CHECKLIST EVALUASI KEPATUHAN LARANGAN MEROKOK DI RSUD SULTAN SULAIMAN

BULAN : TAHUN:
Beri tanda (√) pada kotak
No Indikator Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Ditemukan orang 
merokok di dalam 
ruangan
2 Ditemukan ruangan 
khusus merokok 
didalam gedung
3 Ditemukan tanda 
dilarang merokok di 
semua pintu masuk
4 Tercium bau asap rokok
5 Ditemukan asbak dan
 korek api didalam 
ruangan
6 Ditemukan putung/
bungkus rokok didalam r
uangan
7 Ditemukan indikasi 
kerjasama dengan 
industri dalam bentuk 
sponsor promosi
iklan rokok
8 Ditemukan penjualan 
rokok di lingkungan
 rumah sakit
9 Ditemukan putung/
bungkusrokok diiselasar,
ruang tunggu
Rumah Sakit

Petugas Inspeksi : Koordinator Keamanan:
Paraf :
…………………………………