Radiologi

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jln Prabu Rangkasari Dasan Cermen Telepon (0370) 7502424 Mataram
KodePost :83232Email:rsud@ntbprov.go.id. Website:rsud.ntbprov.go.id
SURAT PERMOHONAN KREDENSIAL/ REKREDENSIAL *
No. : 041/ P-KR/ VIII/ / 2018

Perihal : Permohonan Dilakukan Kredensialing
Lampiran : Satu (1) berkas
Kepada Yth :
Direktur RSUD Provinsi NTB
di tempat
Dengan hormat,
Bersama ini Kami mengajukan permohonan kredensial/ rekredensial* untuk mendapatkan
Surat Penugasan Kerja Klinis (SPKK) dan Rincian Kewenangan Kerja Klinis (RKKK) sebagai
staf tenaga kesehatan di RSUD Provinsi NTB, dengan data-data sebagai berikut :
Nama : SIRRIR ASRORI, AMd.Rad

NIP/ NIK* : 5202011509940005
Jenis Tenaga Kesehatan : Radiografer
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :

1. Aplikasi Kredensial/ Rekredensial*
2. Fotocopy Ijazah
3. Fotocopy Sertifikat Kompetensi
4. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR)
5. Fotocopy Surat Ijin Praktek (SIP)
6. Fotocopy SK
7. Fotocopy Sertifikat Pelatihan Terkait
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Mataram, 29 AGUSTUS 2018

Pemohon,
(SIRRIR ASRORI, AMd.Rad)

APLIKASI KREDENSIALING TENAGA KESEHATAN FORM K.1
I. Rincian Data Peserta
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal dan data pekerjaan anda
pada saat ini :
a. Data Pribadi
Nama Lengkap : SIRRIR ASRORI, AMd.Rad
NIP/ NIK : 5202011509940005
Tenaga Kesehatan : RADIOLOGI
Tempat/Tgl. Lahir : PRAYA/ 15-09-1994
Jenis Kelamin : LAKI- LAKI
Kebangsaan : Indonesia
: LIMGKUNGAN LENENG PRAYA

Alamat Rumah LOMBOK TENGAH
No. Telp : Rumah : - HP : 085238351219
Kantor :
e-Mail : rorigps@gmail.com
Jenjang Karier Saat Ini (bila ada) :
b. Data Pendidikan (Diisi dengan pendidikan formal pada jenjang tertinggi)
Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan

D III Radiologi 2015 POLTEKKES SEMARANG
c. Data Pekerjaan
Nama Rumah Sakit / Unit Pindah / Rotasi / Mutasi Jabatan

Mulai (bln/tahun) Sampai
(bln/tahun)
UNIT RADIOLOGI RSUDP NTB MARET 2018 SEKARANG STAF RADIOLOGI
II. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikanceklistpadasalahsatukotak)
√AwalRekredensial Kenaikan Tingkat PemulihanKewenangan........................
III. PRASYARAT KREDENSIALING
1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir.
Ya √Tidak
......................................................................................................................
2. Apakah anda memiliki Surat Penugasan Kerja Klinis yang menjelaskan kewenangan
kerja klinis anda? Jika Ya, tuliskan tanggal dan Nomor Surat Penugasan Kerja Klinis.
√Ya Tidak
............................................................................................................................
Apakah kewenangan kerja klinis anda pernah :
 Dikurangi Ya √Tidak

 Dibekukan Ya √Tidak
 Dicabut Ya √Tidak
JikaYa, tuliskankapanhaltersebutterjadi.
............................................................................................................................
3. Apakah anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan
Ya √Tidak
.........................................................................................................................
4. Tuliskan rincian kewenangan kerja klinis yang diusulkan (√) :
No. Rincian Kewenangan Kerja Klinis Penilaian Mandiri

