Reko men d as i St an d ar A s es men Pas i en (A P)

Standar No urut Elemen Penilaian

Rumah sakit menentukan isi, jumlah, dan jenis

asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di
AP.1 1 maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis

2 asesmen awal disiplin medis. (D,W )

Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis

3 asesmen awal disiplin keperawatan. (D,W)

Ada bukti keterlibatan keluarga dalam

melengkapi asesmen awal (lihat HPK 2 EP1). (
4 D,W )

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien
AP.1.1 1 dan pemeriksaan fisik (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-
2 kultural-spiritual. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien (lihat juga ARK 3).
3 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam
atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.
4 (D,W)
 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
5 rawat inap menghasilkan rencana asuhan (D,W)

Rumah sakit menetapkan kerangka waktu

penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan.
AP.1.2 1 (R)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien
2 dan pemeriksaan fisik. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio-
3 kultural-spiritual. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien (lihat juga ARK 3).
4 (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

5 rawat jalan menghasilkan rencana asuhan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan

dengan penyakit akut /non kronis, asesmen awal
6 diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan

dengan penyakit kronis, asesmen awal
7 diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)

Rumah sakit menetapkan kerangka waktu

penyelesaian asesmen awal pasien gawat
AP.1.3 1 darurat. (R)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

gawat darurat meliputi riwayat kesehatan
2 pasien dan pemeriksaan fisik. (D,W)
 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
3 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien (lihat juga ARK 3).
4 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
gawat darurat menghasilkan rencana asuhan
5 (D,W)

Rumah sakit menetapkan kriteria risiko

nutrisional yang dikembangkan bersama staf
AP.1.4 1 yang kompeten dan berwenang. (R)
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai
bagian dari asesmen awal (lihat SKP 1 EP 4).
2 (D,W)

Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan

3 dengan asesmen gizi. (D,W)

RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan

fungsional dan risiko jatuh, yang dikembangkan
AP.1.4.1 1 bersama staf yang kompeten dan berwenang. (R)

Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional

2 termasuk risiko jatuh (lihat juga SKP 6). (D,W)

Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan

termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan yang
3 sesuai ketentuan RS. (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi pasien

diskrining untuk rasa nyeri (lihat juga PAP.6, EP
AP.1.5 1 1). (R)
 Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada
asesmen awal, lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
2 lamanya (lihat juga PAP 6 EP 1). (D,W)

Asesmen dicatat sedemikian sehingga

memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
3 oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien. (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

asesmen tambahan untuk populasi pasien
AP.1.6 1 tertentu (R)
Terhadap populasi pasien tersebut dilaksanakan
asesmen tambahan sesuai regulasi rumah sakit.
2 (D,W)

Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh dokter

penanggung jawab pemberi pelayanan (DPJP),
perawat dan profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya untuk evaluasi respons pasien terhadap
asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut.
AP.2 1 (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1) (R)

Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis

dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk
2 akhir minggu / libur untuk pasien akut (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh

perawat minimal satu kali per shift atau sesuai
3 dengan perubahan kondisi pasien. (D,W)
Ada bukti asesmen ulang oleh profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dilaksanakan
dengan interval sesuai regulasi rumah sakit.
4 (D,W)
 Rumah sakit menetapkan pengaturan urutan
penyimpanan lembar-lembar RM agar mudah
dicari kembali diakses dan terstandar,
profesional pemberi asuhan (PPA) dapat
menemukan dan mencari kembali hasil asesmen
AP.2.1 1 di rekam medis. (Masukkan ke MIRM). (R)

Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan

2 Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)

Ada regulasi yang menetapkan profesional

pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan
berwenang melakukan asesmen awal, asesmen
AP.3 1 ulang dan asesmen gawat darurat. (R)

PPA yang kompeten dan berwenang melakukan

2 asesmen (D,W)

Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA

3 yang kompeten dan berwenang. (D,W)

Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen

ulang oleh masing-masing profesional pemberi
AP.4 1 asuhan (PPA) diintegrasikan. (D,W)

Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk

2 membuat rencana asuhan. (D,W)

Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan

profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya,
dokter penanggung jawab pemberi pelayanan
(DPJP) mengintegrasikan rencana asuhan dan
3 tindak lanjutnya (lihat PAP 2.1 dan PAP 5). (D,W)
 Ada regulasi tentang pengorganisasian dan
pengaturan pelayanan laboratorium secara
AP.5 1 terintegrasi. (R)

Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium

2 tersedia 24 jam. (O,W)

Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik

3 khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan (W)

Ada bukti pemilihan laboratorium di luar rumah

sakit (pihak ketiga) untuk kerjasama
berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti
perjanjian kerjasama sesuai peraturan
4 perundang-undangan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium

keluar rumah sakit (pihak ketiga) harus melalui
5 laboratorium rumah sakit. (D,W)

Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih)

tenaga profesional untuk memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a)
AP.5.1 1 s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi

2 regulasi. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium

3 sesuai regulasi. (D,W)
 Ada bukti pengawasan pelaksanaan
4 administrasi. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.

5 (D,W)

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

6 semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W)

Rumah sakit melakukan analisis pola ketenagaan

staf laboratorium yang adekuat untuk
AP.5.2 1 memenuhi kebutuhan pasien (D,W)
Staf laboratorium yang membuat interpretasi,
memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga
2 KKS) (D,W)
 Staf laboratorium dan staf lain yang
melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
Tes di Ruang Rawat (TRR / Point of Care Testing)
pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat
3 juga KKS). (D,W)

Ada pelaksanaan supervisi pelayanan

4 laboratorium di rumah sakit. (R, D)

Ada program manajemen risiko menangani

potensi risiko di laboratorium sesuai regulasi
AP.5.3 1 rumah sakit. (R)

Ada bukti pelaksanaan program manajemen

risiko sebagai bagian dari manajemen risiko
rumah sakit dan program pencegahan dan
2 pengendalian infeksi. (D,W)
Ada bukti laporan kepada pimpinan rumah sakit
paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada
3 kejadian. (D,W)
 Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan
berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
tentang prosedur keselamatan dan keamanan
untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan
4 berbahaya. (lihat , MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (,D,W)

Ada bukti unit laboratorium melaksanakan

manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
AP.5.3.1 1 sesuai regulasi di rumah sakit (D,W)
Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang
terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
dengan regulasi PPI rumah sakit dan peraturan
2 perundangan (D,W)

Ada bukti unit laboratorium menjalankan

ketentuan sesuai dengan butir a) sampai dengan
3 g) di maksud dan tujuan. (D, W)

Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat,

dievaluasi dan dilaporkan kepada Penanggung
jawab / koordinator K3 RS Jika muncul masalah
4 dan terjadi kecelakaan. ( D,W )

Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif

tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan
oleh siapa dan kepada siapa serta tindak
AP.5.3.2 1 lanjutnya. (R)
Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam
rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 )
2 (D,W)

Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil

3 laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W)
 Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap seluruh proses agar memenuhi
ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan.
4 (D,W)

Rumah sakit menetapkan kerangka waktu

AP.5.4 1 penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (R)

Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu

2 penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W)

Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu

3 penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W)

Ada regulasi dan program untuk pengelolaan

peralatan laboratorium yang meliputi butir a)
AP.5.5 1 sampai dengan h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji

2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
4 (D,W)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

5 kaliberasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

6 Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D)

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi alat dan
7 didokumentasikan. (D,W)
 Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses
8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) di
maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
9 dan tindak lanjut

Rumah sakit menetapkan pengelolaan logistik

laboratorium, reagensia esensial, bahan lain
yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan sesuai peraturan perundangan.
AP.5.6 1 (lihat juga MFK.5, EP 1). (R)

Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial

disimpan dan diberi label, serta didistribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
2 (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua

3 reagen. (D,W)

Ada regulasi tentang pengambilan,

pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
AP.5.7 1 pengiriman, pembuangan spesimen (R)

Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan

oleh profesional pemberi asuhan (PPA) yang
2 kompeten dan berwenang (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengambilan,
pengumpulan dan identifikasi specimen sesuai
3 dengan regulasi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengiriman,
pembuangan, penyimpanan, pengawetan
4 specimen sesuai dengan regulasi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan penerimaan,
penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai
5 dengan regulasi. (D,W)

