indikator mutu yang target belum
keselamatan pasien tercapai dengan uji coba rencana perbaikan
belum semua indikator mutu 32 dibuat rencana agar semua indikator mutu dibuat rencana
perbaikan perbaikan
sudah melaksanakan proses perbaikan tetapi

belum efektif dan berkesinambungan belum atas indikator mutu yang sudah dilaksanakan
dilaksanakan reevaluasi perbaikan agar di reevaluasi kembali
agar dilakukan perubahan regulasi untuk

belum ada perubahan regulasi yang diperlukan melaksanakan dan mempertahankan perbaikan
Belum semua keberhasilan didokumentasikan agar semua data keberhasilan indikator mutu
dan dijadikan laporan PMKP dilaporkan dan didokumentasikan
Ditemukan strategi untuk mengurangi risiko Lengkapi strategi untuk mengurangi risiko
hanya mencakup butir 1 saja dari 6 butir yang mencakup butir 1 sampai dengan 6 yang ada
ada pada maksud dan tujuan pada maksud dan tujuan
Lakukan FMEA setahun sekali pada proses

FMEA tahun berjalan belum dilakukansemuanya berisiko tinggi yang diprioritaskan
Lakukan tindak lanjut hasil setelah dilakukan

Belum ada tindak lanjut hasil FMEA FMEA
Capaian PMKP
0.00%
PKPO.1(Pengorganisasian pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat di rumah
sakit harus sesuai dengan peraturan Ada bukti sumber informasi obat yang tepat,
perundangan-undangan dan diorganisir untuk terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang
memenuhi kebutuhan pasien.) 4 terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W)
(Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan

penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
dengan peraturan perundangan-undangan dan manajemen dan penggunaan obat sesuai
diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien.) 6 peraturan perundang-undangan. (D,W)
PKPO.2(Ada proses seleksi obat dengan benar Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang
yang menghasilkan formularium dan digunakan baru ditambahkan dalam formularium, maka ada
untuk permintaan obat serta instruksi proses untuk memantau bagaimana penggunaan
pengobatan. Obat dalam formularium obat tersebut dan bila terjadi efek obat yang
senantiasa tersedia dalam stok di rumah sakit tidak diharapkan, efek samping serta medication
atau sumber di dalam atau di luar rumah sakit.) 2 error. (D,W)
(Ada proses seleksi obat dengan benar yang

menghasilkan formularium dan digunakan untuk
permintaan obat serta instruksi pengobatan.
Obat dalam formularium senantiasa tersedia Ada bukti implementasi untuk memantau
dalam stok di rumah sakit atau sumber di dalam kepatuhan terhadap formularium baik dari
atau di luar rumah sakit.) 3 persediaan maupun penggunaanya. (D,W)
PKPO.2.1.1(Rumah sakit menetapkan regulasi

untuk mendapatkan obat bila sewaktu-waktu Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis
obat tidak tersedia.) 2 serta saran substitusinya. (D,W)

mendapatkan obat bila sewaktu-waktu obat Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi
tidak tersedia.) 3 regulasi tersebut. (D, W)
PKPO.3(Rumah sakit menetapkan tata laksana Ada bukti implementasi proses penyimpanan
pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil,
kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang termasuk obat yang disimpan di luar instalasi
baik, benar, serta aman.) 3 farmasi. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan tata laksana

pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi secara
kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang teratur oleh apoteker untuk memastikan
baik, benar, serta aman.) 4 penyimpanan obat dilakukan dengan baik. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan tata laksana
pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari
kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang kehilangan serta pencurian di semua tempat
baik, benar, serta aman.) 5 penyimpanan dan pelayanan. (D,W)
PKPO.3.3(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada bukti penyimpanan obat dan bahan
penyimpanan dan pengawasan penggunaan radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
obat tertentu. ) 3 dengan regulasi. (O,W)
(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan
penyimpanan dan pengawasan penggunaan untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
obat tertentu. ) 6 sesuai dengan regulasi. (O,W)
PKPO.3.4(Rumah sakit menetapkan regulasi

untuk memastikan obat emergensi yang
tersimpan di dalam maupun di luar unit farmasi Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap
tersedia, tersimpan aman, dan dimonitor.) 2 dan siap pakai. (D,O,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap
memastikan obat emergensi yang tersimpan di penyimpanan obat emergensi dan segera
dalam maupun di luar unit farmasi tersedia, diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak.
tersimpan aman, dan dimonitor.) 3 (D,O,W)
PKPO.3.5(Rumah sakit memiliki sistem penarikan

kembali (recall), pemusnahan sediaan farmasi,
alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
tidak layak digunakan karena rusak, mutu Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali (recall)
substandar, atau kadaluwarsa.) 2 sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W)
(Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali

(recall), pemusnahan sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan bahan medis habis pakai tidak
layak digunakan karena rusak, mutu substandar, Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai
atau kadaluwarsa.) 3 dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W)
PKPO.4.1(Regulasi ditetapkan untuk Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen

menentukan pengertian dan syarat kelengkapan resep lengkap yang meliputi butir a) sampai
resep atau pemesanan.) 2 dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W)
(Regulasi ditetapkan untuk menentukan Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep
pengertian dan syarat kelengkapan resep atau yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak
pemesanan.) 3 terbaca. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola

(Regulasi ditetapkan untuk menentukan resep khusus, seperti darurat, standing order,
pengertian dan syarat kelengkapan resep atau berhenti automatis (automatic stop order),
pemesanan.) 4 tapering, dan lainnya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan
produk steril dilatih, memahami, serta
PKPO.5(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan
lingkungan aman dan bersih.) 2 teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat

(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
lingkungan aman dan bersih.) 3 profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)
Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural

dan nutrisi parenteral serta pengemasan kembali
(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam obat suntik dilakukan sesuai dengan praktik
lingkungan aman dan bersih.) 4 profesi (O,W)
PKPO.5.1(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur semua resep atau permintaan obat
dan instruksi pengobatan obat ditelaah
ketepatannya.) 6 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat

PKPO.6(Rumah sakit menetapkan staf klinis yang dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
kompeten dan berwenang untuk memberikan ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
obat.) 3 radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)
PKPO.6.2(Ada regulasi tentang obat yang dibawa

oleh pasien ke rumah sakit untuk digunakan Ada proses monitoring terhadap pengobatan
sendiri.) 3 oleh pasien sendiri. (D,W)
Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit

menerima laporan kesalahan penggunaan obat
PKPO.7.1(Rumah sakit menetapkan dan (medication error) dan mencari akar masalah
menerapkan proses pelaporan serta tindakan atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
terhadap kesalahan penggunaan obat lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite
(medication error) serta upaya menurunkan Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP
angkanya.) 4 7). (D,W)
Lengkapi sumber informasi obat yang tepat

terkini bagi semua yang terlibat dalam
ada tetapi belum diperbaruhi penggunaan obat
Tindak lanjut terhadap kesalahan penggunaan Laksanakan tindak lanjut terhadap kesalahan
obat sebagian dilaksanakan penggunaan obat
Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang Laksanakan pemantauan terhadap obat yang
baru ditambahkan dalam formularium namun ditambahkan dalam formularium
belum ada bukti rapat dokumentasikan
Ada bukti implementasi untuk memantau Laksanakan pemantauan kepatuhan terhadap

kepatuhan terhadap formularium namun belum formularium dari persediaan maupun
lengkap penggunaannya dokumentasikan
Pemberitahuan tentang tidak adanya stock obat

