CHECK LIST PENILAIAN POTENSI HAZARD BIOLOGI

BULAN :

LOKASI :

JUMLAK STAFF :

TIM PENILAI :

No. URAIAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Apakah pada lantai dan dinding ditemukan lubang yang

kemungkinan menjadi tempat atau jalan keluar masuk binatang
2. Apakah ditemukan tikus, kecoa, lalat, nyamuk dan hewan lainnya
3. Apakah terdapat prosedur keselamatan bekerja dengan hazard
biologi yang diketahui oleh seluruh staff
4. Apakah kultur dan spesimen biologi lainnya diberi label
5. Apakah semua prosedur penggunaan benda tajam (seperti jarum,
pipet, scapel) terdapat ditempat
6. Apakah tersedia container sebagai tempat penampungan untuk
benda tajam tersebut setelah digunakan
7. Apakah container tersebut diatas diberi label
8. Apakah terdapat pemisahan tempat pembuangan/sampah
berdasarkan jenis materi sampai/limbah
9. Apakah tempat sampah tersebut diberi label
10. Apakah terdapat prosedur pembuangan bahan yang terkontaminasi
11. Apakah autoclave diinspeksi secara rutin
12. Pada saat bekerja dengan spesimen darah apakah terdapat petunjuk
untuk selalu mengindahkan universal precaution

MFK, RSKB Sayang Ibu

CHECK LIST PENILAIAN POTENSI HAZARD BIOLOGI
BULAN :

LOKASI :

JUMLAK STAFF :

TIM PENILAI :

No. URAIAN YA TIDAK KETERANGAN

13. Apakah terdapat spill kit untuk mengatasi kebocoran atau

tumpahan.
Spill kit antara lain berisi bahan kimia untuk dekontaminasi, tissue,
forceps untuk pecahan kaca, sarung tangan, kantong biohazard, dll
14. Apakah semua petugas yang bekerja dengan hazard biologi telah
mendapat vaksinasi yang sesuai
15. Apakah tersedia fasilitas untuk mencuci tangan atau antiseptik yang
mudah dijangkau

Balikpapan, ........ , ..................................... , 20 ........

Ketua K3RS Seketaris K3RS

( ) ( )

MFK, RSKB Sayang Ibu

CHECK LIST TRANSPORT DI TEMPAT KERJA
BULAN :

LOKASI :

JUMLAK STAFF :

TIM PENILAI :

No. URAIAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Terdapat riwayat terjadinya kecelakaan terkait transport di area

kerja
2. Terdapat tugas yang komplek yang melibatkan banyak peralatan,
barang dan orang berlalu lalang dalam kurun waktu yang bersamaan
3. Rute dan layout layak untuk aktifitas kendaran dan pejalan kaki
4. Apakah kendaraan dan pejalan kaki selalu menjaga keselamatan
5. Apakah tersedia tempat menyebrang yang layak
6. Apakah rute kendaraan bebas dari benda tajam atau tikungan yang
sulit untuk dilihat
7. Apakah terdapat rambu sebagai petunjuk arah pejalan kaki

Balikpapan, ........... , .............................................. , 20 ...........

Ketua K3RS Seketaris K3RS

( ) ( )

MFK, RSKB Sayang Ibu

CHECK LIST PENILAIAN POTENSI HAZARD ERGONOMI
BULAN :
LOKASI :
JUMLAK STAFF :
TIM PENILAI :
No. URAIAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Apakah pernah terjadi kecelakaan yang mungkin terkait dengan

hazard ergonomi
2. Apakah ada komentar atau keluhan dari karyawan terkait dengan
hazard ergonomi
3. Apakah layout ruangan dapat menyebabkan terbatasnya gerakan
seseorang
4. Apakah layout ruangan dapat menyebabkan pergerakan yang janggal
atau tidak nyaman
5. Apakah pada observasi menunjukkan adanya masalah dalam
penempatan dan kondisi tempat duduk
6. Apakah pernah dilakukan edukasi atau training terkait dengan
keselamatan bekerja dengan komputer
7. Apakah pernah dilakukan edukasi atau training terkait dengan
keselamatan bekerja dengan komputer
8. Adakah tugas yang menyebabkan seorang karyawan untuk terus
berada dalam posisi yang sama
9. Apakah terdapat tugas yang mengharuskan seseorang untuk bekerja
dengan posisi yang janggal

