PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN

Jalan Raya Karangsari Karanganyar Pekalongan 51182
Telpon IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email. kajen_rsud@yahoo.co.id / evapor.rsudkajen@gmail.com

PEDOMAN PELAYANAN INTENSIF CARE UNIT

RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

BAB I
PENDAHULIUAN

A. LATAR BELAKANG
Mendapatkan pelayanan kesehatan merupakan hak setiap warga negara yang
dijamin oleh UUD 1945, sebagai wujud/upaya meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat setinggi-tingginya. Upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit diakukan secara terus-menerus sejalan dengan kebutuhan masyarakat dan
perkembangan ilmu pengetahuan kedoteran.
Pelayanan Kesehatan Intensif di Rumah Sakit perlu ditingkatkan secaa
berkesinambungan dalam rangka memenuhi kebutuhan pelayanan pengobatan,
perawatan dan pemantauan secara intensif yang semakin meningkat sebagai akibat
penyakit menular maupun tidak menular.
Pelayanan Intensif Care merupakan bagian dari pelayanan Rumah Sakit dengan
katagori pelayanan kritis. Pelayanan Intensif Care menyediakan pelayanan
komprehensif secara berkesimambungan selama 24 jam. Dalam rangka mewujudkan
pelayana intensif care yang memenuhi standar pelayanan dan persyaratan mutu,
keamanan dan seselamatan perlu di dukung sumber daya manusia dan sarana
prasarana yang memadahi.

B. TUJUAN
1. Memberikan acuan pelaksanaan pelayanan ICU di Rumah Sakit.
2. Meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien ICU di Rumah Sakit.
3. Menjadi acun pengembangan pelayanan ICU di Rumah Sakit.

C. RUANG LINGKUP
Pelayanan kesehatan di Ruang ICU meliputi :
1. Pemeriksaan dan penatalaksanaan spesifik penyakit-penyakit akut yang
mengancam jiwa yang berakibat pada kematian.
2. Memberi bantuan dan mengambil alih fungsi vital tubuh sekaligus melakukan
tindakan segera yang diperlukan untuk kelangsungan hidup.
 3. Pemantauan fungsi vital tubuh dan penatalasanaan terhadap komplikasi yang
ditimbukan oleh penyakit.
4. Memberi bantuan psikologis pada pasien dan keluarga yang hidupnya
tergantung pada obat dan mesin.

Indikasi mendapat pelayanan kesehatan di runag ICU :

1. Pasien kritis, tidak stabil yang memerukan terapi intensif dan tetrasi, seperti :
bantuhan/dukungan hidup ventilasi, suport organ/sistem yang lain
Contoh : post bedah cardiotoraksik, gg asam basa dan elektrlit, sepsis berat.
2. Pasien yang memerlukan pemantauan ketat, dan pengobatan yang intensif. Bila
tidak dilakukan pasien beresiko terancan jiwanya.
Contoh : Pennyakit jantung paru, gagal ginjal akut dan berat atau yang telah
mengalami pembedahan mayor.
3. Pasien kritis yang tidak stabil status kesehatannya, penyakit yang mendasari
mandiri atau kombinasi. Kemungkinan pasien ini untuk sembuh dan atau
manfaat terapi di ICU tergolong sangat kecil.
Contoh : Pasien denga keganasan dan metastase, sumbatan jalan nafas,
tamponade , penyakit jantung, penyakit paru terminal disertai komplikasi akut
berat.

Indikasi pasien keluar dari ruang ICU :

1. Keadaan pasien membaik / stabil sehingga tidak memerluan terapi atau
pemantauan yang lebih intensif lebih lanjut.
2. Secara pertimbangan terapi / pemantauan intensif tidak bermanfaat / tidak
memberi hasil yang berarti bagi pasien, apabila pasien tidak mengunakan
alat bantu nafas.
3. Permintaan pasien dan atau keluarga pasie

D. BATASAN OPERASIONAL
Pelayanan kesehatan ICU RSUD Kajen meliputi perawatan semua pasien kritis.

E. LANDASAN HUKUM
1. UU No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. UU No. 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
4. UU No. 32 tahun 2004 tentang Pemerinta Daerah
5. PP No. 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
6. UU No. 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan
7. Permenkes No. 512 tahun 2007 tentang Ijin Praktek Kedokteran
8. Permenkes No. 1144 tahun 2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementrian
Kesehatan.
 BAB II
STANDART KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan di ICU terdiri : dokter intensif, dokter
spesialis sesuai dengan kasusnya, dokter umum yang terlatih dan perawat ( minimal
berpendidikan D III keperawatan ) yang terlatih ICU. Tenaga kesehatan tersebut
menyelengarakan pelayanan ICU sesuai kompetensi dan wewenangnya yang diatur
oleh Rumah Sakit.