Yang Diajukan
1 2 3 4
1 MELAKSANAKAN PENGELOLAAN
PEMBEKALAN RADIOLOGI
a.Melaksanakan permintaan pembekalan
logistik untuk instalasi radiologi √
b.Melaksanakan permintaan pembekalan farmasi
untuk instalasi radiologi √
2 PELAKSANAKAN PELAYANAN
RADIOLOGI KONVENSIONAL KLINIS
a.Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat
gerak atas ( Ext. Superior ) √
b. Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat
gerak bawah ( Ext. Inferior ) √
c. Melaksanakan pelayanan pemeriksaan perut (
Abdomen ) √
d. Melaksanakan pelayanan pemeriksaan dada (
Thorax ) √
e. Melaksanakan pelayanan pemeriksaan kepala √
( Skull/ cranium )
f. Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang
belakang ( Columna Vertebralis ) √
g. Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang
wajah ( facial bone ) √
h.Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang
panggul ( pelvis ) √
i.Melaksanakan pelayanan pemeriksaan bone
survey √
j. Melaksanakan pelayanan pemeriksaan gigi
geligi ( Panoramic ) √
k.Melaksanakan pelayanan pemeriksaan saluran
kencing ( Traktus urinarius ) √
l.Melaksanakan pelayanan pemeriksaan
pencernaan ( Traktus Digestifus ) √
m.Melaksanakan upaya proteksi radiasi √
n. Melaksanakan Implementasi QA/QC Fasilitas √
o.Melakukan radiografi di ruang rawat
inap,kamar bedah. √
p.Melakukan radiografi pada tindakan
pemasangan pace maker/katerisasi jantung √
q. Melakukan radiografi PTC/APG/RPG √
r. Melakukan tindakan pemeriksaan dengan alat
CT-SCAN √
3. MELAKSANAKAN KEGIATAN
PELAPORAN
Membuat laporan internal rumah sakit ( laporan
harian,laporan bulanan dan laporan tahunan ) √
Kode pengisian kewenangan kerja klinis :

PENILAIAN MANDIRI
1) Nilai 1 : memiliki pengetahuan teoritis.

2) Nilai 2 : Pernah melihat, atau memperagakan, mendemonstrasikan kemampuan.
3) Nilai 3 : Mampu melakukan dan menerapkan dibawah supervisi.
4) Nilai 4 : Mampu melakukan secara mandiri, mengembangkan dan berwenang
penuh.
5. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) yangdiikutidalam

3 tahunterakhir.
Bukti
Tahun (Nomor Institusi Penyelenggara
Jenis Kegiatan
Kegiatan Sertifikat/ Surat Kegiatan
Tugas/SK)
2015 PENGDA PARI D.I WORKSHOP RADIOLOGI
YOGYAKARTA NASIONAL PERKEMBANGAN
TELERADIOLOGI DAN
IMPLEMENTASINYA DLM
MENINGKATKAN PELAYANAN
KESEHATAN
211/PP PENGDA PARI SIMPOSIUM & WORKSHOP
2016 PARI/XI/2016 MAKASAR & PP PARI RADIOLOGI CARDIAC AND
VASCULAR IMAGING
SK PP PARI NO PENGDA PARI NTB WORKSHOP RADIOLOGI PERANAN

2016 759/PP MODALITAS RADIOGRAFI
PARI/03/IX/2015 KONVENSIONAL DAN DIGITAL
PADA KASUS KEGANASAN
DITINJAU DARI SEGI TEKNIK &
KLINIS
IV. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan yang berlaku.
Tanda Tangan : ................................................................
Nama Jelas : SIRRIR ASRORI, AMd.Rad
Tanggal : 29/08/ 2018

PROSES KREDENSIALING TENAGA KESEHATAN LAIN FORM K.2
A. IDENTITAS
Jenis Tenaga Kesehatan : RADIOGRAFER
Kualifikasi : ......................................................
NIP/ NIK* :-
No. STR :.
No. SIP/ SIK : 503/2842/KES/VII/2018
B. Verifikasi Bukti Pendukung
BUKTI PENDUKUNG
(STR, SIP, Ijasah, Sertifikat Pelatihan, Training Record, Aplikasi Kelengkapan Bukti
Kredensial , Clinical Privilege)
Ijazah No. : 000163 Ada Tidak
STR No: 180751112-0137170 √
SIP/ SIK No :
SK Terakhir : 823.3/282/BKD-DIKLAT/2015 √
Pelatihan yang diikuti dalam tiga (3) tahun terakhir : (lampirkan

sertifikat)
1. WORKSHOP RADIOLOGI NASIONAL PERKEMBANGAN TELERADIOLOGI √
DAN IMPLEMENTASINYA DLM MENINGKATKAN PELAYANAN KESEHATAN
2. SIMPOSIUM & WORKSHOP RADIOLOGI CARDIAC AND VASCULAR IMAGING

