dr. Anak Agung Ayu Mas Ranidewi, Sp.THT., M.

Kes - - RS Umum Daerah Tongas

Standar No urut Elemen Penilaian

Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam

maupun di luar rumah sakit termasuk
pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
ARK.1 1 pasien diterima atau dirujuk. (R)

Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam

2 maupun di luar rumah sakit. (D,W)

Ada proses pemeriksaan penunjang yang

diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
3 pasien diterima atau dirujuk. (D,W)

Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah

kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan
4 rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W)
 Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi
pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang
5 dibutuhkan pasien.(D,O,W)

Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau

dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
6 dibutuhkan tersedia.(D,O,W)

Ada regulasi tentang proses triase berbasis

ARK.1.1 1 bukti. (R)

Ada pelaksanaan penggunaan proses triase

berbasis bukti yang digunakan untuk
memprioritaskan pasien sesuai dengan
2 kegawatannya.(D,W)
 Staf sudah terlatih menggunakan kriteria.
3 (D,W,S)

Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan

4 prioritas. (D,W,S)

Ada regulasi tentang skrining pasien masuk

rawat inap untuk menetapkan kebutuhan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
ARK.1.2 1 rehabilitatif. (R)

Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat

inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
2 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W)

Temuan diproses skrining menentukan

3 pelayanan atau tindakan kepada pasien. (D,O,W)
 Prioritas diberikan pada pelayanan terkait
4 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D)

Ada regulasi tentang penundaan dan

kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun
rawat inap yang harus disampaikan kepada
ARK.1.3 1 pasien. (R)

Pasien diberi tahu alasan penundaan dan

kelambatan pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
2 medis. (D,W)

Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien

rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat
darurat, proses penerimaan pasien gawat
darurat ke unit rawat inap, menahan pasien
untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
ARK.2 1 maupun di seluruh rumah sakit. (R)
 Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien
2 rawat inap dan pendaftaran rawat jalan. (D,W)

Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien

3 gawat darurat ke unit rawat inap. (D,W)

Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk

4 observasi. (D,W)
 Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila
tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
5 maupun di seluruh rumah sakit. (D,W)

Staf memahami dan melaksanakan semua

6 proses sesuai dengan regulasi. (D,W)

Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan

dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga
7 MIRM 1)

Penjelasan termasuk rencana asuhan

ARK.2.1 1 didokumentasikan. (D,W)
 Penjelasan termasuk hasil asuhan yang
2 diharapkan dan didokumentasikan. (D,W)

Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang

3 ditanggung pasien atau keluarga. (D,W)

Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien

4 atau keluarga untuk membuat keputusan. (W)

Ada regulasi yang mengatur tentang proses

untuk mengatur alur pasien di rumah sakit
termasuk elemen a) sampai dengan g) di
ARK.2.2 1 maksud dan tujuan. (R)

Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk

2 menghindari penumpukan. (D,W)
 Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur
pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
3 perbaikannya. (D,O,W)

Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar

intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain,
ruang perawatan paliatif termasuk bila
digunakan untuk riset atau program-program
lain untuk memenuhi kebutuhan pasien
berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik,
parameter objektif, serta kriteria berbasis
ARK.2.3 1 fisiologi dan kualitas hidup (quality of life). (R)

Staf yang kompeten dan berwenang dari unit

intensif atau unit spesialistik terlibat dalam
2 menentukan kriteria. (D,W)
 3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)

Catatan medis pasien yang diterima masuk di

atau keluar dari unit intensif atau unit
spesialistik memuat bukti bahwa pasien
4 memenuhi kriteria masuk atau keluar. (D,W)

Rumah sakit menetapkan proses penyusunan

perencanaan pemulangan pasien (P3), dimulai
pada asesmen awal rawat inap dan menetapkan
ARK.3 1 kriteria pasien yang membutuhkan P3. (R)

Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam

medis sesuai regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan
2 ARK 4)
 Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan
untuk mendukung kesinambungan dan
koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit i)
sampai dengan m) di dalam maksud dan tujuan,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS 10).
ARK.3.1 1 (R)

Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas

antara lain dalam konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi
individu pasien melalui komunikasi dan
kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta
mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud
2 dan tujuan. (D,W)

Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan

3 manajemen pelayanan pasien (D,W)

Pasien yang mendapat pelayanan MPP,

pencatatannya dilakukan dalam Form MPP
selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi
4 dengan PPA. (D,W)
 Kesinambungan dan koordinasi proses
pelayanan didukung dengan menggunakan
perangkat pendukung, seperti rencana asuhan
PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat
5 lainnya. (D,O,W)

Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan

6 di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)

Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab

pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab
melakukan koordinasi asuhan dan bertugas
dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien
serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien.
ARK.3.2 1 (R)
 Regulasi juga menetapkan proses pengaturan
perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila
2 terjadi perubahan DPJP Utama. (R)

DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses

3 kredensial, sesuai peraturan per UUan. (D,W)

Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan

DPJP Utama sebagai koordinator asuhan pasien.
4 (D,W)

Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit

pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi
ARK.3.3 1 dengan form transfer pasien. (R)

Form tersebut memuat indikasi pasien masuk

2 dirawat. (D)

Form tersebut memuat riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
3 (D)

Form tersebut memuat setiap diagnosis yang

4 dibuat. (D)

Form tersebut memuat setiap prosedur yang

5 dilakukan. (D)
 Form tersebut memuat obat yang diberikan dan
6 tindakan lain yang dilakukan. (D)

Form tersebut memuat keadaan pasien pada

7 waktu dipindah (transfer). (D)

8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)

Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai

kriteria pemulangan pasien dan pasien yang
rencana pemulangannya kompleks (discharge
planning) untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
ARK.4 1 pelayanan pasien. (R)

Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan

2 kriteria pemulangan pasien. (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang

pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan
3 rumah sakit selama periode waktu tertentu. (R)
 Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang
diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit
4 selama periode waktu tertentu. (D,W)

Ada bukti pemulangan pasien yang rencana

pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi
oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
ARK.4.1 1 pelayanan pasien. (D,W)

Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila

diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan ataupun institusi
yang berada di komunitas dimana pasien berada
yang bertujuan untuk memberikan bantuan
2 pelayanan.(D)

Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
ARK.4.2 1 (D)

Ringkasan pulang memuat indikasi pasien

dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
2 (D)
 Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan
3 tindakan yang telah dikerjakan. (D)

Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan

termasuk obat setelah pasien keluar rumah
4 sakit. (D)

Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan

pasien (status present) saat akan pulang dari
5 rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer)

Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut

6 dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D)

Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum

ARK.4.2.1 1 pasien pulang. (D,W)

Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien

dan bila diperlukan dapat diserahkan kepada
tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
2 memberikan kelanjutan asuhan. (D,W)
Satu salinan ringkasan yang lengkap
3 ditempatkan di rekam medis pasien. (D)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak
penjamin pasien sesuai dengan regulasi rumah
4 sakit. (D)
 Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan
asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi
ARK.4.3 1 rumah sakit. (R)
Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses
PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan
2 mudah di-review. (R)

Informasi penting yang dimasukkan ke dalam

3 PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D)

Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi

kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
4 serta keselamatan pasien. (D,W)

Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan

dan rawat inap yang menolak rencana asuhan
medis termasuk keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan pasien yang
ARK.4.4 1 menghendaki penghentian pengobatan. (R)
 Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien
tentang risiko medis akibat asuhan medis yang
2 belum lengkap. (D,O,W)
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan
sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
3 pemulangan pasien. (D)
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang
memberi asuhan berikutnya dari pasien
4 diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)

Ada dokumentasi rumah sakit melakukan

pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit atas apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
5 melanjutkan program pengobatan. (D)

Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap

dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit
ARK.4.4.1 1 tanpa pemberitahuan (melarikan diri). (R)

Rumah sakit melakukan identifikasi pasien

menderita penyakit yang membahayakan dirinya
2 sendiri atau lingkungan. (D,W)

Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang

berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
3 (D,W)
 Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan
ARK.5 1 peraturan perundang-undangan. (R)

Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan

2 kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. (D)

Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa

fasilitas kesehatan yang menerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
3 (D,W)

Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk

dengan rumah sakit yang menerima rujukan
4 yang sering dirujuk. (R)

Ada staf yang bertanggung jawab dalam

pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
ARK.5.1 1 pasien. (D,W)
 Selama proses rujukan ada staf yang kompeten
sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
memonitor dan mencatatnya dalam rekam
2 medis. (D,W)

Selama proses rujukan tersedia obat, bahan

medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
3 (D,O,W)

Ada proses serah terima pasien antara staf

4 pengantar dan yang menerima. (D,O,W)

Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan

5 yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D)

Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas

pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
ARK.5.2 1 orang yang menyetujui menerima pasien. (D)
 Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,
memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
2 pelayanan lebih lanjut. (D)

Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan

3 intervensi yang sudah dilakukan. (D)

Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan

4 keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W)

Ada regulasi untuk proses transportasi pasien

sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
asesmen kebutuhan transportasi, obat, bahan
medis habis pakai, serta alat kesehatan dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
ARK.6 1 pasien. ?
 Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi
yang digunakan untuk rujukan harus sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan keselamatan transportasi
2 termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)

Bila alat transportasi yang digunakan

terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
dengan penyakit menular harus dilakukan
proses dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2)
3 (D,O,W)

Ada mekanisme untuk menangani keluhan

4 proses transportasi dalam rujukan. (D,W)
mum Daerah Tongas

Telusur Dokumen

Regulasi:
Regulasi tentang skrining baik didalam maupun
diluar RS.

Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang
digunakan skrining di dalam maupun di luar
rumah sakit.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan

Dokumen:
Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang
digunakan untuk skrining sesuai PPK. (Panduan
Praktik Klinik)

Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Staf klinis laboratorium dan radiologi

Dokumen:
Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis.
Daftar jenis pelayanan

Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Dokumen:
Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis.

Observasi:
Kesesuaian pemberian pelayanan rawat jalan
dan rawat inap yang dibutuhkan pasien.

Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Staf admisi

Dokumen:
1) Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang
digunakan untuk skrining .
2) Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam
medis.

Observasi:
Lihat waktu penerimaan hasil pemeriksaan
penunjang untuk memutuskan untuk dirawat
atau dirujuk.

Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan

Regulasi:
Regulasi tentang triase berbasis bukti
(menggunakan acuan yang berbasis bukti)

Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan triase berbasis bukti.

Wawancara:
Dokter IGD
Perawat IGD
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan internal tentang
triase berbasis bukti yang digunakan.

Wawancara:
Dokter IGD
Perawat IGD

Simulasi:
Pelaksanaan triase berbasis bukti yang
digunakan.

Dokumen:
Bukti tentang pemberian pelayanan sesuai
prioritas hasil triase pasien.

Wawancara:
Dokter IGD
Perawat IGD

Simulasi:
Pelaksanaan penetapan prioritas berdasarkan
hasil triase.

Regulasi:
Regulasi tentang skrining penerimaan pasien
masuk rawat inap dan menetapkan kebutuhan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif.

Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang
digunakan untuk skrining pasien rawat inap.
Daftar jenis pelayanan preventif, paliatif, kuratif,
dan rehabilitatif.

Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan

Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan pelayanan atau
tindakan yang diberikan sesuai kebutuhan
pasien.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Dokumen:
Bukti tentang penetapan prioritas untuk
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif .

Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan

Regulasi:
Regulasi tentang apabila terjadi penundaan
dan/atau kelambatan pelayanan di rawat jalan
maupun rawat inap yang harus disampaikan
kepada pasien, termasuk pencatatannya.

Dokumen:
Bukti tentang penjelasan alasan penundaan dan
kelambatan pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
medis.

Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien

Regulasi:
Regulasi tentang pendaftaran pasien rawat jalan,
pasien rawat inap, pasien gawat darurat, proses
penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat
inap, menahan pasien untuk observasi dan
mengelola pasien bila tidak tersedia tempat
tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh
rumah sakit, termasuk EP 7.
Dokumen:
Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan
pasien rawat inap dan rawat jalan

Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien

Dokumen:
Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan
pasien gawat darurat ke unit rawat inap.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien

Dokumen:
Bukti tentang penetapan dan pelaksanaan
menahan pasien untuk observasi termasuk
edukasinya,perhatikan juga ARK 1.2.

Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien
Dokumen:
Bukti tentang pemberian informasi rujukan dan
pengelolaan pasien apabila tempat tidak
tersedia. Perhatikan tentang kebutuhan
kelompok pasien untuk rawat inap biasa dan
rawat intensif.

Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan EP 1 sampai dengan
EP 5 dan EP 7.

Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Staf admisi
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan sistem pendaftaran
rawat jalan dan rawat inap secara online.

Wawancara:
Staf admisi
Pasien/keluarga

Dokumentasi:
1) Bukti dalam rekam medis tentang
pelaksanaan penjelasan termasuk rencana
asuhan saat admisi.(Lihat HPK 2;2.1;2.2.)
2) Form general consent. (Lihat HPK 5)

Wawancara:
Staf Admisi
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang penjelasan
termasuk hasil asuhan yang diharapkan. Dapat
terkait dengan Perencanaan Pemulangan Pasien
(P3)/Discharge Plannning.(lihat ARK 3 ;
4;4.1;HPK 2.2)

Wawancara:
Staf Admisi
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti materi penjelasan perkiraan biaya yang
ditanggung pasien atau keluarga antara lain tarif
RS.

Wawancara:
Staf admisi
Pasien/keluarga

Wawancara:
Pasien/keluarga (lihat HPK 2;2.2)

Regulasi:
Regulasi tentang proses untuk mengatur alur
pasien di rumah sakit termasuk elemen a)
sampai dengan g) di maksud dan tujuan.

Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan pengaturan alur
pasien untuk menghindari penumpukan
termasuk pada keadaan bencana.

Wawancara:
Dokter IGD
Perawat IGD
Kepala IGD
Manajer Pelayanan Pasien
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan upaya
perbaikan pengaturan alur pasien secara
berkala.

Observasi:
Lihat pelaksanaan pelayanan pasien IGD.

Wawancara:
Dokter IGD
Perawat IGD
Kepala IGD
Manajer Pelayanan Pasien
Pasien/keluarga

Regulasi:
Regulasi tentang kriteria masuk dan keluar
Di rawat intensif ,antara lain
ICU,ICCU,PICU,NICU.
Di unit spesialistik antara lain unit luka bakar,
unit stroke ,ruang perawatan paliatif .
Lain lain,misalnya untuk riset atau program-
program lain .
untuk memenuhi kebutuhan pasien berdasar
atas kriteria prioritas, diagnostik, parameter
objektif, serta kriteria berbasis fisiologi dan
kualitas hidup (quality of life), termasuk
dokumentasinya.

Dokumen:
Bukti keikutsertaan staf yang kompeten dan
berwenang menentukan kriteria.

Wawancara:
Dokter unit terkait
Perawat unit terkait
Kepala unit terkait
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan
kriteria.

Wawancara:
Dokter unit terkait
Perawat unit terkait
Kepala unit terkait

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang masuk dan
keluar sesuai kriteria,dapat berupa form
tersendiri untuk kriteria tersebut dalam bentuk
checklist.

Wawancara:
Dokter unit terkait
Perawat unit terkait
Kepala unit terkait

Regulasi:
Regulasi tentang perencanaan pemulangan
pasien (P3) atau discharge planning termasuk
kriteria pasien yang membutuhkan P3. (Lihat
ARK 4 dan 4.1)

Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan P3 atau discharge
planning dicatat di rekam medis.
Wawancara
DPJP
Staf keperawatan
Manajer Pelayanan Pasien
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang MPP dan proses dan
pelaksanaan untuk mendukung kesinambungan
dan koordinasi asuhan, sebagai asuhan pasien
terintegrasi yang berpusat pada pasien (patient
centered care) termasuk:
penetapan MPP yang bukan PPA aktif, penuh
waktu di jam kerja
ketentuan tentang MPP dimaksud dalam EP 4
sesuai PAP 2.

Dokumen:
Bukti tentang penetapan MPP dilengkapi dengan
uraian tugas.

Wawancara:
Manajer Pelayanan Pasien
Kepala/staf SDM

Dokumen:
1) Bukti tentang skrining untuk menentukan
kebutuhan manajemen pelayanan pasien, bisa
menggunakan ceklis.
2) Bukti tentang konfirmasi oleh MPP.

Wawancara:
Staf Klinis
Manajer Pelayanan Pasien

Dokumen:
Bukti form MPP (form A dan form B)

Wawancara:
Staf Klinis
Manajer Pelayanan Pasien.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan
yang difasilitasi oleh MPP.

Observasi:
Lihat bukti pencatatan form MPP yang
menujukkan kesinambungan dan koordinasi
proses pelayanan.

Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
Manajer Pelayanan Pasien
Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang

Dokumen:
Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan
yang difasilitasi oleh MPP di semua tingkat/fase
asuhan pasien.

Observasi:
Lihat bukti pencatatan form MPP yang
menujukkan kesinambungan dan koordinasi
proses pelayanan.

Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
Manajer Pelayanan Pasien
Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
inap
Pasien

Regulasi:
Regulasi tentang DPJP yang meliputi:
1) penetapan tentang DPJP sebagai team leader
yang melakukan koordinasi asuhan inter PPA dan
bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat inap
pasien serta teridentifikasi dalam rekam medis
pasien
2) bila kondisi/penyakit pasien membutuhkan
lebih dari 1 (satu) DPJP, ditetapkan DPJP Utama
(EP 4) yang berperan sebagai koordinator mutu
dan keselamatan pasien antar DPJP dan PPA.
Regulasi:
Regulasi tentang DPJP bila terjadi perpindahan
DPJP atau pergantian DPJP Utama

Dokumen:
Bukti berupa:
1) SPK dan RKK yang masih berlaku.
2) Form pencatatan DPJP.

Wawancara:
Pimpinan RS
Komite medis/sub komite kredensial
DPJP
Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
inap

Dokumen:
Bukti penetapan DPJP Utama.

Wawancara:
DPJP
Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
inap
Pasien/keluarga

Regulasi:
Regulasi tentang transfer pasien antar unit
pelayanan di dalam rumah sakit, termasuk
penetapan form transfer yang meliputi EP 2
sampai dengan EP 7.
Dokumen:
Bukti form transfer memuat indikasi pasien
masuk dirawat.

Dokumen:
Bukti form transfer memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
Dokumen:
Bukti form transfer memuat setiap diagnosis
yang dibuat.
Dokumen:
Bukti form transfer memuat setiap prosedur
yang dilakukan.
Dokumen:
Bukti form transfer memuat obat yang diberikan
dan tindakan lain yang dilakukan.
Dokumen:
Bukti form transfer memuat keadaan pasien
pada waktu dipindah (transfer).

Dokumen:
Bukti tentang kelengkapan pengisian form.

Observasi:
Lihat form transfer.

Wawancara:
Manajer Pelayanan Pasien
Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
inap
Staf klinis
Pasien/keluarga

Regulasi:
Regulasi tentang pemulangan pasien yang
meliputi:
kriteria pemulangan pasien
kriteria pasien yang memerlukan P3/discharge
planning
kriteria pasien yang memerlukan
kesinambungan asuhan
penetapan form ringkasan pulang (ARK 4.2) yang
harus dibuat DPJP sebelum pasien pulang. (ARK
4.2.1)

Dokumen:
Bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria
pada rekam medis.

Wawancara:
DPJP
Staf keperawatan
Manajer Pelayanan Pasien

Regulasi:
Regulasi yang menetapkan kriteria tentang
pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan
rumah sakit selama periode waktu tertentu.
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan pasien yang diizinkan
meninggalkan rumah sakit selama periode
waktu tertentu.

Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
Staf klinis
Manajer Pelayanan Pasien
Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
inap

Dokumen:
Bukti tentang pemulangan pasien yang rencana
pemulangannya kompleks (discharge planning).

Wawancara:
DPJP
Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
inap
Manajer Pelayanan Pasien
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanaan rujukan untuk
kesinambungan asuhan.

Wawancara:
DPJP
Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
inap
Manajer Pelayanan Pasien
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
diagnostik.

Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi
pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas
lain.
Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat prosedur
terapi dan tindakan yang telah dikerjakan.

Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang
diberikan termasuk obat setelah pasien keluar
rumah sakit sesuai PKPO 4.3 EP 2.

Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi
kesehatan pasien (status present) saat akan
pulang dari rumah sakit.

Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi
tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien dan
keluarga.

Dokumen:
Bukti pengisian ringkasan pulang dibuat oleh
DPJP sebelum pasien pulang.

Wawancara:
DPJP
Staf keperawatan
Staf Rekam Medis

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan
pulang kepada:
1) pasien
2) tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
memberikan kelanjutan asuhan atau sebagai
jawaban rujukan
3) rekam medis
4) pihak penjamin pasien

Wawancara:
DPJP
Kepala instalasi rawat inap/kepala unit rawat
inap
Staf Rekam Medis
Pasien/keluarga

Dokumen:
Sesuai EP 2.

Dokumen:
Sesuai EP 2.
Regulasi:
Regulasi tentang pasien rawat jalan yang
asuhannya kompleks meliputi:
1) kriteria diagnosis yang kompleks
2) kriteria asuhan yang kompleks
3) kriteria yang memerlukan Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
4) cara penyimpanan PRMRJ agar mudah
ditelusur (easy to retrieve) dan direview (EP 2)
5) Informasi penting dalam PRMRJ oleh DPJP(EP
3).

Regulasi:
Sesuai EP 1.

Regulasi:
Sesuai EP 1.

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pencatatan informasi penting
yang dimasukkan ke dalam PRMRJ yang
diidentifikasi oleh DPJP.

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang evaluasi pengisian
PRMJ oleh DPJP untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

Wawancara:
DPJP
Staf klinis
Staf Rekam Medis
Komite/tim PMKP

Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan pasien rawat jalan
dan rawat inap meliputi:
1) menolak rencana asuhan medis (against
medical advice/AMA)
2) keluar rumah sakit atas permintaan sendiri
(APS) sesuai HPK 2.3
3) penghentian pengobatan.
Dokumen:
Bukti tentang pemberian edukasi.

Observasi:
Lihat bukti pemberian edukasi.

Wawancara:
DPJP

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pasien keluar rumah sakit
atas permintaan sendiri sesuai regulasi.

Dokumen:
Bukti pelaksanaan rujukan sesuai ARK 5.

Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi alasan pasien keluar
rumah sakit atas permintaan sendiri.

Regulasi:
Regulasi tentang pasien rawat inap dan rawat
jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa
pemberitahuan (melarikan diri).

Dokumen:
Bukti pelaksanaan asesmen keperawatan untuk
identifikasi pasien menderita penyakit yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan
misalnya penyakit menular, penyakit jiwa
dengan kecendrungan bunuh diri atau perilaku
agresif.

Wawancara:
Perawat penanggung jawab asuhan (PPJA).

Dokumen:
Bukti pemberian informasi/laporan kepada
pihak yang berwenang termasuk keluarga.

Wawancara:
DPJP
Staf keperawatan
Staf Rekam Medis
Pasien/keluarga
Regulasi :
Regulasi tentang rujukan termasuk meliputi:
1) kewajiban RS mencari fasilitas pelayanan
kesehatan yang sesuai kebutuhan pasien
2) staf yang bertanggung jawab dalam proses
pengelolaan/penyiapan rujukan sesuai ARK 5.1
EP 1
3) proses rujukan untuk memastikan pasien
pindah dengan aman (ARK 5.1 EP 2, 3, 4 dan
ARK 5.2 EP 1).

Dokumen:
Bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan
kebutuhan kesinambungan asuhan pasien.

Dokumen:
Bukti tentang fasilitas kesehatan yang menerima
dapat memenuhi kebutuhan pasien yang
dirujuk.

Wawancara:
DPJP
Staf keperawatan
Petugas Ambulans

Regulasi:
Regulasi tentang kerjasama rumah sakit yang
merujuk dengan rumah sakit yang menerima
rujukan yang sering dirujuk.

Dokumen:
Bukti tentang penunjukan staf yang bertanggung
jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk
untuk memastikan pasien diterima di rumah
sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
pasien.

Wawancara:
DPJP
Staf keperawatan
Staf klinis terkait
Dokumen:
Bukti pelaksanaan staf yang kompeten sesuai
dengan kondisi pasien yang selalu memonitor
dan mencatatnya dalam rekam medis.

Wawancara:
Staf keperawatan
Petugas pendamping

Dokumen:
Bukti tentang daftar obat, bahan medis habis
pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis
sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien selama
proses rujukan.

Observasi:
Lihat ketersediaan obat, bahan medis habis
pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis
sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.

Wawancara:
Staf keperawatan
Staf Farmasi
Petugas Ambulance

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang serah terima pasien
antara staf pengantar dan yang menerima.
Observasi:
Lihat form serah terima pasien.

Wawancara:
Staf terkait
Petugas Ambulans

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi apabila
rujukan yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan.

Dokumen:
Bukti form rujukan memuat nama dari fasilitas
pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
orang yang menyetujui menerima pasien.
Dokumen:
Bukti form rujukan memuat alasan pasien
dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
pelayanan lebih lanjut.

Dokumen:
Bukti form rujukan memuat prosedur dan
intervensi yang sudah dilakukan.

Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam
aspek mutu dan keselamatan pasien.

Observasi:
Evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan
keselamatan pasien.

Wawancara:
DPJP
Komite/tim PMKP
Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
inap
Staf keperawatan
Petugas Ambulans

Regulasi:
Regulasi tentang transportasi pasien meliputi:
1) Asesmen kebutuhan transportasi dan
peralatan kesehatan sesuai dengan kondisi
pasien, termasuk pasien rawat jalan
2) Kebutuhan obat, bahan medis habis pakai,
alat kesehatan dan peralatan medis sesuai
dengan kondisi pasien
3) Transportasi yang memenuhi persyaratan PPI
4) Penanganan pengaduan/keluhan dalam
proses rujukan.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan transportasi sesuai hasil
asesmen.

Observasi:
Penyediaan alat transportasi pasien

Wawancara:
Kepala unit kerja
Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
inap
Staf terkait
Sopir ambulans

Dokumen:
Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat
transportasi sesuai PPI 7.2.

Observasi:
Lihat bukti dokumentasi proses dekontaminasi
alat transportasi.

Wawancara:
IPCN
Staf terkait
Sopir ambulans

Dokumen:
Bukti pelaksanaan penanganan
pengaduan/keluhan dalam proses rujukan.
Wawancara:
Staf terkait
Sopir ambulans
 Rekomendasi

Agar dibuat Panduan Skrining yang mengatur tentang :

1.Tatalaksana skrinning di dalam dan di luar RS ( di IGD/ Triase/melalui telpon,
Rawat Jalan, tempat penjemputan dan di atas kendaraan /ambulance perujuk/ ranap)
2. Indikasi pasien dirawat, tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk setelah diperoleh hasil tes yang
dibutuhkan sebagai dasar pengambilan keputusan.
3. Bentuk asesmen pasien selalu menggunakan metode IAR dan dibuat oleh PPA dokter dan
perawat

Agar disiapkan formulir skrining utk psn rawat jalan/form asesmen awal IGD/di luar RS yang
sudah diisi lengkap sesuai panduan skrining
Akan dilakukan
wawancara dengan: Staf medis, Staf keperawatan

Agar disiapkan dokumen hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk skrining (sesuai
kebutuhan / PPK) .
Akan dilakukan wawancara dengan: Staf medis, Staf keperawatan, Petugas laboratorium dan
Radiologi

Agar disiapkan

1. formulir skrining rawat jalan (bisa dalam bentuk check list yang berisi kebutuhan
pasien rajal sesuai daftar layanan rajal RS, daftar nama dokter praktek di RS ini)
2. dokumen RM
berisi asesmen awal IGD yang berisi diagnosis dan dapat dilayanani sesuai daftar
pelayanan / fasilitas RS
Akan
dilakukan wawancara dengan : Staf medis, Staf keperawatan
Agar disiapkan dokumen bukti berkas RM yang berisi surat pengantar ranap (utk psn
ranap/IGD), surat rujukan ke dokter tertentu(untk psn rajal)
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf medis, Staf keperawatan, Staf admisi

Agar disiapkan dokumen bukti berkas RM yang berisi asesmen awal IGD lengkap, hasil
pemeriksaan penunjang, surat pengantar opname / surat rujukan dari luar
Akan dilakukan wawancara dengan :
Staf medis, Staf keperawatan

Agar disiapkan Panduan Triase berbasis bukti (referensi)

Agar disiapkan dokumen bukti berkas RM dimana pada asesmen awal IGD, bisa dipilah prioritas
pelayanan yang dibutuhkan tergantung kegawatan pasien
Akan dilakukan wawancara dengan: Dokter IGD, Perawat IGD
Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan pelatihan internal/ external Triase (berbasis bukti)
yaitu :
1. Undangan
2. Daftar Peserta / Daftar hadir
3. Materi (Umum maupun khusus).
4. Evaluasi (Pre Test dan Post Test)
5. Sertifikat.
6. Laporan pelaksanaan pelatihan

Akan dilakukan wawancara dengan: Dokter IGD, Perawat IGD

Akan dilakukan Simulasi: Pelaksanaan triase berbasis bukti yang digunakan

Agar disiapkan dokumen bukti formulir triase / bisa menjadi bagian dari asesmen awal IGD yaitu
pemilihan prioritas pelayanan sesuai kegawatannya (kondisi mendesak mendapat pelayanan lebih
dahulu)
Akan dilakukan wawancara dengan:
Dokter IGD, Perawat IGD
Akan dilakukan simulasi pelaksanaan triase

Agar dibuat Panduan skrining (ARK1) pasien rawat inap yang menetapkan jenis dan kriteria
kebutuhan pelayanan yaitu preventif, paliatif, kuratif, rehabilitatif

Agar disiapkan dokumen form asesmen awal IGD dimana dilakukan pemilahan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, rehabilitatif yaitu kolom dirawat di.....
Ada daftar pelayanan yaitu ruang terpisah untuk
perawatana bayi sehat /preventif dan bayi sakit, ruang paliatif utk pasien2 Ca stadium lanjut,
ruang pasien stroke non hemoragik yang hanya butuh rehabilitasi, ruang khusus pasien menular
(isolasi), hanya observasi di IGD/preventif dll
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf medis, Staf
keperawatan

Agar disiapkan dokumen form asesmen awal IGD dimana kemudian ditentukan asuhan/tindakan
selanjutnya setelah ditentukan ruang perawatan sesuai kebutuhannya
Akan dilakukan observasi terkait kesesuaian pemberian pelayanan
rawat inap dengan kebutuhan pasien
Akan dilakukan wawancara dengan :
Staf medis, Staf keperawatan
Agar disiapkan dokumen form asesmen awal IGD dengan lebih dari 1 diagnosis maka ditentukan
prioritas pelayanan yang dibutuhkan pasien
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf medis, Staf keperawatan

Agar disiapkan bukti SPO Penundaan Pelayanan yaitu

1. SPO Penundaan Pelayanan di Rawat Jalan
2. SPO Penundaan Pelayanan di Rawat Inap

Agar disiapkan dokumen berkas RM yaitu form KIE dimana dilakukan pencatatan pemberian
informasi terkait penundaan layanan dan ada catatan tentang informasi alternatif yang diusulkan
pada pasien dan keluarga, ada tandatangan pasien dan keluarga bahwa ybs mengerti tentang
informasi tsb
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf medis, Staf keperawatan, Pasien

Agar disiapkan dokumen

1. SPO Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
2. SPO Pendaftaran Pasien Rawat Inap
3. SPO Pendaftaran Pasien Gawat Darurat
4. SPO Penerimaan Pasien Gawat Darurat ke Rawat Inap
5. SPO Observasi Pasien
6. SPO Tatalaksana Pelayanan Pasien bila Tidak
Tersedia TT
Agar disiapkan dokumen bukti berupa :
1. Dokumen penerimaan pasien rawat inap yaitu
a.
surat pengantar MRS
b. pengisian formulir identitas
c. penjelasan tentang perkiraan biaya
d.pemilihan ruang perawatan yang sesuai dengan kondisi pasien (ada daftar ruang
perawatan yang tersedia beserta fasilitas pendukungnya)
e. formulir general consent yang sudah dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien/ keluarga
f.
formulir hak dan kewajiban pasien selama dirawat
g. penjelasan tentang tata tertib RS
h. diterbitkannya kartu berobat
i. disiapkan 1 berkas rekam medik pasien yang sesuai dengan nomor RM pada
kartu berobat (baru / lama)
2. Dokumen pendaftaran
pasien rawat jalan yaitu
a. bukti pendaftaran
rawat jalan yaitu nomor antrian b.
surat rujukan (bila ada)
c. ada daftar dokter yang memiliki SIP di RS ini dan jadwal praktek
d. ada / dibuatkan kartu berobat
e. disiapkan 1 berkas RM yang sesuai dengan nomor
rekam medik pada kartu berobat pasien tsb. (baru / lama)

Akan
dilakukan wawancara dengan : Staf medis, Staf keperawatan, Pasien
Agar disiapkan dokumen bukti berupa :

Dokumen penerimaan pasien rawat inap dari IGD yaitu

a. surat pengantar MRS dari dokter IGD, surat rujukan dari pelayanan kes di luar
RS (bila ada)
b. penjelasan tentang perkiraan biaya (ada daftar perkiraan biaya)
c. pemilihan ruang perawatan yang sesuai dengan
kondisi pasien (ada daftar ruang perawatan yang tersedia beserta fasilitas pendukungnya)
d. pemilihan DPJP / ada daftar dokter yang
memiliki SIP di RS ini e. ada /
dibuatkan kartu berobat
f. formulir general consent yang sudah dijelaskan dan ditandatangani oleh
pasien/keluarga
g. penjelasan tentang hak dan kewajiban
pasien/ keluarga (ada formulir hak dan kewajiban pasien)
h. penjelasan
tentang tata tertib RS
i. disiapkan 1 berkas RM yang sesuai dengan nomor rekam medik pada kartu berobat pasien tsb.
(baru / lama) Akan
dilakukan wawancara dengan : Staf medis, Staf keperawatan, Pasien

Agar disiapkan dokumen form asesmen awal IGD dimana ditetapkan pasien dilakukan observasi di
IGD, ada form KIE atau lembar informasi dan edukasi dimana diisi penjelasan terkait tujuan
dilakukannya observasi terhadap kondisi pasien dan pasien mengerti (ada tandatangan
pasien/keluarga)
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf medis, Staf keperawatan, Pasien
Agar disiapkan dokumen form asesmen awal IGD dimana pasien sudah ditetapkan untuk opname,
ada formulir KIE atau form informasi dan edukasi dimana dicatat perjelas kepada pasien dan
keluarga terkait masalah ketersediaan TT, alternatif lain terkait TT, ada tandatangan
pasien/keluarga bahwa mereka mengerti
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf medis, Staf
keperawatan, Pasien/keluarga 1.
Penerimaan pasien rawat inap

2. Pendaftaran pasien rawat jalan

3. Penerimaan pasien rawat inap dari IGD

4. Penahanan pasien untuk observasi

5.
Pengelolaan pasien bila tidak tersedia TT

Akan dilakukan wawancara dengan : Staf medis, Staf keperawatan, Staf admisi,
Pasien/keluarga

Agar disiapkan dokumen bukti print out pendaftaran online dari komputer pendaftaran rawat inap
dan rawat jalan
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf admisi,
Pasien/keluarga

Agar disiapkan dokumen

1.
berkas RM pasien dimana terlampir asesmen awal IGD/Rajal yang sudah diisi dengan lengkap
yaitu tertulis dengan lengkap rencana asuhan, formulir informasi dan edukasi yang telah diisi
tentang penjelasana rencana asuhan terhadap pasien. Bila pasien dan keluarga sudah mengerti
maka formulir tsb ditandatangani
2. Formulir
general consent untuk tindakan standar yang akan diberikan. Bila memerlukan tindakan risiko
tinggi atau tindakan bedah maka disiapkan dokumen bukti berupa formulir Informed Consent
yang sudah diisi oleh DPJP terkait informasi rencana tindakan, risiko, alternatif lain, hasil yang
diharapkan maupun kemungkinan risiko terburuk yang bisa terjadi. Bila pasien dan keluarga
sudah mengerti maka formulir tsb ditandatangani.