Standart Tenaga ICU :

RSUD Kajen Kabupaten Pekalongan merupakan rumah sakit type C, sehingga standar
tenaga pemberi pelayanan intensif care pada tingkatan Primer.
Kwalifikasi tenaga ICU :
Kwalifikasi Pelayanan
No Jenis Tenaga
ICU Primer ICU Sekunder ICU Tersier
Kepala ICU Dr. SpAn atau Dr.ICU atau Dr. ICU
dr.spesialis lain yang dr.SpAn bila belum
terlatih ICU ada dr.ICU
TIM Medis 1. Dr. Spesialis sbg 1. Dr. Spesialis 1. Dr. Spesialis
konsultan yang yang dpt yang dpt
dapat dihub. memberikan memberikan
Setiap saat. pelayanan pelayanan
2. Dr jaga 24 jam dg setiap setiap
sertifikasi diperlukan diperlukan
ATCLS/BTCLS/FCC 2. Dr jaga 24 jam 2. Dr jaga 24 jam
S dg sertifikasi dg sertifikasi
ATCLS ATCLS
/BTCLS/FCCS /BTCLS/FCCS
Perawat Perawat yang sudah Minimal 50 % Minimal 75 %
bersertifikasi perawat sudah perawat sudah
PPGD/BCTCLS pelatihan ICU pelatihan ICU
Non Perwat 1. ADM yang 1. ADM yang 1. ADM yang
menguasai menguasai menguasai
komputer komputer komputer
2. Pekarya 2. Pekarya 2. Pekarya
3. Kebersihan 3. Kebersihan 3. Kebersihan
4. Farmasi
5. Laborat
6. RM

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
 Pengaturan jaga ICU mengunakan shiff, dalam setiap shiff terdiri 2 sampai 5 perawat
dengan proporsi perawat yang sudah terlatih dan perawat yang belum terlatih.

C. PENGATURAN JAGA
Pengaturan jaga ICU mengnunakan shif, dalam 24 jam dibagi dalam 3 shiff.

BAB III
STANDART FASLITAS

A. DENAH RUANG
a. Lokasi
Idialnya Ruang ICU satu komplek dengan IBS, IGD, Laboratoriun dan Ruang
Radiologi.
b. Desain
Tata ruang ICU idialnya mempunyai bagian-bagian tersendiri disesuaikan dengan
kebutuhan dan memenuhi standar, bagian-bagian ruang ICU antara lain :
1. Area Pasien
- Unit terbuka 12 – 16 m2/TT
- Unit tertutup 16 – 20 m2/TT
- Jarak antara TT 2 m
- Mempunyai 1 tempat cuci tangan/2 TT untuk area terbuka
- Mempunyai 1 tempat cuci tangan/1 TT untuk area tertutup
- Mempunyai outlet yang cukup/standart
- Pencahayaan cukup
2. Area Kerja
- Ruang staf dokter
- Ruang perawat
- Ruang yang cukup luas untuk monitor pasien
- Ruang untuk tempat alat-alat
- Ruang untuk administrasi dan informasi
3. Lingkungan
Ruang ICU mempunyai pendingin/ AC yang dapat mengtur suhu dan
kelembaban, suhu 22 – 25 C, kelembaban 50 – 70 %.
4. Ruang Isolasi
Ruang isolasi dilengkapi temapat cuci tangan dan tempat ganti pakaian
sendiri.
5. Ruang penyimpanan alat bersih
6. Ruang pembuangan alat/bahan kotor
7. Ruang tunggu keluarga pasien
8. Ruang laborat

B. STANDART FASILITAS
Peralatan yang memadai baik kwalitas dan kwantitas sangat menunjang kelancaran
pelaynan di ICU. Ketentuan standart peralatan disesuaikan dengan klasifikasi
pelayanan ICU.
a. Peralatan Dasar Ruang ICU
1. Ventilasi mekanik
2. Ventilasi manual dan alat bantu pernafasan
3. Alat hisap
4. Peralatan akses vaskuler
5. Monitor invasif dan non invasif
6. Devibrilator dan alat pacu jantung
7. Alat pengatur suhu
8. Peralatan drain thorak
9. Infus dan syring pump
10. Alat transpot portebel
11. Tempat tidur khusus
12. Lampu tindakan
13. Continus Renal Reflacement Therapi ( CRRT )
14. Peralatan penunjang lain : HD, foto mobail
15. Protokol peralatan medis, dan non medis

Standart Peralatan Ruanag ICU :

No Alat ICU Primer ICU Sekunder ICU Tersier
Ventilator Sejumlah TT/ Sejumlah TT/ Sejumlah TT/
standar cangih cangih
Alat hisap Sejumlah TT Sejumlah TT Sejumlah TT
Ventilator Sejumlah TT + 1 Sejumlah TT + 1 Sejumlah TT +
manual 1
Alat akses + /ada + / ada +/ ada
vaskuler
Peralatan Monitor :
Infansif
TD infansif - +/- sejmlah t + sejmlah t
Tek. Vena + sejmlah t sejmlah t
central
Tek baji + sejmlah t V sejmlah t
a. Pulmonal + 5 biji
Non infansif
Tekanan sejumlah TT sejmlah t sejmlah t
darah
EKG dan laju sejmlah t sejmlah t sejmlah t
jantung
Oksimetri sejmlah t sejmlah t sejmlah t
Kapnograf - 1 unit 1 unit
Suhu sejmlah t sejmlah t sejmlah t
Devibrilator +/ 1 + /1 +/1
Pengatur suhu sejmlah t sejmlah t sejmlah t
Drain thorak + + +
 Infus pump sejmlah t 2 x sejmlah t 2 x sejmlah
t
Syring pump sejmlah t 3 x sejmlah t 3 x sejmlah
t
Bronchoskopy - 1 1
Echogardigrafi - 1 1
Ventilator 1 2 unit 2 unit
portebel
Tempat tidur + + +
khusus
Lampu + + +
tindakan
Hemodialisa - 1 1
CRRT - 1 1

BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN

A. PENDAFTARAN DAN ALUR PELAYANAN

a. Pendaftaran
1. Pasien internal
Pasien dari bangsal rawat inap atau bangsal khusus RS. Kajen yang
memerlukan pelayanan kesehatan di Ruang ICU maka petugas bangsal
mengkonfirmasikan/memesan tempat ke petugas ICU ( bangsal biasa/isolasi,
keadaan pasien, dokter DPJP ).
2. Pasien eksternal
Pasien dari luar yang memerlukan pelayanan kesehatan di Ruang ICU, maka
petugas IGD/pendaftaran menginformasikan/memesan tempat ke petugas
ICU ( bangsal biasa/isolasi, keadaan pasien, dokter DPJP ).

b. Alur Pelayanan
Pasien yang memerlukan pelayanan ICU berasal dari : IGD, Poli Klinik, Bangsal
Rawat inap, IBS/HD.
 Poli Klinik IGD

IBS ICU BANGSAL RI

B. DOKUMENTASI
Bentuk pendokumentasian pelayanan pasien di Ruang ICU secara garis besar
bertujuan untuk :
1. Memberikan informasi pelayanan yang diberikan seperti fakta, gambaran,
hasil observasi kesehtan pasien ke tim kesehatan lainnya.
2. Menunjukan penampilan kerja pemberi pelayanan dalam merawat pasien
yang lebih spesifik.
3. Merupakan catatan mutlak atau dokumen legal yang digunakan sebagai
referensi kesehatan pasien.
Teknik Pendokumentasian yang digunakan berorientasi pada sumber
(Source Oriented) yaitu informasi kesehatan pasien didokumentasikan
berdasarkan sumber tim kesehatan yang membuat yaitu catatan kesehatan yang di
buat dokter, perawat, atau tenaga kesehatan lain.
Hal-hal penting yang perlu diperhatikan dan dicatat dalam
pendokumentasian untuk pasien di ICU adalah :
1. Pemberi pelayanan harus memperhatikan gejala fisik pasien yang
menyebabkan ketidaknyamanan.
2. Pemberi pelayanan harus mengenali tada-tanda kegawatdaruratan pasien.
3. Pemberi pelayanan memberikan dukungan system / lingkungan bagi pasien di
ICU.
4. Pemberi pelayanan harus peka dan mampu menganalisa hal-hal yang
membuat pasien di ICU merasa nyaman atau tidak nyaman.
5. Pemberi pelayanan melihat penerimaan keluarga dan interaksi dengan pasien
d ICU.

6. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Catatan ICU diverifikasi dan ditandatanggani oleh dokter yang melakukan pelayanan
di ICU dan bertanggung jawab atas semua yang dicatat tersebur. Pencatatan
mengunakan status khusus ICU yang meliputi pencatatan lengkap terhadap diagnosis
 yang menyebabkan dirawat di ICU, data tanda vital, pemantauan fungsi organ khusus
( jantung, paru-paru, ginjal, dan sebagainya ) secara berkala, jenis dan jumlah asupan
nutrisi dan cairan, catatan pemberian obat, serta jumlah cairan tubu pasien yang
keluar.
Pelaporan pelayanan ICU terdiri dari jenis indikasi pasien masuk serta jumlahnya,
sistim scoring prognosis, pengguna alat bantu ( ventilasi mekanik, hemodialisis, dan
sebagaianya ), lama rawat, dan keluar ( hidup atau meninggal ) dari ICU.

7. MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring dan evaluasi dilakukan secara berkesimambngan guna mewujudkan
pelayanan ICU yang bermutu dan aman bagi keselamatan pasien.
Monitoring dan evaluasi yang dimaksud harus ditindaklanjuti untuk menentukan
faktor-faktor yang berpengaruh terhadap pelayanan di ICU.
Parameter monitoring dan evalusi yang dipakai pada APACE II ( Knaus et al : 1985 )
yang meliputi : tingkat kesadaran ( GCS ), bentuk dan reaksi cahaya pada pupil,
kekuatan ektrimitas, tekana darah, nadi, respirasi, suhu tubuh, saturasi oksigen, input
dan output cairan ( balance cairan ).
Indikator mutu pelayana ICU yang digunakan adalah jumlah pasien yang kembali
dirawat di ICU kurang dari 72 jam dan pelayana dilakukan oleh dokter anestesi,
dokter spesialis sesuai kasusnya dan semua tenaga perawat minimal berpendidikan D
III keperawatan dan bersertifikat pelatihan ICU ( setara pendidikan D IV ).