Ada bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan /

6 cairan sesuai dengan regulasi. (D,W)
 Ditetapkan prosedur bila menggunakan
7 laboratorium rujukan. (D)

Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi

rentang nilai normal untuk interpretasi,
AP.5.8 1 pelaporan hasil lab klinis. (R)

Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi

dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai
2 dengan ringkasan klinis. (D,W)

Setiap hasil pemeriksaan laboratorium

3 dilengkapi dengan rentang nilai normal. (D)

Rumah sakit menetapkan program mutu

laboratorium klinis meliputi a) sampai dengan e)
AP.5.9 1 di maksud dan tujuan. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan
3 pencatatan hasil pemeriksaan. (D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat
dan dokumentasinya terhadap masalah yang
5 timbul. (D,W)

AP.5.9.1 1 Ada bukti pelaksanaan PME. (D)

2 2. Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME. (D)

 Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium
AP.5.10 1 rujukan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium
2 rujukan. (D,W)

Ada staf yang bertanggungjawab atas hasil

3 pemeriksaan laboratorium yang diberikan. (D,W)

Laporan tahunan PME laboratorium rujukan

diserahkan kepada pimpinan rumah sakit untuk
4 evaluasi kontrak klinis tahunan. (D,W)

Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan

darah meliputi a) sampai dengan d) di maksud
dan tujuan sesuai dengan peraturan perundang-
AP.5.11 1 undangan. (R)

Pemberian darah harus mendapatkan

persetujuan dari pasien atau keluarga, yang
sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan produk darah
2 (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4). (D,W

Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi

pemberian transfusi darah dan produk darah
dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (Lihat
3 juga PAP.3.3 dan PMKP.11). (D,W)
Seorang profesional yang kompeten dan
berwenang, ditetapkan bertanggung jawab
untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga,
AP.5.11.1 1 PAP.3.3; TKRS.9) (R)

Ada supervisi meliputi a) sampai dengan d) di

2 maksud dan tujuan. (D,W)
AP.5.11.2 1 Ditetapkan program kendali mutu. (R)
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
2 (D,W)

Ada regulasi tentang pengorganisasian dan

pengaturan pelayanan radiodiagnostik, imajing
dan radiologi intervensional secara terintegrasi
AP.6 1 (R)

Ada pelayanan radiodiagnostik, imajing dan

2 radiologi intervensional tersedia 24 jam ( O, W)

Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik

3 khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W )

Pemilihan radiodiagnostik, imajing dan radiologi

intervensional di luar rumah sakit (pihak ketiga)
untuk kerjasama berdasarkan pada sertifikat
mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai
4 peraturan perundang-undangan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan rujukan radiodiagnostik,

imajing dan radiologi intervensional keluar
rumah sakit (pihak ketiga) harus melalui
radiodiagnostik, imajing dan radiologi
5 intervensional rumah sakit. (D,W)

Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih)

tenaga profesional untuk memimpin pelayanan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a)
AP.6.1 1 sampai dengan e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
 Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi
3 intervensionalsesuai regulasi. (D,W)

Ada bukti pengawasan pelaksanaan

4 administrasi. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.

5 (D,W)

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

semua jenis pelayanan radiodiagnostik, imajing
6 dan radiologi intervensional. (D,W)

Rumah sakit melakukan analisis pola ketenagaan

staf radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional (RIR) (RIR) yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga TKRS
AP.6.2 1 9.Ep2. PMKP 6 EP 2) (D,W)

Staf radiodiagnostik, imajing dan radiologi

intervensional (RIR) (RIR) dan staf lain yang
melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
pelayanan pasien di tempat tidur (point-of-care
test) pasien, memenuhi persyaratan kredensial
2 (lihat juga KKS.4, EP 1). (D,W)

Staf radiodiagnostik, imajing dan radiologi

intervensional (RIR) (RIR) yang membuat
interpretasi / ekpertise memenuhi persyaratan
3 kredensial (lihat juga KKS.4, EP 1). (D,W)
 Ada pelaksanaan supervisi pelayanan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi
4 intervensional (RIR) di rumah sakit. (R, D)

Rumah sakit menetapkan program manajemen

risiko menangani potensi risiko keamanan
radiasi di pelayanan radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional (RIR) sesuai butir a)
sampai dengan e) di maksud dan tujuan ( lihat
AP.6.3 1 juga MFK 4 EP 1). (R)

Ada bukti pelaksanaan program manajemen

risiko yang merupakan bagian dari manajemen
risiko rumah sakit (radiasi) dan program
2 pencegahan dan pengendalian infeksi (D,W)
Ada bukti laporan kepada pimpinan rumah sakit
paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada
3 kejadian (lihat juga MFK 3). (D,W)

Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan

(ongoing) bagi staf radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional (RIR) tentang prosedur
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga,
4 MFK.11; TKRS.9; KKS.8). (D,O,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi sebelum

dilakukan pemeriksaan radiodiagnostik, imajing
dan radiologi intervensional (RIR) harus ada
penjelasan dari Radiolognya dan harus ada
AP.6.3.1 1 persetujuan dari pasien atau keluarga ( R )
Rumah sakit melaksanakan identifikasi dosis
maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
2 Intervensional, (D,W).
 Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk
3 pemeriksaan imaging (D.W)

Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui

proses yang spesifik atau alat yang spesifik,
untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko
(apron, TLD dan yang sejenis) (lihat juga MFK 5
4 EP 3). (D,O,W)

Rumah sakit menetapkan kerangka waktu

penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik,
AP.6.4 1 Imajing Dan Radiologi Intervensional. (R)

Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu

penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik,
2 Imajing Dan Radiologi Intervensional. (D,W)

Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu

penyelesaian pemeriksaan cito (lihat juga,
3 PAB.7) (D,W)

Ada regulasi dan program untuk pengelolaan

peralatan pelayanan radiodiagnostik, imajing
dan radiologi intervensional (RIR) yang meliputi
butir a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan.
AP.6.5 1 (R)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji

2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
4 (D,W)
 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
5 kaliberasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
Ada daftar inventaris peralatan pelayanan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional (RIR) (lihat juga MFK.8, EP 2).
6 (D.W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi alat dan
7 didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses

8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam
Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
9 dan tindak lanjut ( D,W )

Rumah sakit menetapkan film x-ray dan bahan

AP.6.6 1 lain yang diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). (R)

Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-

ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan
2 perundangan. (lihat juga MFK 5 EP 2). (R)

Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta

didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya (lihat juga
3 MFK.5, EP 2). (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua

4 reagen. (D,W)
Rumah sakit menetapkan program mutu
pelayanan radiodiagnostik, imajing, dan radiologi
intervensional meliputi a) sampai dengan e) di
maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS
AP.6.7 1 11 ). (R)
 2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)
Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan
imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
3 berwenan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika
4 diketemukan masalah. (D,W)
Ada bukti audit terhadap antara lain film,
kontras, kertas USG, cairan developer, fixer.
5 (D,W)
Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.
6 (D,W)

Ada bukti ijin atau sertifikasi radiodiagnostik,

imajing dan radiologi intervensional (RIR)
AP.6.8 1 rujukan (R)

Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan

radiodiagnostik, imajing dan radiologi
2 intervensional (RIR) rujukan. (D,W)

Ada Staf yang bertanggung jawab atas kontrol

mutu dari pelayanan radiodiagnostik, imajing
dan radiologi intervensional (RIR) rujukan, dan
3 mereview hasil kontrol mutu (D,W)
Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional (RIR) rujukan diserahkan kepada
pimpinan rumah sakit untuk evaluasi kontrak
4 klinis tahunan (D)
 Rekomendasi Medis

Agar dibuat Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen awal medis dan keperawatan sesuai d)
sampai dengan n) di maksud dan tujuan, sesuai MIRM 13.1, termasuk: 1) harus selesai dalam
waktu 24 jam sesuai AP 1.1 EP 4 2) pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit akut /non kronis,
asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan 3) pelaksanaan pasien rajal dengan penyakit
kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan --> ada Kebijakan,Pedoman/Panduan
Panduan Asesmen memuat Jenis asesmen ( awal, ulang, fungsional/ khusus maupun tambahan ),
isi minimal ( ada 11 point mulai staus fisik sampai discharge planning ), kompetensi staf yang
berhak mengasesmen, tenggat waktu selesainya asesmen

Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
medis dengan metode IAR --> ada Form Asesmen awal medis Ranap, IGD diisi lengkap ; agar
diupayakan untuk menyediakan Form sesuai disiplin ilmu ( THT, Mata, Anak, Bedah Ortopedi,
Penyakit Dalam dll ) ; Form Asesmen awal Rajal Keperawatan komplemen dengan medis
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
keperawatan, dengan metode IAR --> ada Form Asesmen Awal Keperawatan Ranap,IGD diisi
lengkap ; agar di buat monev kepatuhan pengisiannya
Agar disiapkan Bukti dalam RM keterlibatan keluarga dalam melengkapi asesmen awal
(alloanamnesa), termasuk memberikan keputusan dalam rencana asuhan, sesuai ARK 2.1 EP 4 dan
MKE 9 EP 5--> ada pencatatan keterlibatan/persetujuan keluarga ; Form harus menambahkan
kolom persetujuannya atau DPJP, PPJP mencatatkannya dalam Form Komunikasi Edukasi Harian ;
lengkap dengan nama dan tanda tangan/paraf
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi
riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik, dengan menggunakan pola IAR --> ada
pencatatan riwayat kesehatan dan hasil pemeriksaan fisik dalam Form Asesmen Awal Ranap ;
Tugas ini dapat didelegasikan ke Dokter Ruangan/jaga ruangan
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi
faktor bio-psikososio-kultural-spiritual, dengan menggunakan pola IAR --> ada pencatatan faktor
bio-psiko- sosio kultural spiritual dalam Form Asesmen Awal Ranap ; jika tdk ada kasus kolom
tetap harus dicentang

Agar disiapkan Bukti dalam RM asesmen awal pasien ranap menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien, dengan menggunakan pola IAR--> ada Pencatatan Diagnosa kerja medis
/ keperawatan dalam Form asesmen awal
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal rawat inap selesai dalam
waktu 24 jam atau lebih cepat dengan bukti pencatatan tanggal dan jam --> ada Pencatatan waktu
kedatangan pasien di Ranap dan waktu di asesmen oleh DPJP dan PPJP ( tanggal dan jam ) . Jika
tanggal sama dapat dipastikan kurang dari 24 jam
Agar disiapkan Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat inap menghasilkan rencana asuhan,
dengan menggunakan pola IAR, terintegrasi sesuai dengan AP 4 EP 1 dan 2 dan PAP 2--> ada
Pencatatan Perencanaan Asuhan medis keperawatan terukur ; Dalam hal asesmen dilakukan oleh
dokter ruangan maka Planning ini harus dimintakan ke DPJP

Agar dibuat Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan -->
ada kebijakan terkait tanggal waktu selesainya asesmen--> dilihat di AP 1 Ep. 1

Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi
riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik --> ada Pencatatan riwayat kesehatan dan hasil
pemeriksaan fisik dalam Form asesmen Awal Rajal ; ada Form yg sudah mengakomodir

Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi
faktor bio-psikososio-kultural-spiritual--> ada Pencatatan faktor bio-psikososial-kultural-spiritual
dalam Fprm Asesmen Awal Rajal; ada Form yg sudah mengakomodir

Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan
menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien --> ada Pencatatan Diagnosa kerja
medis ( sesuai ICD-10 ) dalam Form Asesmen Awal Rawat jalan ; ada form yg sudah mengakomodir
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan
menghasilkan rencana asuhan--> ada Pencatatan Diagnosa dan Rencana Asuhan dalam Form
Asesmen Awal Rawat jalan ; ada form yg sudah mengakomodir

Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien rawat jalandengan penyakit akut /non
kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan--> ada Monitoring Evaluasi (Monev)
Pencatatan Re-Asesmen Awal setelah satu bulan untuk kasus akut atau non-khronis

Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis,
asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan--> ada Monev Pencatatan Re-Asesmen Awal
setelah tiga bulan untuk kasus kronis atau penyakit-khronis misal TB Paru

Agar dibuat Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat -->
ada Pedoman/Panduan Pelayanan Kegawatdaruratan memuat ketentuan selsesainya asesmen
awal gawat darurat (Gadar) (Lihat AP1. Ep1 )

Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat yang
mencakup riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik--> ada Pencatatan riwayat kesehatan dan hasil
pemeriksaan fisik dalam Form Asesmen Awal Gawat Darurat ( setelah fase Triage ) ; Ada Form yg
sudah mengakomodir
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat meliputi
faktor biopsiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien--> ada pencatatan faktor bio-
psiko- sosio kultural spiritual dalam Form Asesmen Awal Gawat darurat ; jika tdk ada kasus kolom
tetap harus dicentang

Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat
menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien --> ada Pencatatan Diagnosa Awal
dalam Form Asesmen Awal Gawat darurat
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat
menghasilkan rencana asuhan dengan metode IAR --> ada Pencatatan Rencana Asuhan dalam
Form Asesmen Awal Gadar

Agar dibuat tentang kriteria risiko nutrisional --> ada Kebijakan/Pedoman ttg tentang jenis
asesmen yaitu asesmen khusus ( nutritional ) memuat Kriteria Resiko Nutritional sebagai dasar
Identifikasi Resiko Nutrisi ) (Lihat AP 1 Ep. 1)

Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining risiko nutrisional --> ada Pencatatan
Identifikasi Resiko Nutritional dalam Form Asesmen Awal

Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan
dengan asesmen gizi --> ada Pencatatan Asesmen Gizi dalam Form Asesmen Gizi bagi pasien yang
TERIDENTIFIKASI RESIKO NUTRITIONAL ( selektif ) oleh staf kompeten

Agar dibuat Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh--> ada
kebijakan, panduan dan SPO tentang Jenis asesmen yakni asesmen khusus resiko jatuh memuat
Kriteria Resiko Jatuh sesuai kelompok geriatric, anak2 dan dewasa( dilihat di AP 1 ep 1 ) (Lihat juga
SKP 6)
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan fungsional dan risiko jatuh--> ada
Pencatatan Identifikasi Resiko Jatuh dalam Form Asesmen Awal , sesuai dengan kelompok anak2,
dewasa dan geriatric

Agar disiapkan Bukti dalam RM hasil skrining kebutuhan fungsional dan risiko jatuh memperoleh
asuhan yang sesuai ketentuan RS --> ada Pencatatan Asesmen Resiko Jatuh bagi pasien yang
TERIDENTIFIKASI RESIKO JATUH ( selektif ) oleh staf kompeten dalam Form Khusus sesuai Kriteria

Agar dibuat Regulasi tentang skrining nyeri, termasuk asesmen nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP 2 -->
ada Kebijakan, panduang dan SPO tentang jenis asesmen yaitu asesmen khusus ( keluhan nyeri )
memuat Kriteria Nyeri untuk identifikasinya (lihat AP 1 Ep. 1)
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang asesmen ulang rasa nyeri dan tindak lanjutnya --> ada
Pencatatan lengkap dan konsisten asesmen nyeri guna evaluasi berkala ( ulang )

Agar disiapkan pencatatan lengkap asesmen ulangan yang teratur dan dibuat tindak lanjut sesuai
kriteria yang dikembngkan sesuai kebutuhan pasien

Agar dibuat Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai populasi --> ada kebijakan dan panduan
tentang jenis asesmen memuat asesmen tambahan bagi populasi khusus termasuk geriatric (lihat
AP 1 Ep. 1)

Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang asesmen tambahan untuk populasi tertentu --> ada
Pencatatan Asesmen bagi Populasi Khusus ( lihat PAP 3.8 )

Agar dibuat Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA dan profesional pemberi asuhan ( PPA
) lainnya untuk evaluasi respons pasien ai asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut--> ada
Kebijakan, pedoman/panduan tentang jenis asesmen mencakup Asesmen Ulang memuat
Tenggang waktu, terintegrasi dan parameter yang harus di evaluasi ; agar di asesmen awal
Perencanaan Asuhan DPJP, PPJP harus TERUKUR misal DBD evaluasi thrombocyt, suhu, effusi,
rehydrasi

Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal
satu kali sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut--> ada Pencatatan asesmen ulang
oleh DPJP dalam Form CPPT baik di Rajal Ranap atau IGD ; agar di Buat Monev Asesmen Ulang
mencakup kepatuhan pelaksanaan sesuai regulasi ; PPA lainnya mencatat di Form Asuhan sendiri2
dan jika ada yang ingin diinfokan ke DPJP baru dcatat di CPPT.
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal satu kali
per sif atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien --> ada asesmen ulang keperawatan dalam
Form Asuhan Keperawatan Rawat inap Jika analisa asuhan ingin disampaikan / dketahui DPJP catat
juga di Form CPPT

Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang dilakukan oleh PPA lainnya--> ada
Pencatatan asesmen ulang PPA sesuai regulasi ; agar di buat monev pelaksanaannya
Agar dibuat Regulasi tentang pengaturan urutan penyimpanan lembar RM sesuai MIRM 13 EP 5 -->
agar di buat Panduan/SPO Penyusunan Lembar Form RM dalam Berkas RM pasien ( tugas
assembler Rekam Medik ) ; Dapat dipertimbangkan membuat peringatan DILARANG MERUBAH
LETAK LEMBAR FORM RM pada cover dalam depan berkas RM
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang asesmen ulang di dokumentasikan di CPPT--> ada
Pencatatan asesmen ulang PPA sesuai regulasi ; agar di buat monev pelaksanaannya (lihat AP 2
Ep. 3)

Agar dibuat Regulasi tentang PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal,
asesmen ulang dan asesmen gawat darurat sesuai EP 3 dalam bentuk SPK dan RKK --> ada
Kebjakan dan panduan tentang Asesmen memuat kompetensi staf yang diberi wewenang
melakukan asesmen

Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang asesmen dilakukan oleh PPA yang kompeten dan
berwenang --> ada Pencatatan Nama Lengkap serta Kompetensi Staf Medis yang melakukan
asesmen , agar dibuat monev kepatuhannya; agar di siapkan Pencatatan Nama Lengkap serta
Kompetensi staf Keperawatan yang melakukan asesmen , agar dibuat monev kepatuhannya
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA yang
kompeten dan berwenang --> ada Pencatatan Nama Lengkap serta kompetesinya Staf Nakes ( PPA
) lainnya yang melakukan asesmen ; agar di buat monev kepatuhannya ; agar diperhatikan jika ada
PPA dengan wewenang supervisi

Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh PPA
diintegrasikan --> ada Pencatatan Verifikasi dan kolaborasi DPJP selaku Team Leader dalam Form
khusus ( Form Plan Care Terintegrasi hari ke-1, ke-2,ke-3 dst )

Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang hasil asesmen dianalisis untuk menyusun rencana asuhan -
-> ada Pencatatan proses verifikasi dan Kolaborasi ( diskusi, rapat ) oleh DPJP dalam Form CPPT
sebelum DPJP mencatatkan Rencana asuhan Lanjutan; lengkap dgn Nama, tanda tangan DPJP

Agar disiapkan Bukti dalam RM tentanghasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya
diintegrasikan oleh DPJP--> ada Pencatatan Rencana Asuhan Lanjutan DPJP dalam Form CPPT
setelah memverifikasi dan kolaborasi hasil asuhan PPA lainnya
Agar dibuat Regulasi 1) Pedoman pengorganisasian unit laboratorium sesuai dengan TKRS 9 EP 1
2) Pedoman pelayanan unit laboratorium secara terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai
dengan TKRS 10 EP 1 --> ada Pedoman Pengorganisasian dan Pedoman Pelayanan Unit/Instalasi
Laboratorium , dapat dijadkan satu menjadi Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium
RS, analog dengan PPRM di unit/Ints Rekam Medik ; lengkapi dengan Program kerja Tahun
Anggaran berjalan dan laporan kegiatan unit
Agar disiapkan Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil pemeriksaan--> ada penetapan dan
informasi Waktu Operasional Laboratorium 24 jam ; lengkap dengan daftar Petugas Lab dlm 3
shift (pagi, sore dan malam)
Agar disiapkan Staf laboratorium tentang daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus--> ada
tersedia Rekapitulasi Karyawsan atau Staf Instalasi Laboratorium dengan kompetensinya;
koordinasikan dengan Subbag SDM utuk Format baku sehingga memudahkan mengkompilasi
seluruh karyawan RS; ada Laporan bulanan memuat kegiatan menghubungi Tenaga Ahli , jika tdk
ada dicatat NIHIL
Agar disiapkan 1) Bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama,
berdasarkansertifikat mutu 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6 -->Ada kesimpulan
akhir/ Risalah pemilihan dan penetapan Lab Rujukan ( rapat, daftar hadir , materi rapat dan
notulensinya ) dan lengkapi pasal di MOU/PKS RS dan lab luar bahwa RS mendapat akses
memantau mutu Lab Rujukan dengan parameter baku ; lengkapi dengan MOU yang
terkinin/terupdate/masih berlaku; lengkapi dengan pasal Adendum manakala diperlukan
perubahan sewaktu waktu
Agar disiapkan Bukti form rujukan melalui laboratorium RS--> ada Laporan atau Rekapitulasi
Pemeriksaan Laboratorium mencakup Rencana Induk Kegiatan (RIK) Rujukan berkala ( per bulan )--
> Lihat AP5 Ep.1 Panduan Pelayanan Lab memuat ketentuan RIK Lab Rujukan harus melalui
Instalasi Lab RS

Agar dibuat Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) tenaga profesional yang kompeten
dan berwenang untuk memimpin pelayanan laboratorium terintegrasi disertai peran, uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang (UTW) --> ada Pedoman pengorganisasian tentang keberadaan
KSM Patologis Klinik. Lengkapi dengan SK Dir RS ttg penetapannya dengan uraian tugasnya
(UTW); lengkapi dengan SPK RKK Staf Dr Spesilais PK (lihat AP 5 Ep. 1)
Agar disiapkan Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi --> ada proses
pertemuan atau risalah penyusunan regulasi yang berlaku sampai diterbitkan SK Dir RS ttg
Pemberlakuannya; lengkapi dengan monev kepatuhan pelaksanaannya ; agar disiapkan tindak
lanjut pengembangannya mengikuti siklus PDSA , sebaiknya setiap semester atau sekurang2nya
setiap akhir tahun anggaran

Agar disiapkan Bukti tentang pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai regulasi --> ada Laporan
Pelaksanan Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium Bulanan dan triwulan
Agar disiapkan Bukti tentang pengawasan pelaksanaan administrasi--> acuan di EP 3 diatas yg
memuat pengawasan administrasi ( semua surat ditandatangani Ka Instalasi, Ka Ruang membantu
Ka Instalasi menyusun data laporan )

Agar disiapkanBukti tentang pelaksanaan program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP
6 --> ada Laporan mencakup pelaksanaan subprogram pengendalian Mutu Instalasi Lab

Agar disiapkan Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan laboratorium--> ada Laporan
Pelaksanaan Pelayanan Laboratorium komprehensif , mengikuti Subprogram yang sudah disusun ;
lengkapi dengan Laporan yg tdk cukup kompilasi atau Pengumpulan Data tetapi harus ada analisa
sehingga tugas Dir RS tinggal menyetujui , menolak atau petunjuk TINDAK LANJUT lainnya ;
lengkapi dengan Lembar Disposisi Dirrektur RS atas RTL laporan

Agar disiapkan Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai dengan KKS 2 dan KKS 2.1 --> ada
Analisa Pola Ketenagaan Instalasi Lab dikaitkan dengan kebutuhan dan beban kerja (ada dlm
pedoman Pengorganisasiaan Inst Lab atau Pola ketenagaan Ins Lab) ; Ada laporan kecukupan atau
kekurangannya dalam Tahun Anggaran Berjalan dan RTL
Agar disiapkan Bukti kredensial dari staf medis laboratorium yang membuat interpretasi sesuai
dengan KKS 1--> ada hasil kredensial berupa SPK dan RKK setiap dokter SpPK ; SpPA dan atau
SpMK; Lengkapi dalam File Kepegawaian staf medis tsb
Point of Care Testing (POCT) --> ada Daftar Rekapitulasi Karyawan Instalasi Lab mencakup Tenaga
Analis Lab telah mengikuti kredensialing (ada SPK dan RKK) dan memenuhi prasyaratnya
Catatan : Point of
Care Testing atau Test di Ruang Rawat (TRR) pasien adalah test yang dilakukan kepada staf analis
laboratorium untuk mengerjakan pemeriksaan di tempat tidur pasien sebagai persyaratan utk
mendapatkan kompetensi dan kewenangan.

