Elemen Penilaian MFK 1 Telusur Ada Tdk Keterangan

1. Direktur Rumah Sakit dan mereka yang Bukti kumpulan dan daftar dan peraturan
D
bertanggung jawab terhadap manajemen fasilitas perundang-undangan yang dimiliki
di rumah sakit, mempunyai dan memahami Rumah Sakit
peraturan perundang-undangan dan persyaratan
lainnya yang berlaku untuk bangunan dan Direktur Rumah Sakit/ Tim K3/ Bagian
W
fasilitas rumah sakit Umum/ Kepala IPSRS
D 1) Bukti kumpulan izin yang masih
berlaku
2. Direktur Rumah Sakit menerapkan persyaratan 2) Bukti kalibrasi
yang berlaku dan peraturan perundang-undangan 3) Bukti hasil pemeriksaan dari luar RS

W Bagian Umum/ Kepala IPSRS

3. Rumah Sakit memiliki izin-izin sebagaimana D
diuraikan a) sampai dengan m) dimaksud dan
tujuan sesuai fasilitas yang ada di rumah sakit
dan sesuai peraturan perundang-undangan
4. Direktur Rumah Sakit memastikan Rumah Sakit D
memenuhi kondisi seperti hasil pemeriksaan
fasilitas atau catatan pemeriksaan yang dilakukan
oleh otoritas setempat di luar Rumah Sakit
Bukti daftar dan perizinan yang berlaku
W Bagian Umum/ Kepala IPSRS
1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan
atau badan eksternal lainnya
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut
telah ditindaklanjuti (dapat terbentuk
 laporan, foto-foto, pengeluaran
anggaran, dll)

W Direktur/ Bagian Umum

Elemen Penilaian MFK 2 Telusur Ada Tdk Keterangan

1. Ada program manajemen risiko fasilitas dan R Program tentang manajemen risiko
lingkungan yang dapat terjadi pada pasien, fasilitas dan lingkungan meliputi risiko
keluarga, staf risiko yang ada a) sampai f) di yang ada a) sampai f) di maksud dan
maksud dan tujuan yang merupakan satu tujuan
program induk atau beberapa program terpisah
serta ada regulasi untuk menerapkan program
manajemen meliputi 1) sampai dengan 2) di
maksud dan tujuan
2. Program tersebut masih berlaku dan sudah D 1) Bukti program manajemen risiko
diterapkan sepenuhnya (D, W) fasilitas dan lingkungan masih berlaku
2) Bukti penerapan program

W Penanggung jawab program manajemen

risiko/K3 RS
3. Ada bukti peninjauan dan pembaharuan program- D Bukti review program manajemen risiko
 program tersebut bila terjadi perubahan dalam
lingkungan rumah sakit, atau sekurang-kurangnya
setiap tahun. (D,W) W Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
4. Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam D Bukti audit:
lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua 1) Bukti form ceklis
aspek program manajemen risiko fasilitas dan 2) Bukti pelaksanaan audit
lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai d)
di maksud dan tujuan. (D,W) W ● Penanggung jawab program
manajemen risiko/K3 RS
● Tenant/penyewa lahan

Elemen Penilaian MFK 3 Telusur Ada Tdk Keterangan

1. Rumah Sakit telah menetapkan individu atau R Regulasi tentang penetapan penanggung
organisasi yang kompeten yang ditugasi jawab manajemen risiko fasilitas
mengawasi perencanaan dan penerapan program dilengkapi dengan uraian tugas,
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang tanggung jawab dan wewenang
meliputi a) sampai dengan g) di maksud dan
tujuan
2. Rumah Sakit mempunyai program pengawasan R Program Pengawasan terhadap
terhadap perencanaan dan penerapan manajemen manajemen risko
 risiko yang disusun

3. Ada bukti peninjauan dan pembaharuan program- D Bukti sertifikat pelatihan manajemen
program tersebut bila terjadi perubahan dalam risiko dalam file kepegawaian
lingkungan rumah sakit, atau sekurang-kurangnya
setiap tahun. (D,W) W Penanggung jawab program manajemen
risiko/ K3RS
4. Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam D Bukti laporan kegiatan penanggung
lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua jawab program
aspek program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai d) W Penanggung jwab program manajemen
di maksud dan tujuan. (D,W) risiko/K3RS

Elemen Penilaian MFK 4 Telusur Ada Tdk Keterangan

1. RS mempunyai regulasi termasuk program R Regulasi tentang :
tentang pengelolaan keselamatan dan keamanan 1) Pedoman pengorganisasian unit kerja
yang meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan yang bertnaggung jawab terhadap
tujuan keselamatan dan keamanan
2) Program keselamatan dan keamanan
 RS
2. Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap D Bukti penetapan unit kerja disertai
pengelolaan keselamatan dan keamanan pedoman pengorganisasian