BMHP dan alat kesehatan kepada staf Medis
selalu dilakukan tetapi saran subtitusinya belum Lengkapi pemberitahuan dengan saran substitusi
ada dokumentasikan
Baru sebagian staf 50 memahami dan Perlu peningkatan pemahaman kepada seluruh
mematuhi regulasi tersebut staf dokumentasikan
Bukti implementasi proses penyimpanan obat

yang tepat agar kondisi obat tetap stabil namun
belum termasuk obat yang disimpan di luar Laksanakan proses penyimpanan yang tepat juga
instalasi farmasi pada obat di luar farmasi dokumentasikan
Supervisi sudah dilaksanakan oleh apoteker

teapi yang di ruang rawat inap dan IGD belum Laksanakan supervisi secara teratur disemua
dilaksanakan supervisi secara teratur tempat oleh Apoteker
Belum ada bukti pelaksanaan obat dilindungi Lindungi obat dari kehulangan serta pencurian
dari kehilangan termasuk belum ada CCTV disemua tempat pengyimpanan dan pelayanan
Persediaan obat emergensi hanya di IGD dan OK Lengkapi persediaan obat emergency disemua
sedangkan diruangan lain tidak lengkap lt 20 ruangan yang ada dokumentasikan
Belum ada mekanisme supervisi obat Tatapkan mekanisme supervisi obat emergensi
emergensi bagaimana penggantian obat yang bagaimana penggantian obat yang telah
telah digunakan digunakan
Ada bukti sebagian pelaksanaan pemusnahan Laksanakan semua pemusnahan obat sesuai
sesuai dengan regulasi dengan regulasi yang berlaku
Pelaksanaan evaluasi syarat elemen resep belum Lengkapi pelaksanaan evaluasi syarat elemen
lengkap 70 resep secara lengkap dokumentasikan
Belum ada pelaksanaan proses pengelolaan Laksanakan proses pengelolaan resep yang tidak
resep yang tidak benar tidak lengkap dan tidak benar tidak lengkap dan tidak terbaca
terbaca D W dokumentasikan
Sebagian ada pelaksanaan proses untuk Laksanakan proses untuk mengelola resep
mengelola resep khusus seperti darurat khusus seperti darurat standing order berhenti
standing order berhenti automatis automatic automatis automatic stop order tapering dan
stop order tapering dan lainnya lainnya dokumentasikan
Belum seluruh staf yang menyiapkan produk
steril dilatih memahami serta mempraktikkan
prinsip penyiapan obat dan teknik aseptik baru Laksanakan pelatihan teknik aseptik pada
50 staf seluruh staf Dokumentasikan
Belum seluruh pencampuran obat intravena Laksanakan pencampuran obat intravena

epidural dan nutrisi parenteral serta epidural dan nutrisi parenteral serta
pengemasan kembali obat suntik dilakukan pengemasan kembali obat suntik sesuai dengan
sesuai dengan praktik profesi praktik profesi
Sebagian obat di rawat inap diberikan tepat Laksanakan seluruh penyerahan obat tepat
waktu waktu dokumentasikan
Monitoring terhadap pengobatan oleh pasien

sendiri belum dilakukan secara menyeluruh Laksanakan monitoring pada proses rekonsiliasi
Belum ada bukti Tim Keselamatan Pasien Rs Laporkan kesalahan penggunaan obat ke Tim
menerima laporan kesalahan penggunaan obat Keselamatan Pasien dan didokumentasikan
Capaian PKPO
0.00%
KKS.2(Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit

terus menerus dimutakhirkan oleh pimpinan
rumah sakit dengan menetapkan jumlah, jenis, Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara
kualifikasi yang meliputi pendidikan, kompetensi, kolaborasi dengan perencanaan staf yang
pelatihan, dan pengalaman yang dibutuhkan meliputi jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) (lihat
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 2 juga AP 6.2)
KKS.2.2(Rumah sakit menetapkan jumlah staf

rumah sakit berdasar atas kebutuhan tiap-tiap Perencanaan jumlah staf juga
unit termasuk pengembangannya sesuai dengan mempertimbangkan rencana pengembangan
peraturan perundang-undangan.) 3 pelayanan. (D,W)
Ada regulasi tentang pengaturan penempatan

kembali dari satu unit layanan ke lain unit
KKS.2.4(Perencanaan kebutuhan staf rumah layanan karena alasan kompetensi, kebutuhan
sakit juga dengan mempertimbangkan pasien atau kekurangan staf, termasuk
penempatan atau penempatan kembali harus mempertimbangkan nilai-nilai, kepercayaan dan
memperhatikan faktor kompetensi.) 1 agama staf. (R)
(Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga

dengan mempertimbangkan penempatan atau Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf
penempatan kembali harus memperhatikan rumah sakit berdasarkan pengaturan
faktor kompetensi.) 2 penempatan kembali. (D,W)
(Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga

dengan mempertimbangkan penempatan atau Ada dokumen pengaturan penempatan kembali
penempatan kembali harus memperhatikan berdasarkan pertimbangan nilai kepercayaan
faktor kompetensi.) 3 dan agama. (D,W)
KKS.4(Rumah sakit menetapkan proses seleksi

untuk menjamin bahwa pengetahuan dan Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat
keterampilan staf klinis sesuai dengan mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
kebutuhan pasien.) 3 jawabnya. (D,W)
KKS.5(Rumah sakit menetapkan proses seleksi

untuk menjamin bahwa pengetahuan dan Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada saat
keterampilan staf nonklinis sesuai dengan mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
persyaratan yang ditetapkan.) 3 jawabnya. (D,W)
KKS.6(Rumah sakit menyediakan dan

memelihara file kepegawaian untuk setiap staf File kepegawaian memuat uraian tugas anggota
rumah sakit dan selalu diperbaharui.) 2 staf. (D,W)
(Rumah sakit menyediakan dan memelihara file
kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan File kepegawaian memuat proses rekrutmen
selalu diperbaharui.) 3 staf. (D,W)

kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf
selalu diperbaharui.) 4 (D,W)

kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan
selalu diperbaharui.) 7 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W)
KKS.8(Setiap staf mengikuti pendidikan atau

pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan
termasuk pendidikan profesi berkelanjutan berkelanjutan di dalam dan di luar rumah sakit
untuk mempertahankan atau meningkatkan yang relevan untuk meningkatkan
kompetensinya.) 3 kemampuannya. (D,W)
KKS.8.1(Setiap staf yang memberikan asuhan

kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh
rumah sakit dilatih dan dapat melaksanakan Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai
secara benar teknik resusitasi jantung paru.) 4 program atau minimal dua tahun sekali. (D,W)
Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit

infeksi, rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
terpapar atau tertular dan melaksanakan
KKS.8.2(Rumah sakit menyelenggarakan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.) 2 PPI.5). (D,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan tindak lanjut kepada
staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5).
kesehatan dan keselamatan staf.) 3 (D,W)
Rumah sakit mengidentifikasi area yang

berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan dan melaksanakan upaya-upaya terukur untuk
kesehatan dan keselamatan staf.) 4 mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan melaksanakan tindak
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan lanjut terhadap staf yang cedera akibat
kesehatan dan keselamatan staf.) 5 kekerasan di tempat kerja. (D,W)
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami
kesehatan dan keselamatan staf.) 6 kekerasan dicatat dan didokumentasikan. (D,W)
Ada proses kredensial dan pemberian
kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit, seperti kedokteran
jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
KKS.9(Rumah sakit menyelenggarakan elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
pengumpulan dokumen kredensial dari anggota (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
staf medis yang diberi izin memberikan asuhan pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga
kepada pasien secara mandiri.) 3 TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
KKS.9.1(Rumah sakit melaksanakan verifikasi Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan

terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, dari sumber yang mengeluarkan kredensial bila
pengalaman, dan lainnya dalam kredensialing staf medis meminta kewenangan klinis canggih
staf medis.) 2 atau subspesialisasi. (D,W)
Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan

kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan
KKS.9.2(Rumah sakit melaksanakan proses populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan
seragam dan transparan untuk menentukan yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan
penerimaaan staf medis.) 1 pasien. (D,W)
KKS.10(Rumah sakit menetapkan proses yang

seragam, objektif, dan berdasar bukti (evidence
based) untuk memberikan wewenang kepada
staf medis untuk menerima, menangani, dan Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan
memberikan layanan kliniss kepada pasien tambahan setelah melakukan verifikasi dari
sesuai dengan kualifikasinya.) 3 sumber yang mengeluarkan kredensial. (D,W)
KKS.11(Rumah sakit melaksanakan proses yang Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan
setiap anggota staf medis.) 2 keselamatan pasien. (D,W)
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari

(Rumah sakit melaksanakan proses yang staf klinis direview secara obyektif dan berdasar
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan bukti, jika ada, dilakukan benchmarking dengan
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
setiap anggota staf medis.) 3 TKRS.11.1). (D,W)
Data dan informasi berasal dari proses
monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12
bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok
staf medis, sub komite mutu, manajer pelayanan
(Rumah sakit melaksanakan proses yang medisdan hasilnya, kesimpulannya dan tindakan
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan yang dilakukan didokumentasikan di dalam file
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh kredensial staf medis atau dokumen lain yang
setiap anggota staf medis.) 4 relevan (D,W)
Bila ada temuan yang berdampak terhadap

pemberian kewenangan staf klinis, ada proses
(Rumah sakit melaksanakan proses yang untuk tindak lanjut terhadap temuan dan
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh medis dan disampaikan ke tempat staf medis
setiap anggota staf medis.) 5 memberikan pelayanan. (D,W)
KKS.12(Rumah sakit menetapkan proses

penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan
kewenangan klinis paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun. Untuk penetapan kewenangan klinis
dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi Ada bukti pemberian kewenangan tambahan
kewenangan klinis sesuai hasil monitoring dan didasarkan pada kredensial yang telah
evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan
medis.) 3 perundang-undangan. (D)
KKS.13(Rumah sakit mempunyai proses yang

efektif untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber
pelatihan, dan pengalaman). ) 3 aslinya yang seragam. (D,W)
KKS.15(Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja Ada dokumentasi penilaian mutu staf
staf keperawatan berdasar atas partisipasi dalam keperawatan berpatisipasi di dalam program
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.) 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
(Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila
keperawatan berdasar atas partisipasi dalam ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.) 2 (D,W)
KKS.16(Rumah sakit mempunyai proses yang

efektif untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,
pelatihan, dan pengalaman).) 2 sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W)
(Rumah sakit mempunyai proses yang efektif
untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber
pelatihan, dan pengalaman).) 3 aslinya yang seragam. (D,W)
KKS.17(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
berdasar atas kredensial profesional pemberi Ada berkas kredensial yang dipelihara dari
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 3 dan staf klinis lainnya (D,W)
KKS.18(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis Kinerja individual profesional pemberi asuhan
berdasar atas kredensial profesional pemberi (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 2 (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi Seluruh data proses review kinerja professional
tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
berdasar atas kredensial profesional pemberi lainnya didokumentasikan dalam kredensial
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 3 staf klinis lainnya atau dokumen lainnya (D,W)
Tidak ada pelaksanaan pola ketanagaan secara Laksanakan pola ketenagaan secara kolaborasi
kolaborasi dengan perencanaan staf
Perencanaan jumlah staf belum

mempertimbangkan rencana pengembangan Rencana jumlah staf mempertimbangkan
pelayanan rencana pengembangan pelayanan
Belum ada regulasi pengaturan penempatan

kembali dari satu unit layanan ke lain unit Susun ulang regulasi berdasarkan syarat dan
layanan namun regulasi ini belum memuaskan kriteria untuk pengaturan penempatan kembali
petugas karena masih ada kesan pertimbangan dari satu unit layanan ke lain unit layanan
yang subyektif dengan melibatkan kepala unit kerja
Belum ada perencanaan kebutuhan staf rumah Lakukan pemutakhiran perencanaan kebutuhan
sakit berdasar atas pengaturan staf karena staf rumah sakit berdasar atas pengaturan
rencana terakhir disusun 2 tahun yang lalu penempatan kembali sesuai kondisi terkini
Koordinasikan ke BKD Kabupaten dalam

Belum ada dokumen pengaturan penempatan menyusun Panduan untuk mengatur
kembali berdasar atas pertimbangan nilai penempatan kembali staf berdasar atas
kepercayaan dan agama pertimbangan nilai dan kepercayaan agama
Belum dilakukan evaluasi anggota staf klinis Agar semua staf klinis baru dievaluasi pada saat
ketika mulai bekerja mulai bekerja sesuai dengan tanggung jawabnya
evaluasi telah dilakukan oleh kepala unit tetapi Laksanakan evaluasi pada anggota staf nonklinis
materi evaluasi belum sesuai dengan uraian baru pada saat mulai bekerja sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab staf tanggung jawabnya
6 dari 15 file kepegwaian tidak dicantumkan lengkapi file kepegawaian dengan uraian tugas
uraian tugas kewenangan dan tanggung jawab pegawai
15 dari 15 file pegawai tidak memuat proses lengkapi file kepegawaian dengan proses
rekrutmen staf rekrutmen staf
6 dari 15 file pegawai tidak memuat riwayat lengkapi file kepegawaian dengan riwayat
pekerjaan staf pekerjaan
belum dapat ditemukan 15 ari 15 file laksnakan dan dokumentasikan pembaharuan

kepegawaian ditemaukan bukti pembaharuan file kepegawaian dan sertakan pada file
file kepegawaian
Tidak semua staf diberi pendidikan dan Semua staf dibe ri diklat berkelanjutan yang
pelatihan berkelanjutan yang relevan relevan untuk meningkatkan kemampuannya
belum dapat dibuktikan adanya program buat program untuk pelatihan ulang minimal 2
pelatihan ulang tahun sekali
belum ada bukti pelaksanaan pemeriksaan laksanakan pemeriksaan kesehatan staf dan
kesehatan staf dan vaksinasi vaksinasi
belum melaksanakan evaluasi memberikan laksanakan evaluasi memberikan konseling dan

konseling dan tindak lanjut kepada staf yang tindak lanjut kepada staf yang terpapar penyakit
terpapar penyakit infeksi serta dikoordinasikan infeksi serta dikoordinasikan dengan program
dengan program pencegahan dan pengendalian pencegahan dan pengendalian infeksi dan
infeksi dokumentasikan kegiatannya
belum ada identifikasi mapping area yang buat identifikasi mapping area yang berpotensi
berpotensi terjadi kekerasan di tempat kerja dan terjadi kekerasan di tempat kerja dan
melaksanakan upaya yang terukur untuk melaksanakan upaya yang terukur untuk
mengurangi risiko tersebut mengurangi risiko tersebut
laksanakan dan dokumentasikan evaluasi

belum ada evaluasi memberikan konseling dan memberikan konseling dan melaksanakan
melaksanakan tindak lanjut terhadap staf yang tindak lanjut terhadap staf yang cedera akibat
cedera akibat kekerasan di tempat kerja kekerasan di tempat keerja
Staf yang terpapar infeksi dan mengalami Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami
kekerasan belum dicatat dan didokumentasikan kekerasan dicatat serta didokumentasikan
Belum dilakukan proses kredensial tambahan Lakukan proses kredensial tambahan sebelum
pada staf medis yang baru lulus subspesialis staf medis tersebut memberikan pelayanan
namun sudah memberikan pelayanan sesuai subspesialisasinya
Rekrutmen staf medis baru belum dilengkapi Lengkapi proses rekrutmen staf medis baru
dengan proses usulan dari unit pelayanan dengan bukti usulan dari unit pelayanan
Belum ada bukti monitoring dan evaluasi mutu Lakukan monitoring dan evaluasi mutu praktik
praktik profesional berkelanjutan etik dan profesional berkelanjutan etik dan disiplin staf
disiplin staf medis untuk peningkatan mutu medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan
pelayanan dan keselamatan pasien Sebagian keselamatan pasien
Belum ada data dan informasi hasil pelayanan Lakukan review pelayanan klinis dari staf klinis
klinis dari staf klinis yang di review secara secara objektif dan berdasar atas data dan
objektif dan berdasar atas bukti informasi
Lakukan proses monitoring dikaji sekurang
kurangnya setiap 12 bulan oleh kepala unit
Belum ada proses monitoring dikaji sekurang layanan ketua kelompok staf medis subkomite
kurangnya setiap 12 bulan oleh kepala unit mutu manajer pelayanan medis dan
layanan ketua kelompok staf medis subkomite sokumentasikan pada file kepegawaian staf
mutu manajer pelayanan medis medis
Lakukan pencatatan temuan dan tindak lanjut

Tidak ada bukti pencatatan temuan dan tindak atas kejadian yang berdampak pada pemberian
lanjut atas kejadian yang berdampak pada kewenangan staf klinis dan dokumentasikan
pemberian kewenangan staf klinis pada file kepegawaian staf medis
Melengkapi sehingga 100 ijazah diverifikasi oleh

60 ijazah sudah diverifikasi sumber asli
Perawat dilibatkan dalam kegiatan peningkatan