Akan dilakukan wawancara dengan : Staf Admisi, Staf medis, Staf keperawatan, Pasien/keluarga
Agar disiapkan dokumen berkas RM pasien dimana terlampir formulir edukasi dan informasi,
formulir P3, brosur, yang menjelaskan tentang hasil asuhan yang diharapkan. Bila pasien dan
keluarga sudah mengerti maka formulir tsb ditandatangani
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf Admisi, Staf medis, Staf keperawatan,
Pasien/keluarga

Agar disiapkan dokumen persetujuan biaya/tanggungan, daftar tarif RS, daftar kerjasama dgn
asuransi dan cara pembayaran klaim nya
Akan dilakukan wawancara dengan : staf admisis, pasien/keluarga
Akan dilakukan wawancara denganpasien/keluarga dan petugas pendaftaran tentang
a.
informasi yang diperoleh terkait rencana asuhan
b. informasi yang diperoleh terkait hasil asuhan yang diharapkan
c. informasi yang diperoleh terkait perkiraan biaya

Agar dibuat Panduan Alur Rawat Inap yang mengatur tentang proses yang harus diketahui oleh
pasien sebelum pasien masuk RS (dibuatkan bagan alur)

Agar disiapkan leaflet / banner alur pelayanan pasien di rawat jalan, rawat inap dan IGD, RIR dan
laboratorium , Rambu2 alur evakuasi menuju Titik kumpul yang jelas
Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter IGD,
Perawat IGD, Kepala IGD, Manajer Pelayanan Pasien
Agar disiapkani dokumen laporan monev pelaksanaan alur pasien tiap tahun yaitu
1. Rekapitulasi data pelaksanaan alur
pelayanan pasien (checklist 1 s/d 7 di EP1)
2. Dokumen analisis dan buat
usulan RTL 3. Laporan hasil
monev pelaksanaan alur pelayanan pasien ke Kepala Unit Pelayanan atau Ka Bidang Pelayanan

Akan dilakukan
observasi untuk melihat pelaksanaan alur pelayanan pasien IGD
Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter IGD, Perawat IGD, Kepala IGD, Manajer Pelayanan
Pasien, Pasien /keluarga

Agar dibuat Pedoman Pelayanan yang merangkum semua kriteria masuk dan keluar unit khusus di
RS ini yaitu Pedoman Pelayanan HCU, PICU, NICU dimana tercantum kriteria masuk dan keluar ICU

Agar disiapkan

1. dokumen rapat (Undangan, daftar hadir, notulen rapat) yang membahas tentang kriteria
masuk dan keluar unit intensif (ICU)
2. Staf yang hadir harus memiliki SPK
dan RKK di unit ybs
Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter unit intensif, Perawat unit intensif, Kepala unit Intensif
Agar disiapkan bukti dokumen pelaksanaan pelatihan penggunaan kriteria masuk dan keluar ruang
intensif (ARK 2.3EP1), Dokumen yang disiapkan antara lain :
1. Undangan
2. Daftar Peserta /
Daftar hadir
3. Materi (Umum maupun khusus).
4. Evaluasi (Pre Test dan Post Test)
5. Sertifikat.
6. Laporan pelaksanaan pelatihan

Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter unit intensif, Perawat unit intensif, Kepala
unit Intensif

Agar disiapkan dokumen berkas RM dimana asesmen awal/asesmen ulang yang dibuat DPJP dan
PPJA sesuai dengan kriteria ARK2.3EP1
Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter unit intensif, Perawat unit intensif, Kepala unit Intensif
Agar dibuat Panduan Perencanaan Pemulangan Pasien (P3) atau discharge planning yang
meliputi :
a. Mulai dibuat awal rawat inap
b. Ada penetapan kriteria
pasien yang memerlukan P3 c. Dikoordinir oleh
MPP

Agar disiapkan dokumen formulir P3 (Discharge Planning) dalam berkas RM yang sudah diisi
lengkap dan ditandatangani oleh PPJA/MPP

Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Staf keperawatan, Manajer

Pelayanan Pasien, Pasien/keluarga
Agar dibuat Pedoman Pelayanan Pasien Berkesinambungan dimana diatur tentang :
1. Penetapan MPP yang bukan PPA aktif, purna waktu
2. Manajer pelayanan pasien (MPP) berperan sebagai koordinator semua kesinambungan dan
pelayanan di antara profesional pemberi asuhan (PPA), pimpinan unit, dan staf lain sesuai dengan
regulasi rumah sakit di beberapa tempat yaitu di Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap;
Pelayanan diagnostik dan tindakan; Pelayanan bedah dan nonbedah; Pelayanan rawat jalan;
Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.
3. Kriteria proses yang membutuhkan
layanan MPP 4. Form MPP adalah form A dan
form B

Agar disiapkan SK Direktur tentang penetapan staf sebagai MPP dengan Uraian Tugas, wewenang
dan tanggungjawabmya yaitu a) smp dgn h) yaitu
a. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien;
b. Mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien;
c. Mengoptimalkan proses reimbursemendan dengan fungsi sebagai berikut:
d. Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;
e. Perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien;
f. Komunikasi dan koordinasi;
g. Edukasi dan advokasi;
h. Kendali mutu dan biaya pelayanan pasien

Akan dilakukan wawancara dengan : MPP, Kepala SDM

Agar disiapkan dokumen checklist skrining kebutuhan akan layanan MPP, atau formulir P3 dan ada
tandatangan MPP sebagai konfirmasi sudah mengetahui masalah pasien tsb
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf Klinis, MPP

Agar disiapkan dokumen bukti form MPP yaitu form A dan form B setiap hari diperbaharui (re
asesmen)
Agar disiapkan dokumen form A dan form B di RM yang menunjukkan pelaksanaan
kesinambungan pelayanan
Akan dilakukan observasi untuk melihat tatacara MPP melakukan koordinasi dan mencatatnya
di form MPP yg menujukkan kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP/PPA lainnya, MPP, Kepala instalasi rawat inap/kepala
ruang

Agar disiapkan dokumen monev pelaksanaan kesinambungan pelayanan di semua fase / tingkat
asuhan yaitu
1. Rekapitulasi data kesinambungan di
a)
pelayanan darurat dan penerikaan ranap;
b) pelayanan diagnostik dan tindakanya;
c) pelayanan bedah dan non bedah;
d) pelayanan rajal;
e) organisasi lain atau bentuk pelayanan lain
2. data analisis dan usulan RTL nya
3. Laporan pelaksanaan monev kesinambungan
pelayanan di seluruh tingkat / fase pelayanan (mulai di IGD, ranap/Ponek/HCU,PICU,NICU/Kamar
Operasi)
Akan dilakukan observasi untuk melihat catatan MPP di form MPP yg menujukkan
kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP/PPA lainnya, MPP, Kepala instalasi ranap/kepala ruang
ranap

Agar disiapkan Pedoman DPJP yang meliputi

a. penetapan tentang DPJP sebagai team leader
b. Pentetapan DPJP Utama yang berperan sebagai koordinator mutu
dan keselamatan pasien antar DPJP dan PPA
c. Penggantian DPJP atau pergantian DPJP Utama
Agar disiapkan Pedoman DPJP dimana diatur tentang perpindahan tanggungjawab koordinasi
asuhan pasien dari satu dokter penanggungjawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain dengan
kompetensi yang sama , termasuk pengaturan bila didelegasikan secara mandat ke dokter umum /
dokter jaga (kompetensi berbeda)

Agar disiapkan
1. SPK dan RKK staf medis / DPJP
2. Berkas kredensial staf
medis
Akan dilakukan wawancara dengan : Pimpinan RS, Komite medis/sub komite kredensial, DPJP,
Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap

Agar disiapkan dokumen bukti yaitu formulir DPJP dimana tercantum daftar DPJP Utama dan DPJP
lainnya
Akan dilakukan
wawancara
Agar dibuat dengan
Panduan: DPJP, Kepala
Transfer instalasi
pasien antarrawat inap/kepala
unit pelayanan ruang rawat
di dalam rumahinap,
sakit,Pasien/keluarga
termasuk
Penetapan format formulir transfer yang meliputi EP 2 sampai dengan EP 7 yaitu

1.Indikasi masuk RS
2. riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik dan penunjang diagnostik
3. diagnosis
4. prosedur yang telah dilakukan
5. pengobatan dan tindakan lain yang telah
dilakukan

Agar disiapkan dokumen formulir Transfer yang berisi indikasi masuk RS

Agar disiapkan dokumen formulir transfer yang berisi riwayat penyakit dahulu, hasil pemeriksaan
fisik dan penunjang diagnosis

Agar disiapkan dokumen formulir transfer yang berisi Diagnosis dan Diagnosis Banding

Agar disiapkan dokumen FormuliR Transfer yang berisi prosedur / tindakan yang dilakukan
Agar disiapkan dokumen formulir transfer yang berisi obat dan tindakan lain yang telah diberikan

Agar disiapkan dokumen formulir transfer yang berisi kondisi pasien saat akan transfer

Agar disiapkan dokumen formulir transfer sudah diisi lengkap sesuai EP2 smp EP7
Akan dilakukan wawancara dengan : MPP, Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang ranap, Staf
klinis, Pasien/ keluarga

Agar dibuat Pedoman Pelaksanaan Pasien Pulang yaitu juga mengatur tentang
1) kriteria pemulangan pasien (sembuh,
belum sembuh, meninggal)
2) kriteria pasien yg memerlukan P3/discharge planning (pulang dengan masalah)
3) kriteria pasien yang memerlukan kesinambungan asuhan sesuai EP 3 (belum sembuh)
4) bila RS mengizinkan yaitu pasien
yang dalam pengobatan diijinkan keluar RS selama periode tertentu
5) penetapan form ringkasan pulang (ARK
4.2) yang harus dibuat DPJP sebelum pasien pulang (ARK 4.2.1)

Agar disiapkan dokumen form Resume Pulang dalam RM yang berisi catatan kondisi pasien yang
sesuai dengan kriteria pasien pulang (sembuh, belum sembuh atau meninggal)
Akan dilakukan wawancara
dengan : DPJP, Staf keperawatan, MPP

Agar disiapkan Kebijakan atau Pedoman Pelaksanaan Pasien Pulang dimana juga diatur tentang
Pasien yang Ijin pulang pasien selama perawat di RS
Agar disiapkan dokumen berkas RM dimana terdokumentasi bahwa pasien diijinkan pulang selama
periode tertentu. Bila pasien menjadi pasien APS maka ada pernyataan bermeterai terkait
pengambilalihan tanggungjawab dari DPJP kepada dirinya dan keluarga bila terjadi penurunan
kondisi pada saat berada di luar RS. Bila pasien masih tetap menjadi pasien RS yang ijin berapa
waktu (1 - 2 jam) keluar RS, maka ada lembar observasi pasien selama ke luar RS yang diisi oleh
PPJA pendamping pasien
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP/PPA
lainnya, Staf klinis, MPP, Kepala instalasi ranap /kepala ruang ranap

Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi

1.
formulir P3 dalam RM yang telah diisi dengan lengkap serta rencana pemulangannya sudah
disiapkan sejak pasien masih dirawat
2. form edukasi yang terisi semua edukasi kebutuhan pasien terkait keterampilan ybs bila sudah
KRS
Akan dilakukan
wawancara dengan : DPJP, Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap, MPP, Pasien/
keluarga

Agar disiapkan dokumen berkas RM diana berisi formulir rujukan yang ditujukan kepada fasilitas
kesehatan atau perorangan di daerah domisili pasien
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap,
MPP, Pasien/ keluarga

Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi lembar Resume Pulang (Discharge summary) yang
berisi antara lain adalah
1. riwayat kesehatan
2. pemeriksaan fisik
3. pemeriksaan penunjang diagnostik

Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi lembar Resume Pulang (Discharge summary) yang
berisi antara lain alasan dirawat, diagnosis dan penyakit penyertanya
Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi lembar Resume Pulang (Discharge summary) yang
tercantum prosedur terapi dan prosedur tindakan yang telah dilakukan

Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi lembar Resume Pulang (Discharge summary) yang
tercantum pengobatan yang sudah diberikan dan obat yang diberikan saat pulang

Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi lembar Resume Pulang (Discharge summary) yang
tercantum kondisi kesehatan pasien saat pulang

Agar disiapkan dokumen berkas Rm yang berisi lembar Resume Pulang (Discharge summary) yang
tercantum instruksi tindak lanjut dan penjelasan tentang instruksi tsb kepada pasien

Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi lembar Resume Pulang (Discharge summary) yang
sudah diisi lengkap, diisi dengan tulisan yang mudah dibaca, ditandatangani oleh DPJP sebelum
pasien pulang
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Staf keperawatan, Staf Rekam Medis

Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi lembar Resume Pulang/Medis rangkap 3-4
(tergantung kebijakan setempat) yaitu
1. untuk pasien, 2. untuk tenaga kesehatan yang
bertanggung jawab memberikan kelanjutan asuhan, 3.disimpan dalam berkas rekam medis, 4.
untuk pihak penjamin pasien

Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Kepala instalasi

rawat inap/kepala unit rawat inap, Staf Rekam Medis, Pasien/keluarga
Agar disiapkan 1 salinan Resume pulang/medis di RM pasien yang sudah pulang, diisi lengkap,
mudah dibaca dan ditandatangani oleh DPJP

Agar disiapkan 1. salinan Resume pulang/medis di RM pasien yang sudah pulang, diisi lengkap,
mudah dibaca dan ditandatangani oleh DPJP (untuk penjamin/asuransi)
Agar dibuat PEDOMAN PRMRJ (Profil Ringkasan Medis Rawat Jalan) yang mengatur tentang pasien
rawat jalan yang asuhannya kompleks meliputi:
1. kriteria diagnosis yang kompleks
2. kriteria asuhan yang kompleks
3. kriteria yang memerlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
4. cara penyimpanan PRMRJ agar mudah ditelusur (easy to retrieve) dan direview (EP 2)
5. Informasi penting dalam PRMRJ oleh DPJP(EP 3).
Agar dibuat Pedoman PRMRJ dimana diatur tentang
1. Tatalaksana peletakan lembar PRMRJ agar mudah dicari dalam
berkas RM 2. Ditulis dengan jelas dan
lengkap sehingga memudahkan untuk direview

Agar dibuat Pedoman PRMRJ dimana diatur tentang informasi penting yang dicatat dalam PRMRJ

Agar disiapkan dokumen lembar PRMRJ yang berisi diagnosis kompleks, asuhan
kompleks, keterangan khusus/penting lainnya, diisi oleh DPJP dengan tulisan yang jelas dan
lengkap Akan dilakukan wawancara dengan :
Wawancara dengan DPJP, PPA perawat rajal

Agar disiapkan dokumen monev pelaksanaan pengisian PRMRJ (menggunakan check list), analisis
dengan membandingkan dengan standar mutu yang sudah ditetapkan dan dibuat usulan RTL nya.
Buat Laporan dan diintegrasikan dengan Komite/Tim PMKP
Akan dilakukan
wawancara dengan : DPJP, Staf klinis, Staf Rekam Medis, Komite/tim PMKP

Agar disiapkan Kebijakan tentang pengelolaan pasien rajal dan ranap yang meliputi :
1)
Menolak rencana asuhan medis (against medical advice/AMA)
2) Keluar rumah
sakit atas permintaan sendiri (APS) sesuai HPK 2.3 3)
3) Minta penghentian pengobatan
Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi formulir edukasi dan informasi yang diisi tentang
edukasi pada pasien yang menolak asuhan medis yaitu a.l tentang risiko terhadap kesehatan
pasien, tindakan emergensi yang dilakukan bila kondisi pasien menurun, pelayanan kesehatan
yang dituju setelah pulang atau dalam kondisi emergensi
Akan dilakukan observasi untuk melihat : bukti pemberian
edukasi Akan
dilakukan wawancara dengan : DPJP

Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi lembar resume pulang pasien APS yang telah diisi
lengkap dan ditandatangani oleh DPJP

Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi salinan resume pulang untuk dokter keluarga atau
dokter pemberi asuhan berikutnya diisi lengkap dan ditandatangani oleh DPJP

Agar disiapkan dokumen monev pelaksanaan proses pemulangan pasien APS, alasan pasien APS,
analisis dan usulan RTL / Buat laporan direktur dan data ini terintegrasi dengan data komite/Tim
PMKP
Agar dibuat regulasi Kebijakan tentang tatalaksana pasien rawat inap dan rawat jalan yang
meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri) dengan :

1. penyakit menular
2. gangguan jiwa
3. Membuat laporan ke Keamanan RS, Dinas
Kesehatan dan Kepolisian,

Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi asesmen keperawatan yang mengidentifikasi
pasien yang menderita penyakit yang membahayakan diri sendiri atau lingkungan (penyakit
menular, gangguan jiwa yang cenderung bunuh diri atau agresif)
Akan dilakukan wawancara dengan: Perawat Penanggung
Jawab Asuhan (PPJA)

Agar disiapkan dokumen laporan ke Dinkes/Dinas sosial/polisi/ ke keluarga bahwa pasien ada
indikasi untuk membahayakan diri sendiri dan lingkungan
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Staf keperawatan, Staf
Rekam Medis, Pasien/keluarga
Agar dibuat Pedoman Rujukan yang meliputi:
1. RS wajib mencari fasilitas pelayanan kesehatan yang sesuai kebutuhan pasien
2. Telah ditetapkan kebijakan tentang Staf yang bertanggung jawab dalam proses
pengelolaan/penyiapan rujukan sesuai ARK 5.1 EP 1
3. Ada SPO Tatalaksana Rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman (bukti
pelaksanaannya lihat di ARK 5.1 EP 2, 3, 4 dan ARK 5.2 EP 1)

Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi formulir rujukan (rangkap 2) ke RS yang
menyediakan sarana yang dibutuhkan pasien dan berisi alasan dirujuk dan obat/tindakan yang
telah dilakukan ditulis dengan lengkap

Agar disiapkan dokumen buku laporan jaga (IGD, Ruangan, Duty Manager), dimana ada catatan
pembicaraan telpon yang dilakukan ke RS rujukan untuk memastikan bahwa RS rujukan tersebut
dapat menerima pasien yang dirujuk atau formulir rujukan dimana tercatat bahwa RS rujukan
tersebut dapat menerima pasien yang dirujuk
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Staf keperawatan,
Petugas Ambulance

Agar disiapkan dokumen kerjasama (MoU) dengan rumah sakit rujukan yang masih berlaku

Agar disiapkan dokumen SK Penanggungjawab Rujukan (bisa dokter jaga IGD, dokter jaga ruangan
masing2, duty manager dll) dengan uraian tugas, wewenang dan tanggungjawab nya termasuk
tanggungjawab menghubungi RS rujukan dan memastikan bahwa pasien bisa diterima sesuai
kebutuhan pasien
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf keperawatan, Petugas pendamping
Agar disiapkan dokumen

1. lembar observasi (rangkap 2) yang diisi tentang kondisi pasien selama proses rujukan
oleh staf pendamping rujukan ( 1 lembar dilampirkan ke form rujukan, 1 lembar dibawa kembali
bersama lembar ke 2 form rujukan untuk dimasukkan dalam RM pasien ).

2. Daftar staf pendamping rujukan dengan

kompetensi berdasarkan derajat kegawatan pasien
Akan dilakukan wawancara
dengan : Staf keperawatan, Petugas pendamping

Agar disiapkan daftar obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis untuk
persiapan rujukan
Akan dilakukan observasi untuk melihat : ketersediaan obat,
bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi
pasien (tidak kadaluarsa)

Akan dilakukan wawancara dengan : Staf keperawatan, Staf Farmasi,

Petugas Ambulance

Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi formulir rujukan dimana tercantum serah terima
pasien yang ditandatangani oleh staf RS rujukan dan nama terang
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf terkait, Petugas Ambulance

Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi formulir informasi dan edukasi dimana telah
dicatat tentang proses rujukan yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan dengan alasan tertentu
(proses penundaan rujukan), dan ditandatangani pasien / keluarga sebagai bukti sudah dimengerti

Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi formulir rujukan dimana tercantum nama RS
rujukan dan nama staf yang menyetujui menerima pasien ybs
Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi formulir rujukan dimana tercantum alasan pasien
dirujuk, kondisi pasien saat dirujuk dan kebutuhan pelayanan lanjutan pasien tsb

Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi formulir rujukan dimana tercantum prosedur dan
intervensi yang sudah dilakukan

Agar disiapkan

1. dokumen monev pelaksanaan rujukan (rekapitulasi dari data yang

diperoleh dengan menggunakan formulir ceklist), dilakukan analisis berdasarkan standar mutu
yang telah ditetapkan dan kemudian dibuat RTL proses rujukan terkait mutu dan keselamatan
pasien 2. Laporan monev ke
direktur dan diintegrasikan ke Tim PMKP

Akan dilakukan observasi untuk melihat : proses rujukan terkait mutu dan keselamatan pasien
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Komite/tim PMKP, Kepala instalasi rawat inap/kepala
ruang ranap,
Staf keperawatan, Petugas Ambulance

Agar disiapkan Panduan Transportasi Pasien meliputi:

1. Alat transportasi dan peralatan kesehatan sesuai dengan kondisi pasien dari dan ke IGD,
Rawat Inap, Rawat Jalan (kursi roda, brancart)dan ke RS Rujukan (ambulans)
2. Tersedianya obat2an, bahan medis habis pakai, alat kesehatan dan peralatan medis selama
proses transportasi sesuai dengan kondisi pasien
3. Alat transportasi yang memenuhi persyaratan PPI (diatur dengan Tatalaksana pemeliharaan
alat transportasi sesuai standar PPI)
4. Disediakan sarana dan penanggungjawab penanganan pengaduan/keluhan dalam proses
rujukan. (diatur dengan Tatalaksana Komplain tentang transpostasi)
Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi asesmen pasien dimana tercatat rencana
pemindahan/merujuk pasien sesuai kondisi pasien ke RS Rujukan
Akan dilakukan observasi untuk melihat :
Persiapan kendaraan transportasi rujukan pasien (Ambulans)
Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala unit pelayanan, Kepala instalasi rawat inap/kepala
ruang rawat inap, Staf terkait, Sopir ambulans

Agar disiapkan dokumen buku laporan pelaksanaan dekontaminasi ambulans dimana dicatat
proses dekontamnasi sesuai dengan SPO Tatalaksana Dekontaminasi
Akan
dilakukan observasi untuk melihat proses dekontaminasi alat transportasi
Akan dilakukan wawancara dengan : IPCN, Staf terkait, Sopir ambulans

Agar disiapkan
1. Ada formulir komplain yang diisi
pasien/keluarga 2. Buku
laporan komplain dan tindaklanjutnya
3. Dokumen monev dan analisisnya serta RTL yang dilakukan oleh Manajemen
RS 3.
Laporan pelaksanaan manajemen komplain terkait transportasi pasien
Akan dilakukan wawancara dengan :
Staf terkait, Sopir ambulans
dr. Anak Agung Ayu Mas Ranidewi, Sp.THT., M.Kes - - RS Umum Daerah Tongas

Standar No urut Elemen Penilaian

Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis

asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di
AP.1 1 maksud dan tujuan (R)

Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis

2 asesmen awal disiplin medis. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis

3 asesmen awal disiplin keperawatan (D,W)

Ada bukti keterlibatan keluarga dalam

melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2
4 EP1)
 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien
AP.1.1 1 dan pemeriksaan fisik (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-
2 kultural-spiritual. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
3 3)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam
atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.
4 (D,W)
 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
5 rawat inap menghasilkan rencana asuhan (D,W)
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu
penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan.
AP.1.2 1 (R)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien
2 dan pemeriksaan fisik (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio-
3 kultural-spiritual. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
4 3)
 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
5 rawat jalan menghasilkan rencana asuhan (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan

dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal
6 diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan

dengan penyakit kronis, asesmen awal
7 diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu
penyelesaian asesmen awal pasien gawat
AP.1.3 1 darurat. (R)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

gawat darurat meliputi riwayat kesehatan pasien
2 dan pemeriksaan fisik. (D,W)
 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
3 (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
4 3)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

gawat darurat menghasilkan rencana asuhan
5 (D,W)
Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko
nutrisional yang dikembangkan bersama staf
AP.1.4 1 yang kompeten dan berwenang. (R)

Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai

bagian dari asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP
2 4)
 Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan
3 dengan asesmen gizi. (D,W)

RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan

fungsional dan risiko jatuh, yang dikembangkan
bersama staf yang kompeten dan berwenang.
AP.1.4.1 1 (R)

Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional

2 termasuk risiko jatuh. (lihat SKP 6) (D,W)

Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan

termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan yang
3 sesuai ketentuan RS. (D,W)

RS menetapkan regulasi pasien diskrining untuk

AP.1.5 1 rasa nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1). (R)

Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada

asesmen awal, lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
2 lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
 Asesmen dicatat sedemikian sehingga
memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
3 oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W)

RS menetapkan regulasi tentang asesmen

AP.1.6 1 tambahan untuk populasi pasien tertentu (R)

Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan

2 asesmen tambahan sesuai regulasi RS. (D,W)

Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP,

perawat dan PPA lainnya utk evaluasi respons
pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai
tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1;
AP.2 1 PKPO.7) (R)

Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis

dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk
2 akhir minggu / libur untuk pasien akut (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh

perawat minimal satu kali per shift atau sesuai
3 dengan perubahan kondisi pasien. (D,W)
 Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya
dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS.
4 (D,W)

RS menetapkan pengaturan urutan

penyimpanan lembar-lembar RM agar mudah
dicari kembali diakses dan terstandar, PPA dapat
menemukan dan mencari kembali hasil asesmen
AP.2.1 1 di rekam medis. (R)

Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan

2 Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)

Ada regulasi yang menetapkan PPA yang

kompeten dan berwenang melakukan asesmen
awal, asesmen ulang dan asesmen gawat
AP.3 1 darurat. (R)

PPA yang kompeten dan berwenang melakukan

2 asesmen (D,W)

Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA

3 yang kompeten dan berwenang. (D,W)

Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen

ulang oleh masing-masing PPA diintegrasikan.
AP.4 1 (D,W)
 Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk
2 membuat rencana asuhan. (D,W)

Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan

PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana
asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP
3 5) (D,W)

Ada regulasi tentang pengorganisasian dan

pengaturan pelayanan laboratorium secara
AP.5 1 terintegrasi. (R)

Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium

2 tersedia 24 jam. (O,W)

Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik

khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan
3 (W)

Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS

(pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan
pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian
kerjasama sesuai peraturan perundang-
4 undangan. (D,W)
 Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium
keluar RS (pihak ketiga) harus melalui
5 laboratorium RS. (D,W)

RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga

professional untuk memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a)
AP.5.1 1 s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi

2 regulasi. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium

3 sesuai regulasi. (D,W)

Ada bukti pengawasan pelaksanaan

4 administrasi. (D,W)
 Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
5 (D,W)

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

6 semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W)

RS melakukan analisis pola ketenagaan staf

laboratorium yang adekuat untuk memenuhi
AP.5.2 1 kebutuhan pasien. (D,W)

Staf laboratorium yang membuat interpretasi,

memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga
2 KKS.10 ). (D,W)

Staf laboratorium dan staf lain yang

melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing)
pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat
3 juga KKS.4, EP 1). (D,W)
 Ada pelaksanaan supervisi pelayanan
4 laboratorium di RS. (D,W)

Ada program manajemen risiko menangani

potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi RS
AP.5.3 1 (R)

Ada bukti pelaksanaan program manajemen

risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS
dan program pencegahan dan pengendalian
2 infeksi (D,W)

Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling

sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
3 (D,W)

Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan

berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
tentang prosedur keselamatan dan keamanan
untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan
4 berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W)
 Ada bukti unit laboratorium melaksanakan
manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
AP.5.3.1 1 sesuai regulasi di RS (D,W)

Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang

terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
dengan regulasi PPI RS dan peraturan
2 perundang-undangan (D,W)

Ada bukti unit laboratorium menjalankan

ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam
3 maksud dan tujuan (D,W)

Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat,

dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung
jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah
4 dan terjadi kecelakaan (D,W)
 Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif
tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan
oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak
AP.5.3.2 1 lanjutnya. (R)

Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam

rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 )
2 (D,W)

Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil

3 laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap seluruh proses, agar memenuhi
ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan.
4 (D,W)

RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian

AP.5.4 1 pemeriksaan laboratorium. (R)
 Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu
2 penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W)

Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu

3 penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W)

Ada regulasi dan program untuk pengelolaan

peralatan laboratorium yang meliputi butir a)
AP.5.5 1 s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji

2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
4 (D,W)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

6 Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D)

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan

terhadap kegagalan fungsi alat dan
7 didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses

8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
 Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan
tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak
9 lanjut (D,W)

RS menetapkan pengelolaan logistik

laboratorium, reagensia esensial, bahan lain
yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan sesuai peraturan perundang-
AP.5.6 1 undangan. (lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)

Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial

disimpan dan diberi label, serta didistribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
2 (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua

3 reagen. (D,W)
 Ada regulasi tentang pengambilan,
pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
AP.5.7 1 pengiriman, pembuangan spesimen (R)

Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan

2 oleh PPA yang kompeten dan berwenang (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pengambilan,

pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai
3 dengan regulasi (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pengiriman,

pembuangan, penyimpanan, pengawetan
4 spesimen sesuai dengan regulasi (D,W)
 Ada bukti pelaksanaan penerimaan,
penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai
5 dengan regulasi. (D,W)

Ada bukti pengelolaan pemeriksaan

6 jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. (D,W)

Ditetapkan prosedur bila menggunakan

7 laboratorium rujukan. (D)
Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi
rentang nilai normal untuk interpretasi,
AP.5.8 1 pelaporan hasil laboratorium klinis. (R)

Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi

dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai
2 dengan ringkasan klinis. (D,W)

Setiap hasil pemeriksaan laboratorium

3 dilengkapi dengan rentang nilai normal. (D)

RS menetapkan program mutu laboratorium

klinik meliputi a) s/d e) di Maksud dan tujuan.
AP.5.9 1 (R)
 Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes.
2 (D,W)

Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan

3 pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat

dan dokumentasinya terhadap masalah yang
5 timbul. (D,W)

AP.5.9.1 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D)

2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)

Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium

AP.5.10 1 rujukan. (D,W)
 Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium
2 rujukan. (D,W)

Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan

menindak lanjuti hasil pemeriksaan
3 laboratorium yang diberikan. (D,W)

Laporan tahunan PME laboratorium rujukan

diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi
4 kontrak klinis tahunan. (D,W)

Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan

darah meliputi a) s/d d) pada maksud dan tujuan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
AP.5.11 1 (R)

Pemberian darah harus mendapatkan

persetujuan dari pasien atau keluarga, yang
sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan produk darah.
2 (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)
 Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi
pemberian transfusi darah dan produk darah
dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W)
3 (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)

Seorang profesional yang kompeten dan

berwenang, ditetapkan bertanggungjawab
untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga,
AP.5.11.1 1 PAP.3.3; TKRS.9) (R)

Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan

2 tujuan.(D,W)

AP.5.11.2 1 Ditetapkan program kendali mutu. (R)

Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.

2 (D,W)

Ada regulasi tentang pengorganisasian dan

pengaturan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
dan Radiologi Intervensional (RIR ) secara
AP.6 1 terintegrasi (R)
 Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan
Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam
2 (O, W)

Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik

3 khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W )

Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk

kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan
diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan
4 perundang-undangan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS

5 (pihak ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W)

Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih)

tenaga profesional untuk memimpin pelayanan
RIR terintegrasi
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) sampai dengan e)
dalam maksud dan tujuan. (R)
AP.6.1 1
 Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
2 regulasi. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai

3 regulasi. (D,W)

Ada bukti pengawasan pelaksanaan

4 administrasi. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.

5 (D,W)

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

6 semua jenis pelayanan RIR (D,W)
 RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR
yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
AP.6.2 1 pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)

Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes

termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien di
tempat tidur (point-of-care test) pasien,
memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga.
2 KKS 4, EP 1). (D,W)

Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise,

memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga.
3 KKS 4, EP 1). (D,W)

Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS.

4 (D,W )

RS menetapkan program manajemen risiko

menangani potensi risiko keamanan radiasi di
pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam
Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)
AP.6.3 1
 Ada bukti pelaksanaan program manajemen
risiko yang merupakan bagian dari manajemen
risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan
2 pengendalian infeksi (D,W )

Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling

sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
3 (D,W) (lihat juga MFK 3)

Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan

(ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga,
4 MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W)

RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan

pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari
Radiolognya dan harus ada persetujuan dari
AP.6.3.1 1 pasien atau keluarga (R)

RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun

2 radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR , (D,W).
 Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk
3 pemeriksaan imaging (D.W)

Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui

proses yang spesifik atau alat yang spesifik,
untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko
(apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan
4 yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)

RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian

AP.6.4 1 pemeriksaan RIR (R)

Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu

2 penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W)

Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu

penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga,
3 PAB.7)
 Ada regulasi dan program untuk pengelolaan
peralatan pelayanan RIR yang meliputi butir a)
AP.6.5 1 s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji

2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
4 (D,W)
 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

Ada daftar inventaris peralatan pelayanan

Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP
6 2)

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan

terhadap kegagalan fungsi alat dan
7 didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses

8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
 Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam
Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
9 dan tindak lanjut ( D,W )

RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang

AP.6.6 1 diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). (R)

Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-

ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan
perundang-undangan. (R). (lihat juga MFK 5 EP
2 2)

Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta

didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya (lihat juga
3 MFK.5, EP 2). (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua

4 perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W)
 RS menetapkan program mutu pelayanan RIR
meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan.
AP.6.7 1 (lihat juga TKRS 11 )(R)

2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)

Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan

imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
3 berwenang. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika

4 diketemukan masalah. (D,W)

Ada bukti audit terhadap antara lain : film,

kontras, kertas USG, cairan developer, fixer.
5 (D,W)

Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.

6 (D,W)

AP.6.8 1 Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D , W)

 Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan
2 RIR rujukan. (D,W)

Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan

menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari
pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil
3 kontrol mutu (D,W)

Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan

RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS
4 untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)
mum Daerah Tongas

Telusur Dokumen

Regulasi:
Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen
awal medis dan keperawatan sesuai d) sampai
dengan n) di maksud dan tujuan, sesuai MIRM
13.1, termasuk:
1) harus selesai dalam waktu 24 jam sesuai AP
1.1 EP 4
2) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
penyakit akut /non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan
3) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui
setelah 3 (tiga) bulan

Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah
dan jenis asesmen awal disiplin medis dengan
metode IAR

Wawancara:
DPJP
Kepala /staf unit rekam medis

Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah
dan jenis asesmen awal disiplin keperawatan,
dengan metode IAR

Wawancara:
DPJP
Kepala /staf unit rekam medis

Dokumen:
Bukti dalam RM keterlibatan keluarga dalam
melengkapi asesmen awal (alloanamnesa),
termasuk memberikan keputusan dalam
rencana asuhan, sesuai ARK 2.1 EP 4 dan MKE 9
EP 5

Wawancar :
Pasien /keluarga
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
awal pasien rawat inap meliputi riwayat
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik, dengan
menggunakan pola IAR

Wawancara:
DPJP
PPJA

Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
awal pasien rawat inap meliputi faktor bio-psiko-
sosio-kultural-spiritual, dengan menggunakan
pola IAR

Wawancara:
PPJA

Dokumen:
Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat
inap menghasilkan diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien, dengan menggunakan pola
IAR

Wawancara:
DPJP
PPJA

Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
awal rawat inap selesai dalam waktu 24 jam atau
lebih cepat dengan bukti pencatatan tanggal
dan jam

Wawancara:
DPJP
PPJA
Kepala/staf unit rekam medis
Dokumen:
Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat
inap menghasilkan rencana asuhan, dengan
menggunakan pola IAR, terintegrasi sesuai
dengan AP 4 EP 1 dan 2 dan PAP 2.1
MPP menyusun rencana manajemen pelayanan
pasien

Wawancara:
DPJP
PPJA
MPP

Regulasi:
Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian
asesmen awal pasien rawat jalan

Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
awal pasien rawat jalan meliputi riwayat
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik

Wawancara:
DPJP
PPJA

Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
awal pasien rawat jalan meliputi faktor bio-
psiko-sosio-kultural-spiritual
Wawancara:
PPJA

Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
awal pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis
awal dan masalah kesehatan pasien.

Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
awal pasien rawat jalan menghasilkan rencana
asuhan

Wawancara:
DPJP
PPJA

Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien
rawat jalan dengan penyakit akut /non kronis,
asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu)
bulan.