√
3. WORKSHOP RADIOLOGI PERANAN MODALITAS RADIOGRAFI

KONVENSIONAL DAN DIGITAL PADA KASUS KEGANASAN DITINJAU DARI √
SEGI TEKNIK & KLINIS
4.
5.
6.
7.
8.
Permohonan Rincian Kewenangan Kerja Klinis (Clinical Work privilege)
SPKK sebelumnya (Re-kredensial)
Peserta kredensial / rekredensial*
Rekomendasi
SIRRIR ASRORI, AMd.Rad
□ Bukti-bukti pendukung telah sesuai Nama
dengan persyaratan sehingga dapat
mengikuti tahap pelaksanaan asesmen.
□ Bukti-bukti pendukung belum sesuai Tanda tangan
dengan persyaratan sehingga peserta
diminta untukmelengkapi sesuai
persyaratan dan belum dapatmengikuti 29 AGUSTUS 2018
Tanggal
tahap pelaksanaan asesmen.
Sub Komite Kredensial Radiografer
Ttd.
Tanggal : 29 AGUSTUS 2018
Ketua
Catatan :
SUCI MADURINI,AMdRad
Ttd.
Anggota
IDA AYU SUTRESNA H.,AMdRad
Ttd.
Anggota
LALE RESTU S. SST
C. Asesmen Rincian Kewenangan Kerja Klinis Yang Diajukan
Penilaian
No. Rincian Kewenangan Kerja Klinis Penilaian Mandiri Mitra Rekomendasi
Bestari
1 2 3 4 S TS
MELAKSANAKAN PENGELOLAAN
1
PEMBEKALAN RADIOLOGI
a.Melaksanakan permintaan pembekalan l
ogistik untuk instalasi radiologi
b.Melaksanakan permintaan pembekalan farmasi
untuk instalasi radiologi
PELAKSANAKAN PELAYANAN
2
RADIOLOGI KONVENSIONAL KLINIS
a.Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat
gerak atas ( Ext. Superior )
b. Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat
gerak bawah ( Ext. Inferior )
c. Melaksanakan pelayanan pemeriksaan perut (
Abdomen )
d. Melaksanakan pelayanan pemeriksaan dada (

Thorax )
e. Melaksanakan pelayanan pemeriksaan kepala
( Skull/ cranium )
f. Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang
belakang ( Columna Vertebralis )
g. Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang
wajah ( facial bone )
h.Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang
panggul ( pelvis )
i.Melaksanakan pelayanan pemeriksaan bone
survey
j. Melaksanakan pelayanan pemeriksaan gigi
geligi ( Panoramic )
k.Melaksanakan pelayanan pemeriksaan saluran
kencing ( Traktus urinarius )
l.Melaksanakan pelayanan pemeriksaan
pencernaan ( Traktus Digestifus )
m.Melaksanakan upaya proteksi radiasi
n. Melaksanakan Implementasi QA/QC Fasilitas
o.Melakukan radiografi di ruang rawat
inap,kamar bedah.
p.Melakukan radiografi pada tindakan
pemasangan pace maker/katerisasi jantung
q. Melakukan radiografi PTC/APG/RPG
r. Melakukan tindakan pemeriksaan dengan alat
CT-SCAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN
3
PELAPORAN
Membuat laporan Internal Rumah sakit ( laporan
harian,Laporan bulanan dan laporan tahunan )
Kode pengisian kewenangan kerja klinis :