Perawat hanya terlibat dalam tim PPI mutu lain sepertipmkp dll
ada sebagian penghargaan ataupun tambahan

poin dalam renumnerasi bagi perawat yang Dibuat sistem penghargaan bagi staf yang
terlibat dalam kegiatan peningkatan mutu terlibat dalam kegiatan peningkatan mutu
Dari 5 dokumen yang diperiksa di dapatkan 3

dokumen memiliki serifikat izin dan
pelatihannya sedangkan 2 dokumen belum Lenkapi bukti pelaksanaan kredensial PPA
memiliki bukti lainnya dan Staf klinis lainnya
Dari 5 ijazah yang diverifikasi dari sumber aslinya Lengkapi ijazah PPA dan staf klinis lainnya yang
baru didapatkan 3 ijazah yang dikirim balik sudah diverifikasi dari sumber aslinya
Dari 5 sampel berkas kredensial di temukan 3

sampel berkas kredensial proses penetapan SPK Lengkapi semua berkas kredensial penetapan
dan RKK Ppa lainnya dan staf klinis lainnya SPK dan RKK dari PPA lainnya dan staf klinis
lengkap lainnya
Laksanakan kajian terhadap temuan dalam

Belum Ditemuka kajian terhadap temuan dalam aktifitas peningkatan mutu yg dilakukan
aktifitas peningkatan mutu yg dilakukan olehprofesional pemberi asuhan PPA lainnya
olehprofesional pemberi asuhan PPA lainnya dan staf klinis lainnyadan di berikan
dan staf klinis lainnya penghargaan
Tidak ditemukan Seluruh data proses review

kinerja profesional pemberi asuhan PPA lainnya Dokumentasikan pelaksanaan evaluasi kinerja
dan staf klinis lainnya yang didokumentasikan dalam file kredensial profesional pemberi
dalam kredesial asuhan PPA lainnya dan staf klinis lainnya
Capaian KKS
0.00%
Ada persetujuan dan ketersediaan

anggaran/budget investasi/modal dan
TKRS.1.1(Tanggung jawab dan akuntabilitas operasional serta sumber daya lain yang
pemilik dan representasi pemilik telah diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit
dilaksanakan sesuai regulasi yang ditetapkan dan sesuai dengan misi dan rencana strategis Rumah
sesuai peraturan perundang-undangan.) 1 Sakit. (D,W)
TKRS.1.2(Rumah sakit memiliki misi, rencana Ada persetujuan atas strategi dan program
strategis, rencana kerja, program peningkatan pendidikan dan penelitian staf klinis dan
mutu dan keselamatan pasien, pengawasan pengawasan mutu program pendidikan tersebut.
mutu pendidikan, serta laporan akuntabilitas Elemen penilaian ini hanya untuk Rumah Sakit
representasi pemilik.) 3 pendidikan. (D,W )
TKRS.1.3(Pemilik dan atau representasi pemilik

memberi persetujuan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit,
menerima laporan pelaksanaan program secara Program peningkatan mutu dan keselamatan
berkala, dan memberi respons terhadap laporan pasien rumah sakit telah disetujui oleh pemilik
yang disampaikan.) 1 atau representasi pemilik. (D,W)
(Pemilik dan atau representasi pemilik memberi

persetujuan program peningkatan mutu dan Pemilik atau representasi pemilik telah
keselamatan pasien rumah sakit, menerima menerima laporan program peningkatan mutu
laporan pelaksanaan program secara berkala, dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai
dan memberi respons terhadap laporan yang dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan tujuan .
disampaikan.) 2 (lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W)
(Pemilik dan atau representasi pemilik memberi

persetujuan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit, menerima
laporan pelaksanaan program secara berkala,
dan memberi respons terhadap laporan yang Representasi pemilik menindak lanjuti laporan
disampaikan.) 3 dari RS. (D,W)
TKRS.2(Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan

tertinggi di rumah sakit bertanggung jawab
untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan
peraturan dan perundang-undangan.) 3 perundang-undangan (lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun
(Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi dan mengusulkan rencana strategis dan
di rumah sakit bertanggung jawab untuk anggaran biaya kepada pemilik atau representasi
menjalankan rumah sakit dan mematuhi pemilik sesuai regulasi (lihat juga TKRS 1, TKRS
peraturan dan perundang-undangan.) 5 1.1 dan TKRS 1.2). (D,W)
(Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi

di rumah sakit bertanggung jawab untuk Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan
menjalankan rumah sakit dan mematuhi kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi
peraturan dan perundang-undangan.) 6 Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti

(Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi semua hasil laporan pemeriksaan internal dari
di rumah sakit bertanggung jawab untuk pemerintah atau badan ekternal lainnya yang
menjalankan rumah sakit dan mematuhi mempunyai kewenangan melakukan
peraturan dan perundang-undangan.) 7 pemeriksaan rumah sakit. (D,W)
TKRS.3(Para Kepala Bidang atau Divisi Rumah

Sakit ditetapkan dan secara bersama, Ada bukti peran serta secara kolaboratif para
bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai
membuat rencana serta regulasi yang regulasi yang diperlukan untuk menjalankan
dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut.) 4 misi (D,W)
TKRS.3.2(Rumah sakit mempunyai regulasi untuk

memastikan terselenggaranya komunikasi efektif Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap
di rumah sakit.) 1 dan antar tingkat di rumah sakit. (R)
(Rumah sakit mempunyai regulasi untuk Ada regulasi komunikasi efektif antar
memastikan terselenggaranya komunikasi efektif professional pemberi asuhan (PPA) dan antar
di rumah sakit.) 2 unit/instalasi/ departemen pelayanan. (R)
(Rumah sakit mempunyai regulasi untuk

memastikan terselenggaranya komunikasi efektif Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap
di rumah sakit.) 3 dan antar tingkat di rumah sakit. (D,W)
(Rumah sakit mempunyai regulasi untuk Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar
memastikan terselenggaranya komunikasi efektif unit/instalasi/departemen pelayanan sudah
di rumah sakit.) 4 dilaksanakan (D,W)
(Rumah sakit mempunyai regulasi untuk Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi
memastikan terselenggaranya komunikasi efektif yang tepat waktu, akurat dan relevan di
di rumah sakit.) 5 lingkungan Rumah Sakit. (D, W)
Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi
Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi
(Rumah sakit mempunyai regulasi untuk tentang capaian program sesuai visi, misi dan
memastikan terselenggaranya komunikasi efektif rencana strategik kepada staf Rumah Sakit. (lihat
di rumah sakit.) 6 MKE 4). (D,W)
TKRS.3.3(Rumah sakit menetapkan proses yang

seragam untuk melaksanakan penerimaan atau
pengangkatan (recruitment), retensi,
pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan
semua staf dengan melibatkan kepala bidang Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan
atau divisi dan kepala unit pelayanan.) 3 proses kompensasi untuk retensi staf (D,W)
(Rumah sakit menetapkan proses yang seragam

untuk melaksanakan penerimaan atau Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan
pengangkatan (recruitment), retensi, pendidikan melibatkan kepala
pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan bidang/bagian/diklat dan kepala unit pelayanan
semua staf dengan melibatkan kepala bidang Rumah Sakit sesuai profesi yang dibutuhkan.
atau divisi dan kepala unit pelayanan.) 4 (D,W)
Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala

bidang /divisi telah berpartisipasi dalam
TKRS.4(Direktur Rumah Sakit merencanakan, merencanakan, mengembangkan, melaksanakan
mengembangkan, serta melaksanakan program program peningkatan mutu dan keselamatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.) 2 pasien di Rumah Sakit. (D,W)
Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para

kepala bidang /divisi dalam memilih indikator
mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan
dan mempertahankan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien serta menyediakan staf
(Direktur Rumah Sakit merencanakan, terlatih untuk program peningkatan mutu dan
mengembangkan, serta melaksanakan program keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3,
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.) 3 PMKP 4) (D,W)
Direktur Rumah Sakit telah menyediakan

teknologi informasi (IT) untuk sistem manajemen
data indikator mutu dan sumber daya yang
(Direktur Rumah Sakit merencanakan, cukup untuk pelaksanaan program peningkatan
mengembangkan, serta melaksanakan program mutu dan keselamatan pasien setiap harinya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.) 4 (lihat juga PMKP 2.1 EP 2). (D,O,W)
TKRS.4.1(Direktur Rumah Sakit memberikan
laporan pelaksanaan program peningkatan mutu 1.??? Direktur RS telah melaksanakan
dan keselamatan pasien kepada pemilik atau pemantauan dan koordinasi program PMKP
representasi pemilik sesuai dengan regulasi pada perbaikan struktur dan proses serta hasil
rumah sakit. ) 1 (D, O, W)
(Direktur Rumah Sakit memberikan laporan Direktur RS melaporkan pelaksanaan program

pelaksanaan program peningkatan mutu dan PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik
keselamatan pasien kepada pemilik atau sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang
representasi pemilik sesuai dengan regulasi ada di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3
rumah sakit. ) 2 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)
(Direktur Rumah Sakit memberikan laporan