Wawancara:
DPJP
PPJA

Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien
rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen
awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan

Wawancara:
DPJP
PPJA

Regulasi:
Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian
asesmen awal pasien gawat darurat

Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
awal pasien gawat darurat yang mencakup
riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik.

Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio-
psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada
kondisi pasien.

Wawancara:
DPJP
PPJA

Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
awal pasien gawat darurat menghasilkan
diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien

Wawancara:
DPJP
PPJA

Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
awal pasien gawat darurat menghasilkan
rencana asuhan dengan metode IAR

Wawancara:
DPJP
PPJA

Regulasi:
Regulasi tentang kriteria risiko nutrisional

Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining
risiko nutrisional

Wawancara:
PPJA
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien
dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan
asesmen gizi

Wawancara:
PPJA
Dietisien
Pasien/keluarga

Regulasi:
Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan
fungsional dan risiko jatuh

Dokumen:
Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan
fungsional dan risiko jatuh

Wawancara:
PPJA
Pasien/Keluarga

Dokumen:
Bukti dalam RM hasil skrining kebutuhan
fungsional dan risiko jatuh memperoleh asuhan
yang sesuai ketentuan RS

Wawancara:
PPJA
Pasien/Keluarga

Regulasi:
Regulasi tentang skrining nyeri, termasuk
asesmen nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP 2

Dokumen:
1) Bukti dalam RM tentang skrining
2) Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri

Wawancara:
DPJP/PPJA
Pasien/Keluarga
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang asesmen ulang rasa
nyeri dan tindak lanjutnya

Wawancara:
DPJP/PPJA
Pasien/Keluarga.

Regulasi:
Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai
populasi

Dokumen:
Bukti dalam RM tentang asesmen tambahan
untuk populasi tertentu

Wawancara:
DPJP
PPJA
Kepala/staf unit rekam medis

Regulasi:
Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA
dan profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
untuk evaluasi respons pasien terhadap asuhan
yang diberikan sebagai tindak lanjut.

Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
ulang medis dilaksanakan minimal satu kali
sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk
pasien akut

Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
ulang oleh perawat minimal satu kali per sif atau
sesuai dengan perubahan kondisi pasien

Wawancara:
PPJA
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang
dilakukan oleh PPA lainnya

Wawancara:
PPA lainnya
Pasien/keluarga

Regulasi:
Regulasi tentang pengaturan urutan
penyimpanan lembar RM sesuai MIRM 13 EP 5
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang asesmen ulang di
dokumentasikan di CPPT

Regulasi:
Regulasi tentang PPA yang kompeten dan
berwenang melakukan asesmen awal, asesmen
ulang dan asesmen gawat darurat sesuai EP 3
dalam bentuk SPK dan RKK

Dokumen:
Bukti dalam RM tentang asesmen dilakukan
oleh PPA yang kompeten dan berwenang

Wawancara:
PPA
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti dalam RM tentang asesmen gawat darurat
dilaksanakan oleh PPA yang kompeten dan
berwenang

Wawancara:
PPA
Pasien/keluarga

0
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang hasil asesmen
dianalisis untuk menyusun rencana asuhan

Wawancara:
PPA
MPP

Regulasi:
1) Pedoman pengorganisasian unit laboratorium
sesuai dengan TKRS 9 EP 1
2) Pedoman pelayanan unit laboratorium secara
terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai
dengan TKRS 10 EP 1

Observasi:
Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil
pemeriksaan

Wawancara:
Staf klinis
Staf unit laboratorium

Wawancara:
Staf laboratorium tentang daftar spesialis dalam
bidang diagnostik khusus

Dokumen:
1) Bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak
ketiga) untuk kerjasama, berdasarkan sertifikat
mutu
2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6

Wawancara:
Direktur
Kepala /staf unit laboratorium
Dokumen:
Bukti form rujukan melalui laboratorium RS

Wawancara:
Kepala/staf unit laboratorium
Staf klinis

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih)
tenaga profesional yang kompeten dan
berwenang untuk memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang

Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan
evaluasi regulasi

Wawancara:
Kepala unit laboratorium
Staf unit laboratorium

Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan pelayanan
laboratorium sesuai regulasi

Wawancara:
Kepala unit laboratorium
Staf unit laboratorium

Dokumen:
Bukti tentang pengawasan pelaksanaan
administrasi

Wawancara:
Kepala unit laboratorium
Staf unit laboratorium
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan program kendali
mutu sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6

Wawancara:
Kepala unit laboratorium
Staf unit laboratorium

Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pelayanan laboratorium

Wawancara:
Kepala unit laboratorium
Staf unit laboratorium

Dokumen:
Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai
dengan KKS 2 dan KKS 2.1

Wawancara:
Kepala SDM
Kepala unit laboratorium

Dokumen:
Bukti kredensial dari staf medis laboratorium
yang membuat interpretasi sesuai dengan KKS
10
Wawancara:
Komite medis
Sub komite kredensial
Staf medis

Dokumen:
Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes
termasuk staf klinis untuk melakukan Point of
Care Testing (POCT)

Wawancara:
Kepala /staf unit laboratorium
Staf klinis
Dokumen:
Bukti supervisi pelayanan laboratorium:
1. bukti form ceklis
2. bukti pelaksanaan supervisi

Wawancara:
Kepala /staf unit laboratorium

Regulasi:
Program tentang manajemen risiko di
laboratorium sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK
5 dan PKPO 3.1

Dokumen:
Bukti pelaksanaan program manajemen risiko
merupakan bagian dari manajemen risiko RS
dan program PPI

Wawancara:
Kepala unit laboratorium
Penanggung jawab manajemen risiko
PPI

Dokumen:
Bukti laporan dan bila ada kejadian

Wawancara:
Komite/tim PMKP
Kepala unit laboratorium
Staf unit laboratorium

Dokumen:
Bukti pelaksanaan:
1) Orientasi
2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing)
bagi staf laboratorium sesuai dengan KKS 7 dan
KKS 8

Wawancara:
Kepala unit laboratorium
Staf unit laboratorium
Dokumen:
Bukti pelaksanaan:
1) manajemen risiko fasilitas sesuai dengan MFK
5 EP 3
2) risiko infeksi sesuai dengan PPI 7.1

Wawancara:
Kepala unit laboratorium
Staf unit laboratorium
Penanggung jawab manajemen risiko

Dokumen:
Bukti tentang pelaporan dan penanganan staf
yang terpapar di unit laboratorium sesuai
dengan PPI 5

Wawancara:
Kepala unit laboratorium
Staf unit laboratorium

Dokumen:
Bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan
sesuai dengan butir a) s/d g) dalam maksud dan
tujuan sesuai dengan MFK 5 EP 3

Wawancara:
Kepala unit laboratorium
Staf unit laboratorium

Dokumen:
Bukti pelaksanaan:
1) dilakukan tindakan koreksi, dicatat dan
dievaluasi
2) bukti laporan tentang masalah dan terjadi
kecelakaan

Wawancara:
K3RS
Kepala unit laboratorium
Staf unit laboratorium
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan hasil laboratorium
yang kritis termasuk pelaporan dan tindak
lanjutnya, yang disusun secara kolaboratif

Dokumen:
Bukti dalam RM tentanghasil laboratorium yang
kritis

Wawancara:
DPJP
PPJA
Staf klinis

Dokumen:
Bukti tentang penyusunan regulasi dan tindak
lanjut dari pelaporan hasil laboratorium yang
kritis secara kolaboratif.

Wawancara:
DPJP
PPJA
Staf unit laboratorium

Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap seluruh proses

Wawancara:
DPJP
PPJA
Staf klinis
Staf unit laboratorium

Regulasi:
Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian
pemeriksaan laboratorium, termasuk waktu
penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP
3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP
2
Dokumen:
Bukti pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan laboratorium sesuai
dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2

Wawancara:
Staf unit laboratorium
Penanggung jawab data

Dokumen:
Bukti pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan
TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2

Wawancara:
Staf unit laboratorium
Penanggung jawab data

Regulasi:
Program tentang pengelolaan peralatan
laboratorium( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang
tersedia melalui kontrak

Dokumen:
Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang
terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
dalam file kepegawaian

Wawancara:
Operator alat
Kepala unit laboratorium

Dokumen:
Bukti inspeksi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan inspeksi
oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
pelatihan di dalam file kepegawaian

Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Kepala unit laboratorium
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh
staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
pelatihan di dalam file kepegawaian

Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Kepala unit laboratorium

Dokumen:
Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf
yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
dalam file kepegawaian

Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Kepala unit laboratorium

Dokumen:
Bukti daftar inventaris peralatan laboratorium.

Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi alat

Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Kepala unit laboratorium

Dokumen:
Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan
kembali (recall).

Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Kepala unit laboratorium
Dokumen:
Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak
lanjut terhadap kegiatan a) s/d g) dalam Maksud
dan Tujuan

Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Kepala unit laboratorium

Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan logistik
laboratorium, reagensia essensial termasuk bila
terjadi kekosongan

Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan semua reagensia esensial
disimpan dan diberi label
2) Bukti pelaksanaan distribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
pada kemasannya

Observasi:
Lihat tempat penyimpanan reagensia

Wawancara:
Kepala/staf unit laboratorium
Staf unit farmasi

Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan audit

Wawancara:
Kepala/staf unit laboratorium
Staf unit farmasi
Regulasi:
Regulasi tentang spesimen meliputi:
1) Pengambilan
2) Pengumpulan
3) Identifikasi
4) Pengerjaan
5) Pengiriman
6) Pembuangan

Dokumen:
Bukti permintaan pemeriksaan oleh PPA yang
kompeten dan berwenang

Wawancara:
PPA
Staf unit laboratorium

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan
dan identifikasi spesimen sesuai regulasi

Wawancara:
Staf laboratorium

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan,
penyimpanan, pengawetan spesimen

Wawancara:
Staf unit laboratorium
Dokumen:
Bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan,
telusur spesimen (tracking)

Wawancara:
Staf unit laboratorium

Dokumen:
Bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan

Wawancara:
Staf unit laboratorium

Dokumen:
Bukti pelaksanaan rujukan
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan dan evaluasi
rentang nilai normal

Dokumen:
Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium
dilengkapi dengan permintaan tertulis disertai
dengan ringkasan klinis

Wawancara:
DPJP
Staf unit laboratorium

Dokumen:
Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi
dengan rentang nilai normal

Regulasi:
Program mutu laboratorium klinik,termasuk AP
5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6
EP 2
Dokumen:
Bukti pelaksanaan validasi metoda tes

Regulasi:
Kepala unit laboratorium
Staf unit laboratorium

Dokumen:
Bukti pelaksanaan surveilans harian dan
pencatatan hasil pemeriksaan

Regulasi:
Kepala unit laboratorium
Staf unit laboratorium

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tes reagen

Regulasi:
Kepala unit laboratorium
Staf unit laboratorium

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat

Wawancara:
Kepala unit laboratorium
Staf l unit aboratorium

Dokumen:
Bukti pelaksanaan PME

Dokumen:
Bukti tindak lanjut dari hasil PME

Dokumen:
Bukti izin dan sertifikasi laboratorium rujukan

Wawancara:
Kepala unit laboratorium
Staf unit laboratorium
Dokumen:
Bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan.

Wawancara:
Kepala unit laboratorium
Staf unit laboratorium

Dokumen:
Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab
mereview dan menindaklanjuti hasil
pemeriksaan dari laboratorium rujukan

Wawancara:
Kepala unit laboratorium
Staf unit laboratorium terkait

Dokumen:
Bukti laporan tahunan PME laboratorium
rujukan

Wawancara:
Kepala unit laboratorium
Staf unit laboratorium terkait

Regulasi:
Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan
darah, termasuk bank darah RS

Dokumen:
1) Bukti tentang penjelasan tentang tujuan,
manfaat, risiko dan komplikasi pemberian
transfusi darah dan produk darah
2) Bukti persetujuan pemberian darah dan
produk darah sesuai dengan PAB 7.1

Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pemberian transfusi darah dan produk darah
2) Bukti pelaksanaan laporan bila terjadi reaksi
transfusi sesuai dengan PMKP 9.2 EP 2

Wawancara:
Staf klinis
Penanggung jawab manajemen risiko
Tim KPRS
Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank
Darah

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan penanggung jawab
pelayanan darah dan transfusi yang kompeten
dan berwenang

Dokumen:
Bukti supervisi :
Bukti form check list (ceklis)
Bukti pelaksanaan supervisi

Wawancara:
Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank
Darah

Regulasi:
Regulasi tentang program kendali mutu sesuai
dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2

Dokumen:
Bukti pelaksanaan program kendali mutu

Wawancara:
Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank
Darah
Komite/tim PMKP

Regulasi:
1) Pedoman pengorganisasian Radiodiagnostik,
Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR )
sesuai dengan TKRS 9 EP 1
2) Pedoman pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
dan Radiologi Intervensional (RIR) secara
terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai
dengan TKRS 10 EP 1
Observasi:
Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil
pemeriksaan

Wawancara:
Staf klinis
Staf unit RIR

Dokumen:
Daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik
khusus

Wawancara:
Staf unit RIR tentang daftar spesialis dalam
bidang diagnostik khusus

Dokumen:
1) Bukti pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga)
untuk kerjasama, berdasarkan sertifikat mutu
2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6
Sesuai dengan AP 6.8 EP 1

Wawancara:
Direktur
Kepala / Staf unit RIR

Dokumen:
Bukti form rujukan melalui RIR RS

Wawancara:
Kepala/Staf unit RIR
Staf klinis

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih)
tenaga profesional yang kompeten dan
berwenang untuk memimpin pelayanan RIR
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan
evaluasi regulasi

Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR

Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan pelayanan RIR sesuai
regulasi

Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR

Dokumen:
Bukti tentang pengawasan pelaksanaan
administrasi

Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR

Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan program kendali
mutu sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6

Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR

Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pelayanan RIR

Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Dokumen:
Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai
dengan KKS 2 dan KKS 2.1

Wawancara:
Kepala SDM
Kepala unit RIR

Dokumen:
Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes
termasuk staf klinis untuk melakukan Point of
Care Testing (POCT)

Wawancara:
Komite medis
Sub komite kredensial
Staf medis

Dokumen:
Bukti kredensial dari staf medis RIR yang
membuat interpretasi sesuai dengan KKS 10

Wawancara:
Kepala/staf unit RIR
Staf klinis

Dokumen:
Bukti supervisi pelayanan (RIR I):
1. bukti form ceklis
2. bukti pelaksanaan supervisi
Wawancara:
Kepala/staf unit RIR

Regulasi:
Program tentang manajemen risiko di RIR sesuai
dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1
Dokumen:
Bukti pelaksanaan program manajemen risiko
merupakan bagian dari manajemen risiko RS
dan program PPI

Wawancara:
Penanggung jawab manajemen risiko
PPI

Dokumen:
Bukti laporan dan bila ada kejadian

Wawancara:
Komite/tim PMKP
Kepala unit RIR
Staf unit RIR

Dokumen:
Bukti pelaksanaan:
1) Orientasi
2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing)
bagi staf RIR sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8

Wawancara:
Kepala/staf unit RIR

Regulasi:
Regulasi tentang :
1) Proses identifikasi dosis maksimun radiasi
untuk setiap RIR sesuai EP 2
2) Penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan
RIR
3) Persetujuan dari pasien atau keluarga
sebelum dilakukan pemeriksaan RIR
4) Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4

Dokumen:
Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi untuk
setiap pemeriksaan (RIR ),
Wawancara:
Staf unit RIR
Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk
pemeriksaan imaging

Wawancara:
Staf unit RIR

Dokumen:
Bukti identifikasi risiko radiasi .

Observasi:
Memperhatikan bagaimana mereka
menggunakan alat untuk mengurangi risiko
radiasi a.l. APD (Alat Pelindung Diri)

Wawancara:
Staf unit RIR .

Regulasi:
Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian
pemeriksaan RIR, termasuk waktu penyelesaian
pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan
pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2

Dokumen:
Bukti pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan RIR sesuai dengan
TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2

Wawancara:
Kepala/staf unit RIR
Penanggung jawab data

Dokumen:
Bukti pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan
TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2

Wawancara:
Kepala/staf unit RIR
Penanggung jawab data
Regulasi:
Program tentang pengelolaan peralatan
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional ( lihat MFK 8 ), termasuk alat
yang tersedia melalui kontrak

Dokumen:
Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang
terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
dalam file kepegawaian

Wawancara:
Operator alat
Kepala unit RIR

Dokumen:
Bukti inspeksi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan inspeksi
oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
pelatihan di dalam file kepegawaian

Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh
staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
pelatihan di dalam file kepegawaian

Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf
yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
dalam file kepegawaian

Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS

Dokumen:
Bukti daftar inventaris peralatan
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional

Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS

Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi alat

Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS

Dokumen:
Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan
kembali (recall).

Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS
Dokumen:
Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak
lanjut terhadap kegiatan a) s/d h ) dalam
Maksud dan Tujuan

Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS

Regulasi:
Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang
diperlukan

Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray,
reagens, dan bahan lainnya termasuk bila terjadi
kekosongan

Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan semua film x-ray disimpan
dan diberi label
2) Bukti pelaksanaan distribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
pada kemasannya

Observasi:
Lihat tempat penyimpanan film x-ray

Wawancara:
Staf unit RIR
Staf farmasi

Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
perbekalan terkait pemeriksaan:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan audit

Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Staf farmasi
Regulasi:
Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 EP 2
dan PMKP 6 EP 2

Dokumen:
Bukti pelaksanaan validasi metoda tes

Wawancara:
Kepala/staf unit RIR

Dokumen:
Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan
imajing

Wawancara:
Kepala/staf unit RIR

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat

Wawancara:
Kepala/staf unit RIR

Dokumen:
Bukti pelaksanaan audit.

Wawancara:
Kepala/staf unit RIR

Dokumen:
Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi

Wawancara:
Kepala/staf unit RIR

Dokumen:
Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan sesuai
dengan AP 6. EP4

Wawancara:
RS tempat/unit RIR rujukan
Kepala unit RIR.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR
rujukan

Wawancara:
Kepala/staf unit RIR

Dokumen:
Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab
mereview dan menindaklanjuti hasil
pemeriksaan dari RIR rujukan

Wawancara:
Kepala/staf unit RIR

Dokumen:
Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu
pelayanan RIR rujukan
 Rekomendasi

Agar disiapkan Panduan Asesmen Pasien (=MIRM13.1) yang mengatur tentang

1. isi asesmen awal medis dan
keperawatan antara lain yaitu d) status fisik, e) psiko-sosio-spiritual, f) ekonomi, g) riwayat
kesehatan pasien, h) riwayat alergi, i) asesmen nyeri, j) risiko jatuh, k) asesmen fungsional, l) risiko
nutrisional, m) kebutuhan edukasi, n) Perencanaan Pemulangan Pasien
2. jumlah dan jenis asesmen awal yaitu contoh asesmen awal medis dan keperawatan bedah,
anak, maternitas, THT, Mata, Gigi dll
3. asesmen awal harus selesai dalam waktu 24 jam sesuai AP 1.1 EP 4
4. pada pasien rajal dgn penyakit akut /non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu)
bulan
5. pada pasien rajal dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan

Agar disiapkan Dokumen RM yaitu

a. lembar asesmen awal medis
b. disi lengkap dengan metode IAR / SOAP dan
ditandatangani
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Unit rekam medis

Agar disiapkan Dokumen RM yaitu

a. lembar asesmen awal keperawatan
b. disi lengkap dengan metode IAR / SOAP dan
ditandatangani

Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Unit rekam medis

Agar disiapkan Dokumen RM yaitu lembar asesmen awal yang diisi dengan aloanamnesis yaitu di
lembar asesmen awal medis dan di lembar asesmen awal keperawatan
Akan dilakukan wawancara dengan Pasien /keluarga
Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat lembar asesmen awal medis rawat inap yang telah
diisi lengkap dengan metode IAR . SOAP , dan ditandatangani oleh DPJP
Akan dilakukan
wawancara dengan : DPJP

Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat lembar asesmen awal keperawatan rawat inap yang
telah diisi lengkap bio-psiko-kultural-spiritual
Akan dilakukan wawancara dengan : PPJA

Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat lembar asesmen awal rawat inap yaitu
a. lembar
asesmen awal medis ranap

b. diisi lengkap dengan metode IAR sehingga ditetapkan diagnosis awal medis
c. asesmen awal keperawatan ranap
d. diisi lengkap
dengan metode IAR sehingga ditetapkan masalah kesehatan pasien (diagnosis keperawatan)
Akan
dilakukan wawancara dengan : DPJP, PPJA

Agar disiapkan dokumen RM yaitu

a. dokumen asesmen awal IGD dicantumkan jam kedatangan
b. asesmen awal rawat inap tercantum jam kedatangan di
ranap c. beda waktu
antara datang di IGD dan di ranap adalah < 24jam
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, PPJA , Staf rekam medis
Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat lembar asesmen awal rawat inap yaitu
a. lembar
asesmen awal medis dan keperawatan ranap
b. telah diisi dengan metode IAR / SOAP sehingga telah ditetapkan rencana asuhan untuk pasien
ini
Akan dilakukan
wawancara dengan : DPJP, PPJA, MPP

Agar disiapkan regulasi standar mutu/respon time asesmen rawat jalan

Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat asesmen awal medis rawat jalan yaitu
a. lembar asesmen
awal rawat jalan (bisa jadi satu dengan asesmen awal khusus)
b. diisi lengkap dengan metode
IAR/SOAP
Akan dilakukan
wawancara dengan : DPJP, PPJA

Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat asesmen awal keperawatan rawat jalan yaitu
a. lembar asesmen awal keperawatan rawat jalan
b.diisi lengkap meliputi bio-psiko-kultural-spiritual
Akan dilakukan wawancara dengan : PPJA

Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat asesmen awal rawat jalan yaitu
a. lembar asesmen awal medis dan keperawatan rawat jalan (bisa
jadi satu dengan asesmen awal khusus)
b. diisi lengkap dengan metode IAR/SOAP dimana sudah ditetapkan diagnosis
awal medis dan masalah kesehatan pasien (diagnosis keperawatan)
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP,
PPJA
Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat asesmen awal rawat jalan yaitu
a. lembar
asesmen awal medis dan keperawatan rawat jalan (bisa jadi satu dengan asesmen awal khusus)
b. telah diisi
dengan metode IAR / SOAP sehingga telah ditetapkan diagnosis dan rencana asuhan pasien tsb

Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, PPJA

Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat

a. lembar asesmen awal rawat jalan (bisa jadi satu dengan asesmen awal khusus) pasien akut /
non kronis
b. Asesmen
awal dan atau hasil pemeriksaan penunjang diulang bila > 1 bulan
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, PPJA

Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat

a. lembar asesmen awal rawat jalan (bisa jadi satu dengan asesmen awal khusus) pasien kronis

b. Asesmen awal dan atau hasil pemeriksaan penunjang diulang bila > 3 bulan
Akan dilakukan wawancara
dengan : DPJP, PPJA

Agar disiapkan Kebijakan tentang standar mutu /respon time penyelesaian asesmen awal pasien
gawat darurat

Agar disiapkan RM dimana terdapat lembar asesmen awal medis gawat darurat yaitu
a. lembar asesmen awal
medis IGD
b. diisi dengan
metode IAR / SOAP
Akan
dilakukan wawancara dengan : DPJP, PPJA
Agar disiapkan RM dimana terdapat lembar dokumen asesmen awal keperawatan gawat darurat
yaitu
a. lembar asesmen awal keperawatan IGD

b. diisi dengan yang berisi riwayat yang diisi lengkap meliputi bio-psiko-kultural-spiritual oleh
perawat IGD
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, PPJA

Agar disiapkan RM dimana terdapat lembar asesmen awal IGD yaitu

a. lembar asesmen awal (medis
dan keperawatan) IGD b. diisi lengkap dengan
metode IAR/SOAP dimana sudah ditetapkan diagnosis awal medis dan masalah kesehatan pasien
(diagnosis keperawatan)
Akan dilakukan wawancara dengan :
DPJP, PPJA

Agar disiapkan RM dimana terdapat lembar asesmen awal IGD yaitu

a. lembar asesmen awal (medis dan
keperawatan) IGD b. telah diisi
dengan metode IAR / SOAP sehingga telah ditetapkan diagnosisis dan rencana asuhan pasien tsb
Akan
dilakukan wawancara dengan : DPJP, PPJA

Agar disiapkan regulasi Pedoman Pelayanan Gizi yang mengatur tentang Kriteria risiko nutrisi

Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat lembar asesmen awal keperawatan yang mencatat
di asesmen awal yang mengukuran berat badan
Akan dilakukan wawancara dengan : PPJA, Pasien/keluarga
Agar disiapkan dokumen RM dimana terdapat lembar CPPT tempat ahli gizi mencatat asesmen
GIZI bila ditemukan risiko nutrisional dengan metode yang telah ditetapkan
Akan dilakukan wawancara dengan : PPJA, Dietisien, Pasien/keluarga

Agar disiapkan Pedoman Tatalaksana Pasien Risiko Jatuh

Agar disiapkan dokumen lembar asesmen awal keperawatan yang berisi tatalaksana asesmen
RISIKO JATUH yaitu a.
catatan penilaian skor menggunakan standar risiko jatuh yang sudah ditetapkan
b. catatan penanganan yang
dibutuhkan di Rajal / stadar Get up and Go
Akan dilakukan wawancara dengan : PPJA, Pasien/Keluarga

Agar disiapkan dokumen asesmen ulang /kalau diperlukan dilakukan konsul ke spesialis terkait
kebutuhan fungsional yang dapat berhubungan dengan kondisi pasien risiko jatuh tsb
Akan
dilakukan wawancara dengan : PPJA, Pasien/Keluarga

Agar disiapkan bukti regulasi Pedoman Manajemen Nyeri

Agar disiapkan dokumen lembar asesmen awal yang berisi tatalaksana asesmen nyeri yaitu

a. ada catatan angka skor

b. lokasi nyeri

c. lama nyeri

Akan dilakukan wawancara dengan : PPJA, Pasien/Keluarga

Agar disiapkan dokumen lembar CPPT atau lembar khusus asesmen nyeri yaitu
a. Catatan asesmen ulang nyeri sesuai EP 2 oleh
DPJP tiap hari sampai skor nyeri nol
b. Catatan asesmen ulang nyeri sesuai EP 2 oleh PPA Perawat tiap sift /
tergantung kondisi pasien sampai skor nyeri nol
Akan dilakukan
wawancara dengan : PPJA, Pasien/Keluarga

Agar disiapkan regulasi Panduan Tatalaksana pelayanan khusus sesuai populasi pasien

Agar disiapkan dokumen lembar asesmen awal atau asesmen tambahan khusus tergantung
kebutuhan populasi pasien (contoh lembar asesmen kebidanan, asesmen THT, asesmen Mata,
asesmen Gigi dll)

Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, PPJA, Staf rekam medis

Agar disiapkan regulasi Panduan Asesmen Pasien yang mengatur tentang tentang asesmen ulang
yang dilakukan oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya pasca terapi atau tindakan

Agar disiapkan bukti Lembar CPPT yang berisi catatan asesmen ulang oleh DPJP minimal satu kali
sehari, termasuk hari libur/akhir minggu (utk psn akut) Akan
dilakukan wawancara dengan : DPJP, Pasien/keluarga

Agar disiapkan bukti lembar CPPT yang berisi catatan asesmen ulang oleh perawat tiap sift atau
lebih tergantung kondisi pasien
Akan dilakukan wawancara dengan : PPJA, Pasien/keluarga
Agar disiapkan bukti lembar CPPT yang berisi catatan asesmen ulang oleh PPA lain dengan
frekuensi tergantung regulasi
Akan dilakukan wawancara dengan : PPA lainnya, Pasien/keluarga

Agar disiapkan Pedoman MIRM yang didalamnya diatur tentang pengaturan urutan lembar2 RM

Agar disiapkan dokumen lembar CPPT yang sudah berisi catatan asesmen ulang, baik oleh DPJP,
perawat maupun PPA lainnya

Agar disiapkan regulasi Panduan Asesmen Pasien yang mengatur tentang kewenangan membuat
asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat

Agar disiapkan dokumen kompetensi staf medis di Ranap yaitu

a. dokumen SK Direktur tentang Surat Penugasan Klinis (SPK)
b. Lampiran SK Direktur tentang SPK
yaitu Rincian Kewenangan Klinis (RKK)
Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Pasien/keluarga

Agar disiapkan dokumen kompetensi perawat yaitu

a. dokumen SK Direktur tentang Surat Penugasan Klinis (SPK)
b. Lampiran SK Direktur tentang SPK yaitu
Rincian Kewenangan Klinis (RKK)
Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Pasien/keluarga
Agar disiapkan dokumen asesmen di berkas RM yaitu
lembar CPPT diisi asesmen ulang terintegrasi oleh semua PPA di IGD, rawat jalan
maupun ranap
Akan dilakukan wawancara dengan :
PPA, MPP
Agar disiapkan dokumen asesmen awal dan asesmen ulang RM yaitu
a.
asesmen awal dibuat dengan metode IA untuk membuat R / SOA-P
b. asesmen ulang dibuat dengan
metode IA untuk membuat R / SOA-P
Akan dilakukan wawancara dengan :
PPA, MPP
a. catatan review DPJP di CPPT IGD berdasarkan asesmen semua
PPA terkait b. catatan review
DPJP di CPPT Ranap berdasarkan asesmen semua PPA terkait
c. catatan review DPJP di CPPT Rajal berdasarkan
asesmen semua PPA terkait
Akan dilakukan
wawancara dengan : DPJP, PPA lainnya, MPP

Agar disiapkan regulasi unit laboratorium (PK,Rujukan PA, Pelayanan Darah) yaitu
a. Pedoman
pengorganisasian unit laboratorium Terintegrasi (PK, Rujukan PA, Pelayanan Darah)
b. Pedoman pelayanan unit laboratorium secara Terintegrasi (PK, Rujukan PA, Pelayanan Darah)

Agar disiapkan
a. daftar jaga staf Lab (analis, SpPK, petugas Yan Darah)
b. buku laporan permintaan pemeriksaan lab/ darah tercantum jam permintaan
c.
buku hasil pemeriksaan lab tercantum jam keluarnya hasil
d. buku serah terima darah/produk darah
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf klinis, Staf laboratorium
Agar disiapkan Daftar konsultan laboratorium terintegrasi PK(K), PA(K) yang bisa dihubungi yaitu

a. nama spesialis diagnostik khusus

b.nomor telpon
c.alamat email
Akan dilakukan wawancara
dengan staf laboratorium
Agar disiapkan dokumen rapat pemilihan laboratorium terintegrasi rujukan(PK, PA, Pelayanan
Darah dan tranfusi darah) yaitu
a. undangan

b. daftar hadir

c. notulen rapat

d. data/proposal lab rujukan, sertifikat mutu

semua laboratorium rujukan yang akan dipilih
e. MoU
dengan laboratorium rujukan dan PMI/BDRS rujukan
Akan
dilakukan wawancara dengan : Direktur, Kepala laboratorium
Agar disiapkan dokumen pemeriksaan lab rujukan yaitu a.
buku catatan di laboratorium terkait pengiriman permintaan pemeriksaan lab rujukan atau
permintaan darah untuk tranfusi darah

b. buku catatan penerimaan hasil pemeriksaan dari lab rujukan atau persediaan darah
yang diperoleh dari PMI / BDRS Rujukan
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf laboratorium, Staf klinis
Agar disiapkan SK Ka laboratorium terintegrasi, lengkap dengan uraian tugas, wewenang dan
tanggungjawab yaitu
a. menyusun dan mengevauasi regulasi;

b. terlaksananya pelayanan laboratorium sesuai regulasi;

c. pengawasan pelaksanaan administrasi;
d. melaksanakan
program kendali mutu (PMI dan PME); e.
memonitor dan mengevaluasi semua jenis pelayanan laboratorium

Agar disiapkan dokumen bukti RAPAT menyusun dan merevisi pedoman pengorganisasian,
pelayanan dan SPO Tatalaksana Pelayanan Lab terintegrasi (PK, rujukan PA, Pelayanan Darah) yaitu
a.
undangan rapat, b. daftar hadir, c. notulen rapat
d. laporan
rekomendasi persetujuan pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan dan semua SPO
tatalaksana pelayanan lab terintegrasi
Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala laboratorium, Staf lab

Agar disiapkan berkas dokumen bukti pelaksanaan pelayanan lab terintegrasi (PK, rujukan PA,
Pelayanan Darah) yaitu
a. ada formulir permintaan layanan laboratorium PK, rujukan PA,
formulir permintaan darah; b. Ada buku pencatataan permintaan pemeriksaan lab PK, PA, darah; c.
ada dokumen hasil pemeriksaan lab PK, PA, dokumen hasil crossmatch darah dan kantong darah;
d. ada buku pencatatan hasil pemeriksaan lab PK, PA, buku pencatatan penerimaan darah dari PMI
/BDRS Rujukan; e. Ada buku serah terima hasil lab terintegrasi dan darah ke pasien/perawat ranap;
f. Ada daftar jaga petugas laboratorium
Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala lab,
Staf lab

Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi instalasi Lab terintegrasi yaitu Buku register dan
laporan pelayanan lab dengan bukti paraf Ka Instalasi Laboratorium terintegrasi
Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala lab, Staf lab
Agar disiapkan dokumen laporan pelaksanaan program mutu lab terintegrasi (PK, rujukan PA,
Pelayanan Darah) yaitu
a. dokumen standar mutu pelayanan lab terintegrasi (contoh
respon time) b. buku catatan
permintaan layanan dimana dicatat waktu specimen masuk ke lab atau tergantung standar mutu
yang telah ditetapkan
c. buku pencatatan waktu hasil keluar dari lab atau tergantung standar mutu yang telah ditetapkan

d. ada formulir check list program kendali mutu lab terintegrasi

Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala lab,
Staf lab

Agar disiapkan dokumen laporan monev program mutu lab terintegrasi (PK, rujukan PA, Pelayanan
Darah) yaitu
a. dokumen rekapitulasi data mutu pelayanan lab terintegrasi, buat grafik pencapaian
stadar mutu
b. dokumen analisis
dan usulan RTL nya
c. dokumen laporan hasil monev ke Tim PMKP dan direktur
Akan dilakukan
wawancara dengan : Kepala lab, Staf lab

Agar disiapkan Dokumen Pola Ketenagaan Laboratorium terintegrasi yaitu

a. Dokumen penghitungan
kebutuhan tenaga berdasarkan beban kerja
b. Dokumen analisis dibandingkan dengan tenaga yang ada dan usulan RTL nya
c. Laporan kebutuhan tenaga ke direktur

Akan dilakukan wawancara dengan :

Kepala SDM, Kepala unit laboratorium
Agar disiapkan dokumen kredensial staf medis laboratorium terintegrasi :
a.STR

b. Ijasah
c. Sertifikat kompetensi

d.Dokumen proses kredensial atau wawancara dengan komite medik

e. SPK
f..RKK

Akan dilakukan wawancara dengan : Komite medis, Sub komite

kredensial, Staf medis terkait
Agar disiapkan dokumen kredensial staf lab terintegrasi (PK, PA, Mikro, Darah) yaitu
a..STR
b.
Ijasah
c. Sertifikat
kompetensi (termasuk POCT) d.Dokumen
proses kredensial atau wawancara dengan Komite Nakes lainnya
e. SPK

f. RKK (termasuk POCT)

Akan dilakukan wawancara dengan : Staf laboratorium, Staf klinis

Agar disiapkan dokumen bukti supervisi pelayanan lab terintegrasi yaitu
a. Dokumen rekapitulasi data hasil
supervisi lab terintegrasi (ada check list supervisi)
b. dokumen
analisis dan usulan RTL nya
c. Laporan hasil supervisi
Akan
dilakukan wawancara dengan : Kepala laboratorium

Agar disiapkan Program Manajemen risiko yang terintegrasi dengan program Manajemen Risiko RS
dan PPI

Agar disiapkan dokumen laporan pelaksanaan manajemen risiko laboratorium terintegrasi (hub
dgn PPI dan Manajemen Risiko RS) yaitu
a. dokumen rekapitulasi data pelaksanaan manajemen risiko laboratorium (ada
check list nya, contoh program vaksinasi hepatitis, TBC dll)
b. dokumen analisis dan rencana tindak lanjutnya (bila
ada kendala atau ada kejadian sentinel / KTD)
c. laporan pelaksanaan manajemen risiko laboratorium
terintegrasi ke Tim PMKP, PPI dan ke direktur