MFK, RSKB Sayang Ibu

CHECK LIST PENILAIAN POTENSI HAZARD ERGONOMI
BULAN :
LOKASI :
JUMLAK STAFF :
TIM PENILAI :
No. URAIAN YA TIDAK KETERANGAN

10. Apakah terdapat pekerjaan meraih atau menjangkau yang

mengharuskan pekerja untuk begerak secara janggal dan tidak
nyaman
11. Apakah terdapat pekerjaan fisik berat seperti mengangkat,
menurunkan, mendorong dan menarik yang terkait dengan
pekerjaannya
12. Apakah terdapat masalah dalam memindahkan objek terkait beban,
bentuk dan besarnya obyek
13. Adakah karyawan yang bekerja dengan gerakan yang terus-menerus
sama
14. Jika karyawan menggunakan sarung tangan apakah sarung tangan
cukup sesua dan tidak menghalang gerakan atau genggaman
15. Apakah terdapat peralatan yang menghasilkan getaran
16. Apakah terdapat keluhan yang terkait dengan kelelahan karena
beban kerja atau waktu kerja
17. Apakah terdapat keluhan terkait dengan penerangan
18. Apakah terdapat sumber yang dapat menimbulkan kebisingan

Ketua K3RS Seketaris K3RS

( ) ( )

MFK, RSKB Sayang Ibu

CHECK LIST PENILAIAN PENGGUNAAN BAHAN KIMIA DAN BAHAN LAINNYA
BULAN :

LOKASI :

JUMLAK STAFF :

TIM PENILAI :

No. URAIAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Apakah seluruh bahan berbahaya tercatat dengan label

2. Adakah MSDS untuk setiap bahan
3. Apakah SOP penggunaan bahan tersebut tercantum jelas
4. Apakah jumlah karyawan yang menggunakan bahan tersebut
tercatat
5. Apakah telah dilakukan penilaian bahaya bahan tersebut pada
pekerja
6. Apakah limbah di kelola sesuai dengan ketentuan yang berlaku
7. Apakah pengelolaan limbah tercatat dengan baik
8. Apakah semua bahan tersimpan sesuai dengan ketentuan dan
kebutuhan bahan
9. Apakah kondisi tempat penyimpanan layak untuk setiap bahan kimia
10. Apakah terdapat peringatan yang sesuai dengan MSDS dan data dari
manufaktur
11. Apakah peringatan penggunaan bahan sesuai dengan ketentuan
"best practices" dan ketentuan perundangan
12. Apakah terdapat perubahan dalam proses pemakaian bahan kimia
13. Apakah terdapat perubahan pemakaian bahan kimia dengan yang
lebih aman
14. Apakah bahan kimia digunakan dalam bentuk yang paling aman
(misalnya bentuk pil daripada powder)

MFK, RSKB Sayang Ibu

CHECK LIST PENILAIAN PENGGUNAAN BAHAN KIMIA DAN BAHAN LAINNYA
BULAN :

LOKASI :

JUMLAK STAFF :

TIM PENILAI :

No. URAIAN YA TIDAK KETERANGAN

15. Apakah proses pekerjaan dilakukan secara tertutup (tidak ada

kemungkinan kontak)
16. Apakah terdapat ventilasi yang cukup
17. Apakah pekerjaan dilakukan dengan metode yang sangat hati-hati
dan sedapat mungkin mencegah tumpahan atau kebocoran
18. Apakah tersedia APD yang sesuai dengan bahan yang digunakan
(sarung tangan, kacamata dll)
19. Apakah sumber air tersedia cukup dekat untuk pembersihan mata
dan kulit

Balikpapan, ........ , ..................................................... , 20 ..........

Ketua K3RS Seketaris K3RS

( ) ( )

MFK, RSKB Sayang Ibu