A. PENILAIAN MANDIRI
1) Nilai 1 : memiliki pengetahuan teoritis

2) Nilai 2 : Pernah melihat, atau memperagakan, mendemonstrasikan kemampuan
3) Nilai 3 : Mampu melakukan dan menerapkan dibawah supervisi
penuh
B. TINGKAT KEMAMPUAN
Tingkat Kemampuan RADIOGRAFER Dalam Pelaksanaan Praktek Pelayanan Radiologi
1) Tingkat 1 : Pemahaman
Lulusan Radiografer memiliki pengetahuan teoritis, mampu mendeskripsikan dan
menjelaskan mengenai pelayanan Radiologi di rumah sakit.
2) Tingkat 2 : Mampu memperagakan pelayanan Radiologi di Rumah Sakit

Lulusan Radiografer memiliki pengetahuan teoritis, mampu mendeskripsikan,
menjelaskan dan memperagakan mengenai pelayanan Radiologi rumah sakit.
3) Tingkat 3 : Mampu melakukan pelayanan Radiologidi Rumah Sakit secara mandiri

menjelaskan, mendemonstrasikan dan melakukan pelayananRadiologi di Rumah
Sakit secara mandiri.
4) Tingkat 4 : Mampu mengembangkan pelayanan Radiologi di Rumah Sakit

menjelaskan, mendemonstrasikan, melakukan dan mengembangkan pelayanan
Radiologi di Rumah Sakit secara mandiri.
B. PENILAIAN MITRA BESTARI (Peer Group) :
1) Nilai 1 : Tidak disetujui karena tidak kompeten atau bukan kewenangannya

Tingkat kemampuan = tingkat 1
2) Nilai 2 : Disetujui untuk melakukan di bawah supervisi
Tingkat kemampuan = tingkat 2
3) Nilai 3 : Disetujui berwenang penuh / melakukan secara mandiri
Tingkat kemampuan = tingkat 3 atau 4
Catatan* Sub Komite Kredensial ..................................................

(*diisi apabila diperlukan) :
D. Rekomendasi
Berdasarkan hasil asesmen yang dilakukan oleh Sub Komite Kredensial .Radiologi
maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan /
belum memberikan * rincian kewenangan kerja klinis kepada :
a. Nama : SIRRIR ASRORI, AMd.Rad
b. NIP/ NIK :-
c. Jenis Tenaga : RADIOGRAFER
d. Kualifikasi : .................................................
E. Persetujuan
Mataram, Tanggal :29 AGUSTUS 2018
Ketua Sub Komite Kredensial : SUCI MADURINI,AMd.Rad (ttd. )
Anggota : 1. IDA AYU SUTRESNA H.,AMd.Rad (ttd. )
2. LALE RESTU S.,SST (ttd. )

PERMOHONAN SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS
No. : 041/P-SPKK/ VIII/ / 2018

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Kerja Klinis (SPKK) dan Rincian
Kewenangan Kerja Klinis (RKKK)
Lampiran : Satu (1) berkas
Kepada Yth :
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain
di tempat
Dengan hormat,
Mengenai permohonan kredensialing tenaga kesehatan SIRRIR ASRORI, AMd.Rad menjadi
staf tenaga kesehatan di RSUD Provinsi NTB, setelah Kami melakukan evaluasi
kompetensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas-berkas permohonan yang
bersangkutan, maka dengan ini Kami merekemomendasikan untuk memberikan/ tidak
memberikan/ belum memberikan* kewenangan kerja klinis sebagai Radiografer
dengan alasan :
1) Sehat jasmani & rohani

2) Mampu & Kompeten
3) ..........................................................
Untuk itu dapat diproses Surat Penugasan Kerja Klinis sesuai ketentuan dan prosedur yang
berlaku. Adapun rincian kewenangan kerja klinis yang dapat diberikan terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Mataram, 29 AGUSTUS 2018

Ketua Sub Komite Kredensial
(SuciMadurini,Amd.Rad )
Anggota :
1. ..................................................
( Ida Ayu Sutresna Hariani, Amd.rad )
2. ..................................................
(LaleRestuSalystiawati, SST )
FORM K.3
LAMPIRAN RINCIAN KEWENANGAN KERJA KLINIS

