CEKLIST DOKUMEN MFK SNARS

NO EP DOKUMEN ADA TDK KET

REGULASI
MFK 2 Program tentang manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
meliputi risiko yang ada a) sampai f) di maskud dan tujuan

MFK 3 regulasi tentang penetapan penaggungjawab manajemen risiko

fasilitas dilengkapi dengan uraian tugas, tanggung jwab dan
wewenang

MFK 3 Program Pengawasan terhadap manajemen risiko

MFK 4 Regulasi Tentang :

1. Pedoman pengorganisaian unit kerja yang bertanggung
jawab terhadap keselamatan dan keamanan
2. Program Keselamatan dan keamanan RS
MFK 4.1 Regulasi tentang asesmen pra konstruksi
MFK 5 Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan limbahnya
termasuk MFK 5.1 EP 1
MFK 5.1 Sesuai MFK 5 EP 1
MFK 6 1. Regulasi tentang manajemen disaster RS
2. Regulasi tentang adanya ruang dekontaminasi dalam
pedoman pelayanan IGD sesuai MFK 6 EP 4
MFK 7 Program tentang proteksi kebakaran
MFK 7.2 Regulasi tentang penetapan RS sebagai kawasan bebas rokok
MFK 8 Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis disertai program
pemeliharaan preventif dan kalibrasi sesuai EP 5
MFK 8.1 Regulasi tentang pemantauan dan penarikan kembali (recall)
peralatan medis (PAB 7.4)
MFK 9 Regulasi tentang pengolahan sistem utilitas
MFK 9.1 Regulasi tentang sistem utilitas penting/utama
MFK 9.2 Regulasi tentang sistem utilitas termasuk kerjasama dengan
penyedia air bersih bila terjadi gangguan
MFK 9.2.1 Regulasi tentang uji coba air bersih dan listrik alternatif
MFK 9.3 Regulasi tentang pemeriksaan air bersih (termasuk air minum)
dan air limbah meliputi a) s/d e) di maksud dan tujuan
MFK 10 Regulasi tentang sistem pelaporan data insiden/ kejadian/
kecelakaan dari setiap program manajemen risiko fasilitas
MFK 11 Program pelatihan MFK
NO EP DOKUMEN ADA TDK KET
DOKUMEN
MFK 1 Bukti Kumpulan dan daftar dan peraturan perundang
undangan yang dimiliki Rumah sakit
MFK 1 1. Bukti kumpulan izin yang masih berlaku
2. Bukti Kalibrasi
3. Bukti hasil pemeriksaan dari luar RS
MFK 1 Bukti daftar dan perizinan yang berlaku
MFK 1 1. Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerinth
atau badan eksternal lainnya.
2. Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah
ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, foto-foto,
pengeluaran anggaran, dll)
MFK 2 1. Bukti program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan masih berlaku
2. Bukti penerapan program
MFK 2 Bukti Audit :
1. Bukti form ceklis
2. Bukti pelaksanaan audit

MFK 3 Bukti sertifikat pelatihan manajemen risiko dalam file

kepegawaian
MFK 3 Bukti pelaporan kegiatan penanggung jawab program
MFK 4 Bukti penetapan unit kerja disertai pedoman
pengorganisasian
MFK 4 Bukti daftar Risiko (risk register) keselamatan dan
keamanan
MFK 4 Bukti indentitas yang diberikan kepada penunggu pasien,
pengunjung (termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai
kontrak dan semua orang yang bekerja di rumah sakit
MFK 4 Bukti pemeriksaan fasilitas :
1. Bukti form ceklis
2. Bukti pelaksanaan pemeriksa
MFK 4.1 Bukti pelaksanaan asesmen risiko pra kontruksi (PCRA)
MFK 4.1 Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut (PCRA)
MFK 4.1 Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap implementasi
PCRA meliputi :
1. Bukti form ceklis
2. Bukti pelaksanaan audit
MFK 4.2 Bukti tentang tersedia anggaran
MFK 4.2 Bukti tentang tersedia anggaran untuk meningkatkan,
memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan
MFK 4.2 Bukti tetnang tersedia anggaran untuk pelaksanaan PCRA
dan ICRA
MFK 5 Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya meliputi jenis, lokasi,
dan jumlahnya
MFK 5 Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian B3 disertai dengan
MSDS yang tersedia disetiap tempat penyimpanan B3
sesuai PKPO 3
MFK 5 Bukti laporan tumpahan, paparan/pajanan (exposure) dan
insiden lainnya
MFK 5 Bukti izin IPAL, izin TPS B3, izin incenerator/ MOU dengan
pihak ketiga bila pengolahan B3 dilakukan oleh pihak lain,
beserta izin transporter
MFK 5.1 Bukti izin TPS B3 masih berlaku
MFK 5.1 Bukti izin IPAL atau izin pembuangan limbah cair (IPLC)
MFK 5.1 Bukti izin pengolahan limbah B3 atau bukti MOU dengan
pihak ketiga yang mempunyai :
1. Izin operasional pihak ketiga
2. Izin transporter disertai manifest/bukti
pemusnahan pihak ketiga
MFK 6 Bukti indentifikasi risiko bencana internal dan eksternal,
berupa hasil hazard and vulneralbility assesment (HVA)
MFK 6 Bukti pelaksanaan Self Assessment Hospital safety index
MFK 6 Bukti denah ruang dekontaminasi
MFK 6.1 Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan menghadapi
kedaruratan, wabah dan bencana
MFK 6.1 Bukti pelaksanan diskusi (debriefing)
MFK 6.1 Bukti daftar peserta simulasi
MFK 7 Bukti hasil asesmen risiko kebakaran.fire risk safety
assessment (FRSA) antara lain berupa ceklis asesmen risiko
kebakaran
MFK 7 Bukti tindak lanjut asesmen risiko kebakaran/fire risk safety
assessment (FRSA)
MFK 7.1 Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan kebakaran
MFK 7.1 Bukti pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan peralatan
pemadam kebakaran
MFK 7.2 Bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok
MFK 8 1. Bukti daftar inventarisasi peralatan medis
2. Bukti identifikasi risiko peralatan medis
MFK 8 Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan peralatan medis
MFK 8 Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan medis
MFK 8 Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan kalibrasi
peralatan medis
MFK 8 Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang kompeten (yang
buktikan dengan ijazah dan/atau sertifikasi pelatihan)