8. SISTIM KOMUNIKASI EFEKTIF

1. Konsul dokter via telpon
Komunikasi efektif : konsultasi dokter via telpon mengunakan metode “SBAR”.
SBAR adalah metode komunikasi terstruktur untuk menkomunikasikan informasi
penting yang membutuhkan perhatian segera dan tindakan berkontribusi
terhadap peningkatan keselamatan pasien.

Tujuan :
a. Komunikasi lebih efektif
b. Meningkatkan rasa saling percaya
c. Melindungi keselamatan pasien

Komunikasi Metode SBAR :

a. Situasional : Bagaimana situasi yang akan dilaporkan/dibicarakan ?
Nama, umur, tanggal MRS, hari ke..... perawatan, diagnosa medis, DPJP, masalah
yang dialami pasien sekarang.
b. Background : Apa latar belakang informasi klinis yag berhubungan dengan
situasi ?
Tindakan yang telah dilakukan, riwayat alergi, opersi, terapi, alat
invansif/noninvansif yang terpasang, pengetahuan pasien/kelurga, pemeriksaan
diagnostik.
c. Assessmant : Bagaimana hasil pemeriksaan klinis terkini ?
 Kesadaran, tanda-tand vital, nyeri, status gizi, eliminasi, status retrain, resiko
jatuh, hal lain yang kritis.
d. Recommendation : Apa yang sudah dan perlu dilakukan untuk mengatasi
masalah ?
Tindakan /tindakan yang perlu dilanjutkan, discharge planing, edukasi
pasien/keluarga.

2. Pencatatan hasil konsultasi dokter / perintah lisan via telpon

Pencatatan hasil konsul dokter atau perintah lisan via telpon harus dicatat dengan
benar. Metode pencatatan yang benar hasil konsultasi atau perintah lisa via
telpon dengan metode : TBAK.
a. Tulis : tulis pesan/advis dokter
b. BAca : baca pesan/advis dokter kalau ada yang tidak jelas
c. Konfirmasi ( ulang isi pesan/perintah ) : bacakan kembali pesan/advis dokter

3. Menerima telpon
Dalam menerima telpon harus bersikap sopan dan berbicara dengan halus.
Ucapkan salam, sebut nama dan unit kerja.
Tawark bantuan.
Catat pesan yang disampaikan dan komfirmasi ulang ( repeat back ) isi pesan.
Ucapkan terima kasih dan salam
Contoh :
“ Assalam mualakum selamat pagi/siang .... dengan perawat A ruang ICU “
“ Ada yang bisa saya bantu bapak/ibu “
“ Dengarkan pesan, catat isi pesan dan konfirmasi ulang isi pesan “”
“ Terima kasih, wassalammualaikum / selamat pagi/siang “

9. INFOMED CONSENT
Adalah proses pemberian persetujuan, sebelum masuk Ruang ICU pasien dan atau
keluarga pasien harus mendapat penjelasan secara lengkap tentang dasar
pertimbangan mengapa pasien masuk ICU, tindakan yang mungkin dilakukan selama
perawatan di ICU, prognosa penyakit dan tata tertib/peraturan di ICU. Penjelasan
tersebut dilakukan oleh dokter IGD ( bagi pasien yang masuk dari IGD ), dokter
bangsal ( bagi pasien yang masuk dari ruang rawat inap ), dokter ICU atau kepala ICU
atau ketua shiff. Setelah mendapat penjelasan tersebut pasien dan atau keluarga
pasien bisa menerima atau menolak. Peryataan pasien dan atau keluarga pasien (
menerima atau menolak ) harus di nyatakan di formulir yang ditandatangani
( terlampir ).

10. TRANSPOTASI PASIEN

Adalah membawa pasien dari suatu temapat ke tempat lain untuk mengoptimalkan
atau menunjang pelayanan kesehatan.

Indikasi transpot pasien :

a. Rujuk/transfer pasien ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi/baik
 b. Trasfer pasien ke fasilitas diagnostik yang diperlukan

Pertimbangan dalam traspot pasien ::

a. Kondisi pasien
b. Ke mana tempat tujuan
c. Berapa jarak dan lama waktu yang dibutuhkan
d. Lingkunagan : kondisi jalan, cuaca
e. Keahlian petugas ( perawat dan sopir )
f. Fasulitas transpot dan alat pendukung lainnya ( alat medis dan obat-obatan ).

11. PELAYANAN DOA

Pelayanan bina rohani bagi pasien dan atau keluarga pasien yang di rawat di ruang
ICU dilakukan setiap saat atau pada kondisi diperlukan oleh petugas bina rohani RS.

12. SISTIM RUJUKAN

Adalah pelimpahan tugas/wewenang dan tanggung jawab secara timbal balik baik
secara horizontal/vertikal terhadap kasus penyakit atau masalah kesehatan karena
adanya keterbatasan dalam pemberin pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien.

Terdapat 2 sistim rujukan :

a. Rujukan Eksternal
1. Rujukan Vertikal
Rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan yang mempunyai kemampuan yang
lebih tinggi.
2. Rujukan Horizontal
Rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan yang mempunyai keterjangkauan
pada tingkat pelayanan kesehatan yang berbeda.
b. Rujukan Internal
Rujukan didalam pelayanan kesehatan dari tenaga kesehatan ke tenaga
kesehatan lain.