Point of Care Testing

Introduction

Point of Care Testing (POCT) is defined as medical diagnostic testing performed outside the clinical
laboratory in close proximity to where the patient is receiving care. POCT is typically performed by
non-laboratory personnel and the results are used for clinical decision making. POCT has a range of
complexity and procedures that vary from manual methodologies to automated analyzers. POCT
devices are often ‘hand held’ or may be small portable analyzers. POCT is generally more
expensive than in lab testing but is appropriate and cost effective in some clinical settings because
testing is performed near the patient and informs immediate decisions for clinical management of
the patient. POCT tests available at Capital Health include blood glucose, urine dipsticks, blood
gases, chemistry, hematology, coagulation, cardiac markers, and pregnancy tests. Point of Care
Testing (POCT) didefinisikan sebagai tes diagnostik medis yang dilakukan di luar laboratorium
klinis di dekat tempat pasien menerima perawatan (ruang rawat inap pasien) . POCT biasanya
dilakukan oleh petugas non-laboratorium dan hasilnya digunakan untuk pengambilan keputusan
klinis. POCT memiliki berbagai kompleksitas dan prosedur yang bervariasi dari metodologi
manual hingga analisa otomatis. Perangkat POCT sering 'dipegang tangan' atau mungkin
penganalisis portabel kecil. POCT umumnya lebih mahal daripada pengujian di laboratorium
namun sesuai dan hemat biaya di beberapa setting klinis karena pengujian dilakukan di dekat
pasien dan menginformasikan keputusan segera untuk penanganan klinis pasien. Tes POCT
Agar disiapkan Bukti supervisi pelayanan laboratorium: 1) bukti form ceklis 2) bukti pelaksanaan
supervisi --> Lihat AP5 Ep1 Ada pedoman pengorganisasian Inst Lab terkait ada tidaknya staf
dengan kompetensi melaksanakan supervisi, lengkapi dengan catatan pelaksanannya serta
monevnya

Agar dibuat Program tentang manajemen risiko di laboratorium sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK
5 dan PKPO 3.1 --> ada Program Kerja Instalasi Lab TA berjalan memuat Subprogram Menejemen
Resiko ; subprogram sekaligus sebagai Subprogram Menejemen Resiko RS

Agar disiapkan Bukti pelaksanaan program manajemen risiko merupakan bagian dari manajemen
risiko RS dan program PPI --> ada Laporan pelaksanaan subprogram Menejemen Resiko Instalasi
Lab ke Dir RS dengan tembusan ke IPRS dan Panitia PPI RS
Agar disiapkan Bukti laporan dan bila ada kejadian--> ada ada Laporan pelaksanaan subprogram
Menejemen Resiko Instalasi Lab ke Dir RS dengan tembusan ke IPRS dan Panitia PPI RS (lihat AP
5.3. Ep. 2 diatas)
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan: 1) Orientasi 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf
laboratorium sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8 --> ada Laporan pelaksanaan Subprogram Orientasi
Staf Lab (orietnasi khusus) ttg prosedure keselamatan dan keamanan seperti kepatuhan
penggunaan APD , pengelolaan limbah Lab dan Subprogram diklat dengan materi tatakelola B3
baru . Jika tdk ada pengadaan B3 baru berarti tdk ada kegiatan diklat

Agar disiapkan Bukti pelaksanaan: 1) manajemen risiko fasilitas sesuai dengan MFK 5 EP 3 2) risiko
infeksi sesuai dengan PPI 7.--> ada Laporan pelaksanaan subprogram Menejemen Resiko
mencakup Resiko Fascilitas dan Resiko Infeksi ; lakukan Sosialisasi subprogram ini keseluruh staf RS

Agar disiapkan Bukti tentang pelaporan dan penanganan staf yang terpapar di unit laboratorium
sesuai dengan PPI 5 --> ada Laporan seperti di Ep1 diatas memuat pula Kejadian paparan B3
terhadap staf Lab dan upaya penanggulangannya; jika tdk ada dicatat NIHIL

Agar disiapkan Bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam
maksud dan tujuan sesuai dengan MFK 5 EP 3 --> ada monev beberapa kegiatan staf lab terkait
menejemen Resiko fascilitas dan infeksi meliputi Pegendalian paparan Aerosol ; Kepatuhan
penggunaan APD dan prosedure dekontaminasi termasuk tersedianya Eye Washer, pengendalian
Resiko penularan melalui darah, tatakelola bahan MSDS , tatakelola specimen, dll

Agar disiapkan Bukti pelaksanaan: 1) dilakukan tindakan koreksi, dicatat dan dievaluasi 2) bukti
laporan tentang masalah dan terjadi kecelakaan --> ada Laporan Pelaksanaan tahapan
pengendalian resiko jika ada kasus ; mulai dengan pelaksanaan identifikasi, evaluasi, langkah
koreksi, laporan ke IPRS , jika tdk ada kasus dicatat dan dilaporkan NIHIL

Agar dibuat Regulasi tentang penetapan hasil laboratorium yang kritis termasuk pelaporan dan
tindak lanjutnya, yang disusun secara kolaboratif--> ada pedoman/Panduan Pelayanan Lab
memuat ketentuan Laporan Hasil pemeriksaan Lab ; lengkapi dengan SPO Pelaporan Rutine dan
SPO Laporan Nilai Kritis.Buat SK Direktur RS terkait penetapan Daftar Nilai Kritis Laboratorium;
Acuan referensinya dan Bukti dokumentasi pertemuan membahas pemilihan daftar nilai kritis lab

Agar disiapkan Bukti dalam RM tentanghasil laboratorium yang kritis --> ada Pencatatan Nilai
Kritis Hasil Lab dalam Form khusus di berkas RM

Agar disiapkan Bukti tentang penyusunan regulasi dan tindak lanjut dari pelaporan hasil
laboratorium yang kritis secara kolaboratif--> ada monev pelaksanaan Pelaporan Nilai Kritis secara
berkala termasuk Tindak Lanjut (RTL) atau upaya penyelesaiannya meliputi ketepatan waktu,
penerima yang tepat, second opinion lab luar untuk klarifikasi
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap seluruh proses --> ada
Laporan Pelaksanaan Yan Lab tdk cukup hanya table data tetapi harus dilengkaoi analisa sampai
saran perbaikan(Tindak lanjut) atas laporan dan PDSA

Agar dibuat Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium, termasuk
waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai
dengan EP 2 --> Lihat AP.5 Ep1 ; ada pedoman/Panduan Pelayanan Lab memuat ketentuan
Kerangka waktu selesainya pemeriksaan ( Respon Time ) yang ukur sejak Specimen diterima di lab
sampai hasil di print-out

Agar disiapkan Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium
sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2--> ada monev pemantauan Respon Time terutama
untuk nilai Hasil Kritis

Agar disiapkan Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan
TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 --> lihat Ep2 diatas mencakup Pemeriksaan Cito

Agar dibuat Program tentang pengelolaan peralatan laboratorium( lihat MFK 8 ), termasuk alat
yang tersedia melalui kontrak --> ada Subprogram Pembinaan Alkes Lab memuat sub-subprogram
instalasi uji fungsi dan uji kessesuaian, inventarisasi, pemeliharaan atau kaliberasi,
pencelahan/recall sampai dokumentasinya

Agar disiapkan Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan
di dalam file kepegawaian --> ada Form Uji Fungsi yang ditandatangani oleh Staf yg kompeten
sebagai bagian proses instalasi alkes , termasuk juga jika melibatkan pihak ke-3 (MOU/PKS)
Agar disiapkan Bukti inspeksi: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan inspeksi oleh staf yang
terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian --> ada Form Inspeksi Berkala
(Form cek list sebagai alat/parameter ukur) yang ditandatangani oleh Staf kompetens (
Surveilance Harian / Berkala )

Agar disiapkan Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti
sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian --> ada Pencatatan Pemeliharaan Rutine termasuk
Kaliberasi Harian ; agar Gunakan Check List Baku yg terstandar sebagai alat ukur
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
pelatihan di dalam file kepegawaian --> lihat di Ep4 diatas ada Form check list yg terstandar
ditandatangani staf kompetens

Agar disiapkan Bukti daftar inventaris peralatan laboratorium--> ada Daftar Rekapitulasi Alkes Lab ;
koordinasikan dengan IPRS untuk Format Baku dan dimutakhirkan setiap akhir tahun anggaran
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat--> ada
pelaksanaan Surveilance Harian (form cek list ) surveillance Berfungsinya Alkes termasuk langkah
trouble shooting sesuai Manual Alat
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan kembali (recall)--> lihat di Ep6 diatas
; lengkapi dengan daftar Alkes yang tdk berfungsi dan di recall ; hindari alkes berada di Instalasi Lab