Akan dilakukan wawancara dengan : Penanggung jawabmanajemen risiko,

PPI

Agar disiapkan dokumen laporan IKP ada maupun tidak kejadian yang tidak diharapkan di
laboratorium terintegrasi ke Tim Manajemen Risiko RS/KPRS, Kom PPI dan ke direktur minimal 1
tahun sekali
Akan dilakukan wawancara dengan : Komite/tim KPRS/PMKP, Kepala laboratorium, Staf
laboratorium

Agar disiapkan Dokumen bukti pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi
staf laboratorium terintegrasi yaitu a.
daftar peserta orientasi
b. materi orientasi tentang prosedur keselamatan dan keamanan untuk mengurangi risiko
serta pelatihan tentang prosedur baru yang menggunakan bahan
c. Pre dan pos test
d. laporan
pelaksanaan termasuk foto2 pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan/ongoing untuk
prosedur2/alat baru
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf
laboratorium
Agar disiapkan dokumen bukti laporan pelaksanaan manajemen risiko fasilitas (K3Lab) terintegrasi
yang terintegrasi dengan program K3RS dan PPI yaitu
a. dokumen rekapitulasi data pelaksanaan manajemen risiko
fasilitas laboratorium (ada check list nya, contoh pojok dahak, tata ruang /ruang pemeriksaan BTA,
tertusuk jarum, manajemen limbah infeksius, penggunaan APD dll)
b. dokumen analisis dan rencana tindak
lanjutnya (bila ada kendala atau ada kejadian sentinel / KTD)
c. laporan pelaksanaan manajemen risiko
fasilitas laboratorium terintegrasi ke Tim K3RS, PPI dan ke direktur

Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala

laboratorium, Staf laboratorium, Penanggung jawabmanajemen risiko

Agar disiapkan Dokumen laporan KTD di lab terintegrasi yaitu

a. dokumen laporan staf terpapar di lab ke direktur
b. dokumen laporan staf terpapar di lab ke Tim
KPRS (K3RS dan PPI)
c. dokumen investigasi sampai RCA, analisis dan RTL nya

Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala laboratorium, Staf

laboratorium

Agar disiapkan berkas dokumen pelaksanaan K3Lab terintegrasi yaitu

a. Formulir
pengendalian paparan aerosol; b. Penggunaan APD yaitu Jas lab, jubah atau baju dinas harus
dipakai utk perlindungan dan mencegah kontaminasi, termasuk fasilitas “eye washer“ dan
dekontaminasi; c. Pemakaian Almari bio-safety; d. Denah pipa pembuangan limbah / bahan
infeksius; e. formulir isian bila terjadi luka tusuk, terpapar dgn bahan infeksius; f. formulir isian bila
harus dilakukan dekontaminasi g. MSDS (Material
Safety Data Sheet) / LDP (Lembar Data Pengaman) untuk talaksana B3
h. penggunaan box pengumpulan, transpor, penanganan spesimen secara aman.
i . pelatihan/orientasi staf terkait tindakan, cara penularan dan pencegahan penyakit yg ditularkan
melalui darah dan komponen darah; j. pelatihan/orientasi staf terkait pencegahan terpapar
penyakit infeksi seperti tuberculosis, MERS dll.
Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala laboratorium, Staf laboratorium

Agar disiapkan dokumen laporan terjadinya masalah / kecelakaan di laboratorium terintegrasi

yaitu
a. buku laporan kesalahan sesuai EP3

b. dokumen formulir investigasi, analisis dan usulan RTL

c. laporan KTD ke direktur dan ke K3 RS
d. tindakan perbaikan / koreksi cepat
Akan dilakukan wawancara dengan :
K3RS, Kepala laboratorium, Staf laboratorium
Agar disiapkan Kebijakan Nilai Kritis terintegrasi (PK/PA) yaitu
1. Penetapan Nilai Kritis pelayanan lab PK, PA
2. Tatalaksana
Pelaporan Nilai Kritis

Agar disiapkan dokumentasi pelaksanaan pencatatan nilai kritis terintegrasi di RM pasien (PK/PA)
yaitu
a. dokumen lembar CPPT dimana dicatat laporan nilai
kritis dari petugas lab yang dicatat oleh perawat (sesuai regulasi yang sudah disepakati bersama
oleh semua spesialis) atau
b. Lembar hasil nilai kritis di masukkan dalam RM pasien
Akan dilakukan
wawancara dengan : DPJP, PPJA, Staf klinis

Agar disiapkan dokumen CPPT yang mencatat tindak lanjut dari pelaporan nilai kritis
terintegrasi(PK/PA) yaitu
a. ESBAR oleh perawat
b. Instruksi dari DPJP

c. dilaksanakan oleh PPA perawat

d. Verifikasi oleh DPJP

Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, PPJA, Staf laboratorium

Agar disiapkan dokumen monev pelaksanaan pelaporan nilai kritis lab terintegrasi (PK/PA) yaitu

a. dokumen rekapitulasi data pelaporan nilai kritis

b. dokumen analisis dan usulan RTL
c. laporan hasil monev pelaksanaan
pelaporan nilai kritis ke direktur dan ke Tim PMKP

Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, PPJA, Staf klinis, Staf laboratorium

Agar disiapkan kebijakan respon time pemeriksaan laboratorium terintegrasi rutin dan cito
Agar disiapkan dokumen monev pelaksanaan respon time pemeriksaan lab terintegrasi rutin yaitu

a. dokumen rekapitulasi
data pelaksanaan respon time pemeriksaan lab rutin
b. dokumen analisis dan usulan RTL nya
c. laporan hasil monev pelaksanaan respon time pemeriksaan lab rutin
Akan
dilakukan wawancara dengan : Staf laboratorium, Penanggung jawab data

Agar disiapkan dokumen monev pelaksanaan respon time pemeriksaan lab terintegrasi cito yaitu

a. dokumen rekapitulasi data pelaksanaan respon

time pemeriksaan lab cito b. dokumen analisis dan
usulan RTL nya c. laporan hasil monev
pelaksanaan respon time pemeriksaan lab rutin
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf
laboratorium, Penanggung jawab data

Agar disiapkan regulasi : Program Pengelolaan Peralatan Laboratorium terintegrasi (PK,Pelayanan

Darah) ( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang tersedia melalui kontrak

Agar disiapkan dokumen berkas laporan pelaksanaan uji fungsi alat laboratorium terintegrasi (PK,
Pelayanan Darah) oleh staf yang terlatih yaitu
a. laporan hasil uji fungsi alat lama
b.
laporan hasil uji fingsi ALAT BARU
c. sertifikat pelatihan / ijasah staf yang terlatih

Akan dilakukan wawancara dengan : staf Laboratorium

Agar disiapkan dokumen bukti berupa berkas laporan pelaksanaan inspeksi berkala pada alat
laboratorium terintegrasi (PK, Pelayanan Darah) oleh staf yang terlatih yaitu
a. jadwal inspeksi berkala

b. laporan hasi inspeksi yang merupakan

rekapitulasi dari ceklis pengelolaan peralatan RIR (a s/d h)

c. sertifikat pelatihan / ijasah staf yang terlatih

Akan dilakukan wawancara dengan : staf Laboratorium

Agar disiapkan dokumen berkas laporan pelaksanaan pemeliharaan berkala pada alat
laboratorium TERINTEGRASI (PK/PA/MIKRO) oleh staf yang terlatih (IPS RS) yaitu
a. jadwal pemeliharaan berkala / kartu pemeliharaan
b. laporan hasil pemeliharaan dan ada usulan RTL
bila ada peralatan yang memerlukan pemeliharaan atau perbaikan lanjutan
c.
sertifikat pelatihan / ijasah staf yang terlatih

Akan dilakukan wawancara dengan staf Laboratorium, IPSRS

Agar disiapkan berkas dokumen / sertifikat kalibrasi alat Lab terintegrasi (PK, Pelayanan Darah)
oleh BPFK atau Badan yang ditunjuk oleh Kemkes atau dari provider alat lab tertentu

Akan dilakukan wawancara dengan Operator alat, Staf terkait, IPSRS

Agar disiapkan dokumen daftar inventaris semua alat lab terintegrasi (PK, Pelayanan Darah)

Agar disiapkan dokumen berkas laporan monitoring kegagalan fungsi alat lab terintegrasi (PK,
Pelayanan Darah) beserta analisis terjadinya kegagalan tsb dan buat usulan RTL yang diperlukan
untuk mengatasi kegagalan tsb
Akan dilakukan wawancara dengan : Operator alat, Staf terkait, IPSRS

Agar disiapkan dokumen berkas laporan pengembalian alat lab terintegrasi (PK, Pelayanan Darah)
(re-call oleh pabrik) yaitu
a. dokumen re-call dari pabrik
b. disposisi pengembalian alat dari
direktur c. berita acara serah terima
alat ada berita acaranya, ada saksi2
Akan dilakukan wawancara dengan : Operator alat RIR, staf RIR, IPSRS terkait berita
acara pengembalian alat yang di recall oleh pabrik
Bila tidak ada proses ini maka EP ini bisa TDD
Agar disiapkan dokumen berkas laporan MONEV pelaksanaan program pengelolaan peralatan Lab
terintegrasi (PK, Pelayanan Darah) a s/d g yaitu
a. Dokumen rekapitulasi data pelaksanaan program a-g (EP2-8)
b. dokumen analisis dan
usulan RTL nya bila ditemukan kendala
c. laporan hasil monev ke direktur
Akan dilakukan wawancara dengan : Operator alat, Staf terkait, IPSRS
Agar disiapkan Pedoman dan SPO Tatalaksana Pengelolaan Logistik laboratorium terintegrasi (PK,
Pelayanan Darah) yaitu
a. Tatalaksana pengadaan logistik laboratorium,
b. Tatalaksana peyimpanan,
c. Tatalaksana
pendistribusian, d.
Tatalaksana identifikasi ketersediaan reagen esensial dan bahan lainnya
e. Tatalaksana apabila terjadi kekosongan reagen esensial dan bahan
lainnya

Agar disiapkan dokumen buku catatan penyimpanan / distribusi reagen esensial terintegrasi
(PK/PA)
Akan dilakukan observasi di ruang penyimpanan reagen, lihat label
dan sesuaikan kondisi ruangan dengan persyaratan dalam kemasan tsb
Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala/staf unit laboratorium terkait proses penyimpanan
yang sesuai dengan instruksi kemasannya, pelabelan dan tatalaksana pendistribusiannya, Staf unit
farmasi

Agar disiapkan dokumen berkas laporan AUDIT REAGEN lab terintegrasi (PK, Pelayanan Darah)
yaitu
a. Dokumen rekapitulasi data logistik
mulai pengadaan, penyimpanan sampai pendistribusian (ada check list)
b.
dokumen analisis dan usulan RTL nya

c. Laporan hasil monev ke direktur

Akan dilakukan wawancaea dengan : Kepala/staf unit laboratorium, Staf unit farmasi
Agar disiapkan Panduan dan SPO Tatalaksana Spesimen Laboratorium terintegrasi (PK, Pelayanan
Darah) yaitu
a. Tatalaksana pengambilan spesimen

b. Tatalaksana pengumpulan spesimen

c. Tatalaksana identifikasi spesimen

d. Tatalaksana pengerjaan pemeriksaan

e. Tatalaksana pengiriman spesien

f. Tatalaksana pembuangan spesimen

Agar disiapkan dokumen pelaksanaan permintaan lab terintegrasi (PK, Pelayanan Darah) yaitu

a. formulir permintaan pemeriksaan oleh DPJP dengan mengisi informasi klinis

atau diagnosis klinis pasien; b. pencatatan di buku permintaan pemeriksaan lab dengan menulis
tanggal dan jam; c. stiker nama pasien, alamat dan no RM
d. Ada form hasil pemeriksaan lab dan ditandatangani oleh SpPK yang memiliki
SPK dan RKK di RS ini , atau jawaban hasil pemeriksaan rujukan PA (SpPA)

e. pencatatan hasil
pemeriksaan lab di buku hasil dengan mencantumkan tanggal dan jam
f. Buku serah terima hasil yang
ditandatangani oleh pasien/PPA perawat
Akan dilakukan
wawancara dengan : Ka Instalasi Laboratorium terkait pembuatan laporan hasil pemeriksaan
(interpretasi)
Agar disiapkanhasil laboratorium,
dokumen staf laboratorium
berkas pengambilan spesimen terintegrasi (PK, rujukan PA, pelayanan
Darah) yaitu
a. formulir permintaan untuk pengambilan
spesimen yang sudah diisi dengan lengkap/sample darah
b. buku pengumpulan spesimen/sample darah dengan
mencatat pemeriksaan yang diminta, nama, tanggal dan jam
c. Sticker
identitas pasien dipasang di setiap tabung spesimen
Akan dilakukan wawancara dengan : staf laboratorium terkait pelaksanaan
pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen

Agar disiapkan dokumen berkas pengiriman, pembuangan, penyimpanan, pengawetan spesimen

terintegrasi (PK, rujukan PA, pelayanan darah) yaitu
a. buku ekspedisi pengiriman spesimen atau sample darah, di catat nama, tanggal,
jam, tujuan pengiriman
b. buku pengiriman untuk pembuangan spesimen (B3), ada tandatangan serah terima,
tanggal, jam
c. Buku penyimpanan spesimen, dicatat nama, tanggal, jam, tujuan
penyimpanan
d. Buku spesimen yang diawetkan, berisi nama, tanggal, jam, asal spesimen (jaringan), bahan
pengawetnya
e. Sticker identitas pasien dipasang di setiap tabung spesimen

Akan dilakukan wawancara dengan : staf laboratorium terkait pelaksanaan pengambilan,

pengumpulan dan identifikasi spesimen
Agar disiapkan dokumen berkas penerimaan, penyimpanan, tracking spesimen terintegrasi yaitu

a. formulir permintaan pemeriksaan

b. spesimen yang
sudah ditempel stiker identitas pasien c. buku penerimaan
spesimen, berisi nama, alamat, no RM, tanggal, jam
d. buku penyimpanan spesimen, dicatat nama, no RM, tanggal, jam,
tujuan disimpan
Akan dilakukan wawancara dengan : staf laboratorium terkait pelaksanaan penerimaan,
penyimpanan, telusur spesimen (tracking)
Agar disiapkan dokumen berkas pemeriksaan jaringan (PA) dan cairan (sitologi) yaitu
a. formulir
permintaan pemeriksaan PA / sitologi, diisi diagnosis klinis dan ditandatangani oleh DPJP; b.
spesimen diberi stiker identitas pasien; c. buku penerimaan spesimen jaringan / cairan, dicatat
nama, alamat, no RM, tanggal dan jam; d. buku penyimpanan spesimen berisi nama, alamat,
nomor RM , tanggal, jam, pengawet yang digunakan
e. form
jawaban atau bacaan hasil, ditandatangani oleh SpPA yang memiliki SPK dan RKK di RS ini; f. Buku
hasil pemeriksaan, dicatat nama, alamat, no RM, tanggal, jam, hasil pemeriksaan

Akan dilakukan wawancara dengan : Staf laboratorium (PA, PK, Mikro)

Agar disiapkan dokumen permintaan pemeriksaan lab rujukan melalui laboratorium terintegrasi
yaitu a.
formulir permintaan pemeriksaan lab rujukan, ditandatangani oleh DPJP dan diisi diagnosis klinis

b. spesimen diisi sticker identitas pasien

c. buku pengiriman/buku ekspedisi pengiriman spesimen ke lab rujukan,

dicatat nama, alamat, no RM, tanggal, jam, diagnosis, tujuan pemeriksaan, tandatangan petugas
lab rujukan PK/PA/MIKRO

Agar disiapkan Kebijakan tentang Rentang Nilai Normal pemeriksaan lab PK di RS ini

Agar disiapkan dokumen berkas formulir permintaan pemeriksaan laboratorium yang telah diisi
lengkap dengan ringkasan/dugaan diagnosis klinis, ditandatangani oleh staf medis.

Akan dilakukan
wawancara dengan : staf medis dan petugas administrasi laboratorium terkait permintaan
pemeriksaan laboratorium dan diagnosis klinis pasien

Agar disiapkan dokumen formulir hasil pemeriksaan laboratorium yang lengkap dengan rentang
nilai normal

Agar disiapkan berkas Program mutu laboratorium klinis yaitu

a. Validasi tes yg digunakan utk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai
b. Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yg kompeten
c. Reagensia di tes (lihat juga, AP.5.6 .EP3.)
d. Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan
e. Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Agar disiapkan Dokumen berkas laporan pelaksanaan validasi metode test laboratorium PK (QC)
yaitu
a. daftar metode pemeriksaan yang dilakukan validasi
b. laporan hasil validasi metode tes, dan ada usulan RTL bila ditemukan
masalah
Akan dilakukan wawancara dengan : Ka Instalasi Laboratorium terkait metode tes yang dipakai

Agar disiapkan Dokumen berkas laporan pelaksanaan surveilance harian pelaksanaan pelayanan
laboratorium ( PMI ) yaitu
a. formulir surveilans yang sudah diisi lengkap
b. laporan rekapitulasi
hasil surveilans, dan ada usulan RTL bila ditemukan masalah
Akan dilakukan wawancara dengan : Ka Instalasi
Laboratorium terkait pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil pemeriksaan
laboratorium

Agar disiapkan Dokumen berkas laporan pelaksanaan TES REAGEN laboratorium yaitu
a. formulir tes reagen yang sudah diisi hasil tes
b. laporan
rekapitulasi hasil tes reagen dibandingkan dengan standar akurasi reagen/dari produsen, dan ada
usulan RTL bila ditemukan masalah
Akan dilakukan wawancara dengan : Ka Instalasi Laboratorium terkait
pelaksanaan tes reagen, apa kendala dan tindak lanjutnya, staf laboratorium

Agar disiapkan dokumen berkas laporan pelaksanaan koreksi cepat hasil pemeriksaan lab yaitu

a. formulir koreksi cepat yang sudah diisi hasil koreksi nya

b. laporan rekapitulasi hasil
koreksi cepat, dan ada usulan RTL bila ditemukan masalah
Akan dilakukan wawancara dengan : Ka Instalasi dan staf
Laboratorium terkait pelaksanaanntindakan koreksi cepat, apa kendala dan tindak lanjutnya
Agar disiapkan SERTIFIKAT PME tiap tahun yaitu
a. sertifikat PME tiap tahun
b. dokumen laporan hasil PME ke direktur beserta analisis dan usulan RTL bila hasil
tidak baik
Agar disiapkan dokumen berkas pelaksanaan tindak lanjut dari hasil PME yaitu antara lain
a. dokumen persetujuan pengadaan alat baru / perbaikan alat
lama b.
mengikuti PME secara rutin c.
Pelatihan staf

Agar disiapkan dokumen berkas fotokopi ijin operasional Lab rujukan yaitu
a. fotokopi ijin operasional lab rujukan
dari pihak berwenang yg menerbitkan ijin
b. fotokopi sertifikat akreditasi dari program akreditasi lab yg diakui (Kans)
Akan dilakukan wawancara dengan : direktur/Ka Instalasi Lab terkait ijin operasional dan sertifikasi
Lab rujukan
Agar disiapkan dokumen berkas laporan pelaksanaan kendali mutu lab rujukan yaitu
a. laporan pelaksanaan PME tiap tahun
b. sertifikat PME Lab rujukan
tiap tahun
Akan dilakukan wawancara dengan : Ka Instalasi Laboratorium terkait bukti
proses pelaksanaan PME Lab rujukan

Agar disiapkan dokumen SK Penanggungjawab evaluasi mutu lab rujukan dan UTW nya yaitu

a. melakukan review terhadap hasil pemeriksaan lab rujukan

b. membuat rekapitulasi hasil review lab rujukan
Akan dilakukan wawancara dengan : Ka Instalasi dan
staf Laboratorium terkait hasil review lab rujukan

Agar disiapkan dokumen berkas laporan tahunan terkait PME lab rujukan dari Ka Instalasi
laboratorium ke direktur yaitu
a. dokumen berkas rekapitulasi hasil review mutu lab rujukan dan analisisnya
b. Membuat laporan dan usulan rekomendasi
kelanjutan MoU berdasarkan hasil review mutu lab rujukan dengan juga mempertimbangkan hasil
PME lab rujukan
Akan dilakukan wawancara dengan : Ka Instalasi dan staf Laboratorium terkait laporan
tahunan hasil PME Lab rujukan
Agar disiapkan dokumen Kebijakan, Pedoman dan SPO Tatalaksana Pelayanan Darah di RS ini yaitu

a. Tatalaksana permintaan darah

b. Tatalaksana
distribusi darah

Agar disiapkan dokumen RM dimana terlampir formulir informed consent yang sudah diisi yaitu

a. tentang penjelasan tentang tujuan dan manfaat tranfusi darah . produk darah
b. tentang risiko tranfusi darah
dan produk darah c. dilbubuhkan tandatangan
bila sudah mengerti terhadap informasi tsb
d, dibubuhkan tandatangan persetujuan tranfusi darah oleh keluarga pasien dan
DPJP
Akan dilakukan wawancara
dengan DPJP, PPA perawat dan pasien/keluarga terkait persetujuan pemberian tranfusi darah dan
produk darah
Agar disiapkan dokumen laporan hasil monev pelaksanaan tranfusi darah yaitu
a. dokumen rekapitulasi data pelaksanaan tranfusi darah/ produk
darah (check list termasuk terjadinya reaksi tranfusi)
b. dokumen analisis dan usulan RTL bila ditemukan
masalah c. dokumen
RCA bila terjadi kesalahan pemberian darah / produk darah
d. laporan KTD/sentinel ke direktur, tim KPRS dan Komite
Keselamatan Pasien (Pusat)
e. dokumen laporan bila terjadi reaksi tranfusi dan kecepatan penanganannya
f. laporan hasil monev
tahunan ke direktur Akan
dilakukan wawancara dengan : PPA Perawat terkait tatalaksana tranfusi darah dan reaksi tranfusi

Agar disiapkan SK Penanggungjawab Pelayanan darah dan UTW nya

Akan dilakukan wawancara dengan : petugas/penanggungjawab bank darah, PPA perawat tentang
pelaksanaan pelayanan darah dan tranfusi

Agar disiapkan dokumen laporan supervisi pelayanan darah yaitu lembar check list supervisi dan
laporan perlaksanaan supervisi berupa rekapitulasi hasil supervisi sesuai checklist yaitu tentang
a) pelaksanaan
permintaan darah; b) pelaksanaan pengambilan darah dari unit tranfusi darah; c) pelaksanaaan
hasil crosscheck ulang bila terjadi reaksi tranfusi

Akan dilakukan wawancara dengan petugas bank darah,

petugas laboratorium sebagai pelaksana rujukan tranfusi darah (bila tidak tersedia Bank Darah)
terkait supervisi pelayanan darah

Agar disiapkan Program Kendali Mutu Pelayanan Darah Dan Tranfusi Darah
Agar disiapkan dokumen berkas laporan MONEV pelaksanaan program kendali mutu pelayanan
darah dan tranfusi darah yaitu
a. dokumen rekapitulasi data pelaksanaan pelayanan darah dan tranfusi darah
(check list)
b. dokumen analisis dan usulan RTL bila ditemukan kendala

c. laporan hasil monev pelayanan darah dan tranfusi darah ke direktur dan ke tim PMKP
Akan
dilakukan wawancara dengan Ka Bank Darah / penanggungjawab pelayanan darah terkait program
mutu pelayanan darah dan tranfusi

Ada Kebijakan Pelayanan RIR yang mengatur tentang

1. Pedoman Pengorganisasian Instalasi RIR
2. Pedoman Pelayanan RIR
yaitu a.l
a. SPO Tatalaksana Pelayanan
Radiodiagnostik b. SPO Tatalaksana Pelayanan
Diagnostik Imajing
c. SPO Tatalaksana Pelayanan Radiologi Intervensional (RIR)
Akan dilakukan observasi di instalasi RIR untuk melihat pelayanan di luar jam kerja atau 24 jam
dengan cara :
a) memeriksa daftar jaga,
b) melihat jam
yang tertera di form permintaan dan hasil pemeriksaan,
c) melihat buku registrasi tercatat jam kedatangan
pasien/permintaan pemeriksaan RIR dan jam penyerahan hasil pemeriksaan RIR
Akan dilakukan wawancara dengan staf klinis dan radiografer terkait layanan 24 jam

Agar disiapkan Daftar Dokter konsultan dibidang diagnostik khusus (Nama lengkap dgn gelar nya,
alamat email dan nomor telpon yang bisa dihubungi )
Akan dilakukan wawancara dengan Ka Instalasi RIR terkait konsultasi dengan konsultan
diagnostik khusus sesuai dengan daftar

Agar disiapkan dokumen berkas rapat pemilihan Pelayanan RIR Rujukan yaitu
a. Undangan rapat

b. daftar hadir
c.
notulen rapat
d. sertifikat mutu Lab rujukan, ijin operasional, daftar
tarif dll (proposal calon yan RIR Rujukan)
e. laporan hasil rapat dengan
rekomendasinya Akan
dilakukan wawancara dengan Direktur, Ka Instalasi RIR terkait proses pemilihan Pelayanan RIR
Rujukan
Agar disiapkan dokumen catatan adanya proses merujuk permintaan RIR ke RIR rujukan
1. formulir permintaan pemeriksaan RIR ke
RIR RS 2. ada bukti pencatatan permintaan
pemeriksaan ke Pelayanan RIR Rujukan di buku register permintaan layanan RIR 3. ada buku
pencatatan hasil RIR Rujukan
Bila rujukan RIR terjadi bersama dengan rujukan pasien maka proses ini bisa TDD
Akan
dilakukan wawancara dengan petugas administrasi RIR terkait permintaan pemeriksaan ke RIR
Rujukan dan staf klinis RS

Agar disiapkan SK Kepala Pelayanan RIR lengkap dengan UTW yaitu

a) Menyusun dan evaluasi regulasi
b) Terlaksananya pelayanan RIR sesuai regulasi
c) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
d) Melaksanakan program kendali mutu.
e) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR
Lihat PMK 1014/2008 tentang Pelayanan Radiologi
Agar disiapkan dokumen semua berkas rapat penyusunan dan evaluasi panduan dan SPO
tatalaksana pelayanan RIR yaitu
a. undangan; b. daftarr hadir ; c. notulen ; d. laporan hasil rapat
Akan dilakukan wawancara dengan
Kepala RIR, Staf RIR
Agar disiapkan dokumen berkas pelaksanaan pelayanan RIR sesuai regulasi yang sudah ditetapkan
yaitu
1. formulir permintaan layanan RIR
2. dokumen pembacaan hasil sesuai dengan respon time yang telah
ditetapkan
3. daftar jaga RIR 24 jam

4. Buku register dan laporan pelayanan RIR

Akan dilakukan wawancara dengan Ka Instalasi RIR, kepala ruangan RIR terkait
pelaksanaan pelayanan RIR sampai pembacaan hasil dan penyerahan hasil ke pasien

Agar disiapkan dokumen bukti pengawasan pelaksanaan administrasi instalasi RIR yaitu
Buku register dan laporan pelayanan RIR sudah diberi paraf Ka Instalasi RIR
(sesuai SPO Pengawasan administrasi RIR)
Akan
dilakukan wawancara dengan Ka Instalasi RIR, kepala ruangan RIR terkait laporan harian pelayanan
RIR
a. SK Penetapan standar mutu RIR

b. dokumen rekapitulasi data check list pelaksanaan program mutu RIR

c. dokumen analisis berdasarkan standar
mutu yang sudah ditetapkan dan rekomendasi RTL nya

d. laporan hasil monev ke direktur

Akan dilakukan wawancara dengan Ka Instalasi RIR, kepala ruangan RIR terkait hasil evaluasi
pelayanan RIR, analisis dan usulan tindaklanjutnya
a. dokumen rekapitulasi semua pelayanan RIR

b. dokumen rekapitulasi kegagalan pelaksanaan/hasil pemeriksaan

RIR c. dokumen
rekapitulasi penyebab kegagalan pelaksanaan pemeriksaan RIR
d. dokumen analisis dan usulan RTL
e. Laporan hasil
monev ke direktur Akan dilakukan
wawancara dengan Ka Instalasi RIR, kepala ruangan RIR terkait monitoring dan evaluasi
pelaksanaan layanan RIR
Agar disiapkan dokumen analisis pola Ketenagaan Instalasi/Unit RIR yaitu
a. Dokumen
penghitungan kebutuhan tenaga berdasarkan beban kerja
b. Dokumen analisis dibandingkan dengan tenaga yang
ada dan usulan RTL nya
c. Laporan kebutuhan tenaga ke direktur
Akan dilakukan wawancara dengan Kepala SDM, Ka RIR dan staf / radiografer RIR
untukdisiapkan
Agar mengetahui bebanberkas
dokumen kerja serta kebutuhan
kredensial tenagayaitu
radiografer yang sebenarnya

a.STR

b. Ijasah

c. Sertifikat kompetensi (termasuk POCT)

d. Dokumen proses kredensial atau wawancara dengan Komite Nakes lain
e. SPK

f. RKK (termasuk POCT)

Akan dilakukan wawancara dengan Ka RIR dan staf
radiografer terkait proses kredensial yang dilakukannya

b. Ijasah

c. Sertifikat kompetensi
d. Dokumen proses kredensial
atau wawancara dengan komite medik dan mitra bestari

e. SPK dan RKK

Akan dilakukan wawancara dengan Komite medik (sub komite kredensial)

dan dokter spesialis Radiologi terkait proses kredensial yang dilakukannya

Agar disiapkan dokumen berkas supervisi pelayanan RIR yaitu

a. Dokumen rekapitulasi data hasil supervisi RIR (ada check list supervisi)
b. dokumen analisis temuan dan usulan RTL nya
c. Laporan hasil supervisi ke direktur
Akan dilakukan wawancara dengan :
Kepala dan staf RIR

Agar disiapkan Program Manajemen Risiko RIR yaitu

a. Pemantauan pada kepatuhan terhadap standar pelayanan RIR yg
berlaku dan peraturan perUUan (PMK 1190/2010 tentang ijin edar, PMK 780/2008 tentang
penyelenggaraaan pelayanan radiologi, PMK 1014/2008 tentang standar pelayanan rad diagnostik
di sarana pelayanan kes , Perwas Tenaga Nuklir 8/2011 tentang keselamatan radiasi dlm
penggunaan pst sinar x rad diagnostik dan intervensi), IJIN BAPETEN
b. Pemantauan pada kepatuhan terhadap standar dari manjemen fasilitas, radiasi dan program
pencegahan dan pengendalian infeksi
c. Pemantauan terhadap ketersedia APD sesuai pekerjaan dan bahaya yg dihadapi
d. Orientasi bagi semua staf pelayanan RIR ttg praktek dan prosedur keselamatan
e. Pelatihan (in service training) bagi staf utk pemeriksaan baru dan menangani bahan berbahaya
produk baru (lihat juga, MFK.4; MFK.4.1; MFK.5)
Agar disiapkan dokumen laporan pelaksanaan manajemen risiko yang terintegrasi dengan program
Manajemen Risiko RS/K3 RS dan Kom PPI di RIR a s/d e (EP1) yaitu
a. dokumen rekapitulasi
data pelaksanaan manajemen risiko RIR (ada check list nya)
b. dokumen analisis dan rencana tindak
lanjutnya (bila ada kendala atau bila ada KTD/sentinel)
c. laporan pelaksanaan manajemen risiko RIR ke
direktur, tim K3RS, Tim PPI
Akan dilakukan wawancara dengan penanggung jawab manajemen risiko RS, tim
PPI, staf RIR, terkait pelaksanaan program manajemen risiko yang dilaksanakan di RIR

Agar disiapkan dokumen laporan (ada maupun tidak ada) kejadian yang tidak diharapkan ke K3RS,
Kom PPI dan ke direktur minimal 1 tahun sekali
Akan dilakukan wawancara dengan Komite/tim PMKP, Kepala RIR, Staf RIR, staf K3RS, Kom PPI
terkait laporan yang disampaikan setahun sekali

Agar disiapkan dokumen berkas pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi
staf RIR yaitu a.
daftar peserta orientasi; b. materi orientasi tentang prosedur keselamatan dan keamanan untuk
mengurangi risiko serta pelatihan tentang prosedur baru yang menggunakan bahan; c. Pre dan pos
test; d. laporan pelaksanaan termasuk foto2 pelaksanaan orientasi dan pelatihan
berkelanjutan/ongoing untuk prosedur2/alat baru
Akan dilakukan wawancara dengan Ka Instalasi RIR, staf RIR terkait program orientasi ongoing di
instalasi RIR

Agar disiapkan SPO Tatalaksana pra tindakan RIR yaitu

a. Dilakukan identifikasi dosis maksimun radiasi untuk
setiap RIR sesuai EP 2
b. Diberikan penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan RIR
c. Dibuat persetujuan dari pasien atau keluarga sebelum dilakukan pemeriksaan RIR
d. Dilakukan identifikasi adanya risiko radiasi sesuai EP 4

Agar disiapkan dokumen daftar dosis maksimum radiasi yang akan diberikan pada pemeriksaan
RIR Akan
dilakukan wawancara dengan radiolog terkait dosis radiasi yang diberikan pada setiap pasien yang
dilakukan RIR
Agar disiapkan dokumen formulir edukasi dan informasi terkait dosis radiasi yang berisi
a. rencana dosis radiasi yang
akan diberikan b. komplikasi
yang mungkin terjadi terkait pemberian radiasi c. tandatangan
pasien/keluarga bahwa mengerti tentang penjelasan tsb
d. tandatangan pemberi
edukasi (SpRadiologi) Akan dilakukan wawancara
dengan radiografer/Staf RIR terkait dosis radiasi yang diberikan pada setiap pasien yang akan
dilakukan pemeriksaan imajing

Agar disiapkan dokumen berkas laporan paparan radiasi yang telah diterima oleh staf RIR yaitu

a. dokumen rekapitulasi data paparan radiasi pada semua staf (hasil pemeriksaan TLD staf)
b. dokumen analisis berdasarkan standar
Peraturan Kepala Pengawas Tenaga Nuklir no 8/2011 pasal 31 dan usulan RTL bila ada kendala /
kebocoran radiasi c. dokumen laporan paparan radiasi ke
direktur , Bapeten dan Tim K3RS
Akan dilakukan observasi di Instalasi RIR untuk melihat langsung proses
pelaksanaan pemeriksaan RIR, cara menyimpan apron untuk mengetahui kondisi apron sebagai
alat proteksi radiasi yang digunakan di RIR
Akan dilakukan wawancara dengan staf RIR
terkait penggunaan APD proteksi radiasi di RIR

Agar disiapkan Kebijakan tentang Respon Time pelaporan hasil pemeriksaan RIR Rutin dan Cito

Agar disiapkan dokumen berkas laporan MONEV pemeriksaan RIR rutin yaitu
a. dokumen rekapitulasi data pencapaian
respon time pemeriksaan RIR rutin
b. dokumen
analisis dan usulan RTL
c. dokumen laporan mutu pelaksanaan pemeriksaan RIR rutin ke Tim PMKP
dan Direktur
Akan dilakukan wawancara dengan staf penanggungjawab data RIR terkait pencapaian standar
respon time dan kendala yang dihadapi

Agar disiapkan dokumen berkas laporan monev pelaksanaan pemeriksaan RIR cito yaitu
a. dokumen rekapitulasi
data pencapaian respon time pemeriksaan RIR cito

b. dokumen analisis dan usulan RTL

c. dokumen laporan mutu pelaksanaan pemeriksaan
RIR cito ke Tim PMKP dan Direktur
Akan dilakukan wawancara dengan staf penanggungjawab data RIR terkait
pencapaian standar respon time dan kendala yang dihadapi
Agar disiapkan Program Pengelolaan Peralatan RIR Terintegrasi (termasuk peralatan yang di luar
instalasi RIR dan peralatan yang tersedia melalui kontrak) yaitu tentang
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
d) Kalibrasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian (lihat juga, MFK.8; MFK.8.1)

Agar disiapkan dokumen berkas pelaksanaan uji fungsi alat RIR oleh staf yang terlatih yaitu

a. Laporan uji fungsi alat lama (tiap hari) dan laporan hasil uji
fungsi alat baru (saat diserahkan ke unit RIR)
b. sertifikat pelatihan uji
fungsi alat RIR
Akan dilakukan
wawancara dengan staf RIR, operator alat RIR terkait uji fungsi yang telah dilakukan dan kapan
jadwal dilakukan uji fungsi alat RIR