Lingkup Rujukan :
a. Rujukan kasus penyakit
Rujukan kasus penyakit dilakukan secara vertikal maupun horizontal, sebelum
melakukan rujukan maka petugas melakukan konfirmasi ke tempat tujuan
rujukan.
b. Rujukan pemeriksaan diagnostik
Rujukan pemeriksaan diagnostik dilakukan secara vertikal maupun horizontal,
sebelum melakukan rujukan maka petugas melakukan konfirmasi ke tempat
tujuan rujukan.
c. Rujukan spesimen
Rujukan spesimen dilakukan secara vertikal maupun horizontal dilakukan oleh
petugas laboratorium.

Tujuan Rujukan :
a. Second opinien
b. Pemeriksaan lebih lanjut
c. Intervensi / tindakan medis lebih lanjut
d. Kolaborasi dengan ahli lain
e. Perawatan lebih lanjut

BAB V
LOGISTIK

Logistik merupakan suatu ilmu pengetahuan dan atau seni serta proses mengenai
perencanaan dan penentuan kebutuhan pengadaan, penyimpanan, penyaluran dan
pemeliharaan serta penghapusan material/ alat-alat.
Logistik adalah bagian dari instansi yang tugasnya adalah menyediakan bahan/
barang yang dibutuhkan untuk kegiatan operasional instansi tersebut dalam jumlah,
kualitas, dan pada waktu yang tepat (sesuai kebutuhan) dengan harga serendah
mungkin.

Fungsi managemen logistik :

a. Perencanaan ( Apa yang dibutuhkan, Kapan barang dibutuhkan, Dimana barang
dibutuhkan, Siapa yang memakai, Bagaimana proses pengadaannya, Mengapa
barang tersebut sibutuhkan ).
b. Penganggaran
c. Pengadaan
d. Penyimpanan
e. Pemeliharaan
f. Penghapusan
g. Pengendalian

Logistik Runag ICU :

a. Logistik Medis
No Jenis Keterangan
Alat medis Pasien monitor, ventilasi mekanik, DC shock,
infus/syring pump, EKG, nebulezer, Hemodialisa,
Oksigen centran unit,
Alkes BHP Kertas EKG, elektroda, spuit/dispo, treeway, perfusor
tube, infus set, trans set, DC, suction slang, masker02,
nasal prong,
Endotrachal tube, kateter mount, CVP,
Handscoon, masker

Obat-obatan Ephineprin/adrenalin, ephidrin, sulfa atropin,

dexametason, forozemid, diphenhidramin,
Cedocard, dopamin, cordaron/amiodaron,
 Perdipin, catapres,
Pethidin, morfin, antrain, tramadol, toradosik
MgSO4, Bicnad/mylon, Kcl, glukonas K,
Nacl 0,9%, RL, HES, manitol,
Stesolid sub, diazepam, phenitoin, repovol,
Lidokain,
Oksigen
Alkohol, glicerin,
Aqua jelly, handcraf,

b. Logistik Non Medis

No Jenis Keterangan
Linen Seprae besar, spre kecil, selimut, handuk, perlak
Pakaian pasien, pakaian penugggu, pakaian
pengunjung
Pakaian dokter dan perawat
Duck
Alat tulis kantor RM-set ICU
Buku tulis, kertas HVS, bollpoin warna, pensil, stip,
spidol, tip-x, tinta stempel,
Isi steples kecil dan besar, klip kertas,
Tinta printer, tinta stempel
Alat rumah tangga Aqua galon, gula, teh
Pengharum ruangan metik, obat nyamuk sprei,
Pemuti, pembersih lantai, pembersih KM, pembersih
kaca, sabun cucicolek, sabun tagan cair
Gas elpiji,
Lampu bollam, neon

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. PENGERTIAN
Suatu sistem dimana Sarana Pelayanan Kesehatan membuat asuhan pasien lebih
aman.

B. TUJUAN
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien
2. Meningkatnya akuntabilitas Rumah Sakit kepada pasien & masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diinginkan ( KTD )
4. Terlaksananya program-program pencegahan, sehingga tidak terjadi pengulangan
KTD.
C. TATALAKSANA KESELAMATAN PASIEN
Sistem keselamatan pasien tersebut meliputi :
1. Assesment risiko
2. Identifikasi pasien
Identifikasi pasien adalah : proses pengumpulan data dan pencatatan segala
keterangan tentang bukti-bukti dari pasien sehingga kita dapat menetapkan dan
menyamakan keterangan tersebut dengan individu seseorang.
Identifikasi pasien minimal: nama pasien, tanggal lahir, nomor reka medik yang
dituliskan pada gelang dan dipasangkan pasien.

Prinsip Identifikasi :
a. Semua pasien rawat inap di Ruang ICU harus diidentifikasi dengan benar saat
masuk ruang ICU dan selama perawatannya.
b. Gelang identitas digunakan pada proses identifikasi pasien ketika pemberian
obat, pemeriksaan radiologi, intervensi pembedahan dan prosedur invasif,
tranfusi darah, pengambilan sampel, transfer pasien, konfirmasi kematian.