pelaksanaan program peningkatan mutu dan 3.??? Informasi tentang program PMKP pasien
keselamatan pasien kepada pemilik atau secara berkala dikomunikasikan kepada staf,
representasi pemilik sesuai dengan regulasi termasuk perkembangan dalam pencapaian
rumah sakit. ) 3 Sasaran Keselamatan Pasien (D,W)
TKRS.5(Direktur rumah sakit memprioritaskan

proses di rumah sakit yang akan diukur, program Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur program peningkatan mutu prioritas, monitoring
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu (lihat
ini.) 2 PMKP 4) (D,W)
(Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di

rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang 3.??? Ada bukti riset klinik dan program
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit program peningkatan mutu prioritas di Rumah
ini.) 3 Sakit Pendidikan. (D,W)

rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur Keselamatan Pasien tercantum pada program
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4)
ini.) 4 (D,W)

rumah sakit yang akan diukur, program Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang Sakit secara keseluruhan dan juga pada
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur tingkatan departemen/unit layanan terhadap
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit efisiensi dan sumber daya yang digunakan.
ini.) 5 (Lihat juga PMKP.7.2) (D)
TKRS.6(Para kepala bidang atau divisi di RS Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang
bertanggung jawab untuk mengkaji atau review, perjanjian kerja staf medis yang antara lain
memilih, serta memantau kontrak klinis dan meliputi kredensial, rekredensial dan penilaian
kontrak manajerial.) 2 kinerja. (R)
Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis
dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan,
(Para kepala bidang atau divisi di RS bertanggung pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan
jawab untuk mengkaji atau review, memilih, klinis termasuk kontrak peralatan medis dan
serta memantau kontrak klinis dan kontrak telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan
manajerial.) 5 AP.6.1, EP 5) (D,W )
(Para kepala bidang atau divisi di RS bertanggung Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan
jawab untuk mengkaji atau review, memilih, Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung
serta memantau kontrak klinis dan kontrak jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan
manajerial.) 6 pemantauan kontrak manajemen (D,O,W)
(Para kepala bidang atau divisi di RS bertanggung

jawab untuk mengkaji atau review, memilih, Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang
serta memantau kontrak klinis dan kontrak atau dihentikan, Rumah Sakit tetap menjaga
manajerial.) 7 kontinuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W)
TKRS.6.1(Kontrak dan perjanjian lainnya Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang

dievaluasi sebagai bagian dari program monitoring mutu pelayanan yang disediakan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya
rumah sakit.) 1 (R,W)
(Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang
sebagai bagian dari program peningkatan mutu harus dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme
dan keselamatan pasien rumah sakit.) 2 pelaporan mutu di RS. (R)
(Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi

sebagai bagian dari program peningkatan mutu Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data
dan keselamatan pasien rumah sakit.) 3 dan feedback data dan laporan (D,W)
Kepala bidang/kepala divisi klinis dan

manajemen ikut berpartisipasi dalam program
(Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil
sebagai bagian dari program peningkatan mutu analisis informasi mutu pelayanan yang yang
dan keselamatan pasien rumah sakit.) 4 dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)
TKRS.6.2(Kepala bidang atau kepala divisi

pelayanan klinis memastikan bahwa dokter
praktik mandiri yang bukan merupakan staf RS
memiliki izin dan kredensial yang tepat sesuai Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan
dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri
RS dan peraturan perundang-undangan.) 1 dari luar Rumah Sakit. (R)
Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit yang
memberikan pelayanan diagnostik, konsultasi,
dan layanan perawatan dari luar Rumah Sakit,
seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine),
radiologi jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain,
(Kepala bidang atau kepala divisi pelayanan klinis seperti elektrokardiogram (EKG),
memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram
bukan merupakan staf RS memiliki izin dan (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa, telah
kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan dilakukan proses kredensial dan pemberian
yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan kewenangan klinik oleh Rumah Sakit sesuai
perundang-undangan.) 2 peraturan perundang-undangan. (D,W)
(Kepala bidang atau kepala divisi pelayanan klinis

memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang
bukan merupakan staf RS memiliki izin dan Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter
kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2
yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan telah dipantau sebagai bagian dari program
perundang-undangan.) 3 peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan

teknologi medik dan obat sesuai dengan a) dan
b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi
penggunaan teknologi medik dan obat baru yang
TKRS.7(Direktur Rumah Sakit membuat masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai dengan
keputusan terkait pengadaan dan penggunaan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan
sumber daya dengan mempertimbangkan mutu tujuan serta memiliki tim penapisan teknologi
dan keselamatan.) 1 bidang kesehatan. (R)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah

(Direktur Rumah Sakit membuat keputusan menggunakan data dan informasi dalam
terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya pemilihan teknologi medik serta obat sesuai
dengan mempertimbangkan mutu dan dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1.
keselamatan.) 2 (D,W)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah

(Direktur Rumah Sakit membuat keputusan menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan
terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya atau pemerintah dan organisasi profesi nasional
dengan mempertimbangkan mutu dan atau internasional dalam pemilihan teknologi
keselamatan.) 3 medik dan obat di rumah sakit. (D,W)
(Direktur Rumah Sakit membuat keputusan Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan
terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya regulasi terkait dengan penggunaan teknologi
dengan mempertimbangkan mutu dan medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji
keselamatan.) 4 coba (trial). (D,W)
Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi

(Direktur Rumah Sakit membuat keputusan mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil
terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya dari pengadaan dan penggunaan teknologi
dengan mempertimbangkan mutu dan medik serta obat menggunakan indikator mutu
keselamatan.) 5 dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)
TKRS.7.1(Direktur Rumah Sakit mencari dan

menggunakan data, informasi tentang rantai RS telah melakukan identifikasi risiko penting
distribusi obat, serta perbekalan farmasi yang dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan
aman untuk melindungi pasien dan staf dari medis habis pakai dan obat yang berisiko
produk yang berasal dari pasar gelap, palsu, termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut
terkontaminasi, atau cacat.) 2 untuk menghindari risiko. (D,W)
(Direktur Rumah Sakit mencari dan

menggunakan data, informasi tentang rantai Direktur RS menelusuri rantai distribusi
distribusi obat, serta perbekalan farmasi yang pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
aman untuk melindungi pasien dan staf dari pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
produk yang berasal dari pasar gelap, palsu, untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan.
terkontaminasi, atau cacat.) 4 (D,W)
Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun

TKRS.9(Satu atau lebih individu yang kompeten pola ketenagaan yang dipergunakan untuk
ditetapkan sebagai kepala unit di setiap rekruitmen yang akan ditugaskan di unit
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan pelayanan tersebut sesuai peraturan perundang-
peraturan perundang-undangan.) 4 undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2)
(Satu atau lebih individu yang kompeten Dalam orientasi, diberikan materi tentang
ditetapkan sebagai kepala unit di setiap Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
peraturan perundang-undangan.) 6 (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
TKRS.10(Kepala unit mengidentifikasi secara

tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit, serta
mengintegrasikan dan mengkoordinasikan Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit pelayanan yang mengatur format dan isi yang
lain.) 2 seragam untuk dokumen perencanaan. (R)
(Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis
pelayanan yang diberikan oleh unit, serta
mengintegrasikan dan mengkoordinasikan Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan.
lain.) 3 (R)
(Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis

pelayanan yang diberikan oleh unit, serta
mengintegrasikan dan mengkoordinasikan Kepala unit pelayanan telah menggunakan
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit format dan isi yang seragam untuk dokumen
lain.) 4 perencanaan. (D,O,W)
TKRS.11.1(Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih

serta menerapkan penilaian mutu dan
keselamatan pasien secara spesifik terhadap
cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit
pelayanan tersebut, juga menyediakan data dan Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
informasi dari hasil kegiatan tersebut yang dapat digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, praktik profesional berkelanjutan dari dokter
perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya yang memberikan layanan di Unit tersebut,
yang memberikan asuhan pasien di unit sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP
pelayanan tersebut. ) 1 2 dan PMKP 4 EP 1). (D,W)
(Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih serta

menerapkan penilaian mutu dan keselamatan
pasien secara spesifik terhadap cakupan
pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
tersebut, juga menyediakan data dan informasi
dari hasil kegiatan tersebut yang dapat Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit
yang memberikan asuhan pasien di unit (periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1.
pelayanan tersebut. ) 2 (D,W)
(Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih serta