Agar disiapkan dokumen bukti berupa dokumen berkas pelaksanaan inspeksi berkala pada alat RIR
yaitu
a. jadwal inspeksi berkala dan
laporan hasi linspeksi yang merupakan rekapitulasi dari check list pengelolaan peralatan RIR (a s/d
h) (AP6.5) b. sertifikat pelatihan terkait
peralatan RIR Akan dilakukan wawancara
dengan staf operator peralatan RIR terkait inspeksi berkala oleh IPS RS

Agar disiapkan dokumen berkas pelaksanaan pemeliharaan berkala pada alat RIR oleh staf yang
terlatih yaitu
a. jadwal pemeliharaan berkala / kartu pemeliharaan

b. laporan hasil pemeliharaan dan ada usulan RTL bila ada peralatan yang memerlukan
pemeliharaan atau perbaikan lanjutan
Akan dilakukan wawancara dengan staf operator alat RIR terkait pemeliharaan
peralatan RIR secara berkala
Agar disiapkan dokumen berkas sertifikat kalibrasi alat RIR oleh BPFK atau Badan yang ditunjuk
oleh Kemkes
Akan dilakukan wawancara dengan operator alat,staf terkait, IPSRS terkait kalibrasi berkala
pada semua alat RIR

Agar disiapkan daftar inventaris semua alat RIR baik di dalam maupun di luar unit RIR
Akan
dilakukan wawancara dengan operator alat, staf RIR dan IPSRS terkait inventaris alat RIR, termasuk
alat yang rusak atau tidak ada ijinnya

Agar disiapkan dokumen berkas laporan monitoring kegagalan fungsi alat RIR beserta analisis
terjadinya kegagalan tsb dan buat usulan RTL yang diperlukan untuk mengatasi kegagalan tsb

Akan dilakukan
wawancara dengan operator alat RIR, staf RIR, IPSRS terkait monitoring kegagalan alat dan apa
usaha tindak lanjut yang dilakukan

Agar disiapkan dokumen berkas proses pengembalian alat RIR (recall oleh pabrik) yaitu
a. dokumen
re-call dari pabrik
b. disposisi
pengembalian alat dari direktur c.
berita acara serah terima alat ada berita acaranya, ada saksi2
Bila proses recall tidak terjadi maka ep ini bisa TDD

Akan dilakukan wawancara dengan Operator alat RIR, staf RIR, IPSRS terkait berita
acara pengembalian alat yang di recall oleh pabrik
Agar disiapkan dokumen berkas laporan monev pelaksanaan program pengelolaan peralatan RIR
a s/d h yaitu
a.
Dokumen rekapitulasi data pelaksanaan program a) s/d h)
b.
dokumen analisis dan usulan RTL nya bila ditemukan kendala
c. laporan hasil monev ke direktur
Akan dilakukan wawancara dengan operator alat
RIR, staf RIR dan IPSRS terkait pelaksanaan program peralatan RIR, kendala dan rencana program
berikutnya
Agar disiapkan Program Pengadaan logistik RIR yaitu
a. pengadaan film x-ray
b. jelly USG

c. kertas printer
Agar disiapkan Pedoman dan SPO Tatalaksana Pengelolaan Logistik Instalasi RIR yaitu
a. Tatalaksana pengadaan
logistik RIR, b. Tatalaksana peyimpanan,

c. Tatalaksana pendistribusian, d. Tatalaksana identifikasi ketersediaan film X-ray,

reagen dan bahan lainnya , e. Tatalaksana apabila terjadi kekosongan film X-ray dan bahan lainnya

Agar disiapkan dokumen buku catatan penyimpanan film X-ray dengan kode labelnya, dan
tatalaksana penyimpanan sesuai dengan instruksi di kemasannya
Akan dilakukan observasi di ruang penyimpanan film X-ray, lihat label dan sesuaikan kondisi
ruangan dengan persyaratan dalam kemasan film tsb
Akan dilakukan wawancara dengan staf RIR, staf Farmasi
terkait tatalaksana penyimpanan film X-ray

Agar disiapkan dokumen berkas laporan monev perbekalan RIR yaitu

a. Dokumen rekapitulasi data
logistik mulai pengadaan, penyimpanan sampai pendistribusian (ada check list)

b. dokumen analisis dan usulan RTL nya

c. Laporan hasil monev ke direktur

Akan dilakukan wawancara dengan Ka Instalasi RIR, staf RIR, staf Farmasi terkait hasil evaluasi
tatalaksana penyimpanan dan hubungannya dengan akurasi hasil pemeriksaan
Agar disiapkan dokumen Program mutu RIR , sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 yaitu

a. validasi metode tes yang digunakan untuk presisi dan akurasi;

b. pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
berwenang; c. koreksi cepat jika ditemukan masalah; d. audit terhadap antara lain: film, kontras,
kertas USG, cairan developer, fixer ; e. dokumentasi hasil dan tindakan koreksi

Agar disiapkan dokumen berkas laporan validasi metode tes yaitu

a. kartu harian utk validasi metode tes ; b.
dokumen analisis dan usulan RTL bila ada ketidaksesuaian dengan hasil yang diharapkan; c.
dokumen laporan pelaksanaan validasi metode tes yang digunakan untuk presisi dan akurasi

Akan dilakukan wawancara dengan Ka Unit RIR, staf RIR terkait metode tes yang dipakai

Agar disiapkan dokumen buku catatan hasil pemeriksaan imajing yaitu

a. tanggal pelaksanaan imajing; b. tanggal pembacaan imajing ; c. SpRadiologi yg membaca

d. masalah yang
ditemukan terkait kualitas imajing ; e. usulan RTL dan persetujuan Ka Instalasi RIR ; f. laporan ke
direktur RS Akan
dilakukan wawancara dengan Ka Instalasi dan staf RIR terkait pengawasan harian terhadap hasil
pemeriksaan RIR
a. tanggal pelaksanaan imajing; b. tanggal
pembacaan imajing; c. SpRadiologi yg membaca
d. masalah yang ditemukan terkait hasil pembacaan imajing ; e.
catatan koreksi cepat hasil pembacaan ; f. persetujuan Ka Instalasi RIR

Akan dilakukan wawancara dengan Ka Instalasi dan staf

RIR terkait koreksi cepat yang dilakukan bila terjadi masalah

Agar disiapkan dokumen laporan audit logistik tertentu yaitu jelly, kertas USG
Akan dilakukan wawancara dengan Ka Instalasi RIR, staf RIR, terkait audit
terhadap perbekalan yang disimpan di instalasi RIR

Agar disiapkan dokumen laporan semua hasil dan tindakan koreksi pemeriksaan RIR
Akan dilakukan wawancara dengan Kepala RIR, staf
administrasi RIR terkait penyimpanan dokumen semua hasil pemeriksaan maupun koreksi
pemeriksaan RIR

Agar disiapkan dokumen perijinan alat RIR Rujukan

a. Sertifikat alat RIR Rujukan

b. Ijin edar alat RIR berdasarkan PMK 1190/2010
c. Ijin operasional dari BAPETEN
Agar disiapkan dokumen Sertifikat mutu pelayanan RIR Rujukan setiap tahun
Akan dilakukan wawancara dengan kepala dan staf RIR yang
bertugas melakukan evaluasi kontrol mutu RIR rujukan

Agar disiapkan dokumen SK Penanggungjawab kontrol mutu RIR Rujukan dengan UTW nya
a. melakukan review
terhadap kontrol mutu yan RIR Rujukan
b. membuat laporan ke direktur terkait hasil review kontrol mutu yan RIR Rujukan
Akan dilakukan wawancara dengan Ka
Instalasi RIR terkait penunjukkan staf RIR untuk melakukan review twehadap kontrol mutu RIR
Rujukan
Agar disiapkan dokumen berkas laporan kontrol mutu RIR rujukan
a. dokumen rekapitulasi hasil kontrol mutu
b. dokumen analisis dan mengusulkan rencana
tindak lanjutnya
c. Laporan kontrol mutu RIR rujukan ke direktur
Bila proses rujukan RIR bersama pasien dan pasien tidak kembali ke RS in,maka laporan
terkait mutu pelayanan RIR rujukan bisa TDD
dr. Anak Agung Ayu Mas Ranidewi, Sp.THT., M.Kes - - RS Umum Daerah Tongas

Standar No urut Elemen Penilaian

Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan

unit pelayanan untuk bekerja sama memberikan
proses asuhan seragam dan mengacu pada
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
PAP.1 1 (R)

Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan

sesuai butir a) sampai dengan e) dimaksud dan
2 tujuan PAP 1. (D,W)

Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan

asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit
PAP.2 1 pelayanan. (R)

Rencana asuhan diintegrasikan dan

dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
2 pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)
 Pemberian asuhan diintegrasikan dan
dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
3 pelayanan. (D,O,W)

Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau

diskusi lain tentang kerjasama
4 didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)

Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien

direncanakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya
PAP.2.1 1 sesudah pasien masuk rawat inap. (R)

Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan

dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di
2 rekam medis pasien. (D,W)

Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat

dengan sasaran berdasar atas data asesmen
3 awal dan kebutuhan pasien. (D,W)

Rencana asuhan dievaluasi secara berkala

sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan,
atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen
4 ulang. (D,W)
 Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala
dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai
dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh
5 DPJP. (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara

PAP.2.2 1 pemberian instruksi. (R)

Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang

2 kompeten dan berwenang (lihat KKS 3). (D,W)

Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium

dan diagnostik imajing harus disertai indikasi
klinis apabila meminta hasilnya berupa
3 interpretasi. (D,W)

Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di

4 dalam berkas rekam medis pasien. (D,W)

Ada regulasi tentang tindakan klinis dan

diagnostik serta pencatatannya di rekam medis.
PAP.2.3 1 (R)

Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan

2 tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)
 3 Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)

Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan

diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan
asesmen serta pencatatannya dalam rekam
4 medis. (D,W)

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang

hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK
PAP.2.4 1 2.1.1, EP 1). (D,W)

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang

hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
2 diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W)

Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko

tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan
populasi pasiennya serta penetapan risiko
tambahan yang mungkin berpengaruh pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
PAP.3 1 (R)
 Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
2 (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan

pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
3 tinggi. (D,O,W)

Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi

dimasukkan ke dalam program peningkatan
4 mutu rumah sakit. (D,W)

Ada regulasi pelaksanaan early warning system

PAP.3.1 1 (EWS). (R)
 Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS.
2 (D,W)

Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS.

3 (D,W,S)

4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)

Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia

dan diberikan selama 24 jam setiap hari di
seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis
untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup
dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan
PAP.3.2 1 populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R)

Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar

diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru
dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit.
2 (W,S)
 3 Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W)

Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah

meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud
PAP.3.3 1 dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R)

Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai

2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)

Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang

melaksanakan pelayanan darah dan produk
darah serta melakukan monitoring dan evaluasi
3 (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W)

Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup

PAP.3.4 1 dasar atau pasien koma. (R)
 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan
2 alat bantu hidup sesuai dengan regulasi. (D,W).

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma

3 sesuai dengan regulasi. (D,W).

Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular

PAP.3.5 1 dan immuno-suppressed. (R)

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit

2 menular sesuai dengan regulasi. (D,W).

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-

3 suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W).

PAP.3.6 1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R)

 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis
2 sesuai dengan regulasi. (D,W)

Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien

3 secara berkala. (D,W)

Ada regulasi pelayanan penggunaan alat

PAP.3.7 1 penghalang (restraint). (R)

Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan

alat penghalang (restraint) sesuai dengan
2 regulasi. (D,W)

Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara

3 berkala. (D,W)

Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien

yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan
ketergantungan bantuan, serta populasi yang
berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya
PAP.3.8 1 termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. (R)
 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang
lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri
2 menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan

anak dengan ketergantungan sesuai dengan
3 regulasi. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap

populasi pasien dengan risiko kekerasan dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
4 risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W)

Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien

yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain
PAP.3.9 1 yang berisiko tinggi. (R)

Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang

mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi.
2 (D,W)
 Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi
lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.
3 (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi yang

PAP.4 1 berkaitan dengan pelayanan gizi. (R)

Rumah sakit menyediakan makanan sesuai

2 dengan kebutuhan pasien. (D,O,W)

Ada bukti proses pemesanan makanan pasien

sesuai dengan status gizi dan kebutuhan
3 pasien serta dicatat di rekam medis. (D,O,W)

Makanan disiapkan dan disimpan dengan

mengurangi risiko kontaminasi dan
4 pembusukan. (O,W)
 Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu
5 sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W)

Jika keluarga membawa makanan bagi pasien,

mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan
6 sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S)

Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain

disimpan secara benar untuk mencegah
7 kontaminasi. (D,O,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi

PAP.5 1 gizi terintegrasi. (R)
 Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada
2 pasien risiko nutrisi. (D,W)

Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana,

3 pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W)

Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di

4 rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)(W)

Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan

PAP 6 1 pasien untuk mengatasi nyeri. (R)

Pasien nyeri menerima pelayanan untuk

2 mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W)
 Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang
pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien,
3 dan keluarga. (D,W)

Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang

kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan
pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
4 (D,W,S)

Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan

5 mengatasi nyeri untuk staf. (D,W)
 Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien
dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai
PAP.7 1 dengan i) pada maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang

diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang
2 kecil sesuai dengan regulasi. (D,W)

Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen

3 awal dan asesmen ulang. (D,W)

Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan

4 yang diberikan. (D,W)
 Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan
5 rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan

pasien dalam tahap terminal meliputi butir a)
PAP.7.1 1 sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (R)

Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien

2 dalam tahap terminal. (D,W)

Pelayanan pasien dalam tahap terminal

memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan
kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP
3 1). (D, W)

Pelayanan pasien dalam tahap terminal

memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri
4 pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
 Pelayanan pasien dalam tahap terminal
memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial,
5 emosional, budaya, dan spiritual. (D,W)

Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan

asuhan termasuk keputusan do not
6 resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W)
mum Daerah Tongas

Telusur Dokumen

Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan yang seragam
dengan memuat butir a) sd e) di maksud dan
tujuan

Dokumen:
Bukti di rekam medis tentang asuhan seragam
sesuai butir a) s/d e)

Wawancara:
DPJP
PPJA
MPP
Kepala/staf unit pelayanan
Pasien/keluarga

Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan dan asuhan
terintegrasi, termasuk tentang :
pengintegrasian pelayanan oleh MPP/
CaseManager
integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir di
maksud-tujuan
asesmen dengan metode IAR
EP 2 dan 3, serta PAP 2.1 EP 3, 4, 5
komunikasi antar PPA dan
pendokumentasiannya sesuai uraian di EP 4

0
 0

Dokumen:
Bukti di rekam medis tentang simpulan rapat
dari Tim PPA atau komunikasi keseharian dalam
asuhan terintegrasi antar PPA

Wawancara:
PPA

Regulasi:
Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA
dengan metode IAR, termasuk tentang EP 2, 3, 4
dan 5

Dokumen:
Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan
PPA

Wawancara:
PPA

Dokumen:
Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan
pasien terintegrasi dengan sasaran

Wawancara:
PPA

Dokumen:
Bukti di rekam medis tentang evaluasi rencana
asuhan secara berkala
Wawancara:
PPA
Dokumen:
Bukti di rekam medis tentang perkembangan
pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada
CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan
diverifikasi harian oleh DPJP

Wawancara:
PPA
Regulasi:
Regulasi tentang tata cara pemberian instruksi
termasuk tentang EP 3 dan 4

Dokumen:
Bukti pemberian intruksi oleh PPA, disertai SPK
dan RKK

Wawancara:
PPA

Dokumen:
Bukti form pemeriksaan laboratorium dan
diagnostik imajing memuat indikasi klinis

Wawancara:
DPJP
Staf unit laboratorium
Staf unit radiologi

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pemberian
instruksi

Wawancara:
PPA

Regulasi:
Regulasi tentang tindakan klinis dan tindakan
diagnostik serta lokasi/form pencatatannya di
rekam medis, termasuk tentang EP 2, 3 dan 4

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang alasan
permintaan
Dokumen:
Bukti di rekam medis tentang hasil tindakan

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang asesmen bila
dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko

Wawancara:
DPJP
Kepala/staf unit pelayanan diagnostik antara lain
Unit Laboratorium, Unit Radiologi

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil
asuhan dan pengobatan

Wawancara:
DPJP
PPA lainnya
Pasien/keluarga

Dokumen:
2. Pasien dan keluarga diberikan informasi
tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W)

Wawancara:
DPJP
PPA lainnya
Pasien/keluarga

Regulasi:
Regulasi tentang proses identifikasi pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan
populasi pasiennya, disertai penetapan risiko
tambahan yang mungkin berpengaruh pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi,
termasuk EP 2 dan EP 4
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang
pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi

Observasi:
Lihat materi pelatihan staf

Wawancara:
DPJP
PPA lainnya
Staf klinis
Diklat

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
pemberian pelayanan pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi

Observasi:
Lihat bukti pelaksanaan pemberian pelayanan
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi

Wawancara:
DPJP
PPA lainnya
Staf klinis

Dokumen:
Bukti pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke
dalam program peningkatan mutu rumah sakit

Wawancara:
Komite/tim PMKP
Regulasi:
Regulasi untuk pelaksanaan early warning
system (EWS)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis tentang
EWS : TOR, Undangan, daftar hadir, materi,
laporan, evaluasi, sertifikat

Wawancara:
Staf klinis

Dokumen:
Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan EWS

Wawancara:
Staf klinis

Simulasi:
Peragaan pelaksanaan skoring EWS

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
EWS

Wawancara:
Staf klinis

Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan resusitasi

Wawancara:
Tim code blue
Staf klinis

Simulasi:
Peragaan BHD
Peragaan aktivasi code blue (lihat KKS 8.1 EP 1
dan 2)
Dokumen:
Bukti pelatihan tentang pelayanan resusitasi
(lihat KKS 8.1 EP 1 dan 2)

Wawancara:
Staf klinis
Staf RS
Diklat

Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan darah dan produk
darah meliputi butir a) sampai dengan f) pada
maksud dan tujuan. (lihat juga AP 5.11, 5.11.1,
5.11.2)

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan
darah dan produk darah meliputi butir a) sampai
dengan f).

Wawancara:
Staf klinis
Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank
Darah RS)

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan
darah dan produk darah meliputi butir a) sampai
dengan f) dan berkas kredensial staf klinis

Wawancara:
Staf klinis
Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank
Darah

Regulasi:
Regulasi tentang asuhan pasien dengan alat
bantu hidup dasar atau pasien koma
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
asuhan pasien dengan alat bantu hidup

Wawancara:
PPA
Staf klinis

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
asuhan pasien koma

Wawancara:
PPA
Staf klinis

Regulasi:
Regulasi tentang asuhan pasien penyakit
menular dan immuno-suppressed

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
asuhan pasien penyakit menular

Wawancara:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
asuhan pasien penyakit menular

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
asuhan pasien immuno-suppressed

Wawancara:
PPA
Staf klinis
IPCN/IPCLN

Regulasi:
Regulasi tentang asuhan pasien dialisis termasuk
EP 3.
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
asuhan pasien dialisis

Wawancara:
PPA
Staf klinis

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
asesmen ulang berkala

Wawancara:
PPA
Staf klinis

Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan penggunaan alat
penghalang (restraint), termasuk tentang
informed consentnya dan EP 3.

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
pelayanan penggunaan alat penghalang
(restraint), termasuk tentang informed
consentnya

Wawancara:
PPA
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
evaluasi pasien secara berkala

Wawancara:
Staf klinis

Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan khusus terhadap
pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang
dengan ketergantungan bantuan, serta populasi
yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya
termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.
Dokuemn:
Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien
yang lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri

Wawancara:
PPA
Staf klinis

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien
anak dan anak dengan ketergantungan

Wawancara:
PPA
Staf klinis

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang asuhan
terhadap populasi pasien dengan risiko
kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk
pasien dengan risiko bunuh diri. (lihat MFK 4 EP
4)

Wawancara:
PPA
Staf klinis

Regulasi:
Regulasi pelayanan khusus terhadap:
1) pasien yang mendapat kemoterapi
2) pelayanan lain yang berisiko tinggi

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
pelayanan risiko tinggi lain (misalnya terapi
hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi)

Wawancara:
PPA
Staf klinis

Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan gizi, termasuk
tentang EP 2, 3, 4, 5 dan 6 (bila diizinkan)

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penyediaan makanan
sesuai dengan kebutuhan pasien

Observasi:
Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi

Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti pemesanan makanan pasien sesuai
dengan status gizi dan kebutuhan pasien

Observasi:
Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi

Wawancara:
Staf klinis
Dietisien

Observasi:
Lihat proses penyiapan dan penyimpanan
makanan
Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan distribusi makanan
dilaksanakan tepat waktu

Observasi:
Lihat form pelayanan gizi

Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti materi edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan

Observasi:
Lihat form pemberian edukasi

Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga

Simulasi:
Peragaan pemberian edukasi

Dokumen:
Bukti pencatatan penyimpanan makanan yang
dibawa keluarga atau orang lain

Observasi:
Lihat tempat penyimpanan

Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga

Regulasi:
Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi
terintegrasi, termasuk EP 2, 3, 4. (Lihat PAP 2)
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pemberian
terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko nutrisi.

Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dietisien

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang asuhan gizi
terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan
monitor terapi gizi.

Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dietisien

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi dan
monitoring terapi gizi.

Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga

Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan pasien untuk
mengatasi nyeri, termasuk EP 2, 3, 4, 5.

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
kebutuhan

Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang edukasi
kepada pasien-keluarga mengenai pelayanan
untuk mengatasi nyeri sesuai dengan latar
belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien-
keluarga

Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang edukasi
kepada pasien-keluarga mengenai kemungkinan
timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana,
prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia
untuk mengatasi nyeri

Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga

Simulasi:
Peragaan pemberian edukasi

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang nyeri
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang asesmen awal dan ulang pasien
terminal meliputi butir a) sampai dengan i) pada
maksud dan tujuan, termasuk butir a) s/d f) di
PAP 7.1

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang skrining
pasien yang diputuskan dengan kondisi harapan
hidup yang kecil

Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang asesmen awal
dan asesmen ulang
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang penentuan
asuhan dan layanan yang diberikan sebagai hasil
asesmen
Wawancara:
PPA
Pasien/Keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang asuhan dalam
tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien

Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga

Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan pasien dalam tahap
terminal, meliputi EP 2, 3, 4, 5, 6.

Dokumen:
Bukti materi edukasi kepada staf tentang
kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal

Wawancara:
PPA
Staf klinis

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang hasil asesmen
pasien tahap terminal

Wawancara:
PPA
Staf klinis

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang upaya
mengatasi rasa nyeri pasien dalam tahap
terminal

Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang kebutuhan
biopsiko- sosial, emosional, budaya, dan spiritual
pasien dalam tahap terminal

Wawancara:
PPA
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang melibatkan
pasien dan keluarga dalam keputusan asuhan
termasuk keputusan do not resuscitate/DNR

Wawancara:
PPA
Pasien/keluarga
 Rekomendasi
Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Pasien Seragam yang terdiri atas
a) akses untuk asuhan dan
pengobatan yang memadai dan diberikan oleh PPA yang kompeten, tidak bergantung pd hari
setiap minggu atau waktunya setiap hari (3-24-7);
b) penggunaan alokasi sumber daya yang sama, antara lain
staf klinis dan pemeriksaan diagnostik untuk memenuhi kebutuhan pasien dan populasi yang
sama; c) pemberian asuhan yang sama
diberikan pada semua pasien, contoh pelayanan anestesi sama disemua unit pelayanan di rumah
sakit; d) pasien dengan kebutuhan
keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatan yang setara di seluruh rumah sakit;
e)
penerapan serta penggunaan regulasi yang sama dan form dalam bidang klinis antara lain metode
asesmen IAR (Informasi, Analisis, Rencana), form asesmen awal-asesmen ulang, PPK, alur klinis
terintegrasi/CP, pedoman manajemen nyeri dan regulasi untuk berbagai tindakan antara lain water
sealed drinage (WSD), pemberian tranfusi darah, biopsi ginjal, pungsi lumbal dll

Agar disiapkan dokumen RM yaitu terdiri atas

a. form asesmen pasien rawat jalan, rawat inap, IGD yang diisi lengkap oleh DPJP dan PPA
yang kompeten, dan tercantum tanggal dan jam (termasuk hari libur dan diluar jam kerja)
b. formulir hasil
pemeriksaan penunjang yang ditandatangani oleh staf medis yang memiliki kompetensi yang sama
c. form anestesi yang diisi
oleh Spesialis anestesi dengan kompetensi yang sama di semua unit pelayanan anestesi
d. formulir CPPT yang diisi oleh
spesialis yang sama baik pasien di bangsal maupun di VIP, menggunakan standar dan SPO yang
sama di seluruh unit pelayanan
Akan dilakukan wawancara dengan DPJP, PPJA, MPP, Kepala/staf unit pelayanan, Pasien
1. pengintegrasian pelayanan
oleh MPP/ CaseManager;
2. integrasi asuhan pasien sesuai
butir-butir di maksud-tujuan yaitu
a.
keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga; b. DPJP sebagai ketua tim PPA (team leader);
c. PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional a.l memakai PPK, PPK
dari Panduan Asuhan profrsi lain, CP, CPPT; d. P3 (discharge planning); e. Asuhan Gizi terintegrasi;
f. MPP;
3. asesmen dibuat dengan metode IAR;
4. Rencana dan pemberian asuhan pasien
terintegrasi di dan antar unit pelayanan dan didokumentasikan dalam CPPT;
5.
Evaluasi pelaksanaan pelayanan pasien terintegrasi ;
6. komunikasi antar PPA dan pendokumentasiannya sesuai dengan EP 4 yaitu
ada pendokumentasian kesimpulan rapat atau diskusi antar PPA di CPPT
Agar disiapkan Dokumen RM yaitu lembar CPPT yang diisi rencana asuhan oleh semua PPA dan
form A terkait masalah pasien dan rencana penanganan masalahnya oleh MPP

Akan dilakukan observasi untuk melihat form antara lain form

CPPT, form A
Akan dilakukan wawancara dengan PPA, Kepala unit Pelayanan, MPP
Agar disiapkan Dokumen RM yaitu lembar CPPT yang diisi lpelaksanaan pemberian asuhan oleh
semua PPA; dan form B terkait pelaksanaan penyelesaian masalah pasien oleh MPP

Akan dilakukan observasi untuk melihat form a.l. form CPPT, form B
Akan dilakukan wawancara dengan PPA, Kepala unit Pelayanan, MPP

Agar disiapkan dokumen RM yaitu lembar CPPT yang diisi bukti catatan review kesimpulan rencana
asuhan berdasarkan hasil rapat tim PPA; dan Form A dicatat hasil usaha penyelesaian masalah
pasien sebagai informasi paling update
Akan dilakukan wawancara dengan PPA
Agar disiapkan Pedoman Asesmen Pasien / Pedoman pelayanan dimana diatur
1. Asesmen
awal rawat inap setiap pasien dibuat oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya dengan menggunakan
metode IAR dalam 24 jam 2.
Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di RM;

3. Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat dengan sasaran

berdasarkan atas data asesmen awal dan kebutuhan pasien
4. Rencana asuhan
dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi pasien, dimutakirkan, atau direvisi oleh tim PPA
berdasar atas asesmen ulang;
5.Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh
DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP

Agar disiapkan dokumen RM setiap pasien yaitu terdiri atas

a. formulir asesmen awal medis rawat jalan; b.
asesmen awal medis IGD; c. asesmen awal medis rawal inap; d. asesmen awal keperawatan rawat
jalan; e. asesmen awal keperawatan IGD; f. asesmen awal keperawatan rawat inap; g. form CPPT
yang berisi rencana asuhan dengan metode IAR secara lengkap dan mudah dibaca. Formulir2 ini
berisi tulisan/sticker identitas pasien
Akan dilakukan wawancara dengan : PPA

Agar disiapkan dokumen RM yaitu formulir asesmen awal rawat inap dibuat dengan metode IAR
dan sudah diisi dengan lengkap tentang rencana asuhan pasien berdasarkan asesmen awal pasien
dan dengan sasaran sesuai standar/skor yang diharapkan , ditulis dengan tulisan yang mudah
dibaca
Akan dilakukan wawancara dengan : PPA

Agar disiapkan dokumen RM yaitu form CPPT yang diisi dengan asesmen ulang secara berkala
sesuai regulasi yang disepakati yaitu DPJP tiap hari, Perawat tiap sift, ahli Gizi tergantung
standar/skor yang diharapkan
Asesmen ulang adalah evaluasi ulang oleh DPJP, ahli Gizi, farmasi klinik terkait capaian hasil
asuhan sesuai target yang diharapkan
Akan dilakukan wawancara dengan : PPA
Agar disiapkan dokumen RM yaitu formulir CPPT dimana review DPJP ditulis di kolom review
setelah membaca seluruh asuhan oleh semua PPA , serta keesokan harinya menulis dan
menandatangani verifikasi di kolom verifikasi bila memberikan instruksi melalui telpon , dan
memberi notasi disetiap sudut lembar CPPT
Akan dilakukan wawancara dengan : PPA

Agar disiapkan Panduan Asesmen pasien yang juga mengatur tentang tatacara pemberian instruksi

Agar disiapkan dokumen formulir CPPT yaitu instruksi ditulis oleh DPJP yang memiliki SPK dan RKK
di RS ini ( dokumen SPK dan RKK semua DPJP yang merawat pasien harus tersedia di semua ruang
rawat inap)
Akan dilakukan wawancara dengan : PPA

Agar disiapkan dokumen formulir permintaan pemeriksaan penunjang yang ditulis diagnosis atau
indikasi klinis Akan dilakukan
wawancara dengan : DPJP, Staf unit laboratorium, Staf unit radiologi

Agar disiapkan dokumen form CPPT yaitu Instruksi dari DPJP di tulis di kolom instruksi
Akan dilakukan wawancara dengan : PPA
1. permintaan dan atau tindakan klinis dan diagnostik
(konsul)
2.
nama staf yang meminta tindakan klinis dan diagnostik harus dicatat dalam RM
3. Hasil tindakan harus dicatat di
RM (di CPPT atau di lembar khusus)
4. Pada pasien rawat jalan, bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko harus
dilakukan asesmen serta pencatatan di rekam medis

Agar disiapkan dokumen form permintaan tindakan klinis dan diagnostik (form konsul) dalam
berkas RM yaitu
a. form konsul berisi identitas pasien ; b. riwayat penyakit (perkiraan diagnosis)
c. permintaan tindakan klinis atau diagnostik untuk
menjadi pertimbangan menegakkan diagnosis difinitif

Akan dilakukan wawancara dengan : PPA .

Agar disiapkan dokumen formulir jawaban konsul dalam berkas RM atau disalin di CPPT yaitu
tertulis hasil konsul atau pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan sesuai permintaan konsul
misalnya hasil biopsi / hasil PA

Agar disiapkan dokumen asesmen rawat jalan dalam berkas RM dimana dicatat hasil asesmen
awal rajal ditulis dengan metode IAR dan dilakukan tindakan invasif, atau form konsul atau form
permintaan untuk tindakan diagnostik invasif, serta hasil atau jawaban konsul / tindakan dicatat di
CPPT rawat jalan
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Kepala/staf unit pelayanan diagnostik antara lain, Unit
Laboratorium, Unit Radiologi

Agar disiapkan dokumen formulir edukasi dan informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan,
diisi dengan tanggal dan jam, materi edukasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yang telah
diberikan, tandatangan pemberi edukasi, tandatangan pasien / keluarga

Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, PPA lainnya, Pasien/keluarga

Agar disiapkan dokumen formulir edukasi dan informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan
yang tidak diharapkan, diisi dengan tanggal dan jam, materi edukasi tentang hasil asuhan dan
pengobatan yang tidak diharapkan, tandatangan pemberi edukasi, tandatangan pasien / keluarga
Akan
dilakukan wawancara dengan : DPJP, PPA lainnya, Pasien/keluarga

Agar disiapkan Kebijakan Pelayanan Risiko Tinggi yaitu

1.
Melakukan identifikasi pasien risiko tinggi di RS ini
2. Melakukan identifikasi sumber daya dan prasarana yang dimiliki RS untuk pelayanan Risiko
tinggi
3. Menetapkan pasien dan
pelayanan risiko tinggi di RS 4. Menetapkan risiko
tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien dan pelayanan risiko tinggi di RS ini
Agar disiapkan dokumen pelaksanaan Pelatihan Internal dan Eksternal semua pelayanan risiko
tinggi di RS ini yaitu
1. Pelatihan EWS; 2. Pelatihan resusitasi / Code blue; 3. Pelatihan Tranfusi Darah
4.
Pelatihan HCU/NICU/ (pasien koma dan penggunaan alat bantu hidup dasar)
5. Pelatihan Penanganan Pasien Penyakit
Menular dan Immunosuppressed

6. Pelatihan penanganan Pasien dengan Restrain; 7. Pelatihan penanganan

pasien yang lemah yaitu - pasien lanjut usia; - pasien anak; - pasien dengan ketergantungan
bantuan;
- pasien dari populasi
yang berisiko disiksa; - pasien dengan risiko bunuh diri .