Tatalaksana Identifikasi :
a. Bila pasien belum memakai gelang identitas dari Rumah Sakit, pakaikan gelang
identifikasi dipergelangan tangan pasien yang dominan, jelaskan dan pastikan
gelang terpasang dengan baik dan nyaman.
b. Jika tidak dapat dipakai ditangan bisa dipakaikan dipergelangan kaki.
c. Gelang pengenal dan gelang alergi hanya boleh dilepas saat pasien
keluar/pulang dari RS, gelang resiko jatuh hanya dilepas apabila pasien sudah
tidak beresiko jatuh.
d. Jangan pernah mencoret dan menulis digelang identifikasi, ganti gelang jika
terdapat kesalahan penulisan data
e. Jika gelang identifikasi terlepas, segera berikan gelang identifikasi yang baru.
f. Gelang Identifikasi harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di
rumah sakit.
g. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasin
h. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka,
misalnya: ‘ Siapa nama Anda?’
i. Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani prosedur menggunakan
minimal 1 gelang identifikasi.
j. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan
pastikan gelang identifikasi terpasang dengan baik .
k. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang identifikasi:

Hal ini dapat dikarenakan berbagai macam sebab, seperti :

a). Menolak penggunaan gelang identifikasi
b). Gelang Identifikasi menyebabkan iritasi kulit
c). Gelang identifikasi terlalu besar
 Pasien melepas gelang identifikasi
1) Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang
identifikasi tidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada rekam
medis.
2) Jika pasien menolak menggunakan gelang identifikasi, petugas harus
lebih waspada dan mencari cara lain untuk mengidentifikasi pasien
dengan benar sebelum dilakukan prosedur kepada pasien.

3. Pelaporan & analisis insiden

a. Setiap petugas ruang ICU yang menemukan adanya kesalahan dalam
identifikasi pasien harus segera melapor kepada petugas yang berwenang
di ruang rawat tersebut, kemudian melengkapi laporan insidens.
b. Petugas harus berdiskusi dengan Kepala ruang, Instalasi dan atau direktur
mengenai pemilihan cara terbaik dan siapa yang memberitahukan kepada
pasien / keluarga mengenai kesalahan yang terjadi akibat kesalahan
identifikasi.
c. Pencatatan dan pelaporan kejadian Keselamatan Pasien dilakukan setiap
bulan dan untuk pencata dan pelaporan KTD pada pasien diakukan secara
insidentil, laporan disearhkan Tim KPRS.

4. Kemampuan belajar dari insiden

Setiap laporan kejadian keselamatan pasien harus dilakukan identifikasi dan
dianalisis penyebab kejadian keselamatan pasien serta dilakuka resk grading
sebagi upaya mencari penyelasaian atau pencegahan dikemudian hari.

5. Tindaklanjut & implementasi solusi untuk meminimalkan risiko.

Setiap laporan kejadian keselamatan pasien setelah dilakukan identifikasi,
dianalisis serta dilakuka resk grading, maka selanjutnya disusun langkah-langkah
pencegahan. Rencana tindak lanjut yang dimaksud harus dilakukan untuk
mencegah kejadian keselamatan pasien terulang.

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) adalah salah satu bentuk upaya untuk
menciptakan tempat kerja yang aman, sehat, bebas dari pencemaran lingkungan,
sehingga dapat mengurangi dan atau bebas dari kecelakaan kerja dan penyakit akibat
kerja yang pada akhirnya dapat meningkatkan efisiensi dan produktivitas kerja.
Dalam pekerjaan sehari-hari petugas kesehatan selalu dihadapkan pada bahaya-
bahaya tertentu, misalnya bahaya infeksius, reagensia yang toksik , peralatan listrik
maupun peralatan kesehatan.

Fungsi management Keselamatan Kerja :

a. Planning/ (Perencanaan)
Fungsi perencanaan adalah menyususn rencana kegiatan yang akan dilakukan
untuk mencapai keselamatan dan kesehatan kerja di rumah sakit, perencanaan
ini dilakukan untuk memenuhi standarisasi kesehatan pacsa perawatan dan
merawat ( hubungan timbal balik pasien – perawat / dokter, serta masyarakat
umum lainnya ). Dalam perencanaan tersebut, kegiatan yang ditentukan meliputi:
a. Hal apa yang dikerjakan
b. Bagaiman cara mengerjakannya
c. Mengapa mengerjakan
d. Siapa yang mengerjakan
e. Kapan harus dikerjakan
f. Dimana kegiatan itu harus dikerjakan
g. hubungan timbal balik ( sebab akibat)
2. Organizing/ (Organisasi)
Fugsi Organisasi keselamatan dan kesehatan kerja rumah sakit dapat dibentuk
dalam beberapa jenjang mulai dari tingkat bawah sampai tingkat direktur rumah
sakit.
a. Menyusun garis besar pedoman keamanan kerja rumah saki .
b. Memberikan bimbingan, penyuluhan, pelatihan pelaksanaan keamanan kerja
rumah sakit.
c. Memantau pelaksanaan pedoman keamanan kerja rumah sakit .
d. Mencegah dan mengatasi meluasnya bahaya yang timbul dari rumah sakit .