(Clinical Work Privilege)
Rincian kewenangan kerja klinis diberikan kepada tenaga Radiograferdalam menjalankan

prosedur/tindakan dalam rangka menjamin kualitas pelayanan dan keselamatan pasien
agar Radiograferbersikap, bertindak, dan berperilaku secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika profesi Radiografer serta moral yang baik kepada pasien,
sejawat dan masyarakat.
Rincian kewenangan klinis ini diberikan kepada :

NIP/ NIK :198005182003121008
Kualifikasi :
Disetujui Kemampuan Kerja

No. Rincian Kewenangan Kerja Klinis Klinis
1 2 3 4
MELAKSANAKAN PENGELOLAAN PEMBEKALAN
1 RADIOLOGI
a.Melaksanakan permintaan pembekalan Logistik untuk instalasi
radiologi
b.Melaksanakan permintaan pembekalan farmasi untuk instalasi
radiologi
PELAKSANAKAN PELAYANAN RADIOLOGI
2 KONVENSIONAL KLINIS
a.Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat gerak atas ( Ext.
Superior )
b. Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat gerak bawah ( Ext.
Inferior )
c. Melaksanakan pelayanan pemeriksaan perut ( Abdomen )
d. Melaksanakan pelayanan pemeriksaan dada ( Thorax )
e. Melaksanakan pelayanan pemeriksaan kepala ( Skull/ cranium )
f. Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang belakang (

Columna Vetebralis )
g. Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang wajah ( facial
bone )
h.Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang panggul ( pelvis )
i.Melaksanakan pelayanan pemeriksaan bone survey
j. Melaksanakan pelayanan pemeriksaan gigi geligi ( Panoramic )
k.Melaksanakan pelayanan pemeriksaan saluran kencing ( Traktus

urinarius )
l.Melaksanakan pelayanan pemeriksaan pencernaan ( Traktus
Digestifus )
m.Melaksanakan upaya proteksi radiasi
n. Melaksanakan Implementasi QA/QC Fasilitas
3. MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAPORAN
Membuat laporan Internal Rumah sakit ( laporan harian,Laporan

bulanan dan laporan tahunan )
Keterangan :
A. PENILAIAN
1) Nilai 1 : memiliki pengetahuan teoritis

2) Nilai 2 : Pernah melihat, atau memperagakan, mendemonstrasikan kemampuan
3) Nilai 3 : Mampu melakukan dan menerapkan dibawah supervisi
penuh
B. TINGKAT KEMAMPUAN (Kualifikasi)

Tingkat Kemampuan RadiograferDalam Pelaksanaan Praktek PelayananRadiologi
1) Tingkat 1 : Pemahaman
Lulusan Radiografer memiliki pengetahuan teoritis, mampu mendeskripsikan dan menjelaskan
mengenai pelayanan Radiologidi rumah sakit.
2) Tingkat 2 : Mampu memperagakan pelayanan Radiologi di Rumah Sakit

menjelaskan dan memperagakan mengenai pelayanan Radiologi di rumah sakit.
3) Tingkat 3 : Mampu melakukan pelayanan Radiologi di Rumah Sakit secara mandiri

menjelaskan, mendemonstrasikan dan melakukan pelayanan Radiologi di Rumah Sakit
secara mandiri.
4) Tingkat 4 : Mampu mengembangkan pelayanan Radiologi di Rumah Sakit

menjelaskan, mendemonstrasikan, melakukan dan mengembangkan pelayanan Radiologi
di Rumah Sakit secara mandiri.
Demikianlah rincian kewenangan kerja klinis ini ditetapkan dengan berorientasi pada
Pedoman Kompetensi Radiografer dan hasil Rakernas PerhimpunanRadiograferIndonesia
dan mempertimbangkan situasi serta kondisi RSUD Provinsi NTB , Kewenangan kerja
klinis Radiografer ini secara berkala akan di evaluasi dan disempurnakan sesuai dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang Radiologi.
Ditetapkan di : Mataram
Disetujui : Tanggal 29 AGUSTUS 2018
Mengetahui
Direktur RSUD Provinsi NTB Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain
dr. H. Lalu Hamzi Fikri, MM Dini Rosmawati, S.Si. Apt

