IDENTIFIKASI TERHADAP AREA-AREA BERISIKO

STD DOKUMEN Y/T KET

MFK 1 1. Daftar peraturan perundangan terkait keselamatan fasilitas

2. Dokumen Ijin Puskesmas

3. Hasil laporan pemeriksaan oleh Disnaker, Dinkes, Kemkes

4. Tindak lanjut dari rekomendasi laporan
5. Regulasi yang memuat uraian ketua dan anggota Panitia K3 serta
MFK 2 unit pemeliharaan fasilitas Puskesmas Tino
6. Program MFK Puskesmas atau rencana induk MFK
7. Bukti pelaksanaan kegiatan
8. Bukti evaluasi/update program/rencana induk
MFK 3 9. Program pengawasan manajemen risiko Puskesmas
10. Sertfikasi kompetensu
11. Laporan Kerja
MFK 3.1 12. Program monitoring manajemen risiko
MFK 4 13. Data hasil pemantauan program manajemen risiko
14. RTL dari hasil monitoring
15. Identifikasi risiko
16. Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO Keselamatan dan keamanan
fasilitas fisik
17. Program keselamatan dan keamanan fisik
18. Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap
program MFK
19. SPO identifikasi pengunjung
Ο Laporan kejadian cedera
Ο Pelaksanaan pengamanan pada masa pembangunan
Ο Monitoring kepatuhan unit independen
MFK 4.1 20. Hasil pemeriksaan fasilitas
21. Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan
22. Hasil evaluasi pelaksaaan tindak lanjut
MFK 4.2 23. Anggaran untuk perbaikan dan ijin2

24. Regulasi Puskesmas tentang bahan dan limbah berbahaya serta

penggunaan APD (perencanaan, pengadaan, penyimpanan,
MFK 5 distribusi, paparan B3)
25. Identifikasi risiko bahan dan limbah berbahaya
26. Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap
program MFK
27. Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya terbaru di
Puskesmas
28. MSDS

29. Hasil investigasi dari tumpahan, paparan, dan insidensi lainnya

30. MoU dengan penyewa lahan Puskesmas
31. Identifikasi disaster yang bisa terjadi di Puskesmas (internal &
MFK 6 eksternal)\
 32. Disaster plan
33. Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap
program MFK
34. Pelatihan kewaspadaan disaster
MFK 6.1 35. Program disaster
36. Posttest
37. Sertifikasi
MFK 7 38. Regulasi tentang penanggulangan kebakaran
39. Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap
program MFK
40. Program K3
41. Laporan Kegiatan
42. Sertifikasi
43. MoU dengan penyewa lahan Puskesmas
MFK 7.1 44. Program pengamanan kebakan dan evakuasi
45. Regulasi tentang pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan
MFK 7.2 pemadaman
46. Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat pemadaman
47. Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi serta alat
pemadam
48. Sertifikasi pelatihan pemadaman dan evakuasi
MFK 7.3 49. Regulasi tentang larangan merokok
MFK 8 50. Rencana kerja dan anggaran alat medis
51. Daftar inventaris peralatan medis
52. Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat medis
53. Bukti ujicoba alat
54. Surat tugas/sertifikasi petugas pemeliharaan alat
55. Regulasi tentang pemeliharaan alat
MFK 8.1 56. Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat
57. Hasil pemeliharaan dan kalibrasi
58. Regulasi tentang penarikan kembali produk peralatan
MFK 8.2 Puskesmas
59. Bukti penarikan produk/alat
MFK 9 Dokumen
60. Regulasi tentang pengadaan sumber listrik dan air minum serta
MFK 9.1 sumber alternatifnya
61. Daftar area berisiko tinggi bila terjadi pengguanaan listrik atau
minum
62. Daftar sumber alternatif listrik atau air minum
MFK 9.2 63. Daftar sumber alternatif air minum dan listrik
64. Bukti ujicoba sumber alternatif air minum dan listrik
65. Data hasil ujicoba
66. Regulasi Puskesmas tentang pemeliharaan sistem pendukung,
MFK 10 gas, medis, ventilasi dan sistem kunci
67. Daftar sistem pendukung, gas medis. Ventilasi dan sistem kunci
yang ada di Puskesmas
68. Hasil Pemeriksaan
69. Bukti pemeliharaan
 70. Bukti ujicoba
MFK 10.1 71. Pengadaan air bersih
72. Pemantauan air bersih
MFK 10.2 73. Data hasil pemantauan sistem pendukung/utiliti
MFK 1.1 74. Rencana kerja dan anggrana
75. Program manajemen fasilitas dan keselamatan
76. Daftar hadir
77. pre pos test
78. sertifikasi
79. regulasi puskesmas tentang pengamanan kebakaran,
MFK 11.1 keamanan, bahan berbahaya dan kedarurat
80. Regulasi Puskesmas tentang pengoperasian peralatan medis
MFK 11.2 dan sistem utiliti
81. Program pelatihan
82. Sertifikasi
MFK 11.3 83. Program pelatihan MFK
84. Pre post test
85. Sertifikasi