b. Actuating/ (Pelaksanaan)
Fungsi pelaksanaan atau penggerakan adalah kegiatan mendorong semangat
kerja, mengerahkan aktivitas, mengkoordinasikan berbagai aktivitas untuk
mencapai keselamatan kerja sesuai peraturan dan ketentuan rumah sakit.
c. Controlling/ (Pengawasan)
 Fungsi pengawasan adalah aktivitas yang mengusahakan agar upaya-upaya
keselamatan kerja yang telah direncanakan dapat diaksanakan dengan benar.
Untuk tugas pengawasan rumah sakit perlu dibentuk tim pengawasan rumah
sakit yang tugasnya antara lain :
a. Memantau pelaksanaan program keselamatan kerja.
b. Memastikan semua petugas rumah sakit memahami cara- cara menghindari
risiko bahaya dalam rumah sakit.
c. Melakukan penyelidikan / pengusutan segala peristiwa berbahaya atau
kecelakaan kerja.
d. mengembangkan sistem pencatatan dan pelaporan tentang keamanan kerja
rumah saki.
e. Melakukan tindakan darurat untuk mengatasi peristiwa berbahaya dan
mencegah meluasnya bahaya tersebut.
Upaya keselamatan Kerja di rumah sakit :
1. Sekrening karyawan rumah sakit secara berkala pada unit-unit tertentu
2. Memberikan vaksinasi
3. Memberikan alat pelindung diri ( baju khusus, masker, sarung tangan, sepatu
khusus, kaca mata khusus ).
4. Sarana kesehatan sesuai standart
5. Melengkapi perlatan medis dan non medis sesuai standar keamanan kerja.
6. Memberikan pendidikan dan pelatihan K3 bagi karyawan RS.
7. Sistim evakuasi pasien dan petugas bila terjadi bencana.

BAB IX
PENGENDALIAN MUTU

A. Pengertian
Mutu pelayanan rumah sakit dapat didefinisikan sebagai derajat kesempurnaan
pelayanan rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/konsumen akan
pelayanan kesehatan yang sesuai standar profesi dan standar pelayanan dengan
menggunakan potensi sumber daya yang ada di rumah sakit secara wajar, efisien dan
efektif.

Kendali mutu merupakan sistem evaluasi penampilan/pelayanan yang telah diberikan

kepada masyarakat/konsumen. Evaluasi meliputi manajemen, klinik dan pelayanan
penunjang ( keterlibatan seluruh karyawan ).
 Untuk dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan di Ruang ICU RSU Kajen yang
baik dan optimal banyak upaya yang dapat dilakukan. Jika upaya tersebut
dilaksanakan secara terarah dan terencana maka program kerja dapat dilaksanankan
dengan baik.

Sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan keperawatan di Ruang ICU, maka

dibuatlah program peningkatan pelayanan di Ruang ICU RSU Kajen.

B. Tujuan
Tujuan Umum :
Meningkatkan pelayanan kesehatan dan asuhan keperawatan Ruang ICU RSU Kajen
Kabupaten Pekalongan.
Tujuan Khusus :
1. Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di Ruang ICU RSU Kajen
Kabupaten Pekalongan.
2. Meningkatkan mutu Asuhan Keperawatan di Ruang ICU RSU Kajen Kabupaten
Pekalongan.
3. Untuk mengetahui keberhasilan pemberian pelayanan kesehatan dan
keperawatan Ruang ICU.
4. Sebagai salah satu indikator analisa kinerja Ruang ICU RSU Kajen kabupaten
Pekalongan.

C. Kegiatan peningkatan mutu pelayanan Ruang ICU :

Dalam program ini beberapa kegiatan yang dilakukan meliputi ;
1. Pengembangan Staff di Ruang ICU
2. Peningkatan mutu asuhan keperawatan
3. Pemenuhan kebutuhan peralatan Ruang ICU

D. Cara pelaksanaan
1. Pelaksanaan program Pengembangan Staf :
a. Kepala Ruang membuat dan mengajukan usulan pengembangan staf /
pendidikan dan pelatihan untuk Ruang ICU berdasarkan kebutuhan
pendidikan dan pelatihan yang belum terpenuhi.
b. Kebutuhan pendidikan dan pelatihan dimasukkan dalam RAB tahun 2014 dan
RABP 2014.
c. Kebutuhan pendidikan dan pelatihan diajukan kepada Direktur melalui Kepala
Bidang Keperawatan.
d. Kepala Ruang membuat atau mengajukan usulan permohonan tenaga
administrasi.