menerapkan penilaian mutu dan keselamatan
pasien secara spesifik terhadap cakupan
pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
tersebut, juga menyediakan data dan informasi
dari hasil kegiatan tersebut yang dapat Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah
yang memberikan asuhan pasien di unit sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
pelayanan tersebut. ) 3 (D,W)
TKRS.11.2(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM)
memilih dan menetapkan panduan praktik klinis Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap
yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical Kelompok Staf Medis (KSM) setiap th memilih 5
pathway) dan atau atau protokol klinis dan atau (lima) panduan praktik klinis, alur atau protokol
atau prosedur dan atau atau standing order klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria
sebagai panduan asuhan klinis yang akan yang ada di maksud dan tujuan point a) sampai
dilakukan evaluasi.) 1 dengan g) dan point 1) dan 2). (R)
(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan

menetapkan panduan praktik klinis yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway)
dan atau atau protokol klinis dan atau atau
prosedur dan atau atau standing order sebagai Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik
panduan asuhan klinis yang akan dilakukan klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai
evaluasi.) 2 regulasi. (D,W)

dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway)
dan atau atau protokol klinis dan atau atau
prosedur dan atau atau standing order sebagai Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur
panduan asuhan klinis yang akan dilakukan klinis dan atau protokol tersebut telah
evaluasi.) 3 dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)

dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway) Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan
dan atau atau protokol klinis dan atau atau monitoring dan evaluasi penerapan panduan
prosedur dan atau atau standing order sebagai praktik klinik, alur dan atau protokol klinis
panduan asuhan klinis yang akan dilakukan sehingga berhasil menekan terjadinya
evaluasi.) 4 keberagaman proses dan hasil. (D,W)
TKRS 12.2(Kerangka kerja rumah sakit untuk

manajemen etis mendukung pengambilan Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila
keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan
dan pelayanan nonklinis.) 1 dalam pelayanan non klinis. (R)
(Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen Regulasi tentang manajemen etis yang
etis mendukung pengambilan keputusan secara mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan dilema etis dalam asuhan pasien telah
nonklinis.) 2 dilaksanakan. (D,W)
(Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen Regulasi untuk manajemen etis yang mendukung
etis mendukung pengambilan keputusan secara hal-hal yang dikonfrontasikan pada dilema etis
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan dalam pelayanan nonklinis telah dilaksanakan
nonklinis.) 3 (D,W)
(Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen
etis mendukung pengambilan keputusan secara Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan pasien dan dalam pelayanan non klinis telah
nonklinis.) 4 dilaksanakan (D,W)
TKRS.13(Direktur Rumah Sakit menciptakan dan

mendukung budaya keselamatan di seluruh area Direktur rumah sakit mendukung terciptanya
rumah sakit sesuai dengan peraturan budaya keterbukaan yang dilandasi
perundang-undangan.) 1 akuntabilitas. (W)
(Direktur Rumah Sakit menciptakan dan Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi,

mendukung budaya keselamatan di seluruh area mendokumentasikan dan melaksanakan
rumah sakit sesuai dengan peraturan perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima.
perundang-undangan.) 2 (D,O,W )
(Direktur Rumah Sakit menciptakan dan Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana
mendukung budaya keselamatan di seluruh area masalah terkait budaya keselamatan dalam
rumah sakit sesuai dengan peraturan Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan
perundang-undangan.) 4 dikendalikan. (W)
(Direktur Rumah Sakit menciptakan dan Direktur rumah sakit menyediakan sumber
mendukung budaya keselamatan di seluruh area daya untuk mendukung dan mendorong
rumah sakit sesuai dengan peraturan budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit.
perundang-undangan.) 5 (D,O,W)
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi

pengaturan sistem menjaga kerahasiaan,
sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang
TKRS.13.1(Direktur Rumah Sakit melaksanakan, mempunyai kewenangan untuk melaporkan
melakukan monitor, dan mengambil tindakan masalah yang terkait dengan budaya
untuk memperbaiki program budaya keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat
keselamatan di seluruh area rumah sakit.) 1 waktu (R)
Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah

(Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan diakses oleh fihak yang mempunyai
monitor, dan mengambil tindakan untuk kewenangan untuk melaporkan masalah yang
memperbaiki program budaya keselamatan di terkait dengan budaya keselamatan dalam RS
seluruh area rumah sakit.) 2 telah disediakan (O, W)
(Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan

monitor, dan mengambil tindakan untuk Semua laporan terkait budaya keselamatan
memperbaiki program budaya keselamatan di rumah sakit telah di investigasi secara tepat
seluruh area rumah sakit.) 3 waktu. (D,W)
(Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada
monitor, dan mengambil tindakan untuk sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan
memperbaiki program budaya keselamatan di melakukan perilaku yang berbahaya telah
seluruh area rumah sakit.) 4 dilaksanakan. (D,W)?
Direktur Rumah Sakit telah menggunakan
pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi
(Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan dan memantau budaya keselamatan dalam
monitor, dan mengambil tindakan untuk rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang
memperbaiki program budaya keselamatan di telah teridentifikasi dari pengukuran dan
seluruh area rumah sakit.) 5 evaluasi tersebut. (D,W)
Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah

(Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan proses untuk mencegah kerugian/dampak
monitor, dan mengambil tindakan untuk terhadap individu yang melaporkan masalah
memperbaiki program budaya keselamatan di terkait dengan budaya keselamatan tersebut.
seluruh area rumah sakit.) 6 (D,O,W)
dari telusur dokumen dan wawancara dengan

kabag keuangan tentang RKA RBA dan DPA
terbukti telah sesuai dengan visi misi dan renstra
rumah sakit tetapi belum kesamaan antara Lengkapi bukti persetujuan RKA RBA dan DPA
renstra dan Kegiatan tahunan oleh pemilik atau representasi pemilik
Belum ada bukti persetujuan pemilik terhadap Program peningkatan mutu dan keselamatan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus disetujui oleh pemilik
pasien berupa bukti rapat atau surat dokumentasikan proses persetujuannya berupa
permohonan persetujuan dan jawaban bukti rapat atau surat permohonan persetujuan
persetujuan dari pemilik dan jawaban dari pemilik
Laporkan program PMKP tepat waktu capaian

indikator dan analisanya tiap 3 bulan KTD tiap 6
Laporan PMKP belum dilaporkan bulan dan Sentinel setiap kejadian bersa RCA nya
Belum ada bukti tindak lanjut dari pemilik Dokumentasikan bukti tindak lanjut laporan
tentang laporan PMKP PMKP oleh Pmilik
Dari peraturan perundang undangan yang ada Semua peraturan perundang undangan yang
hanya sebagian Direksi patuh berlaku dipatuhi oleh Direktur direksi
Renstra dan anggaran sudah dibuat namun
rumah sakit tidak dapat menunjukkan notulen harus ada notulen rapat sebagai bukti
notulen rapat pembahasan anggaran dan renstra
buat checklist pengawasan untuk mengevaluasi

tidak ada bukti pengawasan dan tidak ada hasil kepatuhan pelaksanaan regulasi seperti cuci
pengawasan tangan penggunaan apd
buat rekapitulasi hasil pemeriksaan dan tindak

belum ada tindak lanjut hasil pemeriksaan lanjuti dengan pelaporan
Tidak ada Bukti rapat tentang penyusunan Lengkapi bukti rapat tentang penyusunan
berbagai regulasi Rs secara kolaberatif oleh berbagai regulasi Rs secara kolaberatif oleh
kepala devisi belum konsisten kepala devisi dan lakukan secara konsisten
Tidak ada regulasi yang mengatur pertemuan di Buat regulasi yang mengatur pertemuan di
setiap dan antartingkat di rumah sakit setiap dan antartingkat di rumah sakit
belum ada regulasi yang mengatur komunikasi Buat regulasi yang mengatur komunikasi efektif
efektif di rs antar ppa dgn unit pelayanan di rs
Belum ada bukti rapat di setiap unit dan beserta Buat bukti rapat di setiap unit dan beserta
pimpinan pimpinan
Belum ada bukti rapat antar Ppa komite atau Buat bukti rapat antar Ppa komite atau antar
antar departemen departemen
Buat bukti pelaksanaan pemberian informasi