Semua pelatihan tsb harus memiliki dokumen Undangan untuk pelatihan

internal / bukti pendaftaran pelatihan eksternal, Daftar Peserta / Daftar hadir (pelatihan internal),
Materi (Umum maupun khusus). (pelatihan internal dan eksternal), Evaluasi (Pre Test dan Post
Test) (pelatihan internal), Sertifikat. pelatihan internal dan eksternal, dan laporan dari Diklat
tentang pelaksanaan semua pelatihan terkait pelayanan risiko tinggi(pelatihan internal dan
eksternal)

Akan dilakukan observasi untuk melihat proses pelatihan staf

Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, PPA lainnya, Staf klinis, Diklat

Agar disiapkan dokumen berkas RM dimana asuhan pasien risiko tinggi ditulis di Asesmen awal , di
CPPT , di form laporan tindakan risiko tinggi yang diisi lengkap, mudah dibaca dan ada
tandatangan dan nama terang, ada form informed consent yang telah diisi dan ditandatangani
oleh pasien / keluarga terhadap layanan risiko tinggi yang dibutuhkannya, ada Form edukasi dan
informasi yang telah diisi sesuai kebutuhannya dan ditandatangani oleh pemberi
informasi/edukasi dan pasien/keluarganya
Akan dilakukan observasi untuk melihat bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien
risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, PPA lainnya, Staf klinis

Agar disiapkan Program Mutu Pelayanan Risiko Tinggi dan hasil monev diintegrasikan dalam data
mutu RS
Akan dilakukan wawancara dengan : Komite/tim PMKP

Agar disiapkan Panduan Tatalaksana EWS

Agar disiapkan dokumen pelatihan EWS yaitu
a. Undangan untuk pelatihan; b. Daftar Peserta /
Daftar hadir); c. Materi (Umum maupun khusus); d. Evaluasi (Pre Test dan Post Test); e. Sertifikat.
pelatihan; f. laporan dari Diklat tentang pelaksanaan pelatihan EWS

Akan dilakukan wawancara dengan

: Staf Klinis

Agar disiapkan dokumen formulir EWS disemua unit pelayanan, asesmen awal dan CPPT dalam
berkas RM pasien dimana dicatat kondisi pasien sebelum jatuh dalam kondisi gawat (EWS) sesuai
standar EWS yang telah ditetapkan
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf klinis
Akan dilakukan Simulasi : Peragaan pelaksanaan skoring EWS oleh semua staf RS

Agar disiapkan dokumen formulir EWS disemua unit pelayanan, asesmen awal dan CPPT dalam
berkas RM pasien dimana dicatat kondisi pasien sebelum jatuh dalam kondisi gawat (EWS) sesuai
standar EWS yang telah ditetapkan
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf klinis

Agar
Akan disiapkan
dilakukanregulasi
SimulasiPedoman Code
: Peragaan Blue
BHD, dan Tatalaksana
Peragaan Resusitasi
aktivasi code blue
1. mengaktifkan
code blue dengan benar 2.
Kecepatan waktu tanggap (< 5 menit)
3. ada
Tim Leader

4. melakukan RJP dengan benar

5. melakukan
penyuntikan, pemasangan monitor, oksigen, infus dengan benar
6. melakukan
pencatatan semua tindakan dengan benar
7. melakukan koordinasi dengan unit IGD / ICU dengan benar

8. melakukan transfer pasien dengan benar

Agar disiapkan dokumen pelaksanaan pelatihan Code Blue yaitu
a. Undangan untuk pelatihan
b. Daftar Peserta /
Daftar hadir)
c. Materi (Umum maupun khusus).
d. Evaluasi (Pre Test dan Post Test)
e. Sertifikat. pelatihan
f. Laporan dari Diklat tentang pelaksanaan pelatihan Code Blue

Akan dilakukan wawancara dengan : Staf klinis, Staf RS, Diklat

Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Darah yang mengatur tatalaksana pelayanan darah yang
meliputi a) smp f) yaitu
1. pemberian persetujuan (informed consent)
2. pengadaan darah
3. identifikasi pasien
4. pemberian darah
5. monitoring pasien
6. identifikasi dan respons thd reaksi transfusi
Agar disiapkan dokumen RM pelaksanaan tranfusi darah dan produk darah yaitu
a. Informed Consent yang diisi
dengan lengkap, b. formulir permintaan
darah ke PMI atau Bank Darah RS yang diisi dengan lengkap,
c. identitas pasien diisi dengan lengkap dan benar,
d. Catatan di CPPT tentang jam dimulainya tranfusi darah,

e. formulir monitoring selama pemberian darah diisi dengan lengkap,

f. catatan di formulir monitoring dan di CPPT tentang
timbulnya tanda2 reaksi tranfusi dan jam berapa dilakukan tatalaksana terhadap reaksi tranfusi tsb
serta monitoring hasil penanganan reaksi tranfusi
Akan dilakukan wawancara
dengan : Staf klinis, Staf BDRS (Bank Darah RS)

Agar disiapkan dokumen SPK, RKK staf medis, sertifikat pelatihan tranfusi darah di Ranap

Akan dilakukan wawancara dengan : Staf klinis, Staf BDRS /Bank Darah RS/UTD
1. dokumen Panduan Asuhan Pasien dengan Alat Bantu Hidup Dasar
2. Panduan Asuhan Pasien
Koma
Agar disiapkan dokumen RM asuhan pasien dengan alat bantuan hidup dasar yaitu
a. asesmen awal dan asesmen ulang pasien
di CPPT oleh DPJP (intensifis) atau penanggungjawab ICU/HCU, NICU, PICU dan PPA yang
kompeten b. Pemberian informed
consent pemasangan ventilator / alat bantuan hidup dasar pada keluarga pasien, ditandatangani
oleh keluarga dan DPJP c.
pemberian informasi tentang kondisi pasien dan didokumentasikan di form edukasi dan informasi,
ditandatangani oleh DPJP dan keluarga pasien d.
pengisian formulir monitoring tanda2 vital pasien dengan lengkap
Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Staf klinis, keluarga pasien
Agar disiapkan dokumen RM asuhan pasien koma yaitu
a. asesmen awal dan asesmen ulang pasien di CPPT oleh DPJP dan
PPA yang kompeten
b. pemberian informasi tentang kondisi pasien dan didokumentasikan di form edukasi
dan informasi, ditandatangani oleh DPJP dan keluarga pasien
c. pengisian formulir monitoring tanda2 vital
pasien dengan lengkap
d. form DNR bila pasien menghendaki do not
resusitation
Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Staf klinis, keluarga pasien

Agar disiapkan

1. Pedoman Tatalaksana Asuhan Pasien Penyakit Menular

2. Pedoman Tatalaksana Asuhan Pasien
Immuno-suppressed
a. asesmen awal dan asesmen ulang di lembar CPPT oleh DPJP dan PPA yang
kompeten
b. pemberian informasi tentang kondisi pasien dan tatalaksana ruang Isolasi sesuai dengan
standar PPI serta didokumentasikan di form edukasi dan informasi, ditandatangani oleh DPJP dan
keluarga pasien c.
pengisian formulir monitoring tanda2 vital pasien dengan lengkap
d. form DNR bila pasien menghendaki do not
resusitation

Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Staf klinis,

IPCN/IPCLN

Agar disiapkan dokumen RM pasien immuno-ssuppresed yaitu

a. asesmen awal dan asesmen ulang di lembar CPPT oleh
DPJP dan PPA yang kompeten
b. pemberian informasi tentang kondisi pasien serta didokumentasikan di
form edukasi dan informasi, ditandatangani oleh DPJP dan keluarga pasien
c. pengisian formulir monitoring tanda2 vital
pasien dengan lengkap
d. form DNR bila pasien menghendaki do not resusitation
Akan dilakukan wawancara dengan :
PPA, Staf klinis, IPCN/IPCLN

Agar disiapkan Panduan Tatalaksana Asuhan Pasien Dialisis dan tatalaksana reuse alkes (bila
mengunakan alkes reuse) Bila pelayanan ini tidak ada maka EP ini TDD
Agar disiapkan dokumen RM pasien dialisis yaitu
a. asesmen awal dan asesmen ulang di lembar CPPT oleh DPJP dan PPA yang kompeten
b. Informed
Consent yang diisi dengan lengkap dan ditandatangani oleh pasien/ keluarga dan DPJP (tiap 3
bulan sesuai kebijakan asesmen ulang pasien kronis))
c. pemberian informasi tentang kondisi pasien dan
tatalaksana ruang hemodialisis di form edukasi dan informasi, ditandatangani oleh DPJP dan
keluarga pasien d.
pengisian formulir monitoring tanda2 vital pasien dengan lengkap

Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Staf klinis

Bila pelayanan ini tidak ada maka EP ini TDD
Agar disiapkan dokumen RM asesmen ulang (HD) secara berkala atau tergantung kondisi pasien
(lihat lembar observasi) yaitu
a. Rekapitulasi perkembangan kondisi pasien

b. Analisis dan rekomendasi RTL

terhadap kondisi pasien c. lhasil evaluasi
kondisi pasien yang ditulis di asesmen ulang di CPPT dan kemudian di review oleh DPJ P untuk
dilakukan tindaklanjut

Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Staf klinis

Bila
Agarpelayanan
disiapkan ini tidak ada
Panduan maka EP Penggunaan
Tatalaksana ini TDD Alat Penghalang (restraint) termasuk
1.
Teknik restrain
2.
Informed consent
3. evaluasi dengan frekuensi tertentu

Agar disiapkan dokumen RM penggunaan alat restrain pada pasien yaitu

a. asesmen awal dan asesmen ulang di lembar CPPT oleh DPJP dan
PPA yang kompeten tentang kebutuhan alat restrain
b. Informed Consent yang diisi dengan lengkap dan ditandatangani oleh pasien/
keluarga dan DPJP
c. pemberian informasi tentang
kondisi pasien dan tatalaksana penggunaan restrain di form edukasi dan informasi, ditandatangani
oleh DPJP dan keluarga pasien
d. pengisian formulir monitoring tanda2 vital pasien dengan lengkap
Akan
dilakukan wawancara dengan : PPA, Pasien/keluarga

Agar disiapkan dokumen RM asesmen ulang kondisi pasien pengguna restrain secara berkala

a. asesmen ulang dimana tercatat kondisi pasien sehingga masih memerlukan

restrain b. Lembar
observasi restrain dimana harus dilakukan evaluasi berkala (frekuensinya diatur dalam
regulasi/panduan restrain) dan tanda2 vital apa saja yang di evaluasi
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf
klinis

Agar disiapkan Panduan Tatalaksana Pelayanan Pasien Lemah yaitu

1. Panduan pasien lanjut
usia,
2.
Panduan pasien anak

3. Panduan pasien dengan ketergantungan bantuan

Agar disiapkan dokumen RM asuhan pasien lemah, usia lanjut, tidak mandiri yaitu
a. asesmen awal dan asesmen ulang di lembar CPPT oleh
DPJP dan PPA yang kompeten
b. pemberian
informasi tentang kondisi pasien dan tatalaksana asuhan bila sudah KRS di form edukasi dan
informasi, ditandatangani oleh DPJP dan keluarga pasien
c. pengisian formulir monitoring tanda2 vital pasien dengan
lengkap
Akan dilakukan wawancara dengan : PPA

Agar disiapkan dokumen RM asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan yaitu
a. asesmen awal dan asesmen ulang di lembar CPPT
oleh DPJP dan PPA yang kompeten
b. pemberian informasi tentang kondisi pasien dan tatalaksana pasien bila sudah
pulang di form edukasi dan informasi, ditandatangani oleh DPJP dan keluarga pasien
c. pengisian formulir monitoring
tanda2 vital pasien dengan lengkap

Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Staf klinis

Agar disiapkan dokumen RM asuhan pasien dengan risiko kekerasan, pasien risiko bunuh diri
yaitu
a. asesmen awal dan asesmen ulang di lembar CPPT oleh
DPJP dan PPA yang kompeten
b. pemberian informasi tentang kondisi pasien dan tatalaksana pasien bila sudah pulang
di form edukasi dan informasi, ditandatangani oleh DPJP dan keluarga pasien
c. pengisian formulir monitoring tanda2 vital
pasien dengan lengkap
Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Staf klinis
2. Panduan pencampuran obat kemoterapi

3. Panduan Tatalaksana Pasien hiperbarik (kalau ada)

4. Panduan Tatalaksana pasien Radiologi dan intervensi

Bila pelayanan ini tidak ada maka EP ini
TDD
Agar disiapkan dokumen RM asuhan pasien kemoterapi yaitu
a. asesmen ulang di lembar CPPT oleh DPJP dan PPA yang kompeten tentang
kebutuhan dan pemberian obat kemoterapi
b. Informed Consent yang diisi dengan lengkap dan ditandatangani oleh pasien/
keluarga dan DPJP
c. pemberian edukasi dan
informasi tentang kondisi pasien dan tatalaksana pemberian kemoterapi, ditandatangani oleh DPJP
dan keluarga pasien d.
pengisian formulir monitoring tanda2 vital pasien dengan lengkap
Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Pasien/keluarga
Bila pelayanan ini tidak ada maka EP ini TDD
Agar disiapkan dokumen RM asuhan pasien hiperbarik dan atau dokumen RM asuhan pasien
radiologi intervensi yaitu
a. asesmen ulang di lembar CPPT oleh DPJP dan PPA yang kompeten tentang kebutuhan pelayanan
hiperbarik, radiologi intervensi b.
Informed Consent yang diisi dengan lengkap dan ditandatangani oleh pasien/ keluarga dan DPJP

c. pemberian
edukasi dan informasi tentang kondisi pasien dan tatalaksana hiperbarik, radiologi intervensi,
ditandatangani oleh DPJP dan keluarga pasien
d. pengisian formulir monitoring tanda2 vital pasien dengan lengkap
W: PPA, Staf klinis
Bila pelayanan ini tidak ada, aka EP ini TDD
1. Tatalaksana penyediaan makanan oleh RS ; 2. Tatalaksana pemesanan makanan sesuai
kebutuhan pasien ; 3. Tatalaksana penyiapan dan penyimpanan makanan
4.
Tatalaksana distribusi makanan ; 5. Tatalaksana edukasi gizi pada pasien dan keluarga ;
6. Tatalaksana pengelolaan makanan yang dibawa keluarga dari RS

Agar disiapkan dokumen berkas proses penyediaan makanan sesuai kebutuhan pasien yaitu

a. form /buku pemesanan makanan pasien

b. daftar menu makanan pasien yang dirubah sesuai frekwensi tertentu

sesuai ketetapan
c. bukti pembelian/pemesanan bahan makanan mentah/pabrikan

d. bukti stok makanan di gudang kering dan basah

e. daftar inventaris peralatan masak, peralatan makan dan pakaging
makanan Akan
dilakukan wawancara dengan : Staf klinis, Dietisien, Pasien/keluarga

Agar disiapkan dokumen berkas proses pemesanan makanan sesuai status dan kebutuhan pasien
yaitu
a. asesmen awal dan asesmen ulang gizi (SOAP/IAR) di lembar CPPT oleh PPA perawat dan atau
ahli gizi
b. Formulir / buku pemesanan makanan yang sudah diisi
lengkap sesuai status gizi pasien
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf klinis, Dietisien

Akan dilakukan observasi untuk melihat pelaksanaan penyimpanan makanan yaitu

1. lemari
penyimpanan bahan makanan (basah, kering) freezer dibandingkan dengan Pedoman Pelayanan
Gizi RS 2. Penerapan
prinsip2 keselamatan pasien. 3. Buku
pencatatan bahan masuk, bahan mentah, olahan, pabrikan yang disimpan dalam lemari khusus
dan bahan yang tidak perlu disimpan dalam lemari khusus
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf klinis, Dietisien, Pasien/keluarga
Agar disiapkan dokumen berkas distribusi makanan yaitu

a. Lembar jadwal pengiriman makanan

b. daftar permintaan makanan pasien

c. buku ekspedisi pengiriman makanan yang ditandatangani oleh
petugas ruangan dan dicantumkan tanggal dan jam penerimaannya
d. Form / buku
pemberian makan pasien di RM pasien
Akan dilakukan observasi untuk melihat proses distribusi makanan dari dapur sampai di pasien
dibandingkan dengan panduan yang telah dibuat
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf klinis, Dietisien, Pasien/keluarga

Agar disiapkan dokumen formulir edukasi pasien tentang makanan yang dibawa oleh keluarga dari
luar RS yaitu
a. tanggal dan jam

b. materi edukasi tentang pembatasan diet pasien

c. risiko
kontaminasi dan pembusukan makanan

d. tandatangan PPA pemberi edukasi

e. tandatangan pasien/keluarga
Akan dilakukan observasi untuk melihat proses pemberian edukasi
Akan dilakukan wawancara dengan : Staf klinis, Dietisien, Pasien/keluarga
Akan diminta untuk melakukan simulasi : Peragaan
pemberian edukasi

Agar disiapkan dokumen formulir edukasi pasien tentang makanan yang dibawa oleh keluarga dari
luar RS yaitu
a. tanggal dan jam
b. materi edukasi tentang
pembatasan diet pasien c. risiko
kontaminasi dan pembusukan makanan
d. tandatangan PPA pemberi edukasi
e. tandatangan
pasien/keluarga
Akan dilakukanPanduan
Agar disiapkan wawancara dengan
Terap :Staf klinis, Dietisien,
Gizi Terintegrasi, Pasien/keluarga
dimana diatur tentang :
1. Kriteria terapi gizi pada pasien
dengan risiko nutrisi 2. Tatalaksana terapi gizi
terintegrasi
3. Tatalaksana evaluasi dan monitoring terapi gizi
Agar disiapkan dokumen RM terkait identifikasi pasien dengan risiko nutrisi dan penetapan
Diagnosis Risiko Nutrisi ( S-O-A di lembar CPPT) yaitu
a. asesmen awal gizi di lembar CPPT oleh ahli gizi
b. pengisian formulir monitoring khusus Gizi
sesuai aturan yang telah ditetapkan
c. pemberian informasi tentang kondisi pasien dan
tatalaksana pemberian makan/gizi bila sudah pulang dicatat di form edukasi dan informasi,
ditandatangani oleh ahli gizi dan keluarga pasien
d.
verifikasi di setiap lembar CPPT oleh DPJP
Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Staf klinis, Dietisien

Agar disiapkan dokumen RM pemberian terapi gizi terintegrasi di CPPT (P di lembar CPPT) yaitu

a. asesmen awal gizi (S-O-A-P) oleh PPA Ahli Gizi

b. pengisian formulir
monitoring khusus Gizi sesuai aturan yang telah ditetapkan c. pemberian
informasi tentang kondisi pasien dan tatalaksana pemberian makan/gizi bila sudah pulang dicatat
di form edukasi dan informasi, ditandatangani oleh ahli gizi dan keluarga pasien

d. verifikasi di setiap lembar CPPT oleh DPJP

Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Staf klinis, Dietisien

Agar disiapkan dokumen RM asesmen ulang gizi (di CPPT) yaitu

a.
asesmen ulang (S-O-A-P) oleh PPA Ahli Gizi di CPPT b.
rekapitulasi catatan dalam lembar khusus monitoring perkembangan status gizi pasien

c. pemberian informasi tentang kondisi pasien dan tatalaksana pemberian

makan/gizi bila sudah pulang dicatat di form edukasi dan informasi, ditandatangani oleh ahli gizi
dan keluarga pasien
d. verifikasi di setiap lembar CPPT oleh DPJP
Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Staf
klinis, Dietisien, Pasien/keluarga

Agar disiapkan regulasi Pedoman Manajemen Nyeri yaitu

1. Tatalaksana penanganan nyeri sesuai kebutuhan pasien
2. Tatalaksana pemberian edukasi
tentang nyeri berdasarkan latar belakang agama, budaya, nilai2 pasien dan keluarga
3. Tatalaksana pemberian edukasi
terkait rasa nyeri pasca tindakan dan alternatif penangananya

4. Tatalaksana pelatihan penanganan nyeri untuk semua staf RS

Agar disiapkan dokumen RM asesmen nyeri yaitu

a. Asesmen nyeri di asesmen awal pasien (skor nyeri) dan penanganannya (IAR) termasuk nyeri
pada pasien terminal
b. Asesmen nyeri ulang (skor nyeri) di CPPT dan penangannya (IAR)
Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Staf klinis,
Pasien/keluarga
Agar disiapkan dokumen RM di lembar edukasi dan informasi yaitu
a. menggalidan memberi informasi tentang nyeri
berdasarkan latar belakang agama pasien ; b. menggali dan memberi informasi tentang nyeri
berdasarkan latar belakang budaya ; c. menggali dan memberi informasi tentang nyeri
berdasarkan latar belakang nilai2 pasien dan keluarga ; d. tanggal, jam, materi dan tandatangan
PPA dan keluarga
Akan dilakukan
wawancara dengan : PPA, Staf klinis, Pasien/keluarga

Agar disiapkan dokumen RM di lembar edukasi dan informasi yaitu

a. edukasi tentang timbulnya nyeri akibat tindakan yang
akan dilaksanakan
b. edukasi pilihan penangaan nyeri tsb
c. tanggal, jam, materi dan tandatangan PPA dan keluarga
Akan dilakukan wawancara
dengan : PPA, Staf klinis, Pasien/keluarga
Akan diminta untuk melakukan simulasi : Peragaan pemberian edukasi
Agar disiapkan dokumen berkas pelaksanaan Pelatihan Nyeri yaitu :

a. Undangan
b. Daftar Peserta / Daftar hadir
c. Materi manajemen nyeri
d. Evaluasi (Pre Test dan Post Test)
e. Sertifikat.
f. Laporan pelaksanaan pelatihan manajemen nyeri ke direktur
Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Staf
klinis
Agar disiapkan Panduan Tatalaksana Pasien Terminal yaitu
1. Tatalaksana Asesmen Awal Pasien Terminal (form asesmen pasien terminal)

a. gejala mual dan

kesulitan bernafas; b. faktor yang memperparah gejala fisik;
c. manajemen gejala sekarang dan respon
pasien; d. orientasi spiritual pasien dan keluarga serta keterlibatan dalam kelompok agama
tertentu; e. keprihatinan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa. penderitaan dan rasa
bersalah; f. status psikososial pasien dan keluarganya seperti kekerabatan, kelayakan perumahan,
pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi, serta reaksi pasien dan keluarganya menghadapi
penyakit; g.
Kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya;
h. Kebutuhan aternatuf layanan atau tingkat
layanan; i. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi
patologis atas kesedihan
2. Tatalaksana asesmen ulang pasien terminal yang dibuat di CPPT dengan
metode IAR / SOAP

Agar disiapkan Dokumen RM terkait skrining pasien terminal ( S-O-A-P) yaitu

a.
asesmen awal pasien / skrining IGD dengan status kegawatan tertinggi
b. asesmen
ulang di CPPT dengan tanda2 pasien terminal (sesuai panduan)
c. asesmen awal pasien terminal
d. informed consent
tindakan bila diperlukan
f. formulir DNR bila
pasien meminta DNR Akan dilakukan
wawancara dengan : PPA, Staf klinis, Pasien/keluarga
Agar disiapkan dokumen RM di formulir asesmen awal pasien terminal dan asesmen ulang di
CPPT yaitu
a. gejala mual dan kesulitan bernafas; b. faktor
yang memperparah gejala fisik;
c. manajemen gejala sekarang dan respon pasien; d.
orientasi spiritual pasien dan keluarga serta keterlibatan dalam kelompok agama tertentu; e.
keprihatinan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa. penderitaan dan rasa bersalah; f.
status psikososial pasien dan keluarganya seperti kekerabatan, kelayakan perumahan,
pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi, serta reaksi pasien dan keluarganya menghadapi
penyakit; g.
Kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya;
h. Kebutuhan aternatuf layanan atau tingkat
layanan; i. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi
patologis atas kesedihan
Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Staf klinis, Pasien/keluarga

Agar disiapkan dokumen RM di lembar asesmen pasien terminal dan asesmen ulang pasien
terminal di CPPT yaitu adanya catatan tentang intervensi yang dilakukan yaitu
a. intervensi utk pelayanan pasien utk mengatasi nyeri
b. memberikan pengobatan sesuai gejala dan mempertimbangkan keinginan pasien dan keluarga
c. menyampaikan secara hati2 soal sensitif spt otopsi atau donasi organ (bila ada)
d. menghormati nilai, agama dan budaya pasien & keluarga
e. mengajak pasien & keluarga dlm semua aspek asuhan
f. memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual dan budaya pasien dan keluarga

Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Keluarga

Agar disiapkan dokumen RM di formulir asesmen pasien terminal dan asesmen ulang pasien
terminal di CPPT yang mencatat adanya
a. asesmen nyeri (ada skor nyeri) dan telah dilakukan intervensi atas rasa nyeri

b. asesmen ulang nyeri (ada skor nyeri) dan intervensi yang dilakukan
c. formulir edukasi dan informasi terkait rasa nyeri tsb

Akan
dilakukan wawancara dengan : PPA, Staf klinis, Pasien/keluarga
Agar disiapkan regulasi Panduan Pelayanan Pasien Terminal yang meliputi :
1. intervensi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri;
2. memberikan pengobatan sesuai dengan gejala dan mempertimbangkan keinginan pasien dan
keluarga; 3. menyampaikan secara hati-hati soal sensitif seperti otopsi atau donasi organ; 4.
menghormati nilai, agama, budaya pasien dan keluarga; 5. mengajak pasien dan keluarga dalam
semua aspek asuhan; 6. memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual, serta
budaya pasien dan keluarga

Agar disiapkan dokumen berkas sosialisasi tentang edukasi pasien terminal yaitu

a. undangan
b. daftar hadir

c. materi sosialisasi

d. laporan pelaksanaan sosialisasi

Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Staf klinis

Agar disiapkan dokumen RM asesmen Pasien Terminal dan asesmen ulang di CPPT (S-O-A-P)
tentang
a. IAR / SOAP pasien terminal
b. formulir DNR (kalau meminta DNR)
c. formulir pendampingan rohaniawan
dll (kalau ada) d. formulir edukasi terkait kondisi
pasien Akan dilakukan wawancara
dengan : PPA, Staf klinis

Agar disiapkan dokumen RM DI formulir asesmen pasien terminal dan asesmen ulang pasien
terminal di CPPT yang mencatat
a. asesmen nyeri (ada skor nyeri) dan telah dilakukan intervensi atas rasa nyeri tsb

b. asesmen ulang nyeri (ada skor nyeri) dan intervensi yang dilakukan
c. formulir edukasi dan informasi terkait rasa
nyeri tsb
Akan
dilakukan wawancara dengan : PPA, Staf klinis, Pasien / keluarga
Agar disiapkan dokumen RM DI formulir asesmen awal pasien terminal yang mencatat kebutuhan
a.
biopsikospsial

b. emosional
c.budaya

d. spiritual
e. formulir permintaan khusus
pasien terminal
Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Pasien/keluarga

Agar disiapkan dokumen RM terkait permintaan DNR yaitu

a. formulir permintaan DNR
b. formulir
edukasi dan informasi terkait DNR
c. formulir
DNR ditandatangani oleh DPJP, Intensifis (kl dirawat di ICU) dan pasien / keluarga

Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Pasien/keluarga

dr. Anak Agung Ayu Mas Ranidewi, Sp.THT., M.Kes - - RS Umum Daerah Tongas

Standar No urut Elemen Penilaian

Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang

pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
yg memenuhi standar profesi, peraturan
PAB.1 1 perundang-undangan (R)

Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

yg adekuat, reguler dan nyaman, tersedia utk
2 memenuhi kebutuhan pasien (O,W)

Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

(termasuk pelayanan yg diperlukan untuk
3 kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W)

Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan

anestesi, sedasi moderat dan dalam seragam di
seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan berada
dibawah tanggung jawab seorang dokter
anestesi sesuai peraturan perundang-undangan
PAB.2 1 (lihat TKRS 5). (R )

2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan

anestesi mengembangkan, melaksanakan,
menjaga regulasi seperti elemen a) s/d d) di
2 maksud dan tujuan. (D,W)
 Ada bukti penanggung jawab menjalankan
3 program pengendalian mutu. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi

pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat
dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit .
4 (D,W)

RS menetapkan program mutu dan keselamatan

pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi
PAB.2.1 1 moderat dan dalam (lihat PMKP 2.1). (R)

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan

2 asesmen pra sedasi dan pra anestesi. (D,W)

Ada bukti monitoring dan evaluasi proses

monitoring status fisiologis selama anestesi.
3 (D,W)
 Ada bukti monitoring dan evaluasi proses
monitoring ,proses pemulihan anestesi dan
4 sedasi dalam. (D,W)

Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang

bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional
5 ke general. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan program mutu dan

keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
6 program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)

Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian

sedasi yg seragam di semua tempat di RS sesuai
peraturan perundang-undangan ditetapkan dan
dilaksanakan sesuai elemen a) s/d d) spt yg
PAB.3 1 disebut di maksud dan tujuan (R)

Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi

2 yang ditetapkan (D,O,W)
 Peralatan emergency tersedia dan digunakan
sesuai dgn jenis sedasi, umur dan kondisi
3 pasien (D,O)

Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam

memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan
4 sedasi dikerjakan (D,O,W)

PPA yang bertanggung jawab memberikan

sedasi adalah staf yg kompeten dalam hal paling
PAB.3.1 1 sedikit a) s/d d) di maksud dan tujuan (R)

PPA yang bertanggung jawab melakukan

pemantauan selama diberikan sedasi adalah staf
yg kompeten dalam hal, paling sedikit e) s/d h)
2 di maksud dan tujuan (R)

Kompetensi semua staf yang terlibat dalam

sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian
3 (lihat KKS 5) (D,W)
 Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam
rekam medis yg sekurang-kurangnya berisikan a)
s/d e) di maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko
dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien
PAB.3.2 1 sesuai regulasi yg ditetapkan RS (D,W)

Seorang yang kompeten melakukan pemantauan

pasien selama sedasi dan mencatat hasil
2 monitor dalam rekam medis (D,W)

Kriteria pemulihan digunakan dan

didokumentasikan setelah selesai tindakan
3 sedasi.(D,W)

Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang

berwenang yang memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
PAB.3.3 1 alternatif tindakan sedasi. (D,W)

Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg

berwenang diberi edukasi tentang pemberian
2 analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W)
 Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi
3 dan mendokumentasikannya. (D,W)

Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap

PAB.4 1 pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W)

Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam

2 medis pasien.(D,W)

Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap

PAB.4.1 1 pasien sebelum dilakukan induksi. (D,W)

Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam

2 medis pasien. (D,W)

Ada regulasi tentang pelayanan anestesi setiap

PAB.5 1 pasien direncanakan dan didokumentasikan (R)
 Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik
anestesi didokumentasikan di rekam medis
2 pasien. (D,W)

Dokter spesialis anestesi dan perawat yang

mendampingi / penata anestesi ditulis dalam
3 form anestesi (D,W)

Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg

berwenang yg memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
PAB.5.1 1 alternatif tindakan anestesi. (D,W)

Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg

berwenang diberi edukasi tentang pemberian
2 analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W)

Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi

3 dan mendokumentasikannya .(R,D)

Ada regulasi jenis dan frekuensi monitoring

selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar
status pasien pada pra anestesi, metoda
anestesi yg dipakai, dan tindakan operasi yg
PAB.6 1 dilakukan.(R)
 Monitoring Pemantauan status fisiologis pasien
2 sesuai dengan panduan praktik klinis (D,W)

3 Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D,W)

Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau

jika pemonitoran pemulihan dihentikan) sesuai
PAB.6.1 1 alternatif a) s/d c) di maksud dan tujuan. (R )

Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan

dari ruang pemulihan dicatat dalam form
2 anestesi (D,O,W)

Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca

3 anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W)
 4 Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D)

Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah

direncanakan berdasar informasi dari hasil
PAB.7 1 asesmen (R)

Diagnosis pra operasi dan rencana operasi

dicatat di rekam medik pasien oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum
2 operasi dimulai (D,W)

Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan

rencana operasi dicatat oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien
sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1;
3 AP 1.3.1) (D,W)

Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan

diberi edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi,
dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait
PAB.7.1 1 rencana operasi. (D,W)

Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan

alternatif penggunaan darah dan produk darah
2 (D,W)
 Edukasi oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian
pemberian informasi dalam form persetujuan
3 tindakan kedokteran (D,W)

Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi

sekurang-kurangnya a) s/d h) di dalam maksud
PAB.7.2 1 dan tujuan (R).

Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit

a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada
form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah
operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
2 area lain untuk asuhan biasa (D,W)

Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan

3 intensif lanjutan (D,W)

Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca

operasi dibuat oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi
PAB.7.3 1 kebutuhan segera pasien pasca operasi. (R)
 Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca
operasi dicatat di rekam medis pasien dalam
waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh
DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yg
2 didelegasikan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca

operasi termasuk rencana asuhan medis,
keperawatan, dan PPA lainnya berdasar
3 kebutuhan pasien (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca

operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien.
4 (D,O,W)
 Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud
PAB.7.4 1 dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R)

2 Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W)

Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan

kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan
3 telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W)

Ada bukti alat implan dimasukkan dalam

4 prioritas monitoring unit terkait. (D,W)

Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah

PAB.8 1 yg dapat dilaksanakan. (R)
 Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang
pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas
ruangan sesuai peraturan perundang-undangan.
2 (O,W)

Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang

alur masuk barang-barang steril harus terpisah
3 dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W)

Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor

steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya
4 dengan koridor kotor. (OW)

Rumah Sakit menetapkan program mutu dan

PAB.8.1 1 keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. (R)

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan

2 asesmen pra bedah. (D,W)
 Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
3 penandaan lokasi operasi. (D,W)

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan

4 surgical safety check List (lihat juga SKP 4). (D.W)

Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan

diskrepansi diagnosis pre dan post operasi.
5 (D,W)

Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan

dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ).
6 (D,W)
mum Daerah Tongas

Telusur Dokumen

Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam

Observasi:
Lihat proses pelayanan sedasi moderat dan
dalam dan anestesi

Wawancara:
Kepala unit pelayanan
Staf anestesi

Observasi:
Lihat sumber daya untuk pelayanan anestesi
sedasi moderat dan dalam untuk gawat darurat
tersedia 24 jam antara lain daftar jaga staf
terkait, catatan pelayanan 24 jam.

