CEKLIST DOKUMEN MFK

NO EP DOKUMEN ADA TIDAK KET

REGULASI
MFK 2 Program risiko fasilitas dan lingkungan meliputi
risiko yang ada a) sampai f) di maskud dan
tujuan
MFK 3 regulasi tentang penetapan penaggungjawab
manajemen risiko fasilitas dilengkapi dengan
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
MFK 3 Program Pengawasan terhadap manajemen
risiko
MFK 4 Regulasi Tentang:
1. Pedoman pengorganisaian unit kerja
yang bertanggung jawab terhadap
keselamatan dan keamanan
2. Program Keselamatan dan keamanan RS
MFK 4.1 Regulasi tentang asesmen pra konstruksi
MFK 5 Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan
limbahnya termasuk MFK 5.1 EP 1
MFK 5.1 Sesuai MFK 5 EP 1
MFK 6 1. Regulasi tentang manajemen disaster RS
2. Regulasi tentang adanya ruang
dekontaminasi dalam pedoman
pelayanan IGD sesuai MFK 6 EP 4
MFK 7 Program tentang proteksi kebakaran
MFK 7.2 Regulasi tentang penetapan RS sebagai
kawasan bebas rokok
MFK 8 Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis
disertai program pemeliharaan preventif dan
kalibrasi sesuai EP 5
MFK 8.1 Regulasi tentang pemantauan dan penarikan
kembali (recall)peralatan medis (PAB 7.4)
MFK 9 Regulasi tentang pengolahan sistem utilitas
MFK 9.1 Regulasi tentang sistem utilitas penting/utama
MFK 9.2 Regulasi tentang sistem utilitas termasuk
termasuk kerjasama dengan penyedia air bersih
bila terjadi gangguan
MFK Regulasi tentang uji coba air bersih dan listrik
9.2.1 alternatif
MFK 9.3 Regulasi tentang pemeriksaan air bersih
(termasuk air minum) dan air limbah meliputi a
s/d e) di maksud dan tujuan
MFK 10 Regulasi tentang sistem pelaporan data
insiden/kejadian/kecelakaan dari setiap program
manajemen risiko fasilitas
MFK 11 Program pelatihan MFK

DOKUMEN
MFK 1 Bukti Kumpulan dan daftar dan peraturan
perundang undangan yang dimiliki Rumah sakit
MFK 1 1. Bukti kumpulan izin yang masih berlaku
2. Bukti Kalibrasi
3. Bukti hasil pemeriksaan dari luar RS
MFK 1 Bukti daftar dan perizinan yang berlaku
MFK 1 1. Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari
pemerintah atau badan eksternal lainnya.
2. Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah
ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan,
foto-foto, pengeluaran anggaran, dan lain-
lain)
MFK 2 1. Bukti program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan masih berlaku.
2. Bukti penerapan program
MFK 2 Bukti Audit Audit:
1. Bukti form ceklis
2. Bukti pelaksanaan audit
MFK 3 Bukti sertifikat pelatihan manajemen risiko
dalam file kepegawaian
MFK 3 Bukti pelaporan kegiatan penanggung jawab
program
MFK 4 Bukti penetapan unit kerja disertai pedoman
pengorganisasian
MFK 4 Bukti daftar Risiko (risk register) keselamatan
dan keamanan
MFK 4 Bukti indentitas yang diberikan kepada
penunggu pasien,pengunjung (termasuk tamu),
staf rumah sakit, pengunjung (termasuk tamu),
pegawai kontrak pegawai kontrak dan semua
orang yang bekerja di rumah saki
MFK 4 Bukti pemeriksaan fasilitas:
1. Bukti form ceklis
2. Bukti pelaksanaan pemeriksa
MFK 4.1 Bukti pelaksanaan asesmen risiko pra kontruksi
(PCRA)
MFK 4.1 Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut
(PCRA)
MFK 4.1 Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap
implementasi PCRA meliputi :
1. Bukti form ceklis
2. Bukti pelaksanaan audit
MFK 4.2 Bukti tentang tersedia anggaran
MFK 4.2 Bukti tentang tersedia anggaran untuk
meningkatkan, memperbaiki atau mengganti
sistem, bangunan
MFK 4.2 Bukti tentang tersedia anggaran untuk
pelaksanaan PCRA dan ICRA