Belum ada bukti pelaksanaan pemberian yang tepat waktu akurat dan relevan berupa
informasi yang tepat waktu akurat dan relevan media sosial intranet surat edaran
di lingkungan rumah sakit pengumumam di lingkungan rumah sakit
belum ada bukti rapat penyampaian informasi Buat bukti rapat penyampaian informasi
tentang pencapaian program dan pencapaian tentang pencapaian program dan pencapaian
Rentra Rentra
Retensi staf belum ada bukti dilaksanakan Semua retensi staf dilaksanakan kompensasi
kompensasi dan didokumentasikan
Laksanakan pengembangan diri untuk seluruh

Pengembangan diri baru terlaksana pada 50 staf dan pendidikan melibatkan kepala bidang
staf dan pendidikan melibatkan kepala bidang bagian diklat dan kepala unit pelayanan Rumah
bagian diklat dan kepala unit pelayanan Rumah Sakit sesuai dengan profesi yang dibutuhkan
Sakit sesuai dengan profesi yang dibutuhkan dokumentasikan
Program PMKP sudah ada tetapi belum Program PMKP harus dilaksanakan oleh seluruh
dilaksanakan oleh seluruh bidang bidang dan ada bukti pelaksanaan
Bukti rapat tentang pemilihan indikator PMKP

sudah ada sertifikat pelatihan sudah ada tetapi Sosialisasikan kembali kepada seluruh kepala
saat wawancara 3 dari 5 kepala bidang tidak bidang dan pastikan para kepala bidang
dapat menjelaskan indikator mutu yang mengikuti rapat rapat pembahasan indikator
ditetapkan mutu
Siapkan RS dengan sistem IT dan hardware nya

untuk sistem manajemen data indikator mutu
RS belum berbasis IT dan belum ada peralatan dan sumber daya yang cukup untuk program
SIMRS PMKP
Direktur telah melaksanakan pemantauan
dengan adanya bukti rapat koordinasi juga hasil
analisa dan tindak lanjut namun belum dilakukan Siapkan SIMRS untuk melengkapi dan
dengan mempergunakan SIMRS memudahkan pemantauan direktur
Direktur RS belum melaporkan pelaksanaan Direktur RS secara berkala melaporkan program

program PMKP PMKP kepada pemilik
Belum ada bukti yang memperlihatkan

penyampaian informasi pencapaian indikator
kepada staf dalam bentuk leaflet atau kegiatan Informasikan pencapaian indikator PMKP kepada
diklat semua staf
Keterlibatan Direktur dan kepala devisi dapat

ditunujukkan dalam notula rapat penetapan
prioritas namun pelaksanaan monitoring Program monitoring evaluasi dan tindak lanjut
dilakukan hanya pada awal penerapan dan tidak agar dilaksanakan secara konsisten sehingga
dilakukan tindaklanjut dapat diukur capaian indikator yang ditetapkan
Regulasi dan implementasi tentang riset klinik Lengkapi program peningkatan mutu prioritas
belum ada tentag riset klinik
Ada 6 pengukuran pelaksanaa sasaran

keselamatan pasien dalam program PMKP Lakukan analisis berdasarkan laporan yang
namun semuanya belum dianalis dan dibuatkan masuk dan lakukan perbaikan proses secara
rencana perbaikan prosesnya konsisten
lakukan benchmarking antar unit untuk proses

pembelajaran unit yang belum menunjukkan
perbaikan terhadap efisiensi dan sumber daya yg
belum ada digunakan
Regulasi tentang perjanjian kerja staf medis

sudah ada namun belum dilengkapi dengan Lengkapi dengan regulasi tentang kredensial dan
regulasi tentang kredensial dan rekredensial rekredensial
Lengkapi bukti tentang rapat dan kegiatan yang
melibatkan kepala bidang disvisi klinis dan
kepala unit pelayanan terkait dengan pemilihan
vendor penetapan indikator2 mutu pelayanan
yg diselenggarakan melalui kontrak klinis dan
belum ada hasil capaian indikator mutu g ada
Lengkapi bukti tentang partisipasi dan tanggung

jawab kepala bidang divisi klinis dan kepala unit
pelayanan terhadap peninjauan pemilihan dan
belum ada pemantauan kontrak managemen
2 dari 3 kontrak yang hampir habis dalam

minggu ini belum ada proses kegiatan negosiasi
ulang penghentian kontrak dan pemilihan Lengkapi bukti proses kegiatan negosiasi ulang
vendor baru pengehentian kontrak da pemilihan vendor baru
Belum ada Regulasi tetang monitoring mutu Agar dibuat regulasi tentang monitoring mutu
pelayanan yang disediakan berdasarkan kontrak pelayanan yang disediakan berdasarkan kontrak
atau perjanjian lainnya atau perjanjian lainnya
belum ada regulasi tentang semua kontrak harus Agar dibuat regulasi tentang semua kontrak
mempunyai indikator mutu yang harus harus mempunyai indikator mutu yang harus
dilaporkan kepada RS sesuai dengan dilaporkan kepada RS sesuai dengan
mekanisme pelaporan mutu di RS mekanisme pelaporan mutu di RS
Komite Tim mutu belum melakukan analisis data Lakukan analisis data dan feedback data dan
dan feedback data dan laporan laporan oleh Komite Tim mutu
Kepala bidang kepala divisi klinis dan

manajemen tidak ikut berpartisipasi dalam Libatkan Kepala bidang kepala divisi klinis dan
program peningkatan mutu dengan manajemen dalam program peningkatan mutu
menindaklanjuti hasil analisis informasi mutu dengan menindaklanjuti hasil analisis informasi
pelayanan yang yang dilaksanakan melalui mutu pelayanan yang yang dilaksanakan melalui
kontrak pihak ketiga kontrak pihak ketiga
Ada proses konsultasi interpretasi diagnostik

jarak jauh namun belum ada regulasi tentang Buat regulasi tentang penetapan pelayanan yang
penetapan pelayanan yang akan diberikan oleh akan dberikan oleh dokter praktek mandiri dari
dokter praktek mandiri dari luar rumah sakit luar rumah sakit
Belum dilakukan kredensial terhadap dokter Lakukan kredensial terhadap dokter yang
yang memberikan konsultasi interpretasi memberikan konsultasi interoretasi
pemeriksaan diagnostik jarak jauh pemeriksaan diagnostik jarak jauh
Tidak ada bukti pemantauan mutu pelayanan Lakukan pemantauan mutu pelayanan yang
yang diberikan oleh dokter praktik mandiri diberikan oleh dokter praktik mandiri tersebut
sebagai bagian dari program peningkatan mutu sebagai bagian dari program peningkatan mutu
rumah sakit rumah sakit
Belum ada regulasi pemilihan teknologi medik

dan obat regulasi penggunaan teknologi medik Buat regulasi pemilihan teknologi medik dan
dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba obat regulasi penggunaan teknologi medik dan
trial obat baru yang masih dalam taraf uji coba trial
belum ada SK penetapan Tim penapisan buat SK penetapan Tim Penapisan tekhnologi
teknologi bidang kesehatan dan tidak ada bukti bidang kesehatan dan lakukan pemilihan
pemilihan tekhnologi medis dan obat yg telah tekhnlogi medis dan obat degan menggunakan
menggunakan data dan informasi data dan informasi
Belum ada penetapan SK Tim penapisan Buat SK penetapan Tim penapisan teknologi
teknologi bidang kesehatan dan belum bidang kesehatan dan belum menggunakan
menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan rekomendasi dari staf klinis dan atau pemerintah
atau pemerintah dan organisasi profesi nasional dan organisasi profesi nasional atau
atau internasional dalam pemilihan teknologi internasional dalam pemilihan teknologi medik
medik dan obat di rumah sakit dan obat di rumah sakit
Laksanakan regulasi terkait dengan penggunaan
teknologi medik dan obat baru yang masih
dalam taraf uji coba trial oleh direktur
belum dokumentasikan
Sebagian 50 Kepala bidang divisi telah Laksanakan evaluasi mutu dan keselamatan
melakukan evaluasi mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil dari pengadaan dan
pasien terhadap hasil dari pengadaan dan penggunaan teknologi medik serta obat
penggunaan teknologi medik serta obat menggunakan indikator mutu dan laporan
menggunakan indikator mutu dan laporan insiden keselamatan pasien oleh seluruh kepala
insiden keselamatan pasien divisi dokumentasikan
Rumah sakit telah melakukan identifikasi risiko

penting dari rantai distribusi alat kesehatan
bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin serta melaksanakan tindak
lanjut untuk menghindari risiko namun belum Laksanakan identifikasi risiko pada seluruh rantai
seluruhnya 50 distribusi dokumentasikan
Direktur Rumah Sakit belum menelusuri rantai

distribusi pengadaan alat kesehatan bahan
medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin untuk mencegah penggelapan Laksanakan penelusuran terhadap rantai
dan pemalsuan distribusi dokumentasikan
Agar Kepala Unit pelayanan menyusun pola