Agar disiapkan Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut terhadap kegiatan a) s/d g) dalam
Maksud dan Tujuan --> lihat AP5,5 Ep 1 diatas sertakan monevnya

Agar dibuat Regulasi tentang pengelolaan logistik laboratorium, reagensia essensial termasuk bila
terjadi kekosongan --> ada subprogram Logistik bahan habis pakai ; lengkapi dengan SPO
Permintaan , SPO Stock Opname, SPO Penyimpanan, SPO Labelisasi, SPO Distribusi ; lengkapi
dengan Daftar Bahan Habis Pakai (ABHP)

Agar disiapkan 1) Bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label 2) Bukti
pelaksanaan distribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya --> ada
Daftar BHP Reagen yang dilabelissi termasuk golongan MSDS

Agar disiapkan dan Lihat tempat penyimpanan reagensia hrs sesuai standar
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti
pelaksanaan audit--> ada monev Stock Opname sebagai langkah audit reagens termasuk
pencatatan reagen yg kadaluwarsa

Agar dibuat Regulasi tentang spesimen meliputi: 1) Pengambilan 2) Pengumpulan 3) Identifikasi 4)

Pengerjaan 5) Pengiriman 6) Pembuangan --> ada SPO Pengambilan Specimen termasuk SPO
Phlebotomi, SPO Preparasi Specimen, SPO Pengiriman SPO Penyimpanan dan Pembuangan ;
Perhatikan tahapan dalam Proses Praanalitik

Agar disiapkan Bukti permintaan pemeriksaan oleh PPA yang kompeten dan berwenang --> ada
Form Permintaan Rik Lab oleh PPA kompetens; form harus memuat keterangan klinis yang cukup(
alasan pemeriksaan dan diagnosis klinis) dan ditandatangani; jika diwakilkan ditulis a/p
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai
regulasi --> ada Pencatatan dalam Buku Registrasi Proses Praanalitik meliputi waktu pengambilan,
pengumpulan, identifikasi termasuk nomer specimen,
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, penyimpanan, pengawetan spesimen--
> ada pelaksaan dan Laporan kegiatan pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan
preparasi/pengawetan specimen

Agar disiapkan Bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking)--> ada
pencatatan penerimaan dan tracking specimen ; di EP 3,4,5 ini bagian dari langkah2 Praanalitik
Agar disiapkan Bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan --> ada Laporan atau monev
pemeriksaan jaringan atau cairan tubuh seperti liquor, pus, biopsi aspirasi , punksi pleura (
patologi dan sitologi )
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan rujukan--> ada tercantum dalam Panduan Rujukan termasuk
Rujukan Specimen ;lengkapi dengan SPO Pengiriman Specimen . Ada Laporan Pemeriksaan Lab
termasuk pemeriksaan Rujukan

Agar dibuat Regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal --> ada di AP5 Ep1
tentang Pedoman Pelayanan Lab memuat Rentang Nilai Normal hasil pemeriksaan lab ; lengkapi
dengan Daftar Nilai Normal ( sesuai Alat ) acuan/referensi nilai rentang rujukan,dan Nilai Kritis
yang ditetapkan Direktur.

Agar disiapkan Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan permintaan tertulis
disertai dengan ringkasan klinis--> ada Form Permintaan Rik Lab oleh PPA ; ada form permintaan
lab yg harus memuat keterangan klinis yang cukup (alasan pemeriksaan dan diagnosa klinis) dan
ditandatangani PPA kompetens ; jika diwakilkan dituls a/p

Agar disiapkan Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi denganrentang nilai normal --> ada
Form Ekspertise Hasil Lab dengan mencantum Nilai Rentang Normal (laki-laki-perempuan-
dewasa). Lengkapi dengan Nilai Rentang normal untuk anak-anak

Agar dibuat Program mutu laboratorium klinik,termasuk AP 5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan
PMKP 6 EP 2 --> ada Program kerja Inatalasi Lab memuat subprogram Pengendalian mutu Lab
mencakup validasi test dan reagensia test, surveilance harian serta koreksi cepat . Sub program
mencakup pula sub-subprogram PMI (pemantauan mutu internal) dan PME (pemantauan mutu
eksternal)
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan validasi metoda tes --> Ada Rekapitulasi Monev Mutu mencakup
Validasi Test ; lengkapi dengan Form monevnya
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil pemeriksaan--> ada
Rekap Ep 2 diatas mencakup Surveilance Harian sertakan Form monevnya
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan tes reagens--> ada Rekap Ep 2 diatas mencakup Test Reagensia
sertakan Form monevnya

Agar disiapkan Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat --> ada Rekap Ep 2 diatas mencakup
koreksi cepat , sertakan Form monevnya

Agar disiapkan Bukti pelaksanaan PME--> ada Surat Perintah utk mengikuti PME kontinyu setiap
Tahun Anggaran baik Regional, Nasional bahkan Internasional, ; lengkapi dengan Sertifikatnya

Agar disiapkan Bukti tindak lanjut dari hasil PME --> ada Laporan berkala Instalasi Lab memuat hasil
PME dan saran tindak Lanjut dan disposisi Direktur RS untuk pelaksanaan tindak lanjutnya
Agar disiapkan Bukti izin dan sertifikasi laboratorium rujukan --> ada MOU/PKS dengan Lab
Rujukan dan lampirkan Copy Izin Operasonal dan/atau Sertfikat Mutu / Terakreditasinya

Agar disiapkan Bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. --> ada di Ap5.10 Ep1 diatas sertakan
copy lab rujukan ikut program PME

Agar disiapkan Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab mereview dan menindaklanjuti hasil
pemeriksaan dari laboratorium rujukan--> ada di AP5 Ep1 ttg Pedoman Pengorganisasian Lab
berisi Uraian tugas staf (UTW) terkait tanggung jawab hasil pemeriksaan . Lengkapi dengan
Ekspertis Lab di verifikasi dan ditandatangani SpPK yang berwenang

Agar disiapkan Bukti laporan tahunan PME laboratorium rujukan--> ada Laporan Akhir Tahun atas
pelaksanaan MOU dengan Lab Rujukan dengan melampirkan kegiatan PME nya ;Lengkapi dengan
disposisi Direktur RS meneruskan atau menghentikan MOU

Agar dibuat Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah, termasuk bank darah RS--> ada di
AP5.1 tentang Pedoman Pelayanan Lab; lengkapi dengan Panduan Yan Darah dan lengkapi dengan
struktur Organissasi (SO) dengan membentuk Subinstalasi Yan Darah, lengkapi dengan Uraian
Tugasnya (UTW) ; Sertakan Fungsi Yan darah mulai dari Permintaan, Penyimpanan, Test Kecocokan
dan Distribusinya ; Panduan Yang darah juga memuat ketentuan kerjasama atau kordinasi dengan
PMI

Agar disiapkan 1) Bukti tentang penjelasan tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan produk darah 2) Bukti persetujuan pemberian darah dan produk
darah sesuai dengan PAB 7.1--> ada Inform Consent (IC) Pemberian Darah ; lengkapi dengan SPO (
koordinasi dengan pokja HPK ) ; ada 4 Inform Consent (IC) wajib yi IC Anestesi, IC Tindakan seperti
Pembedahan, IC Pemberian darah dan produk darah dan IC Riset/Penelitian dan Donasi Organ

Agar disiapkan 1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pemberian transfusi darah dan
produk darah 2) Bukti pelaksanaan laporan bila terjadi reaksi transfusi sesuai dengan PMKP 9.2 EP
2--> ada pencatatan Pemberian darah dalam RM ; lengkap dengan Form Monitoring; sertakan
Monev atau laporan berkala yan darah mencakup ada tidaknya reaksi transfusi