Wawancara:
Kepala unit pelayanan
Staf anestesi

Regulasi:
Regulasi tentang:
1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan
dalam yang seragam dan terintegrasi diseluruh
tempat pelayanan di rumah sakit
2) Penetapan penanggung jawab pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan dalam disertai
uraiang tugas, tanggung jawab dan wewenang
serta rencana kegiatan

Dokumen:
Bukti pelaksanaan rencana kegiatan
penanggung jawab pelayanan anestesi sesuai
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
meliputi elemen a s/d d pada maksud dan
tujuan (KKS 2.3 EP 3)

Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi
Dokumen:
Bukti penanggung jawab pelayanan anestesi
melaksanakan PMKP pelayanan anestesi dan
sedasi

Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi

Dokumen:
Bukti supervisi pelaksanaan anestesi, sedasi
moderat dan dalam:
1) Form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu
dan pelaporan insiden keselamatan pasien
dalam pelayanan anestesi, sedasi moderat dan
dalam, sesuai TKRS 11 EP 1

Dokumen :
Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
asesmen pra sedasi dan pra anestesi, berupa
analisis data, termasuk kepatuhan terhadap
standar

Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi
Komite/tim PMKP

Dokumen:
Bukti monitoring dan evaluasi status fisiologis
selama anestesi dan sedasi, berupa analisis data,
termasuk kepatuhan terhadap standar

Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan anestesi
Komite/tim PMKP
Dokumen:
Bukti monitoring dan evaluasi proses pemulihan
pasca anestesi dan sedasi, berupa analisis data,
termasuk kepatuhan terhadap standar

Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan anestesi
Komite/tim PMKP

Dokumen:
Bukti monitoring dan evaluasi konversi tindakan
dari lokal/regional ke general, berupa analisis
data, termasuk kepatuhan terhadap standar

Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan anestesi
Komite/tim PMKP

Dokumen:
Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu
dan keselamatan pasien dalam anestesi dan
sedasi sudah diintegrasikan dengan program
PMKP RS

Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan anestesi
Komite/tim PMKP

Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan sedasi yang
seragam di semua tempat di RS termasuk untuk
PAB 3.2 EP 1 s/d 3

Dokumen:
Bukti dokumentasi pelaksanaan sedasi

Observasi:
Lihat sumber daya untuk pelayanan sedasi

Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi
Dokumen:
Daftar peralatan dan obat-obat emergensi
untuk pelayanan sedasi

Observasi:
Lihat ketersediaan sumber daya sesuai daftar

Dokumen:
Daftar dinas PPA yang kompeten dan berwenang
untuk memberikan bantuan hidup lanjut
(advance) selama tindakan sedasi dilakukan

Observasi:
Lihat daftar dinas dan ketersediaan sumber daya

Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi

Regulasi:
Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang
melakukan sedasi

Regulasi:
Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang
melakukan monitoring sedasi

Dokumen:
Bukti pelaksanaan kredensialing pada file
kepegawaian (KKS 6)

Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi
Kepala/staf SDM
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra
sedasi dengan konsep IAR sesuai PPK

Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang monitoring
sedasi oleh staf anestesi yang kompeten sesuai
PPK

Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang kriteria
pemulihan sesuai PPK

Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan
tentang risiko, keuntungan dan alternatif
tindakan sedasi

Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan
tentang analgesi pasca tindakan sedasi sesuai
MKE 9 EP 4

Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4

Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
asesmen pra anestesi dengan konsep IAR oleh
dokter anestesi sesuai PPK

Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
asesmen pra anestesi dengan konsep IAR oleh
dokter anestesi sesuai PPK

Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
asesmen pra induksi dengan konsep IAR oleh
dokter anestesi sesuai PPK

Wawancara:
DPJP

Dokumen:
Bukti pelaksanaan dokumentasi dalam rekam
medis tentang asesmen pra induksi dengan
konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK

Wawancara:
DPJP

Regulasi tentang pelayanan anestesi harus

direncanakan dan didokumentasikan meliputi:
1) Teknik anestesi
2) Obat anestesi, dosis dan rute
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang:
1) Teknik anestesi
2) Obat anestesi, dosis dan rute

Wawancara:
DPJP
Staf anestesi

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tercantum dokter
spesialis anestesi dan penata anestesi

Wawancara:
DPJP
Staf anestesi

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan
tentang risiko, keuntungan dan alternatif
tindakan anestesi, termasuk konversi dari
regional ke general

Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan
tentang pemberian analgesi pasca tindakan
anestesi sesuai MKE 9 EP 4

Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga

Regulasi:
Regulasi tentang kewajiban dokter anestesi
memberikan edukasi dan
mendokumentasikannya

Dokumen:
Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4

Regulasi:
Regulasi tentang monitoring selama anestesi
dan operasi
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat monitoring
status fiologis pasien yang sesuai dengan PPK

Wawancara:
DPJP
Staf anestesi

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat monitoring
status fiologis pasien yang sesuai dengan PPK

Wawancara:
DPJP
Staf anestesi

Regulasi:
Regulasi tentang pemindahan pasien dari ruang
pemulihan

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat waktu masuk
ruang pemulihan dan saat dipindahkan

Observasi:
Lihat rekam medis
Wawancara:
DPJP
Staf anestesi

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat monitoring
dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai
PPK

Observasi:
Lihat rekam medis

Wawancara:
DPJP
Staf anestesi
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat monitoring
dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai
PPK

Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan bedah di RS yang
meliputi asesmen pra bedah dengan metode
IAR, termasuk untuk EP 2 dan 3

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat:
1) diagnosis pra operasi
2) rencana operasi
3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai

Wawancara:
DPJP

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat:
1) diagnosis pra operasi
2) rencana operasi
3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai

Wawancara:
DPJP

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan
tentang risiko, keuntungan dan alternatif
tindakan bedah, termasuk kemungkinan
perluasan operasi

Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan
tentang risiko, keuntungan dan alternatif
penggunaan darah dan produk darah,

Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat pemberian
penjelasan tentang risiko, keuntungan dan
alternatif operasi

Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga

Regulasi:
Regulasi tentang laporan operasi yang memuat
sekurang-kurangnya a) s/d h) termasuk EP 3

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat laporan
operasi sesuai regulasi

Wawancara:
DPJP

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis yang dibuat di rawat
intensif memuat laporan operasi sesuai regulasi

Wawancara:
DPJP

Regulasi:
Regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi
yang meliputi:
1) Rencana asuhan pasca bedah oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP). Bila
didelegasikan harus dilakukan verifikasi
2) Rencana asuhan oleh perawat
3) Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai
kebutuhan
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat pelaksanaan
rencana asuhan pasca operasi dalam bentuk
SOAP selesai dalam waktu 24 jam

Wawancara:
DPJP
Dokter yang menerima delegasi
Perawat

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat rencana
asuhan pasca operasi meliputi rencana asuhan
medis, keperawatan, dan PPA lainnya sesuai
kebutuhan kebutuhan pasien

Observasi:
Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam
medis

Wawancara:
DPJP
Dokter yang menerima delegasi
Perawat
PPA lain

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat rencana
asuhan setelah dilakukan asesmen ulang
meliputi rencana asuhan medis, keperawatan,
dan PPA lainnya sesuai kebutuhan kebutuhan
pasien

Observasi:
Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam
medis

Wawancara:
DPJP
Dokter yang menerima delegasi
Perawat
PPA lain
Regulasi:
Regulasi tentang penggunaan implan bedah
berupa hal hal yang meliputi a) s/d h) pada
maksud dan tujuan, termasuk bila dilakukan
penarikan kembali

Dokumen:
Bukti tentang daftar lengkap alat implan yang
digunakan di Rumah Sakit

Wawancara:
Kepala/staf unit kamar operasi
DPJP
Kepala/staf unit farmasi

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat telusur bila
terjadi penarikan kembali implan

Observasi:
Lihat rekam medis dan dasar penarikan kembali

Wawancara:
Kepala/staf unit kamar operasi
Kepala/staf unit farmasi

Dokumen:
Bukti monitoring implan, meliputi pencatatan
bila terjadi penarikan kembali dan riwayat
insiden keselamatan pasien di RS lain

Wawancara:
Kepala/staf unit kamar operasi
Kepala/staf unit farmasi

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan
bedah yang dapat dilaksanakan
Observasi:
Lihat pelaksanaan pengaturan kamar operasi
yang memenuhi persyaratan fisik bangunan dan
tata udara kamar operasi

Wawancara:
Kepala unit kamar operasi
Staf unit kamar operasi

Observasi:
Lihat tata ruang dan alur ruang operasi
memenuhi tingkat sterilitas ruangan

Wawancara:
Kepala unit kamar operasi
Staf unit kamar operasi

Observasi:
Lihat tata ruang dan alur ruang operasi
memenuhi tingkat sterilitas ruangan

Wawancara:
Kepala unit kamar operasi
Staf unit kamar operasi

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu
dan pelaporan insiden keselamatan pasien
dalam pelayanan bedah, sesuai TKRS 11 EP 1

Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
asesmen pra bedah

Wawancara:
DPJP
Komite/tim PMKP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
penandaan lokasi operasi

Wawancara:
DPJP
Komite/tim PMKP

Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
surgical safety check list, termasuk pada
pemasangan implan

Wawancara:
DPJP
Komite/tim PMKP

Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
diskrepansi diagnosis pre dan post operasi

Wawancara:
DPJP
Komite/tim PMKP

Dokumen:
Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu
dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah
sudah diintegrasikan dengan program PMKP RS
Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan bedah
Komite/tim PMKP
 Rekomendasi

Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Anestesi yang mengatur tentang pelayanan anestesi dan
sedasi moderat dan dalam yang adekuat, reguler tersedia 24 jam

Akan dilakukan observasi untuk melihat proses pelayanan anestesi dan sedasi moderat dan dalam
sesuai regulasi RS
Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala unit terkait, Staf anestesi

Akan dilakukan observasi untukmelihat sumber daya untuk pelayanan anestesi sedasi moderat
dan dalam untuk GD tersedia 24 jam
Agar disiapkan dokumen daftar jaga dokter anestesi dan
penata/perawat anestesi IGD onsite
Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala IGD / unit terkait, Staf anestesi

Agar disiapkan
1. Pedaman Pelayanan Anestesi di RS
yang mengatur bahwa pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam dilaksanakan secara
seragam dan terintegrasi di seluruh tempat pelayanan anestesi
2. SK Kepala Unit Anestesi dengan UTW

Agar disiapkan dokumen rapat (undangan, daftar hadir, notulen) terkait pelayanan anestesi yaitu
pembahasan tentang
a) mengembangkan, menerapkan dan menjaga regulasi;
b) melakukan pengawasan administrasi;
c) menjalankan program pengendalian mutu yang dibutuhkan;
d) memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
Akan dilakukan wawancara dengan :
Penanggung jawab pelayanan anestesi, Staf anestesi
Agar disiapkan dokumen monev dan rekapitulasi data pelaksanaan standar mutu pelayanan
anestesi, analisis dan usulan RTL. Ada laporan pencapaian standar mutu pelayanan anestesi dan
diintegrasikan ke Tim PMKP
Akan dilakukan wawancara dengan : Penanggung jawab pelayanan anestesi, Staf
anestesi

Agar disiapkan
1. dokumen formulir check list supervisi pelayanan anestesi
2. laporan pelaksanaan supervisi pelaksanaan anestesi, sedasi moderat
dan dalam di seluruh RS serta dilampirkan usulan RTL bila ditemukan ketidaksesuaian pelaksanaan
pelayanan anestesi
Akan dilakukan wawancara dengan : Penanggung jawab pelayanan anestesi, Staf anestesi
Agar disiapkan Program Pengendalian Mutu Pelayanan Anestesi (TKRS 11 EP 1) antara lain

a. Pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi

b. proses monitoring status fisiologis selama anestesi
c, proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam
d. evaluasi ulang bila terjadi konversi
tindakan dari lokal/regional ke general

Agar disiapkan dokumen monev pelaksanaan asesmen prasedasi dan praanestesi, analisis dan
usulan RTL.
Akan dilakukan wawancara dengan : Penanggung jawab
pelayanan anestesi, Staf anestesi, Komite PMKP

Agar disiapkan dokumen monev pelaksanaan monitoring status fisiologis pasien selama anestesi,
analisis dan usulan RTL nya.
Akan dilakukan wawancara dengan : Penanggung jawab pelayanan
anestesi, Komite PMKP
Agar disiapkan dokumen monev pelaksanaan proses monitoring, proses pemulihananestesi dan
sedasi dalam, analisis dan usulan RTL nya. Akan dilakukan
wawancara dengan : Penanggung jawab pelayanan anestesi, Komite PMKP

Agar disiapkan dokumen monev pelaksanaan monitoring dan evaluasi ulang bila terjadi konversi
tindakan dari lokal/regional ke general anestesi, analisis dan usulan RTL nya
Akan dilakukan wawancara dengan :
Penanggung jawab pelayanan anestesi, Komite PMKP

Agar disiapkan dokumen laporan dan integrasi data pengendalian mutu anestesi terintegrasi
dengan data di Komite PMKP yaitu data pencapaian
a) pelaksanaan asesmen presedasi dan praanestesi
b) pelaksanaan monitoring status fisiologis pasien selama
anestesi c) pelaksanaan proses
monitoring, proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam
d) pelaksanaan monitoring dan evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari
lokal/regional ke general
Akan dilakukan wawancara dengan : Penanggung jawab
pelayanan anestesi, Komite PMKP
Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Anestesi yang mengatur tentang pelayanan sedasi yang
seragam di semua tempat di RS yaitu tentang
a) kualifikasi staf yang memberikan sedasi;
b) peralatan medis yang
digunakan;
c) bahan yang dipakai;
d) cara monitoring

Agar disiapkan dokumen formulir sedasi yang sudah diisi sesuai Pedoman Pelayanan Anestesi oleh
DPJP dr Anestesi
Akan dilakukan observasi untuk melihat pelaksanaan sedasi di OK
Akan dilakukan
wawancara dengan : Penanggung jawab pelayanan anestesi, Staf anestesi
Agar disiapkan dokumen dan akan dilakukan observasi :
1. daftar/ list peralatan dan obat-obat emergensi untuk pelayanan sedasi
2. tersedia obat dan alkes emergensi di
semua tempat dimana dilakukan tindakan anestesi
3. dapat digunakan oleh pasien sesuai
umur dan kondisinya Akan dilakukan wawancara dengan : Lihat
ketersediaan sumber daya sesuai daftar

Agar disiapkan
1. daftar dinas dokter spesialis anestesi
2. daftar dinas penata / perawat anestesi yang bersertifikat
ACLS
Akan dilakukan wawancara dengan : Penanggung jawab pelayanan anestesi, Staf anestesi

Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Anestesi yang juga mengatur tentang kompetensi dokter
anestesi yaitu
a) teknik dan berbagai macam cara sedasi;
b) farmakologi obat sedasi dan penggunaan zat reversal (antidot);
c) memonitor pasien;
d) bertindak jika ada komplikasi (lihat juga KKS 10)
Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Anestesi yang juga mengatur tentang kompetensi penata /
perawat anestesi yaitu
e) monitoring yang diperlukan;
f) bertindak jika
ada komplikasi;
g) penggunaan zat reversal (antidot);
h) kriteria pemulihan (lihat
juga KKS3)

Agar disiapkan dokumen berkas kredensial sampai SPK dan RKK semua dokter anestesi dan penata
/ perawat anestesi dalam berkas kepegawaian ybs (KKS6)
Akan dilakukan wawancara dengan : Penanggung jawab pelayanan anestesi, Staf anestesi, Kepala
SDM
Agar disiapkan dokumen asesmen prasedasi dalam RM pasien yang mencatat
1. mengidentifikasi setiap permasalahan saluran pernafasan yang dapat mempengaruhi jenis
sedasi; 2. evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi; 3. merencanakan jenis sedasi dan
tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan pasien berdasarkan atas sedasi (dipisah) yang
diterapkan; 4. pemberian sedasi secara aman; 5. mengevaluasi serta menyimpulkan temuan
monitor selama dan sesudah sedasi
Akan dilakukan wawancara
dengan : Ka Anestesi, staf anestesi

Agar disiapkan dokumen lembar monitoring anestesi yang didalamnya tercantum asesmen pra
sedasi, dan monitoring selama dan sesudah sedasi, yang dipantau oleh dr Spesialis
anestesi/perawat/penata anestesi yang memiliki SPK dan RKK di RS ini (sesuai EP1)

Akan dilakukan wawancara dengan : Penanggung jawab pelayanan

anestesi, Staf anestesi

Agar disiapkan dokumen lembar pemantauan pasca anestesi dimana kriteria pemulihan
berdasarkan Kriteria Aldrete score/Steward score/Bromage score, ada penghitungan score dan
kesimpulan yang ditandatangani oleh dokter anestesi/penata anestesi
Akan dilakukan wawancara dengan : Penanggung jawab pelayanan
anestesi, Staf anestesi

Agar disiapkan dokumen formulir informed consent yang menjelaskan tentang risiko, keuntungan
dan alternatif tindakan sedasi yang akan diberikan, tercantum tanggal, jam, materi edukasi yang
diberikan, tandatangan pasien/keluarga dan tandatangan DPJP yang memberikan edukasi

Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter anestesi, Pasien/keluarga

Agar disiapkan dokumen formulir edukasi dan informasi yang menjelaskan tentang pemberian
analgesik pasca tindakan sedasi , tercantum tanggal, jam, materi edukasi yang diberikan,
tandatangan pasien/keluarga dan tandatangan DPJP yang memberikan edukasi
Akan
dilakukan wawancara dengan : Dokter anestesi, Pasien/keluarga
Agar disiapkan dokumen formulir edukasi yang menjelaskan tentang tindakan terkait pemberian
anestesi, selama dan sesudah anestesi yang ditandatangani oleh DPJP dr anestesi dan
pasien/keluarga sebagai tanda bahwa dokter anestesi sudah menjelaskan dan pasien/keluarga
sudah mengerti
Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter anestesi, Pasien/keluarga

Agar disiapkan dokumen Pedoman Pelayanan Anestesi yang mengatur tentang asesmen pra
anestesi yang dibuat oleh dr anestesi, untuk setiap pasien yang akan dilakukan tindakan anestesi,
isinya dibuat dengan konsep IAR. (AP1 Regulasi)
Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter anestesi, Pasien/keluarga

Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi formulir asesmen pra anestesi yang sudah diisi
dengan sesuai PPK, lengkap dan mudah dibaca
Akan dilakukan
wawancara dengan : Dokter anestesi, Pasien/keluarga

Agar disiapkan dokumen Pedoman Pelayanan Anestesi yang mengatur tentang asesmen pra
induksi yang dibuat untuk setiap pasien yang akan segera dilakukan tindakan anestesi, sesuai PPK
dan dilakukan oleh dr anestesi
Akan dilakukan wawancara
dengan : Dokter anestesi

Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi formulir pra induksi yang yang diisi sesuai PPK,
lengkap dan mudah dibaca serta diisi oleh dr anestesi.
Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter anestesi

Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Anestesi yang mengatur tentang rencana pelayanan anestesi
yang terdiri atas teknik anestesi; serta Obat anestesi, dosis dan rute nya
Agar disiapkan dokumen asesmen pra anestesi yang mencantumkan Teknik anestesi dan Obat
anestesi, dosis, rute obat anestesi yang akan digunakan, ditandatangani oleh DPJP dr Anestesi

Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter anestesi, Staf anestesi

Agar disiapkan dokumen asesmen pra anestesi yang mencantumkan nama dan tandatangan DPJP
dr Anestesi dan Penata/perawat Anestesi yang mendampinginya
Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter anestesi, Staf anestesi

Agar disiapkan dokumen formulir informed consent yang menjelaskan tentang risiko, keuntungan
dan alternatif tindakan anestesi termasuk konversi dari regional ke general yang akan diberikan,
bila pasien mengerti dan setuju maka pasien/keluarga menandatanganinya
Akan dilakukan
wawancara dengan : Dokter anestesi, Pasien/keluarga

Agar disiapkan dokumen formulir edukasi dimana dicatat tentang penjelasan mengenai pemberian
analgesik pasca tindakan anestesi, bila pasien mengerti maka pasien/keluarga menandatanganinya

Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter anestesi, Pasien/keluarga

Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Anestesi yang juga mengatur bahwa dokter anestesi wajib
memberikan edukasi tentang tindakan anestesi yang akan diberikan, kondisi selama dan pasca
anestesi, manfaat, risiko dan alternatif anestesi lain kepada pasien dan keluarganya, dan
mendokumentasikannya dalam RM Agar
disiapkan dokumen formulir edukasi yang menjelaskan tentang tindakan terkait pemberian
anestesi, selama dan sesudah anestesi yang ditandatangani oleh DPJP dr anestesi dan
pasien/keluarga sebagai tanda bahwa dokter anestesi sudah menjelaskan dan pasien/keluarga
sudah mengerti

Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Anestesi yang mengatur tentang jenis dan frekuensi
pemantauan selama anestesi dan operasi, dilakukan berdasarkan asesmen pra anestesi, jenis
anestesi yang akan digunakan (anestesi umum, spinal, regional, lokal), kompleksitas operasi
(sesuai PPK Anestesi)
Agar disiapkan dokumen lembar observasi status fisiologis pasien durante operasi (op lokal
anestesi) /atau jadi satu dengan lembar anestesi (sesuai PPK Anestesi)

Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter anestesi, Staf anestesi

Agar disiapkan dokumen berkas RM yang berisi formulir anestesi yang sudah diisi dengan lengkap
oleh dokter anestesi dan penata/perawat anestesi dengan lengkap dan mudah dibaca

Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter anestesi, Staf anestesi

Agar disiapkan regulasi Pedoman Pelayanan Anestesi yang mengatur tentang kriteria pasien masuk
/ yang siap dipindahkan ke / dari ruang pemulihan yaitu bila
a) pasien
dipindahkan (monitoring pemulihan diihentikan) oleh dokter anestesi;
b) pasien dipindahkan (monitoring
pemulihan dihentikan) oleh penata anestesi sesuai dengan kriteria yang ditetapkan oleh rumah
sakit dan rekam medis pasien membuktikan bahwa kriteria yang dipakai dipenuhi;
c) pasien
dipindahkan ke unit yang mampu memberikan asuhan pasca-anestesi atau pasca sedasi tertentu
seperti HCU atau NICU/PICU

Agar disiapkan dokumen formulir anestesi yang diisi lengkap jam masuk ruang pemulihan, ada
tandatangan dokter anestesi, penata/perawat anestesi di ruang pemulihan dan jam serah terima
pasien pada petugas yang menjemput, ada tandatangan serah terima

Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter anestesi, Staf anestesi

Agar disiapkan dokumen formulir anestesi berisi pemantauan selama pemulihan pasca anestesi
(sama dengan EP4) yang sudah diisi dengan lengkap dan mudah dibaca

Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter anestesi, Staf anestesi

Agar disiapkan dokumen berkas RM berisi formulir anestesi yang sudah diisi hasil pemantauan
anestesi selama pemulihan pasca anestesidan ditulis dengan lengkap dan mudah dibaca

Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Bedah yang mengatur tentang tatalaksana asesmen pra bedah
dengan menggunakan metode IAR

Agar disiapkan dokumen asesmen awal/ulang bedah dalam berkas RM yang sudah dilengkapi
sebelum operasi yaitu dengan menulis:
1) diagnosis pra operasi ,
2)
rencana operasi,
3) tandatangan dan nama terang dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)

Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter bedah

Agar disiapkan dokumen asesmen awal/ulang bedah di berkas RM. Asesmen pra bedah tsb berisi
diagnosis dan rencana operasi oleh DPJP
Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter bedah

Agar disiapkan dokumen Informed Consent yang diisi lengkap dan dimengerti oleh pasien dan
keluarga yaitu tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan bedah lainnya. Bila pasien sudah
mengerti maka ada tandatangan pasien/keluarga dan tandatangan DPJP Operator

Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter bedah, Pasien/keluarga

Agar disiapkan dokumen Informed Consent Tranfusi Darah yang diisi lengkap tentang risiko,
keuntungan dan alternatif penggunaan darah dan produk darah. Bila pasien sudah mengerti maka
formulir ini ditandatangani oleh pasien/keluaga dan DPJP Operator
Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter bedah,
Pasien/keluarga
Agar disiapkan dokumen Informed Consent yang ditandatangani oleh DPJP setelah memberikan
informasi kepada pasien dan keluarga
Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter bedah, Pasien/keluarga
Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Bedah yang juga mengatur tatalaksana pelaporan tindakan
operasi di RS ini yaitu harus mencantumkan sekurang-kurangnya
a) diagnosis pasca operasi; b) nama dokter bedah dan
asistennya; c) prosedur operasi yang dilakukan dan rincian temuan; d) ada dan tidak adanya
komplikasi;
e) spesemen operasi yang dikirim untuk diperiksa; f) jumlah darah yang hilang dan jumlah yang
masuk leat tranfusi; g) nomor pendaftaran alat yang dipasang (inplan); h) tanggal, waktu dan
tandatangan dokter yang bertanggungjawab

Agar disiapkan dokumen Lembar laporan operasi yang sudah diisi lengkap sesuai EP1
Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter bedah

Agar disiapkan dokumen berkas RM pasien pasca operasi di ruang intensif (RR) yang didalamnya
terlampir laporan operasi, dapat dibuat di ICU
Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter bedah

Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Bedah yang mengatur tentang Rencana Asuhan Pasca Bedah
yaitu meliputi:
1) Rencana asuhan pasca bedah oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) operator (Obat,
tindakan dll)
2) Bila didelegasikan harus dilakukan verifikasi oleh DPJP Operator
3) Rencana asuhan oleh perawat
4) Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai kebutuhan
Agar disiapkan dokumen lembar CPPT yang berisi monitoring pelaksanaan asuhan pasca bedah
dalam 24 jam oleh DPJP, PPA Perawat setiap sift atau PPA lainnya dan dibuat Asesmen ulang oleh
DPJP Operator/DPJP yang didelegasikan tapi harus ada verifikasi dari DPJP
Akan
dilakukan wawancara dengan : DPJP, Dokter yang menerima delegasi, Perawat

Agar disiapkan dokumen lembar CPPT yang berisi pelaksanaan rencana asuhan yaitu ada asesmen
ulang dari DPJP, PPA Perawat, PPA lainnya dan, lembar pemberian obat yang diisi lengkap setiap
memasukkan atau memberi obat kepada pasien, ada tandatangan petugas, ada jawaban konsul
bila pasca bedah ada permintaan konsul , ada hasil pemeriksaan penunjang di CPPT bila pasca
bedah ada permintaan pemeriksaan penunjang
Akan
dilakukan observasi untuk melihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Dokter yang menerima delegasi, Perawat , PPA lain

Agar disiapkan dokumen asesmen ulang pasca bedah di CPPT dan tercatat adanya rencana asuhan
yang berubah
Akan dilakukan obsevasi untuk melihat rencana asuhan pasca bedah dalam CPPT di
rekam medis
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Dokter yang menerima delegasi, Perawat , PPA lain
Agar disiapkan Kebijakan dan Pedoman Pelayanan Bedah yang juga mengatur tentang penggunaan
implan yaitu
a) pemilihan inplan berdasarkan atas peraturan perundangan ; b) modifikasi surgical safety check
list untuk memastikan ketersediaan inplan di kamar operasi dan pertimbangan khusus untuk
penandaan lokasi operasi; c) kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yang dibutuhkan untuk
pemasangan inplan (staf dari pabrik atau perusahaan inplan untuk mengkalibrasi); d) proses
pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapkan terkait inplan; e) proses pelaporan malfungsi
inplan sesuai dengan standar/aturan pabrik;
f) pertimbangan pengendalian
infeksi yang khusus; g) instruksi khusus kepada pasien setelah operasi; h) kemampuan menelusuri
(traceability) alat jika terjadi penarikan kembali (recall) alat dengan melakukan antara lain
menempelkan barcode alat di rekam medis pasien
Bila pelayanan ini tidak ada, maka ep ini TDD

Agar disiapkan daftar alat Inplan yang digunakan di RS ini yaitu

a. nama pasien ; b. no RM ; c. jenis inplan ; d. nomor
register ; e. nama pabrik ; f. barcode
g. Tanggal pemasangan / operasi

Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala kamar operasi, Dokter

bedah, Staf farmasi Bila pelayanan ini tidak ada, maka ep ini TDD

Agar disiapkan dokumen RM pasien yang menggunakan inplan yaitu

a. Nama pasien dan no RM ; b.
alamat pasien yang bisa dihubungi)
c. surat pemanggilan ybs untuk datang ke RS ; d. bukti pasien
kontrol dgn adanya asesmen ulang rawat jalan dan planning untuk ganti inplan ; e. form edukasi
dan informasi dimana dicatat pemberian informasi terkait recall inplan yang dipakainya ; f. surat
dari pabrik inplan terkait recall inplan denga nomor register sesuai nomor inplan yang digunakan
oleh pasien tsb
Akan dilakukan observasi untuk melihat rekam
medis dan dasar penarikan kembali
Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala kamar operasi, Staf terkait
Bila pelayanan ini tidak ada, maka ep ini TDD

Agar disiapkan dokumen monitoring pelaksanaan penggunaan inplan yaitu pencatatan bila terjadi
penarikan, riwayat insiden keselamatan pasien
Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala kamar operasi, Staf farmasi, Staf
terkait Bila pelayanan ini tidak ada, maka ep ini TDD

Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Bedah yang mengatur tentang jenis pelayanan bedah yang
bisa dilaksanakan di RS ini
Akan dilakukan observasi untuk melihat pengaturan kamar operasi yang memenuhi persyaratan
fisik bangunan dan tata udara kamar operasi (lihat PMK 1204/2004, Pedoman Teknis Kamar
Operasi DirJen Yan Med /2012 dan PMK 24/2016).
Desain OK yang sesuai PMK 24/2016 adalah tata ruang operasi
yang memenuhi ketentuan zona berdasarkan tingkat sterilitas ruangan yg terdiri dari:
- zona steril rendah;
- zona steril sedang;
- zona steril tinggi dan
- zona steril sangat tinggi

Agar disiapkan denah kamar operasi dan Bagan alur alkes steril dan non steril di kamar operasi

Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala kamar operasi, Staf kamar operasi

Akan dilakukan observasi untuk melihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi tingkat
sterilitas ruangan yaitu Alur alkes steril SESUAI PMK 24/2016

Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala kamar operasi, Staf kamar operasi
(lihat PMK 1204/2004, Pedoman Teknis Kamar Operasi DirJen Bina Upaya Yan Kes /2012 dan PMK
24/2016)
Agar disiapkan bagan alur alkes steril dan non steril di kamar operasi

Akan dilakukan observasi untuk melihat tata ruang dan alur kotor dan bersih di ruang operasi
memenuhi tingkat sterilitas ruangan yaitu Alur SESUAI PMK 24/2016
Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala kamar operasi, Staf
kamar operasi
(lihat PMK 1204/2004, Pedoman Teknis Kamar Operasi DirJen Yan Med /2012 dan PMK 24/2016)

Agar disiapkan denah kamar operasi dan Bagan alur alkes steril dan non
steril di kamar operasi

Agar disiapkan regulasi Program PMKP Pelayanan Bedah

Agar disiapkan dokumen monev pelaksanaan asesmen pra bedah, lakukan analisis dan buat usulan
RTL nya. Ada laporan monev pelayanan bedah terkait kelengkapan asesmen pra bedah ke Ka
Instalasi Bedah dan ke Ka Tim PMKP
Akan dilakukan
wawancara dengan : DPJP, Komite PMKP
Agar disiapkan dokumen monev pelaksanaan penandaan lokasi operasi, analisis dan buat usulan
RTL. Ada laporan monev pelayanan bedah terkait pelaksanaan penandaan lokasi operasi ke Ka
Instalasi Bedah dan ke Ka Tim PMKP
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Komite PMKP

Agar disiapkan dokumen monev pelaksanaan surgical safety breafing , analisis dan usulan RTL nya.
Ada laporan monev pelayanan bedah terkait pelaksanaan surgical safety breafing ke Ka Instalasi
Bedah dan ke Ka Tim PMKP
Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Komite PMKP

Agar disiapkan dokumen monev pelaksanaan pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan pasca
operasi, analisis dan buat usulan RTL. Ada laporan monev pelayanan bedah terkait pemantauan
diskrepansi diagnosis pre dan pasca operasi ke Ka Instalasi Bedah dan ke Ka Tim PMKP

Akan dilakukan wawancara dengan : DPJP, Komite PMKP

Agar disiapkan dokumen berkas laporan monev pelaksanaan program mutu pelayanan bedah yang
terintegrasi dengan program mutu RS yaitu terkait data
a. kelengkapan asesmen pra bedah

b. kelengkapan penandaan lokasi operasi

c. pelaksanaan surgical safety checkt list

d. pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan pasca operasi

Akan dilakukan wawancara
dengan Penanggung jawab pelayanan bedah, Komite PMKP
dr. Anak Agung Ayu Mas Ranidewi, Sp.THT., M.Kes - - RS Umum Daerah Tongas

Standar No urut Elemen Penilaian

Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan

PONEK 24 jam di rumah sakit dan ada rencana
kegiatan PONEK dalam perencanaan rumah
PN.1 1 sakit.

Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di

2 dalam menyusun kegiatan PONEK. (D,W)

Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah

sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan
obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan
3 kegawat daruratan (PONEK 24 Jam). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka

4 PONEK (lihat juga ARK 5). (D,W)
 Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan
evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan
5 bayi (RSSIB). (D,W)

Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi

1) sampai dengan 4) di maksud dan tujuan.
6 (D,W)

Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan program

PN.1.1 1 kerjanya. (R)

2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK.

3 (D,W)
 Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi
4 persyaratan untuk PONEK. (D,O,W)

PN.1.2 1 Terlaksananya rawat gabung. (O,W)

Ada bukti RS melaksanakan IMD dan mendorong

2 pemberian ASI Ekslusif. (O,W)
 Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan
metode kangguru (PMK) pada bayi berat badan
3 lahir rendah (BBLR).(D,O,W)
Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan
penuh manajemen dalam pelayanan
PN.2 1 penanggulangan HIV/AIDS. (R)

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

menyusun rencana pelayanan penanggulangan
2 HIV/AIDS. (D,W)

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
3 termasuk pelaporannya. (D,W)
 Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS
4 rumah sakit (D,W)

Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan

kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar.
5 (D,W)

Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada

rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
6 berlaku. (D)

Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,

ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang
7 sesuai dengan kebijakan. (D)

Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan

penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit dan
ada rencana kegiatan penanggulangan
tuberkulosis dengan strategi DOTS dalam
PN.3 1 perencanaan rumah sakit. (R)

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam program pelayanan tuberkulosis
2 termasuk pelaporannya. (D,W)
 Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan
3 tentang tuberkulosis. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis

4 dan pelaporannya. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan

tuberkulosis melalui pemberian kekebalan
5 dengan vaksinasi atau obat pencegahan. (D,W)

Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan program

PN.3.1 1 kerjanya. (R)

Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya

2 penanggulangan tuberkulosis. (D,W)
 3 Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan

evaluasi program penanggulangan tuberkulosis.
4 (D,W)

Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi

5 a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W)

Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang

memenuhi pedoman pencegahan dan
PN.3.2 1 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)

Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat

inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka
rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap
yang memenuhi pedoman pencegahan dan
2 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
 Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum
yang memenuhi pedoman pencegahan dan
3 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)

Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang

memenuhi pedoman pencegahan dan
4 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
Rumah sakit memiliki panduan praktik klinis
PN.3.3 1 tuberkulosis. (R)

Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap

2 panduan praktik klinis tuberkulosis. (D,O,W)

Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis

3 saat pendaftaran. (D,O,W)
 Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat
pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien
4 atau specimen. (O,W)

Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan

alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan
5 pasien. (O,W)

Ada regulasi dan program tentang pengendalian

resistensi antimikroba di rumah sakit sesuai
PN.4 1 peraturan perundang-undangan.(R)

Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam

2 menyusun program. (D,W)
 Ada bukti dukungan anggaran operasional,
kesekretariatan, sarana prasarana untuk
menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi
3 PPRA. (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan pengendalian

penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis
pembedahan pada seluruh proses asuhan
4 pasien. (D,O,W)

Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara

5 berkala kepada KPRA. (D,W)

Ada organisasi yang mengelola kegiatan

pengendalian resistensi antimikroba dan
melaksanakan program pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai
PN.4.1 1 dengan d) di maksud dan tujuan. (R)
 Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a)
2 sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W)

Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a)

3 sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W)

Ada monitoring dan evaluasi terhadap program

pengendalian resistensi antimikroba yang
mengacu pada indikator pengendalian
4 resistensi antimikroba (D,W)

Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara

berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e)
5 di maksud dan tujuan. (D,W)

Ada regulasi tentang penyelenggaraan

pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dengan
PN.5 1 tingkat jenis layanan. (R)
 Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu
2 geriatri sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W)

Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi

3 kegiatan. (D,O,W)

Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan

4 geriatri di rumah sakit. (D,W)

Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari

Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(HospitalBased Community Geriatric Service).
PN.5.1 1 (R)

Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan

Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital Based Community
2 Geriatric Service). (D,W)
 Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur,
3 leaflet dll). (D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W)

Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan.