NIP 19 7406212002121007 NIP 197912242005012013

Radiologi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Radiologi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SURAT PERMOHONAN KREDENSIAL/ REKREDENSIAL *

No. : 041/ P-KR/ VIII/ / 2018

Nama : SIRRIR ASRORI, AMd.Rad

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :

Mataram, 29 AGUSTUS 2018

(SIRRIR ASRORI, AMd.Rad)

APLIKASI KREDENSIALING TENAGA KESEHATAN FORM K.1

I. Rincian Data Peserta

Nama Lengkap : SIRRIR ASRORI, AMd.Rad

NIP/ NIK : 5202011509940005

Tenaga Kesehatan : RADIOLOGI

Tempat/Tgl. Lahir : PRAYA/ 15-09-1994

Jenis Kelamin : LAKI- LAKI

: LIMGKUNGAN LENENG PRAYA

No. Telp : Rumah : - HP : 085238351219

Jenjang Karier Saat Ini (bila ada) :

b. Data Pendidikan (Diisi dengan pendidikan formal pada jenjang tertinggi)

Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan

Nama Rumah Sakit / Unit Pindah / Rotasi / Mutasi Jabatan

II. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikanceklistpadasalahsatukotak)

√AwalRekredensial Kenaikan Tingkat PemulihanKewenangan........................

III. PRASYARAT KREDENSIALING

 Dikurangi Ya √Tidak

4. Tuliskan rincian kewenangan kerja klinis yang diusulkan (√) :

No. Rincian Kewenangan Kerja Klinis Penilaian Mandiri

Kode pengisian kewenangan kerja klinis :

1) Nilai 1 : memiliki pengetahuan teoritis.

5. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) yangdiikutidalam

SK PP PARI NO PENGDA PARI NTB WORKSHOP RADIOLOGI PERANAN

Tanda Tangan : ................................................................

Nama Jelas : SIRRIR ASRORI, AMd.Rad

Tanggal : 29/08/ 2018

PROSES KREDENSIALING TENAGA KESEHATAN LAIN FORM K.2

B. Verifikasi Bukti Pendukung

STR No: 180751112-0137170 √

Pelatihan yang diikuti dalam tiga (3) tahun terakhir : (lampirkan

2. SIMPOSIUM & WORKSHOP RADIOLOGI CARDIAC AND VASCULAR IMAGING

3. WORKSHOP RADIOLOGI PERANAN MODALITAS RADIOGRAFI

Peserta kredensial / re- kredensial*

Sub Komite Kredensial Radiografer

C. Asesmen Rincian Kewenangan Kerja Klinis Yang Diajukan

d. Melaksanakan pelayanan pemeriksaan dada (

Kode pengisian kewenangan kerja klinis :

1) Nilai 1 : memiliki pengetahuan teoritis

2) Tingkat 2 : Mampu memperagakan pelayanan Radiologi di Rumah Sakit

3) Tingkat 3 : Mampu melakukan pelayanan Radiologidi Rumah Sakit secara mandiri

4) Tingkat 4 : Mampu mengembangkan pelayanan Radiologi di Rumah Sakit

B. PENILAIAN MITRA BESTARI (Peer Group) :

1) Nilai 1 : Tidak disetujui karena tidak kompeten atau bukan kewenangannya

Catatan* Sub Komite Kredensial ..................................................

Anggota : 1. IDA AYU SUTRESNA H.,AMd.Rad (ttd. )

2. LALE RESTU S.,SST (ttd. )

PERMOHONAN SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS

No. : 041/P-SPKK/ VIII/ / 2018

1) Sehat jasmani & rohani

Mataram, 29 AGUSTUS 2018

LAMPIRAN RINCIAN KEWENANGAN KERJA KLINIS

Rincian kewenangan kerja klinis diberikan kepada tenaga Radiograferdalam menjalankan

Rincian kewenangan klinis ini diberikan kepada :

Disetujui Kemampuan Kerja

d. Melaksanakan pelayanan pemeriksaan dada ( Thorax )