Agar dibuat Regulasi tentang penetapan penanggung jawab pelayanan darah dan transfusi yang
kompeten dan berwenang--> agar diTambahkan/kembangkan Subsintalasi Yan Darah dengan
penempatan staf kompetens disertai Uraian Tugasnya
Agar disiapkan Bukti supervisi : 1). Bukti form check list (ceklis) ; 2). Bukti pelaksanaan supervisi -->
ada pencatatan Yan darah mengikuti fungsinya mulai Permintaan sampai pendokumetasiannya
sertakan regulasi Supervisi termasuk oleh petugas PMI
Agar dibuat Regulasi tentang program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 --
> ada Program kerja Instalasi Lab memuat subprogram Pengendalian Mutu Lab
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan program kendali mutu--> ada Kegiatan atau Monev pelaksanaan
subprogram Dal Mut dan Laporan berkala

Agar dibuat regulasi 1) Pedoman pengorganisasian Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi

Intervensional (RIR ) sesuai dengan TKRS 9 EP 1 2) Pedoman pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
dan Radiologi Intervensional (RIR) secara terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai dengan TKRS
10 EP 1--> ada Pedoman Pengorganisasian dan Pedoman Pelayaanan radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional (RIR); Agar pelayanan terintegasi jika ada layanan diluar Instalasi RIR yang
menggunakan alat imejing seperti USG, CatLab, ESWL , C-Arms di OK

Agar disiapkan Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil pemeriksaan --> ada didalam Pedoman
sudah memuat ketentuan ini. Lengkapi dengan Daftar Pemeriksaan RIR selama dan diluar jam
kerja atau dukungan pelayanan pasien IGD ; ada Daftar Shift Petugas
; lakukan Sosialisasi kpd Staf Instalasi RIR untuk dapat menjelaskannya

Agar disiapkan Daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik khusus--> ada Radiolog tetap atau
mitra di RS dengan status sebagai Konsulen bidang tertentu. Dibuat SK direktur RS ttg penetapan
pembidangan konsultasi untuk dapat dihubungi sewaktu waktu. Lengkapi dengan Pencatatan
kegiatannya

Agar disiapkan 1) Bukti pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama, berdasarkan
sertifikat mutu 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6 Sesuai dengan AP 6.8 EP 1--> ada
MOU/PKS dengan Instalasi RIR Rujukan, lengkapi dengan copy izin operasional dan Sertifikasi
mutu/Terakreditasi RIR Rujukan

Agar disiapkan Bukti form rujukan melalui RIR RS --> ada Rekapitulasi Laporan Pemerikssan RIR
termasuk pemeriksaan Rujukan ; lengap dengan Panduan Rujukan memuat ketentuan harus
melalui Instalasi RIR

Agar dibuat Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) tenaga profesional yang kompeten
dan berwenang untuk memimpin pelayanan RIR disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang --> ada SK Direktur RS ttg Pengangkatan Radiolog sebagai Ka Instalasi RIR ; lengkapi
dengan SPK RKK KSM radiologis lainnya ; lengkapi dengan Uraian Tugasnya dan tanggung jawab
(UTW) dan kualfiikasi jabatan; di susun dan evalusi Regulasi Pelayanan RIR, pelaksanaan pelayanan
RIR, Pengawasan administrasi, pelaksanaan subprogram pengendalian -Mutu RIR dan monev
pelaksanaan pelayanan RITR
Agar disiapkan Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi --> ada proses
risalah/kesimpulan dari pertemuan/rapat (UMAN) yg membahas penyusunan Regulasi Pelayanan
RIR yang tersedia sampai terbit SK Dir RS ttg Pemberlakuannya ( Undangan daftar hadir rapat dan
notulensinya ) ; dibuat monev pelaksanaan regulasi (kepatuhan sesuai standar)dan siapkan
langkah tindak lanjutnya mengikuti siklus PDSA , sebaiknya setiap semester atau sekurang2nya
setiap akhir tahun anggaran

Agar disiapkan Bukti tentang pengawasan pelaksanaan administrasi --> ada Jalannya/proses
Adminstrasi Pelayanan mulai Pendaftaran, membuat jadwal pemeriksaan dengan persiapan,
Pembuatan Ekspertise dan distribusinya sertakan pula pengunaan laporan logistik BHP
Agar disiapkan Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP
6--> ada Laporan berkala mencakup Pelaksanaan Subprogram Dal-Mut RIR , lampirkan Sasaran
Mutu Instalasi dan Sar Mut RS sebagai bagian IAK ; ada Profil Indikatornya/Kamus Indikator dan
Analisanya ; ada Laporan yg dikriim ditujukan ke Dir RS dan Panitia/komite/tim PMKP ke
Subkomite Mutu Komite medik
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan RIR --> ada Laporan berkala
mencakup Pelaksanaan Subprogram Pelayanan RIR terkait Jenis Pelayanana RIR , lampirkan Rekap
Yan Konvensional, CT Scan, Ultasonografi lainnya sesuai Jenis pelayanan yang tersedia Analisa
mencakup pencapaian target, kwalitas Imejing, Kelengkapan Ekspertise, Penundaan Pelayanan dan
pelayanan rujukan

Agar disiapkan Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai dengan KKS 2 dan KKS 2.1 --> ada
analisa Pola Ketenagaan Instalasi RIR sesuai type RS dikaitkan dengan kebutuhan dan beban kerja ;
Nyatakan kecukupan atau kekurangannya dalam Tahun Anggaran Berjalan dan RTL sertakan Daftar
Karyawan Instalasi RIR terait jumlah dan kompetensinya

Agar disiapkan Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes termasuk staf klinis untuk melakukan
Point of Care Testing (POCT) --> ada Daftar Karyawan Instalasi RIR terkait kompetensinya ; lengkap
dengan SPK- RKK , lampiirkan Proses kredensial dan Rekredensial ; Sebaiknya Format Rekap ini
dikordinasikan dengan Bag SDM RS agar seragam seluruh RS shg memudahkan saat kompilasi data

Agar disiapkan Bukti kredensial dari staf medis RIR yang membuat interpretasi sesuai dengan KKS
10 --> ada dokumen hasil kredensial berupa SPK dan RKK setiap Radiolog yang berwenang
mengekspertise Imejing
Agar disiapkan Bukti supervisi pelayanan (RIR I): 1) bukti form ceklis 2) bukti pelaksanaan
supervisi--> ada pelaksanaan Supervisi Pelayanan oleh staf kompetens on-duty sesuai jadwal
penugasan; Sertakan Panduan Yan RIR terkait Supervisi Pelayanan misal Posisi Foto yang
diinginkan, Sequences potongan pada CT dan MRI , mengatur densitas imejing, Pemanfaatn
fluoroscopy saat di CatLabs

Agar dibuat Program tentang manajemen risiko di RIR sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan
PKPO 3.1 --> ada Subprogram Menejemen Resiko Yan RIR mencakup proteksi radiasi, pemeriksaan
sesuai standar, tersedia dan kepatuhan penggunaan APD, orientasi dan diklat pemeriksaan baru ;
Subprogram ini juga sebagai subprogram Mnajamen Resiko RS Bila ada CR Processor, dan Wet
Processor yang berarti harus ada regulasi atas limbah B3

Agar disiapkan Bukti pelaksanaan program manajemen risiko merupakan bagian dari manajemen
risiko RS dan program PPI--> ada Laporan pelaksanaan subprogram Menejemen Resiko ; lengkap
dengan Daftar Rekapitulasinya dan tunjukkan distribusi Laporan ke IPRS selain ke Direktur
Agar disiapkan Bukti laporan dan bila ada kejadian --> di Ep2 diatas ada Laporan berkala ke
Direktur, sekurangnya akhir tahun anggaran Laporan Insidentil jka ada kasus misal kebocoran
paparan radiasi ditandai rekam TLD > Ambang batas

Agar disiapkan Bukti pelaksanaan: 1) Orientasi 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf RIR
sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8 --> ada subprogram diklat- orientasi Instalasi RIR dengan Materi
Proteksi Radiasi dan Pemanfaatn B3 baru, koordinasikan dengan Subbag Diklat RS . Jika tdk ada
pengadaan B3 baru dicatat Nihil sehingga Elemen ini TDD

Agar dibuat Regulasi tentang : 1) Proses identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap RIR
sesuai EP 2 2) Penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan RIR 3) Persetujuan dari pasien atau
keluarga sebelum dilakukan pemeriksaan RIR 4) Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4--> ada
pedoman/Panduan Pelayanan RIR dengan kewajiban adanya asesmen dan Inform consent (IC)
terutama pada pemeriksaan berresiko seperti penggunaan kontras media, yan Interventional dan
identifikasi pasien yang diduga memakai Prothesa metal seperti Terpasang Ring Jantung, Implant
non-feromagnetic