MFK 5 Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya meliputi
jenis, lokasi, dan jumlahnya 
MFK 5 Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian B3
disertai dengan MSDS yang tersedia disetiap
tempat penyimpanan B3 sesuai PKPO 3
MFK 5 Bukti laporan tumpahan, paparan/pajanan
(exposure) dan insiden lainnya
MFK 5 Bukti izin IPAL, izin TPS B3, izin incenerator/
MOU dengan pihak ketiga bila pengolahan B3
dilakukan oleh pihak lain, beserta izin
transporter
MFK 5.1 Bukti izin TPS B3 masih berlaku
MFK 5.1 Bukti izin IPAL atau izin pembuangan limbah
cair (IPLC)
MFK 5.1 Bukti izin pengolahan limbah B3 atau bukti
MOU dengan pihak ketiga yang mempunyai:
1. Izin operasional pihak ketiga
2. Izin transporter disertai manifest/bukti
pemusnahan pihak ketiga
MFK 6 Bukti indentifikasi risiko bencana internal dan
eksternal, berupa hasil hazard and vulneralbility
assesment (HVA)
MFK 6 Bukti pelaksanaan Self Assessment Hospital
safety index
MFK 6 Bukti denah ruang dekontaminasi
MFK 6.1 Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan
menghadapi kedaruratan wabah dan bencana
MFK 6.1 Bukti pelaksanan diskusi (debriefing)
MFK 6.1 Bukti daftar peserta simulasi
MFK 7 Bukti hasil asesmen risiko kebakaran.fire risk
safety assessment (FRSA) antara lain berupa
ceklis asesmen risiko kebakaran
MFK 7 Bukti tindak lanjut asesmen risiko
 kebakaran/fire risk safety assessment (FRSA)
MFK 7.1 Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan
kebakaran
MFK 7.1 Bukti pemeriksaan,uji coba, dan pemeliharaan
peralatan pemadam kebakaran
MFK 7.2 Bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok
MFK 8 1. Bukti daftar inventarisasi peralatan medis
2. Bukti identifikasi risiko peralatan medis
MFK 8 Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan peralatan
medis
MFK 8 Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan
medis
MFK 8 Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan
kalibrasi peralatan medis
MFK 8 Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang
kompeten (yang dibuktikan dengan ijazah
dan/atau sertifikasi pelatihan)
MFK 8.1 Bukti pertemuan yang membahas hasil
pemantauan peralatan medis yang berbahaya,
alat medis dalam penarikan (under recall),
laporan insiden, masalah dan kegagalan pada
peralatan medis disertai bukti hasil pemantauan
MFK 8.1 Bukti pelaporan insiden keselamatan (sentinel)
terkait peralatan medis ke internal dan eksternal
ke Komite Nasional Keselamata Pasien RS dan
KARS
MFK 9 Bukti daftar inventaris sistem utilitas dan
lokasinya
MFK 9 1. Bukti hasil pemeriksaaan
2. Bukti hasil testing/pengujian
3. Bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas
MFK 9.1 1. Bukti daftar inventaris sistem utilitas
2. Bukti daftar inventaris sistem utilitas
penting/ utama
MFK 9.1 Bukti inspeksi sistem utilitas penting:
1. Bukti form ceklis
2. Bukti pelaksanaan inspeksi
MFK 9.1 Bukti hasil uji coba sistem utilitas penting
MFK 9.1 Bukti pelaksanaan pemeliharaan/bukti hasil
pemeliharaan system utilitas penting
MFK 9.1 Bukti perbaikan sistem utilitas
MFK 9.2 1. Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi
kegagalan listrik
 2. Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi
kegagalan air
MFK 9.2 Bukti telah dilakukan upaya-upaya untuk
mengurangi risiko bila terjadi kegagalan listrik
maupun air di area paling berisiko, termasuk
kerjasama dengan penyedia air bersih bila
terjadi gangguan
MFK 9.2 1. Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber
listrik dan air bersih alternatif dalam
keadaan emergensi
2. Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia
air bersih bila terjadi ganggu
MFK Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber
9.2.1 air bersih alternatif
MFK Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber
9.2.1 listrik alternatif
MFK 9.3 Bukti hasil pemeriksaan air bersih termasuk air
minum
MFK 9.3 Bukti hasil pemeriksaan mutu air limbah
MFK 9.3 Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang
digunakan untuk dialisis
MFK 9.3 Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan
MFK 10 Bukti laporan insiden keselamatan terkait
manajemen risiko fasilitas dan hasil analisis
MFK 10 Bukti tindak lanjut dari hasil analisis
MFK 10 Bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan
program manajemen risiko fasilitas
MFK 11 Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK
MFK 11 Bukti pelaksanaan edukasi terhadap
pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan lain-
lain
MFK 11 Bukti evaluasi pelatihan berupa pre test dan
post test pelatihan termasuk mampu
memperagakan
MFK 1. Bukti pelaksanaan pelatihan
11.2 2. Bukti tes yang dilakukan
MFK 1. Bukti pelaksanaan pelatihan
11.2 2. Bukti tes yang dilakukan
MFK 1. Bukti pelaksanaan pelatihan
11.2 2. Bukti tes yang dilakukan
MFK 1. Bukti pelaksanaan pelatihan
11.2 2. Bukti tes yang dilakukan
WAWANCARA
MFK 1 Direktur rumah sakit/Tim K3/Bagian
Umum/Kepala IPSRS
MFK 1 Bagian Umum/Kepala IPSRS
MFK 1 Bagian Umum/Kepala IPSRS
MFK 1 Direktur/Bagian Umum
MFK 2 Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
MFK 2 Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
MFK 2  Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
 Penyewa lahan/Tenant
MFK 3 Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
MFK 3 Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
MFK 4  Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
 Bagian Umum
MFK 4  Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
 Bagian Umum
MFK 4  Staf RS
 Satpam
 Penunggu Pasien
 Pengunjung RS dan lain-lain
MFK 4 Bagian Umum/IPSRS/Unit Kerja
MFK 4 Bagian Umum/ IPSRS/ Unit Kerja/ Satpam
MFK 4 Bagian Umum/IPSRS/Unit Kerja
MFK 4.1  Bagian Umum/IPSRS/Unit Kerja
 Komite PPI/IPCN
MFK 4.1  Bagian Umum/IPSRS/Unit Kerja
 Komite PPI/IPCN
MFK 4.1  Bagian Umum/IPSRS/Unit Kerja
 Komite PPI/IPCN
MFK 4.2 Kepala Keuangan/ Kepala Perencanaan
MFK 4.2 Kepala Keuangan/ Ka. IPSRS/Bagian Umum
MFK 4.2  Kepala Keuangan/Ka. IPSRS
 Komite PPI/IPCN
MFK 5  Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
 Penanggung jawab Unit Kerja Terkait
MFK 5  Penanggung jawab program manajemen
 risiko/K3 RS
 Penanggung jawab Unit Kerja Terkait
 Kepala Farmasi/Kepala Laboratorium/Kepala
Radiologi
MFK 5  Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
 Penanggung jawab Unit Kerja Terkait
MFK 5  Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
 Penanggung jawab Unit Kerja Terkait
MFK 5  Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
 Penanggung jawab Unit Kerja Terkait
MFK 5  Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
 Penanggung jawab Unit Kerja Terkait
MFK 5.1 Staf Terkait
MFK 5.1  Penanggung jawab Sanitasi RS
 Petugas Pelaksana IPAL/ Staf Terkait
MFK 5.1  Penanggung jawab Sanitasi RS
 Petugas Pelaksana IPAL/ Staf Terkait
MFK 6  Tim Penanggulangan Bencana RS
 Penanggung jawab program manajemen
risiko
 Tim K3RS
MFK 6  Tim Penanggulangan Bencana RS
 Penanggung jawab program manajemen
risiko
MFK 6  Ka. IGD