2. Pelaksanaan program peningkatan mutu asuhan keperawatan :

 a. Evaluasi tingkat hunian ( BOR ) di Ruang ICU, pelaporan hasil evalusi dilakukan
setiap semester kepada kepala Bidang Keperawatan.
b. Evaluasi dokumentasi asuhan keperawatan di Ruang ICU, pelaporan hasil
evalusi dilakukan setiap semester kepada kepala Bidang Keperawatan
c. Evaluasi pelaksanaan Standart Prosedur Operasional di Ruang ICU, pelaporan
hasil evalusi dilakukan setiap semester kepada kepala Bidang Keperawatan
d. Evaluasi kejadian Keselamatan Pasien
Pencatatan dan pelaporan keselamatan pasien dilakukan setiap bulan dan
dilaporkan kepada TIM pengendali INOS dan KPPRS RSUD Kajen.
e. Analisa kepuasan pelayanan keperawatan di R. ICU
Kepala ruang menyususn kuisener kepuasan pelayanan atau mengunakan
intrumenn evaluasi dari Kemenkes RI.
Kuisener dibagikan kepada pasien atau keluarga pasien untuk mengisi
Jumlah responden minimal 30 responden, dalam satu semester
Hasil pencatatan dan pelaporan di laporkan kepada Kepala Bidang
Keperawatan.
f. Kotak saran/call center.
Kepala ruang berkoordinasi dengan pengelola Call center, evaluasi dilakukan
setiap semester dan dilaporkan kepada kepala bidang keperawatan.

3. Pelaksanaan pemenuhan kebutuhan peralatan :

a. Kepala Ruang membuat perencanaan pengadaaan peralatan Ruang ICU sesuai
dengan kebutuhan peralatan Ruang ICU.
b. Kebutuhan peralatan di Ruang ICU dimasukkan dalam RAB tahun 2014
maupun RABP 2014.
c. Perencanaan pengadaan peralatan diajukan kepada Direktur melalui Kepala
Bidang Keperawatan dan Bidang Bina Program.
d. Evaluasi dilakukan setiap semester dan dilaporkan Kepala Bidang
Keperawatan.

E. Sasaran
1. Sasaran program pengembangan staff adalah tenaga keperawatan di R. ICU RSU
Kajen.
2. Sasaran program peningkatan mutu asuhan keperawatan adalah semua pasien
yang di rawat di Ruang ICU BLUD RSU Kajen dengan hari rawat minimal 2 hari.
3. Rekam medik pasien.
4. Laporan / validasi data keselamatan pasien bulanan
5. Sasaran kepuasan pelayanan adalah pasien atau penuggu pasien di R. ICU
6. Laporan /keluhan yang diperoleh dari kritik, saran ataupun komplain dari pasien,
keluarga, penunggu, serta pengunjung.
7. Fasilitas peralatan Ruang ICU yang belum terpenuhi.
F. Jaduwal
BULAN
NO KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Pengembangan staff x x

2 Peningkatan mutu
asuhan keperawatan

a. Evaluasi tingkat x x
hunian ( BOR )
b. Evaluas dokumentasi x x
asuhan keperawatan
c. Evaluasi pelaksanaan x x
Standart Prosedur
Operasional
d. Evaluasi kejadian x x x x x x x x X x X x
Keselamatan Pasien
e. Analisa kepuasan
pelayanan
keperawatan
f. Kotak saran/call x x
center.
3 Pelaksanaan pemenuhan x x
kebutuhan peralatan

G. Evaluasi
1. Evaluasi kegiatan pengembangan staff dilakukan setiap semester dengan
menganalisa kegiatan diklat.
2. Evaluasi kegiatan peningkatan mutu asuhan keperawatan dilakukan setiap
semester dengan menganalisa kegiatan dokumentasi asuhan keperawatan,
3. Evaluasi kepuasan pelayanan R.ICU dilakukan setiap semester dengan
mengunakan kuisener/pertanyaan yang diberikan kepada pasien atau keluarga
pasien.
4. Evaluasi kejadian keselamatan pasien dilakukan setiap bulan berdasarkan
laporan kejadian keselamatan pasien di R.ICU,
5. Evaluasi komplen pasien / penunggu pasien dilakukan setiap bulan melalui SMS
atau suarat pada kotak saran yang masuk.
6. Evaluasi pemenuhan kebutuhan peralatan medis dilakukan setiap semester
dengan menganalisa permohonan alat medis yang dikabulkan.
 H. Pencatatan dan pelaporan
Pencatatan dan pelaporan evaluasi peningkatan mutu pelayanan ICU dilakukan oleh
Kepala Ruang dengan menggunakan format pencatatan yang tersedia, sedangkan
untuk call center /kotak saran, kejadian keselamatan pasien hasil akan di rekap setiap
bulannya.

BAB X
PENUTUP

Pelaksanaan program peningkatan mutu pelayanan dan asuhan keperawatan merupakan

langkah awal menilai dan membangun pelayanan keperawatan yang bermutu.
Untuk itu perlu dukungan manajemen pelayanan perawatan serta kesadaran yang tinggi dari
perawat pelaksana terhadap peran dan fungsinya.
Tim Pengendali Mutu Keperawatan RSUD Kajen diruang ICU berusaha melaksanakan tugas
secara berkesinambungan untuk meningkatkan mutu pelayanan keperawatan serta dapat
mengidentifikasi masalah dan kendala yang ada dan selanjutnya mendapatkan cara
pemecahan masal.

Di tetapkan : di Kajen
Pada Tanggal : Nopember 2015
Direktur RSUD Kajen Kab. Pekalongan

dr. DWI ARIE GUNAWAN, Sp. B

NIP. 19700429 199903 1 002