Kepala Unit pelayanan belum menyusun pola ketenagaan untuk pelaksanaan rekruitmen di
ketenagaan yang dipergunakan untuk unit pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan
rekruitmen pola ketenagaan masing masing unit pelayanan
Agai RS memberikan materi orientasi berisi

tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Materi orientasi yang diberikan hanya mencakup Pasien serta Pencegahan dan Pengendalian
PMKP dangkan PPI belum dilaksanakan Infeksi
Belum tersedia format perencanaan pada unit Buat format perencanaan yang seragam di estiap
pelayanan unit pelayanan sesuai dengan regulasi
Belum ada bukti pencatatan pelaporan
pengaduan di sebagian besar unit pelayanan Buat pencatatan dan pelaporan pengaduan
Belum ada ruangan khusus tempat pengaduan ditiap unit pelayanan Disediakan ruangan
masyarakat di RS khusus untuk pengaduan masyarakat
Belum adanya pedoman pengaduan pelayanan Buat pedoman pengaduna pelayanan serta
di unit pelayanan ditetapkan oleh Direktur RS
dari 32 Kepala unit pelayanan baru 19 yang

menyediakan data yang digunakan untuk Semua Kepala unit pelayanan menyediakan data
melakukan evaluasi praktik profesional yang digunakan untuk melakukan evaluasi
berkelanjutan praktik profesional berkelanjutan
dari 12 Kepala unit pelayanan baru 8 yang Semua Unit Keperawatan menyediakan data
menyediakan data yang digunakan untuk yang digunakan untuk melakukan evaluasi
melakukan evaluasi kinerja staf perawat kinerja staf perawat
dari 14 Kepala unit pelayanan baru 9 yang

menyediakan data yang digunakan untuk Kepala Unit pelayanan menyediakan data yang
melakukan evaluasi staf klinis pemberi asuhan digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
lainnya pemberi asuhan lainnya
Lengkapi regulasi yang mengatur bahwa setiap
Kelompok Staf Medis KSM setiap tahun
memilih 5 lima panduan praktik klinis alur atau
protokol klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai
belum dengan kriteria yang ada di maksud dan tujuan
Belum ada bukti PPK alur klinis dipilih sesuai

regulasi Setiap tahun dibuat dan dipilih ppk alur klinis
Laksanaan asuhan sesuai panduan praktik klinis

PPK untuk semua KSM dan lakukan sosialisasi
belum kembali ke semua anggota KSM
Belum ada bukti Komite medik melakukan Komite medik lakukan monev penerapan PPK
monev penerapan PPK alur klinis alur klinis dan didokumentasikan
Belum ada regulasi tentang sistem pelaporan Buat regulasi tentang sistem pelaporan bila
bila terjadi dilema etis terjadi dilema etis
Belum dilaksanakan manajemen etis yang Buat Regulasi tentang manajemen etis yang
melibatkan komite etik melibatkan komite etik
Belum dilaksanakan manajemen etis sesuai

regulasi Laksanakan manajemen etis sesuai regulasi
Belum ditemukan pelaporan dilema asuhan klinis Lakukan pelaporan dilema asuhan klinis dan non
dan non klinis klinis
Direktur Rumah Sakit belum sepenuhnya

mendukung terciptanya budaya keterbukaan
yang dilandalasi akuntabilitas Laksanakan dukungan secara optimal
Direktur Rumah Sakit belum mengidentifikasi Laksanakan mengidentifikasi

mendokumentasikan dan melaksanakan mendokumentasikan dan melaksanakan
perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima
Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana

masalah terkait budaya keselamatan dalam
rumah sakit dapat diidentifikasi dan dikendalikan
namun belum terjadwal Laksanakan penjelasan secara terjadwal
Direktur Rumah Sakit menyediakan sumber

daya untuk mendukung dan mendorong
budaya keselamatan di dalam rumah sakit Lengkapi sumberdaya yang diperlukan untuk
namun belum lengkap 60 mendukung budaya keselamatan
Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi

pengaturan sistem menjaga kerahasiaan
sederhana dan mudah diakses oleh pihak
berwenang melaporkan budaya keselamatan Lengkapi regulasi pengaturan sistem menjaga
namun belum lengkap kerahasiaan sederhana dan mudah diakses
Sudah tersedia sistem yang rahasia untuk

melaporkan masalah yang terkait dengan Laksanakan sosialisasi kepada seluruh pihak yang
budaya keselamatan dalam rumah sakit namun mempunyai kewenangan untuk melaporkan
belum sepenuhnya 50 bisa diakses masalah terkait budaya keselamatan
Sebagian 60 laporan terkait dengan budaya Pastikan seluruh laporan terkait dengan budaya
keselamatan rumah sakit telah diinvestigasi keselamatan rumah sakit telah diinvestigasi
secara tepat waktu secara tepat waktu
Laksanakan identifikasi pada seluruh masalah

tidak ada tenaga kesehatan berperilaku berbahaya
Laksanakan perbaikan yang telah teridentifikasi
dari pengukuran dan evaluasi tersebut dan
belum ada dokumentasikan
Direktur Rumah Sakit menerapkan proses untuk Terapkan secara optimal proses untuk mencegah
mencegah kerugian terhadap individu yang kerugian terhadap individu yang melaporkan
melaporkan masalah terkait dengan budaya masalah terkait dengan budaya keselamatan
keselamatan namun penerapan belum optimal dokumentasikan
Capaian TKRS
0.00%

Rekomendasi Tim Survey Sanrs Ed.1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi Tim Survey Sanrs Ed.1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Survei Reguler(17 Jun 2019 s/d 20 Jun 2019) - RS Umum Daerah Lanto Daeng Pasewang - ( Berlaku Sampai Tanggal

Standar No urut Elemen Penilaian

ARK.2(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

ARK.2.1(Saat admisi, pasien dan keluarga pasien

Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam

ARK.3.1 (Rumah sakit menetapkan regulasi

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

ARK.4(Rumah sakit menetapkan regulasi

Ada bukti pemulangan pasien yang rencana

Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila

ARK.4.2(Ringkasan pasien pulang (discharge Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan

ARK.4.3(Untuk pasien rawat jalan yang

(Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan

ARK.4.4(Rumah sakit menetapkan proses untuk

(Rumah sakit menetapkan proses untuk

ARK.4.4.1(Rumah sakit menetapkan proses Rumah sakit melakukan identifikasi pasien

Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang

ARK.5(Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan

(Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan

Selama proses rujukan tersedia obat, bahan

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Laksanakan sosialisasi tentang regulasi tentang

Lakukan penjelasan termasuk hasil asuhan yang

Buat evaluasi terhadap pengaturan alur pasien

Lakukan pencatatan pasien yang mendapat

Dokumentasikan semua bukti pemulangan

Berikan surat pengantar pada pasien sebagai

Pencatatan pada rekam medik penjelasan

Tidak semua pasien keluar rumah sakit atas

Buat kajian untuk mengetahui alasan pasien

Belum ada identifikasi pasien menderita

Buat dokumentasi catatan tentang laporan

Lakukan pencatatan rujukan pasien yang sesuai

Tidak ada bukti adanya ketersediaan obat obata

Tidak ada bukti serah terima antara staf RS yg

Tidak ada bukti rujukan berisi nama faskes yang

Lakukan pencatatan rujukan pasien secara

Laksanakan proses perawatan kendaraan

Belum ada bukti proses dekontaminasi yang

Standar No urut Elemen Penilaian

AP.1(Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan

AP.1.2(Asesmen awal masing-masing pasien

(Asesmen awal masing-masing pasien rawat

AP.5.1(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa

(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa

AP.5.3(Rumah sakit menyusun program Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

AP.5.8(Rumah sakit menetapkan nilai normal Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi

AP.5.9.1(Ada proses untuk pemantapan mutu

AP.5.11(Rumah sakit menetapkan regulasi

AP.5.11.1(Rumah sakit menetapkan regulasi

AP.5.11.2(Rumah sakit menetapkan program

(Rumah sakit menetapkan program dan

(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa

(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa

AP.6.2(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan

(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan

AP.6.3(Rumah sakit menyusun program