Agar disiapkan Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan (RIR )--> ada
Tabel ekspose disetiap Alat X-Ray danlengkapi dengan pengunaannya disetiap pemeriksaan
dengan alat tertentu dan Pencatatan lengkap
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan imaging-->ada
Pencatatan Edukasi ttg Dosis Radiasi dalam Form Komunikasi dan Edukasi Harian saat Asesmen ,
Lengkapi dengan Table Maksimum total dosis absorbsi mingguan, bulanan
Agar disiapkan Bukti identifikasi risiko radiasi --> ada Daftar APD yang tersedia , Pemakaian TLD
oleh setiap Staf Radiografer, ada Rekapitulasi Dosis Paparan setiap Petugas; ada Tanda Warning
Bahaya Radiasi di Instalasi RIR dan Tabel Faktor Ekspose

Agardiperhatikan tata cara menggunakan alat oleh staf radiografer untuk mengurangi risiko radiasi
a.l. APD (Alat Pelindung Diri)

Agar dibuat Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR, termasuk waktu
penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP --
> ada Panduan Pelayanan RIR dengan Penetapan Kerangka Waktu penyelesaian tergantung Jenis
Pemeriksaan RIR termasuk pemeriksaan dengan persiapan seperti BNO/IVP

Agar disiapkan Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan RIR sesuai dengan
TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 --> ada Pencatatan Waktu penyelesaian pemeriksaan mulai masuk
Ruang periksa sampai diterbitkannya ekspertise Radiolog ; lengkapi dengan Tabel nya ; buat
Pencatatan mencakup pemeriksaan RIR Rujukan sesuai pasal MOU

Agar disiapkan Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan
TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2--> ada Pencatatan Waktu untuk pemeriksaan CITO Dgn
digunakannya CR maka Foto bisa dibaca oleh Radiolog segera via internet Teleradiologi,
ditambahkan dalam Panduan Pelayanan terkait Ekspertise oleh Radiolog

Agar dibuat Program tentang pengelolaan peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional ( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang tersedia melalui kontrak --> Lihat AP6 Ep1 ttg
Pedoman Pengorganisasian mencakup Logistik RIR termasuk alkes memuat ketentuan pengadaan
alkes, Instalasi ( uji fungsi, uji kesesuaian, uji klinik ) Inspeksi berkala, kaliberasi, inventarisasi,
pencelaan/penarikan (recall) dan dokumentasinya ; lengkapi dengan subprogram Pembinaan
ALkes RIR
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan
di dalam file kepegawaian--> ada Hasil Uji Fungsi dan Kesesuain saat pertama kali di instal dan
pada Uji berkala sesua ketentuan
Agar disiapkan Bukti inspeksi: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan inspeksi oleh staf yang
terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian --> untuk RS Type C hanya ada
PPR, belum ada Fisikawan ; lengakpi dengan pencatatan Inpeksi berkala dalam Check List Baku
oleh PPR , cantumkan Nama dan Kompetensinya

Agar disiapkan Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti
sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian--> ada Laporan Pemeliharaan Berkala oleh Staf
Terlatih ;lengkap dengan Sertifikat Kepelatihannya dan Checklist monitoringnya
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
pelatihan di dalam file kepegawaian --> ada Laporan Kaliberasi berkala / Harian setiap Alkes RIR
sesuai Regulasinya
Agar disiapkan Bukti daftar inventaris peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional--> ada Daftar Rekapitulasi Alkes RIR , koordinasikan dengan IPRS untuk Format yang
seragam mulai Jenis , Merk , Tahun Produksi, Tahun di instal, Kondisi ( Baik, Rusak
Ringan/sedang/berat ) Uji Fungsi, Uji Kesesuaian Kaliberasi
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat--> ada
monev Utilisasi Alkes RIR dan kejadian gangguan alkes sertakan langkah perbaikan segera dan
Laporan ke Ahlinya

Agar disiapkan Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan kembali (recall)--> ada Pencatatan
Alkes RIR yang d recall ; diupayakan semua alkes yang di recall tdk berada di Instalasi RIR
Agar disiapkan Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut terhadap kegiatan a) s/d h )
dalam Maksud dan Tujuan --> ada Laporan berkala program kerja memuat evaluasi, saran serta
tindak lanjut sesuai disposisi Pimpinan

Agar dibuat Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang diperlukan --> agar diLihat AP6 Ep1
ttg Pedoman Pengorganisasian mencakup Logistik RIR termasuk BHP Standar seperti Film X-Ray,
Kontras Media, Casette Film Jelly untuk USG, Kertas Image USG termasuk penggunaan CR
Processor

Agar dibuat Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya termasuk
bila terjadi kekosongan--> di AP6.6 Ep1 diatas memuat ketentuan kekosongannya ; lengkapi
dengan permintaan dan stock-opname BHP RIR

Agar disiapkan 1) Bukti pelaksanaan semua film x-ray disimpan dan diberi label 2) Bukti
pelaksanaan distribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya--> di
AP6.6 Ep1 diatas memuat ketentuan labelisasinya ; lengkapi dengan pelaksanaannya

Agar dilihat tempat penyimpanan film x-ray

Agar disiapkan Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan terkait pemeriksaan: 1) Bukti
form ceklis 2) Bukti pelaksanaan audit --> ada Daftar Rekap BHP termasuk kontras media dan obat
processing film RS menggunakan CR serta Reagens yang digunakan pada wet processor Tujukkan
monevnya

Agar dibuat Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 --> ada Program
Kerja Instalasi RIR dengan subprogram Dal-Mut Pelayanan RIR mencakup validasi metode
pemeriksaan, pengawasan pemeriksaan, koreksi cepat, audit BHP dan Pullahtanya
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan validasi metoda tes --> ada chesk List Validasi metode Test, serta
daftar Faktor Ekspose , Sequence Rik CT setiap organ , standar posisi pemeriksaan sertakan
monev berkalanya

Agar disiapkan Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing --> ada Rekapitulasi Monev
kwalitas Imejing meliputi Densitas, Superposisi, artefak, posisi atau sequence kelayakan di baca
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat--> ada Pencatatan Koreksi Cepat tanpa
mengabaikan faktor paparan radiasi misal gangguan kolimator

Agar disiapkan Bukti pelaksanaan audit--> ada Daftar BHP Harian dan stock Opname Berkala
Agar disiapkan Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi--> ada chesk List Pencatatan Koreksi
Cepat

Agar disiapkan Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan sesuai dengan AP 6. EP4--> di Ap.6 Ep4 MOU
dengan pihak RIR Rujukan melampirkan Izin Pemanfaatan Sumber Radiasi dari Bapeten serta
Sertifikatnya

Agar disiapkan Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR rujukan --> ada Laporan
pemeriksaan RIR Rujukan memuat data kontrol mutu Instalasi RIR Rujukan sertakan Data
rekapitulasinya

Agar disiapkan Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab mereview dan menindaklanjuti hasil
pemeriksaan dari RIR rujukan --> diAP Ep1 ttg Pedoman Pengorganisasian UTW Ka instalasi RIR
mencakup kontrol Mutu Yan RIR Rujukan

Agar disiapkan Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan--> ada Laporan
Pelaksanan MOU dengan RIR Rujukan sekurang2nya akhir tahun anggaran ; Jika tahun 2018 ini
akan disurvei maka sajikan Laporan akhir tahun 2017
buat sk lengkap dg lampiran (isi) ps 1 ttg asesmen
pasien, ps 2 ap di ranap dll--> batang tubuh, isi dll.
Kerangka waktu penyelesaian masing masing
asesmen ranap, igd, rajal

form asesmen awal tambah auto alloanamnesa

respon time triage 1 menit, respon time igd 5
menit
form skrining gizi igd, rajal

skrining, asesmen awal, asesmen ulang gizi

asesmen nyeri pada pasien tidak sadar terutama

di igd --> 4macam yaitu utk 0th, anak, dewasa dan
tidak sadar
tetapkan populasi tertentu yg diambil dari data
populasi daftar pasien yg berobat rs--> dipilih (yg
belum diakomodir oleh form yg ada)

utk PPA lain disesuaikan dg kebutuhan

bukti form pencatatan oleh PPA lain

kompetensi PPA
panduan pengorganisasian--> UTW kurang,
pedoman pelayanan lab. Pedoman logistik