5 (D,W)
mum Daerah Tongas

Telusur Dokumen

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan pelaksanaan PONEK
24 jam termasuk program PONEK

Dokumen:
Bukti rapat tentang penyusunan kegiatan PONEK
yang melibatkan Pimpinan RS

Wawancara:
Pimpinan RS
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Ketua/anggota tim PONEK

Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan peningkatan kesiapan
rumah sakit PONEK 24 jam, antara lain berupa:
1) Daftar jaga PPA di IGD
2) Daftar jaga staf di kamar operasi
3) Daftar jaga staf di kamar bersalin

Wawancara:
Ketua/anggota tim PONEK
Kepala bidang/divisi/bagian
Kepala/staf unit pelayanan
PPA

Dokumen:
1) Bukti laporan tentang pelaksanaan rujukan ke
fasilitas pelayanan kesehatan
2) Bukti daftar pasien PONEK yang dirujuk
3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan
kesehatan rujukan

Wawancara:
Ketua/anggota tim PONEK
Kepala/staf unit pelayanan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang monitoring dan
evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan
bayi (RSSIB), meliputi:
1) instrumen penilaian
2) bukti pelaksanaan pengisian instrumen
penilaian

Wawancara:
Ketua/anggota tim PONEK
Kepala bidang/divisi/bagian
Kepala unit pelayanan

Dokumen:
Bukti tentang hasil analisis pengukuran mutu
dan laporan meliputi 1) s.d 4) di maksud dan
tujuan, termasuk antara lain :
1) Kasus perdarahan post partum
2) kasus pre eklampsia
3) kasus infeksi nifas
4) kasus partus lama
5) ante natal care

Wawancara:
Ketua/anggota Tim PONEK
Komite/Tim PMKP
Kepala bidang/divisi/bagian
Kepala unit pelayanan

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan tim PONEK
dilengkapi dengan uraian tugas dan program
kerja tim PONEK

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang pelayanan
PONEK: TOR, undangan, daftar hadir, materi,
laporan, evaluasi, sertifikat

Wawancara:
Ketua/anggota Tim PONEK
Kepala diklat

Dokumen:
Bukti laporan tentang pelaksanaan program tim
PONEK

Wawancara:
Ketua/anggota Tim PONEK
Dokumen:
Bukti tentang denah ruangan, daftar inventaris
(sarana dan prasarana, fasilitas dan alat ) ruang
pelayanan PONEK sesuai peraturan perundang-
undangan

Observasi:
Lihat ruang pelayanan IGD, kamar bersalin,
ruang nifas, ruang perinatologi, kamar operasi,
ruang ante natal care (ANC)

Wawancara:
Ketua/anggota Tim PONEK
Kepala/staf unit pelayanan

Observasi:
Lihat pelaksanaan pelayanan rawat gabung

Wawancara:
Ketua/anggota tim PONEK
Kepala unit pelayanan
Pasien/keluarga

Observasi:
Lihat pelaksanaan pelayanan IMD
Lihat pelaksanaan pemberian edukasi tentang
IMD dan edukasi ASI eksklusif dalam rekam
medis
Lihat ketersediaan materi edukasi tertulis
tentang IMD dan ASI eksklusif
Wawancara:
Ketua/anggota tim PONEK
Kepala/staf unit pelayanan
PPA/staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan tentang asuhan PMK dalam
rekam medis pasien
2) Bukti pelaksanaan tentang pemberian edukasi
perawatan metode kanguru (PMK) dalam rekam
medis pasien
3) Bukti materi tentang edukasi PMK

Observasi:
Lihat pelaksanaan pelayanan PMK di unit
PMK/peritanologi
Lihat pelaksanaan edukasi tentang PMK
Lihat ketersediaan materi edukasi tentang PMK

Wawancara:
Kepala/staf unit pelayanan
PPA/staf klinis
Pasien/keluarga

Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan penanggulangan
HIV/AIDS

Dokumen:
Bukti rapat tentang penyusunan
programpelayanan penanggulangan HIV/AIDS
yang melibatkan Pimpinan RS

Wawancara:
Pimpinan RS
Kepala bidang/divisi/bagian
Kepala unit pelayanan
Ketua/anggota tim HIV/ AIDS

Dokumen:
Bukti tentang keterlibatan pimpinan RS dalam
menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
termasuk pelaporannya

Wawancara:
Pimpinan RS
Kepala bidang/divisi/bagian
Kepala unit pelayanan
Ketua/anggota Tim HIV/ AIDS
Dokumen:
Bukti terbentuknya Tim HIV/AIDS, disertai
program

Wawancara:
Ketua/anggota Tim HIV/AIDS

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan HIV/AIDS

Wawancara:
Ketua/anggota Tim HIV/AIDS
Kepala diklat

Dokumen:
1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke fasilitas
pelayanan kesehatan
2) Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang dirujuk
3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan
kesehatan rujukan

Dokumen:
Bukti laporan pelaksanaan pelayanan yang
meliputi VCT,ART, PMTCT, IO, ODHA dengan
factor risiko IDU, penunjang

Regulasi:
1) Regulasi tentang pelaksanaan
penanggulangan tuberkulosis
2) Program tentang penanggulangan
tuberkulosis dengan strategi DOTS

Dokumen:
Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam
pelaksanaan program pelayanan tuberkulosis

Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Ketua/anggota Tim DOTS
Dokumen:
1) Bukti laporan pelaksanaan edukasi upaya
promosi kesehatan tentang tuberkulosis
2) Bukti materi edukasi tentang upaya promosi
kesehatan tentang tuberkulosis

Wawancara:
Ketua/anggota DOTS
Ketua/staf PKRS

Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis
2) Bukti laporan data surveilans tuberkulosis
sesuai dengan PPI 6

Wawancara:
Ketua/anggota Tim DOTS
IPCN

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang pemberian vaksinasi
atau obat pencegahan meliputi :
1) daftar pasien yang diberikan vaksinasi atau
obat pencegahan tuberkulosis
2) daftar vaksin atau obat pencegahan
tuberkulosis yang telah digunakan

Wawancara:
Ketua/anggota Tim DOTS
Kepala/staf unit Farmasi
Kepala/staf unit pelayanan terkait
Pasien/keluarga

Regulasi:
1) Regulasi tentang penetapan tim DOTS disertai
uraian tugasnya
2) Program Kerja Tim DOTS

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan
pelayanan dan penanggulangan tuberkulosis
Wawancara:
Ketua/anggota Tim DOTS
Kepala diklat
Dokumen:
Bukti laporan pelaksanaan program kerja Tim
DOTS TB

Wawancara:
Ketua/anggota Tim DOTS

Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
program pelayanan DOTS

Wawancara:
Ketua/anggota Tim DOTS
Kepala bidang/divisi/bagian
Kepala unit pelayanan

Dokumen:
Bukti laporan dan hasil analisis kegiatan
pelayanan DOTS TB

Wawancara:
Ketua/anggota Tim DOTS
Kepala unit pelayanan

Observasi:
Lihat ruang rawat jalan/poli tuberkulosis yang
memenuhi prinsip PPI TB

Wawancara:
Ketua/anggota tim DOTS
Kepala/staf rawat jalan
IPCN

Observasi:
Lihat ruang rawat inap tuberkulosis yang
memenuhi prinsip PPI TB (air borne disease)

Wawancara:
Ketua/anggota Tim DOTS
Kepala/stafrawat inap
IPCN
Observasi:
Lihat ruang pengambilan spesimen sputum yang
memenuhi prinsip PPI TB

Wawancara:
Ketua/anggota Tim DOTS
Kepala/staf laboratorium
IPCN

Observasi:
Lihat ruang laboratorium untuk pemeriksaan
sputum BTA yang memenuhi prinsip PPI TB

Wawancara:
Ketua/anggota tim DOTS
Kepala/staf laboratorium
IPCN
Regulasi:
Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis

Dokumen:
Bukti kepatuhan staf medis terhadap PPK
Tuberkulosis

Observasi:
Lihat RM pasien

Wawancara:
Ketua/anggota tim DOTS
Komite/Tim PMKP
Komite Medis
DPJP
PPA lainnya
Pasien/keluarga

Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan skrining pasien
tuberkulosis di bagian pendaftaran
2) Bukti form skrining

Observasi:
Lihat pelaksanaan proses skrining pasien
Tuberkulosis di bagian pendaftaran

Wawancara:
Petugas pendaftaran/admisi
Pasien/ keluarga
Observasi:
1) Lihat kepatuhan staf dalam penggunaan APD
di unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat
Inap, Rawat Jalan, Laboratorium, saat transfer
pasien)
2) Lihat ketersediaan APD di unit pelayanan
pasien tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan,
IGD, Radiologi, Laboratorium)

Wawancara:
PPA
Staf klinis

Observasi:
1) Lihat kepatuhan pengunjung dalam
penggunaan APD di unit pelayanan pasien
tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan)
2) Lihat ketersediaan APD untuk pengunjung di
unit pelayanan pasien Tuberkulosis (Rawat Inap,
Rawat Jalan)

Wawancara:
Pasien/Keluarga
Pengunjung RS
Staf klinis

Regulasi:
Regulasi tentang pengendalian resistensi
antimikroba di RS
1) Panduan penggunaan antibiotik profilaksis &
terapi di RS)
2) Program pengendalian resistensi antimikroba
RS

Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan rapat tentang penyusunan
program melibatkan pimpinan RS
2) Bukti program PRA-RS yang sudah
disetujui/ditanda tangani Direktur

Wawancara:
Direktur
Kepala unit pelayanan
Kepala bidang/divisi
Komite/Tim PPRA
Dokumen:
Bukti tersedianya anggaran operasional PPRA
dalam dokumen Anggaran

Observasi:
Lihat kantor sekretariat Komite/Tim PPRA yang
dilengkapi sarana kantor dan ATK

Wawancara:
Komite/Tim PPRA

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
penggunaan antibiotik sebagai terapi dan
profilaksis pembedahanpada seluruh proses
asuhan pasien

Observasi:
Lihat pemberian antibiotik profilaksis saat di
kamar operasi sesuai PPK
Lihat pemberian antibiotik terapi empiris atau
terapi definitif di ruangan sesuai PPK

Wawancara:
Dokter
Perawat
Apoteker
Komite/tim PPRA

Dokumen:
Bukti laporan tentang PPRA RS secara
berkalaminimal 1 (satu)
Wawancara:
Direktur RS
Komite/tim PPRA

Regulasi:
Bukti penetapan komite/tim PPRA yang
dilengkapi uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim PPRA

Wawancara:
Komite/tim PPRA
PPA

Dokumen:
Bukti penetapan indikator mutu

Wawancara:
Komite/Tim PPRA
Komite/Tim PMKP

Dokumen:
Bukti hasil pencapaian indikator mutu

Wawancara:
Direktur RS
Komite/Tim PPRA
Komite/Tim PMKP

Dokumen:
Bukti laporan tentang kegiatankomite/tim PRA
secara berkala kepada Direktur RS

Wawancara:
Direktur RS
Komite/tim PPRA

Regulasi:
Regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan
geriatri di rumah sakit sesuai dengan tingkat
jenis layanan
Regulasi:
1) Regulasi tentang penetapan tim terpadu
geriatri dan uraian tugasnya
2) Rencana kerja Tim Terpadu Geriatri

Dokumen:
Laporan pelaksanaan kegiatan tim terpadu
geriatri

Wawancara:
Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
Kepala bidang/divisi/bagian

Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
kegiatan pelayanan Geriatri

Observasi:
Lihat hasil monitoring dan evaluasi kegiatan
pelayanan geriatri

Wawancara:
Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri

Dokumen:
Bukti laporan penyelenggaraan Pelayanan
Geriatri

Wawancara:
Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan

Regulasi:
Regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari
pelayanan kesehatan warga lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital
Based Community Geriatric Service).

Dokumen:
Bukti tentang penetapan program PKRS yang
memuat kegiatan Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community Geriatric Service)

Wawancara:
Kepala/staf PKRS
Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
Dokumen:
Bukti leaflet atau alat bantu edukasi memuat
materi edukasi tentang pelayanan kesehatan
warga lanjut usia di masyarakat

Wawancara:
Kepala/staf PKRS
Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti laporan pelaksanaan edukasi warga lanjut
usia di masyarakat
Lihat pelaksanaan edukasi untuk pelayanan di
masyarakat

Observasi:
Ketua dan anggota Tim PKRS
Ketua dan Anggota Tim Terpadu Geriatri

Wawancara:
PPA pelayanan Geriatri

Dokumen:
Bukti tentang evaluasi dan laporan kegiatan
pelayanan meliputi :
1) Pencatatan kegiatan dengan indikator antara
lain lama rawat inap, status fungsional, kualitas
hidup, rehospitalisasi dan kepuasan pasien
2) Bukti pelaporan secara berkala kepada
pimpinan RS

Wawancara:
Pimpinan RS
Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
 Rekomendasi

Agar disiapkan
1. Pedoman Pelayanan Ponek
2. Program PONEK

Agar disiapkan dokumen rapat penyusunan program PONEK yaitu

a. Undangan
b. Daftar hadir (direktur
hadir)
c. Notulen rapat (ada diskusi terkait anggaran)
f. Laporan dan rekomendasi rapat ke direktur
Akan dilakukan wawancara
dengan : Direktur, Ka IGD, staf Ponek

Agar disiapkan dokumen pelaksanaan kesiapan rumah sakit PONEK 24jam on site yaitu
a. Daftar jaga PPA PONEK di IGD
b. Daftar jaga staf di kamar operasi
c. Daftar jaga staf di kamar bersalin
Akan dilakukan wawancara dengan : Ka Tim PONEK, staf IGD/kamar bersalin

Agar disiapkan laporan atau buku catatan rujukan Ponek yaitu :

a. Bukti laporan pelaksanaan rujukan Ponek ke fasilitas yan kesehatan

b. Bukti laporan pelaksanaan rujukan Ponek dari fasilitas yan kesehatan
c. Bukti kerja sama dengan fasilitas pelayanan kesehatan rujukan (MoU)
Akan dilakukan wawancara dengan : Ka Tim Ponek,
staf IGD . kamar bersalin
Agar disiapkan dokumen monev pelaksanaan program RSSIB , ada analisis dan usulan RTL. Buat
laporan ke direktur dan integrasi data ke TIM PMKP
Akan dilakukan wawancara dengan : Direktur, Kasi pelayanan

Agar disiapkan dokumen laporan monev , analisis dan RTL pelaksanaan standar mutu PONEK yaitu
a.l
1. angka keterlambatan operasi caesar (SC) (standar mutu SC <30 menit);
2. angka keterlambatan penyediaan darah (standar mutu <60
menit); 3. angka kematian ibu dan
bayi (pada kasus perdarahan post partum, pre eklampsi, infeksi nifas, partus lama, tidak
melakukan antenatal care) (standar mutu 0%);
4. kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD)
pada bayi baru lahir (standar mutu 0%)

Agar disiapkan :
1. SK penetapan Tim Ponek dengan UTW
2. Program kerja Tim PONEK

Agar disiapkan Sertifikat Pelatihan PONEK

Akan dilakukan wawancara dengan : Ka Tim PONEK, staf PONEK

Agar disiapkan dokumen laporan pelaksanaan pelayanan PONEK minimal 1 tahun sekali.
Akan
dilakukan wawancara dengan : Ketua Tim Ponek, staf IGD Ponek
Agar disiapkan dokumen kelengkapan ruang PONEK yang memenuhi persyaratan yaitu

1. Denah ruangan PONEK di IGD

2. ruangan tertutup (privasi),
3. ruangan dengan terbuka akses ke OK,
4. ruangan dengan akses
terbuka ke laboratorium, 5.
ruangan dengan akses terbuka ke bank darah / PMI
6. Tersedia daftar inventaris alkes PONEK
7. Tersedia berkas RM dengan semua formulir yang dibutuhkan untuk pelayanan
Ponek
Akan dilakukan observasi ke ruang
PONEK Akan dilakukan
wawancara dengan : Ketua Tim Ponek, staf Ponek/IGD
Akan dilakukan observasi ke ruang perawatan ibu melahirkan untuk melihat Ibu dan bayi berada
dalam 1 ruangan perawatan
Akan dilakukan wawancara dengan : Wawancara dengan pasien / keluarga yaitu tentang

a. edukasi IMD,

b. edukasi metode kangguru,

c. edukasi hygiene ibu nifas,
d. edukasi imunisasi bayi

Akan dilakukan observasi ke ruang bersalin untuk melihat pelaksanaan IMD, ke ruang perawatan
ibu melahirkan untuk melihat Ibu diberi edukasi tentang IMD dan ASI
Agar disiapkan dokumen pelaksanaan IMD yaitu :
a. formulir edukasi dan informasi terkait IMD dan ASI Eksklusif di
RM pasien b. leaflet IMD dan ASI eksklusif
c. denah ruangan (pojok
ASI)
d. daftar inventaris, fasilitas dan sarana ruang pojok ASI
Akan dilakukan wawancara dengan : pasien/keluarga
Agar disiapkan dokumen formulir edukasi tentang metode Kangguru pada BBLR di RM dan leaflet
PMK
Akan dilakukan wawancara
dengan : pasien/keluarga

Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Penanggulangan HIV/AIDS

Agar disiapkan dokumen rapat perencanaan penanggulangan HIV/AIDS yaitu

a. Undangan rapat direktur
b. Daftar
hadir (dihadiri direktur/wadir)
c. Notulen dan kesimpulan rapat
d. Laporan hasil rapat ke direktur
Akan dilakukan wawancara dengan : Direktur, Tim HIV/AIDS

Agar disiapkan bukti keterlibatan pimpinan RS dalam pelaksanaan program penangggulangan

HIV/AIDS di RS yaitu tercantumnya anggaran penanggulangan HIV/AIDS di dalam RKA RS

Akan
dilakukan wawancara dengan : Direktur RS, Kabid Yanmed,Ketua/anggota Tim HIV/AIDS
Agar disiapkan dokumen bukti berupa:
1) SK Tim HIV/AIDS, dengan UTW nya
2) Program kerja Tim HIV/AIDS
Akan dilakukan wawancara dengan :
Ketua/anggota Tim HIV/AIDS

Agar disiapkan dokumen sertifikat pelatihan peningkatan kemampuan teknis penanggulangan

HIV/AIDS
Akan dilakukan wawancara dengan : Ketua/anggota
Tim HIV/AIDS, Kepala diklat

Agar disiapkan dokumen pelaksanaan pelayanan rujukan berupa:

a. Bukti berkas laporan pelaksanaan rujukan
kefasilitas pelayanan kesehatan
b. Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang dirujuk
c. Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan kesehatan rujukan
1) laporan pelayanan pasien poli VCT
2) laporan pelayanan pasien HIV AIDS
3) laporan
pelaksanaan PMTCT 4)
laporan pelayanan pasien IO dengan HIV/AIDS

5) laporan pelayanan pasien ODHA dengan

factor risiko IDU
1. Pedoman Pelayanan Tuberkulosa dan SPO Tatalaksana TB, leaffet etika batuk)
2. Program tentang
penanggulangan tuberkulosis dengan strategi DOTS yaitu

a. program promosi kerehatan; b. surveilans tuberkulosis; c. pengemdalian faktor risiko;

d. penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis; e. pemberian kekebalan; dan
f, pemberian obat pencegahan

Agar disiapkan dokumen berupa dokumen rapat penyusunan program dan anggaran pelayanan
TBC di RS
a. Undangan
b.
Daftar hadir (Direktur/wadir)
c. notulen dan kesimpulan rapat (pelatihan staf, pengadaan fasilitas pelayanan TB a.l
pojok dahak, fasilitas pemeriksaan lab TB sesuai standar, pengadaan APD, pengadaan ruang poli
TB sesuai standar, ruang rawat inap isolasi (airborn) sesuai standar)
d. dokumen laporan / proposal pelayanan tbc di
setujui direktur Akan dilakukan wawancara
dengan : Direktur/Kepala bidang/divisi, Kepala unit pelayanan, Ketua/anggota TimTuberkulosis
Agar disiapkan dokumen pelaksanaan promosi kesehatan tentang tbc yaitu :
a. Laporan
pelaksanaan edukasi upaya promosi kesehatan tentang tuberkulosis
b. Materi edukasi tentang upaya promosi kesehatan tentang tuberkulosis berupa leaflet promkes
TBC, spanduk, audiovisual PKRS
Akan dilakukan wawancara dengan : Ketua/anggota DOTS TB, Ketua/staf PKRS

Agar disiapkan dokumen pelaksanaan surveilans tbc berupa :

a. Bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis yaitu dokumen
rekapitulasi data dari check list surveilance (kerja sama dengan PPI)
b. dokumen analisis dan usulan RTL nya
c.
Bukti laporan hasil surveilance ke Tim PPI dan ke direktur

Akan dilakukan wawancara dengan : Ketua/anggota Tim DOTS TB, IPCN

Agar disiapkan dokumen laporan pelaksanaan pemberian obat pencegahan tbc meliputi Akan
dilakukan wawancara dengan : Ketua/anggota Tim DOTS TB, Ka/staf unit Farmasi, Ka/staf unit
pelayanan terkait, Pasien/keluarga

Agar disiapkan bukti

1) SK penetapan tim DOTS TB dan uraian tugasnya

2) Program Kerja Tim DOTS TB

Agar disiapkan dokumen sertifikat

Akan dilakukan wawancara dengan :
Ketua/anggota Tim DOTS TB, Ka Diklat
Agar disiapkan dokumen laporan pelaksanaan program pelayanan program TB DOT

Akan dilakukan wawancara dengan : Ketua/anggotaTim DOTS TB

Agar disiapkan dokumen laporan monev pelaksanaan yan TBC yaitu
a. dokumen rekapitulasi dari data
dari check list a.l kepatuhan pada tatalaksana antrean bagi pasien batuk lama/TBC, penggunaan
APD di poli DOTS/laboratorium, penataan ruang poli DOTS, penataan ruang isolasi
b.
dokumen analisis berdasarkan standar prosedur yang telah ditetapkan, kemudian buat usulan RTL
nya
c. Laporan hasil monev ke Tim
PPI dan direktur Akan dilakukan wawancara
dengan : Ketua/anggota Tim DOTS TB, Kabid/divisi, Ka unit pelayanan

Agar disiapkan dokumen laporan hasil analisis Kegiatan Penanggulangan TBC di RS ke direktur dan
tim PPI yaitu
a) pelaksanaan promosi kesehatan; b) pelaksanaan surveilans tuberkulosis;
c) pelaksanaan
pengendalian faktor risiko; d) pelaksanaan penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis; e)
pelaksanan pemberian kekebalan; f) pelaksanaan pemberian obat pencegahan

Akan dilakukan wawancara dengan : Ketua/anggota Tim DOTS TB, Kepala unit pelayanan
Akan dilakukan observasi untuk melihat ruang rawat jalan/poli tuberkulosis yang memenuhi
prinsip PPI TB yaitu 1.
alur udara dalam poli

2. kelengkapan APD/masker
3, cuci tangan dan tissue
4. tempat sampah infeksius, tertutup
5, ruang tunggu terpisah dengan pasien lain
Akan dilakukan wawancara dengan : Ketua/anggota tim DOTS TB, Kepala/staf rawat jalan, IPCN

Akan dilakukan observasi untuk melihat ruang rawat inap tuberkulosis yang memenuhi prinsip PPI
TB (airborne disease) yaitu
1. alur udara tekanan negatif

2. kelengkapan APD/masker
3, cuci tangan dan tissue
4.
tempat sampah infeksius, tertutup
5, ruangan terpisah dengan pasien lain
Akan dilakukan wawancara dengan : Ketua/anggota Tim DOTS TB, Kepala/staf rawat inap, IPCN
Akan dilakukan observasi untuk melihat ruang pengambilan spesimen sputum yg memenuhi
prinsip PPI TB (pojok dahak) yaitu
1. posisi di area terbuka dan terpapar sinar matahari
2. kelengkapan APD/masker
3. cuci tangan dan tissue
4. tempat sampah infeksius, tertutup
Akan dilakukan wawancara dengan : Ketua/anggota Tim DOTS TB, Kepala/staf laboratorium, IPCN
Akan dilakukan observasi untuk melihat ruang laboratorium untuk pemeriksaan sputum BTA yang
memenuhi prinsip PPI TB yaitu
1. alur udara di dalam lab pemeriksaan sputum tbc

2. kelengkapan APD/masker
3, cuci tangan dan tissue
4. tempat sampah infeksius, tertutup
5, ruangan terpisah dengan
ruang pemeriksaan lab yang lain
Akan dilakukan wawancara dengan : Ketua/anggota tim DOTS TB, Kepala/staf laboratorium, IPCN

Agar disiapkan regulasi berupa PPK Tuberkulosa Anak dan Dewasa di RS

Agar disiapkan dokumen laporan monev pelaksanaan kepatuhan staf medis terhadap PPK
Tuberkulosa yaitu
a. dokumen rekapitulasi check list kepatuhan terhadap PPK TBC

b. dokumen analisis dan RTL nya

Akan dilakukan observasi untuk melihat RM pasien dan pelayanan DPJP pada pasien
di poli maupun ranap
Akan dilakukan wawancara dengan : Ketua/anggota tim DOTS TB, Komite/Tim PMKP, Komite
Medis, DPJP, PPA lainnya, Pasien/keluarga

Agar disiapkan dokumen form skrining dengan pertanyaan sederhana : apakah ada batuk lebih
dari 2 minggu? batuk berdarah? riwayat keluarga ada yang batuk lama?
Akan dilakukan observasi untuk melihat pelaksanaan proses skrining pasienTuberkulosis di bagian
pendaftaran yaitu
1. pemisahan loket pendaftaran antara pasien dengan riwayat batuk lbh dari 2 minggu,
2.
pembagian masker,

3. ada poster etika batuk,

4. disediakan tempat cuci tangan dan tissue (ruang tunggu pasien batuk)

5. tempat sampah infeksius dan tertutup

Akan dilakukan wawancara dengan : Petugas pendaftaran/admisi, Pasien/ keluarga
Akan dilakukan observasi di poli maupun di ranap yaitu
1) Lihat kepatuhan staf dalam penggunaan APD di unit
pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan, Laboratorium, saat transfer pasien)
2) Lihat ketersediaan APD di unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan, IGD,
Radiologi, Laboratorium)
Akan dilakukan wawancara dengan : PPA, Staf klinis

Akan dilakukan observasi untuk

1) melihat kepatuhan pengunjung dalam penggunaan APD di unit
pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat Inap,Rawat Jalan, Ranap)
2) melihat ketersediaan APD untuk pengunjung di unit pelayanan pasienTuberkulosis (Rawat
Inap,Rawat Jalan)
Akan dilakukan wawancara dengan : Pasien/Keluarga, Pengunjung RS, Staf klinis

Agar disiapkan
1. Pedoman Pengendalian resistensi antimikroba di RS
2. Panduan penggunaan Antibiotik profilaksis dan terapi
3. Program pengendalian resistensi antimikroba RS

Agar disiapkan dokumen rapat penyusunan program dan anggaran PPRA di RS yaitu
a.
Undangan
b. Daftar hadir (direktur / wakil direktur hadir)
c. notulen dan kesimpulan
rapat (program PPRA, pelatihan staf
d. dokumen laporan / proposal pelaksanaan PPRA di RS di setujui direktur
e. Notasi atau persetujuan direktur terhadap
proposal program PPRA di RS
Akan dilakukan wawancara
dengan : Direktur, Kepala unit pelayanan, Kepala bidang/divisi, Komite/ Tim PPRA
Agar disiapkan dokumen pengajuan anggaran operasional PPRA ,kesekretariatan dan sarana
prasaranya, yang telah disetujui oleh direktur Akan
dilakukan observasi untuk melihat kantor sekretariat Komite/Tim PPRA (+bukti pengajuan
anggaran kesekretarian PPRA)
2. sarana komunikasi
3. mebeler dan ATK
Akan dilakukan wawancara dengan : Komite/Tim PPRA

Agar disiapkan dokumen pemberian AB pada pembedahan sesuai indikasi di RM (panduan

penggunaan AB)
Akan dilakukan observasi untuk
1. melihat RM / CPPT yaitu pemberian
antibiotik profilaksis saat di kamar operasi , apakah sesuai dengan Panduan Penggunaan AB
2. melihat RM/CPPT pemberian antibiotik terapi empiris atau terapi definitif di ruangan, apakah
sesuai dengan Panduan Penggunaan AB
Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter, Perawat , Apoteker , Komite/tim PPRA

Agar disiapkan dokumen Laporan pelaksanaan program PPRA RS secara berkala minimal 1 (satu)
tahun sekali kepada KPRA Kemenkes
Akan dilakukan wawancara dengan : Direktur RS, Komite/tim PPRA

Agar disiapkan SK Tim PPRA beserta program pengendalian resistens antimikroba di RS dengan
UTW yaitu
a) melakukan kegiatan sosialisasi dan pelatihan staf tenaga kesehatan
tentang pengendalian resistensi anti mikroba;
b) melakukan surveilans pola penggunaan antibiotikadi RS
(termasuk laporan pelaksanaan pengendalian antibiotika);
c) melakukan surveilans
pola resistensi antimikroba;
d) melakukan forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
Agar disiapkan dokumen laporan pelaksanaan program pengendalian resistensi antimikroba yaitu

a. laporan pelatihan dan sosialisasi PPRA, daftar hadir, materi

sosialisasi/pelatihan, pre dan post tes, dokumetasi, sertifikat
b. laporan surveilans pola penggunaan antibiotika
c. laporan surveilans pola resistensi
antimikroba di RS d. laporan
pertemuan kajian penyakit infeksi terintegrasi (daftar hadir, materi kajian, notulen, rekomendasi
hasil kajian)
Akan dilakukan wawancara dengan : Komite/tim PPRA, PPA
Agar disiapkan dokumen SK Penetapan Indikator Mutu PPRA yaitu
a. perbaikan kuantitas penggunaan antibiotika;
b. perbaikan kualitas penggunaan antibiotika;
c. peningkatan mutu penanganan kasus
infeksi secara multi disiplin dan terintegrasi;
d. penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh antimikroba resisten;
e. indikator mutu PPRA terintegrasi dengan
indikator mutu PMKP
Akan dilakukan wawancara dengan : Komite/Tim PPRA, Komite/Tim PMKP
Agar disiapkan Laporan monev pelaksanaan PPRA yang mengacu pada indikator PRA (EP3) yaitu

a. Dokumen rekapitulasi check list pelaksanaan PPRA

b. dokumen analisis dan RTL nya

c. laporan hasil monev ke Ka Tim PPRA dan ke direktur

Akan dilakukan wawancara dengan : Direktur RS, Komite/Tim PPRA,
Komite/Tim PMKP
Agar disiapkan laporan kegiatan PPRA tiap tahun sesuai butir a) s/d e) yaitu (kesimpulan monev
dilaporkan tiap tahun)
a. perbaikan kuantitas penggunaan antibiotika;
b. perbaikan kualitas penggunaan antibiotika;
c. peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multi disiplin dan
terintegrasi; d. penurunan angka
infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh antimikroba resisten;
e. indikator mutu PPRA terintegrasi dengan indikator mutu PMKP

Akan dilakukan wawancara dengan : Komite/tim PPRA, Direktur RS

Agar disiapkan Pedoman Pelayanan Geriatri sesuai dengan tingkat dan jenis layanannya
Agar disiapkan regulasi

1. SK Tim Terpadu Geriatri, UTW

2. program kerja Tim
3. Laporan pelaksanaan program Yan Geriatri
Akan dilakukan wawancara dengan : Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri, Kepala bidang/divisi

Agar disiapkan laporan monev pelaksanaan kegiatan Tim Geriatri Terpadu yaitu
a. Dokumen rekapitulasi check list pelaksanaan pelayanan
Geriatri
b. dokumen analisis dan
RTL nya
c. laporan hasil
monev ke Ka Tim Terpadu Geriatri dan ke direktur
Akan dilakukan observasi untuk mel ihat
pelaksanaan pelayanan geriatri
Akan dilakukan wawancara dengan : Ketua/anggotaTimTerpadu Geriatri

Agar disiapkan laporan pelaksanaan program pelayanan Geriatri di RS

Akan
dilakukan wawancara dengan : Ketua/anggotaTimTerpadu Geriatri, Kepala bidang/divisi Kepala
unit pelayanan

Agar disiapkan Program Edukasi Pelayanan Warga Lansia Berbasis RS (Hospital Base Community
Geriatrics Sevice)

Agar disiapkan dokumen Program PKRS yang terkait dengan Program Edukasi Pelayanan Warga
Lansia Berbasis RS
Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala/staf PKRS, Ketua/AnggotaTim Terpadu Geriatri
Agar disiapkan dokumen pelaksanaan Program Edukasi Pelayanan Warga Lansia Berbasis RS spt
leflet, bukti pelaksanaan promkes a.l senam lansia dll sesuai program yang telah ditetapkan (EP2)

Akan dilakukan wawancara dengan : Kepala/staf PKRS, Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri,
Pasien/keluarga

Agar disiapkan dokumen laporan pelaksanaan kegiatan edukasi pada WLS , bukti foto2
pelaksanaan PKWL Berbasis RS
Akan dilakukan observasi
untuk melihat pelaksanaan promkes bila bersamaan dengan dilakukan kegiatan PKWL
Akan dilakukan wawancara dengan : Ketua dan anggota Tim PKRS, Ketua dan Anggota TimTerpadu
Geriatri, PPA pelayanan Geriatri

Agar disiapkan dokumen laporan monev pelaksanaan Program Edukasi Pelayanan Warga Lansia
Berbasis RS, lakukan analisis, buat laporan dan usulan RTL nya

Akan dilakukan wawancara dengan : Pimpinan RS, Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
 Ada regulasi dan program tentang
pengendalian resistensi antimikroba di
rumah sakit sesuai peraturan
PN.4 1 perundang-undangan.(R)

Ada bukti pimpinan rumah sakit

terlibat dalam menyusun program.
2 (D,W)

Ada bukti dukungan anggaran

operasional, kesekretariatan, sarana
prasarana untuk menunjang kegiatan
fungsi, dan tugas organisasi PPRA.
3 (D,O,W)
 Ada bukti pelaksanaan pengendalian
penggunaan antibiotik terapi dan
profilaksis pembedahan pada seluruh
4 proses asuhan pasien. (D,O,W)

Direktur melaporkan kegiatan PPRA

5 secara berkala kepada KPRA. (D,W)

Ada organisasi yang mengelola

kegiatan pengendalian resistensi
antimikroba dan melaksanakan
program pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit meliputi a)
sampai dengan d) di maksud dan
PN.4.1 1 tujuan. (R)

Ada bukti kegiatan organisasi yang

meliputi a) sampai dengan d) di
2 maksud dan tujuan. (D,W)
 Ada penetapan indikator mutu yang
meliputi a) sampai dengan e) di
3 maksud dan tujuan. (D,W)

Ada monitoring dan evaluasi terhadap

program pengendalian resistensi
antimikroba yang mengacu pada
indikator pengendalian resistensi
4 antimikroba (D,W)

Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA

secara berkala dan meliputi butir a)
sampai dengan e) di maksud dan
5 tujuan. (D,W)
Regulasi:
Regulasi tentang pengendalian resistensi
antimikroba di RS
1) Panduan penggunaan antibiotik
profilaksis & terapi di RS)
2) Program pengendalian resistensi
antimikroba RS
Agar disiapkan
1. Pedoman
Pengendalian resistensi antimikroba di RS
2. Panduan penggunaan Antibiotik
profilaksis dan terapi
3. Program pengendalian resistensi antimikroba RS
anggaran PPRA di RS yaitu

a. Undangan
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan rapat tentang b. Daftar hadir (direktur / wakil
penyusunan program melibatkan pimpinan direktur hadir)
RS c. notulen dan kesimpulan rapat
2) Bukti program PRA-RS yang sudah (program PPRA, pelatihan staf
disetujui/ditanda tangani Direktur d. dokumen laporan /
proposal pelaksanaan PPRA di RS di setujui direktur
Wawancara: e. Notasi
Direktur atau persetujuan direktur terhadap proposal program PPRA di
Kepala unit pelayanan RS
Kepala bidang/divisi
Komite/Tim PPRA Akan dilakukan wawancara dengan : Direktur, Kepala
unit pelayanan, Kepala bidang/divisi, Komite/ Tim PPRA

Dokumen: Agar disiapkan dokumen pengajuan anggaran operasional

Bukti tersedianya anggaran operasional
PPRA dalam dokumen Anggaran
Observasi:
Lihat kantor sekretariat Komite/Tim PPRA
yang dilengkapi sarana kantor dan ATK
Wawancara:
Komite/Tim PPRA
PPRA ,kesekretariatan dan sarana prasaranya, yang telah
disetujui oleh direktur
Akan dilakukan observasi untuk melihat kantor sekretariat
Komite/Tim PPRA (+bukti pengajuan anggaran kesekretarian
PPRA)
2. sarana komunikasi
3.
mebeler dan ATK
Akan dilakukan wawancara dengan : Komite/Tim PPRA
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang
pelaksanaan penggunaan antibiotik sebagai
terapi dan profilaksis pembedahanpada
seluruh proses asuhan pasien Agar disiapkan dokumen pemberian AB pada pembedahan
sesuai indikasi di RM (panduan penggunaan AB)
Observasi:
Lihat pemberian antibiotik profilaksis saat di Akan dilakukan observasi
kamar operasi sesuai PPK untuk
Lihat pemberian antibiotik terapi empiris 1. melihat RM / CPPT yaitu pemberian
atau terapi definitif di ruangan sesuai PPK antibiotik profilaksis saat di kamar operasi , apakah sesuai
dengan Panduan Penggunaan AB
Wawancara: 2. melihat RM/CPPT pemberian antibiotik terapi empiris atau
Dokter terapi definitif di ruangan, apakah sesuai dengan Panduan
Perawat Penggunaan AB
Apoteker Akan dilakukan wawancara dengan : Dokter, Perawat ,
Komite/tim PPRA Apoteker , Komite/tim PPRA

Dokumen:
Bukti laporan tentang PPRA RS secara Agar disiapkan dokumen Laporan pelaksanaan program PPRA RS
berkalaminimal 1 (satu) secara berkala minimal 1 (satu) tahun sekali kepada KPRA
Kemenkes
Wawancara: Akan dilakukan wawancara dengan : Direktur RS, Komite/tim
Direktur RS PPRA
Komite/tim PPRA
a) melakukan kegiatan
sosialisasi dan pelatihan staf tenaga kesehatan tentang
pengendalian resistensi anti mikroba;

b) melakukan surveilans pola penggunaan antibiotikadi RS

(termasuk laporan pelaksanaan pengendalian antibiotika);

Regulasi: c) melakukan
Bukti penetapan komite/tim PPRA yang surveilans pola resistensi antimikroba;
dilengkapi uraian tugas, tanggung jawab d)
dan wewenangnya melakukan forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
sosialisasi PPRA, daftar hadir, materi sosialisasi/pelatihan, pre
dan post tes, dokumetasi, sertifikat
b. laporan surveilans
pola penggunaan antibiotika
c. laporan surveilans pola
Dokumen: resistensi antimikroba di RS
Bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim d. laporan pertemuan kajian penyakit
PPRA infeksi terintegrasi (daftar hadir, materi kajian, notulen,
rekomendasi hasil kajian)
Wawancara:
Komite/tim PPRA Akan dilakukan wawancara dengan : Komite/tim PPRA,
PPA PPA
 kualitas penggunaan antibiotika;
c. peningkatan mutu
penanganan kasus infeksi secara multi disiplin dan terintegrasi;
d.
Dokumen: penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh
Bukti penetapan indikator mutu antimikroba resisten;
e. indikator mutu PPRA terintegrasi dengan
Wawancara: indikator mutu PMKP
Komite/Tim PPRA Akan dilakukan wawancara dengan : Komite/Tim PPRA,
Komite/Tim PMKP Komite/Tima.PMKP
Dokumen rekapitulasi check list pelaksanaan PPRA

Dokumen: b. dokumen analisis dan RTL nya

Bukti hasil pencapaian indikator mutu

Wawancara: c. laporan hasil monev ke Ka Tim PPRA dan

Direktur RS ke direktur
Komite/Tim PPRA Akan dilakukan wawancara dengan : Direktur RS,
Komite/Tim PMKP Komite/Tim PPRA, Komite/Tim PMKP
b. perbaikan kualitas
penggunaan antibiotika;
c. peningkatan mutu penanganan kasus
infeksi secara multi disiplin dan terintegrasi;
Dokumen: d. penurunan angka
Bukti laporan tentang kegiatankomite/tim infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh antimikroba resisten;
PRA secara berkala kepada Direktur RS e.
indikator mutu PPRA terintegrasi dengan indikator mutu PMKP
Wawancara:
Direktur RS Akan dilakukan wawancara dengan : Komite/tim PPRA, Direktur
Komite/tim PPRA RS