W ●Penanggung jawab program

manajemen risiko/ K3RS
● Bagian Umum
3. RS telah melakukan identifikasi area-area yang D Bukti daftar risiko (risk register)
berisiko mempunya risk register (daftar risiko) keselamatan dan keamanan
yang berhubungan dengan keselamatan dan
keamanan fasilitas W ●Penanggung jawab program
manajemen risiko/ K3RS
● Bagian Umum
4. Regulasi pemberian identitas pada penunggu D Bukti identitas yang diberikan kepada
pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf rumah penunggu pasien, pengunjung (termasuk
sakit, pegawai kontrak dan semua orang yang tamu), staf rumah sakit, pegawai kotrak
bekerja di rumah sakit sudha diimplementasikan dan semua orang yang bekerja di rumah
(lihat juga SKP 1)` sakit

O Lihat penggunaan identitas pada

penunggu pasien, pengunjung (termasuk
 tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak

W ● Staf RS
● Satpam
● Penunggu Pasien
● Pengunjung RS, dll
5. Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan D Bukti pemeriksaan fasilitas :
fasilitas secara berkala, membuat rencan 1) Bukti form ceklis
perbaikan dan tekah melaksanakan perbaikan 2) Bukti pelaksanaan pemeriksaan

O Lihat hasil pemeriksaan dan kondisi

bangunan dan fasilitas RS

W Bagian umum/ IPSRS/ Unit kerja

6. Rumah sakit telah memasang monitoring pada O Lihat CCTV terpasang di area yang
area yang berisiko keselamatan dan ditetapkan berisiko keselamatan dan
keamanannya keamanan

W Bagian umum/ IPSRS/ Unit kerja/ Satpam

7. RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai O Lihat bangunan dan fasilitas RS yang
dengan peraturan perundang-undangan berisiko terhadap keselamatan dan
 keamanan

W Bagian umum/ IPSRS/ Unit kerja

Elemen Penilaian MFK 4.1 Telusur Ada Tdk Keterangan

1. RS mempunyai regulasi yang mengatur tentang R Regulasi tentang asesmen pra konstruksi
asesmen risiko pra konstruksi (PCRA) (lihat juga
PPI 7.5)

2. RS melakukan asesmen risiko pra konstruksi D Bukti pelaksanaan asesmen risiko pra
(PCRA) bila ada rencana konstruksi, renovasi atau konstruksi (PCRA)
demolis/ pembongkaran yang meliputi a) sampai
h) di maksud dan tujuan W ● Bagian Umum/ IPSRS/ Unit kerja
● Komite PPI/ IPCN
3. RS mengambil tindakan berdasarkan hasil D Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak
asesmen risiko untuk meminimalkan risiko selama lanjut PCRA
pembongkaran, konstruksi dan renovasi
O Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi
dan renovasi (bila ada)

W ● Bagian Umum/ IPSRS/ Unit Kerja

 ● Komite PPI/ IPCN
4. Rs memastikan bahwa kepatuhan kontraktor D Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap
dipantau, ditegakkan dan disokumentasikan (Lihat implementasi PCRA meliputi :
juga MFK 3) 1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan audit

O Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi

dan renovasi (bila ada)

W ● Bagian Umum/ IPSRS/ Unit kerja

● Komite PPI/ IPCN

Elemen Penilaian MFK 4.2 Telusur Ada Tdk Keterangan

1. RS menyediakan anggraan untuk memenuhi D Bukti tentang tersedia anggran
peraturan perundang-undangan yang terkait
fasilitas RS (lihat juga AP.5 dan AP.6) W Kepala Keuangan/ Kepala Perencanaan

2. RS menyediakan anggaran untuk meningkatkan, D Bukti tentang tersedianya anggaran untuk

memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan, meningkatkan, memperbaiki atau
atau komponen yang diperlukan agar fasilitas mengganti sistem, bangunan
tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif.
 O Lihat kondisi gedung dan fasilitas

W Kepala Keuangan/ Ka IPSRS/ Bagian

Umum
3. Rumah sakit menyediakan anggaran untuk D Bukti tentang tersedia anggaran untuk
penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi, pelaksanaan PCRA dan ICRA
konstruksi dan pembongkaran
W ● Kepala Keuangan/ Ka. IPSRS
● Komite PPI/ IPCN

Elemen Penilaian MFK 5 Telusur Ada Tdk Keterangan

1. RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan R Regulasi tentang pengelolaan bahan B3
limbahnya sesuai dengan peraturan perundangan, dan limbahnya termasuk MFK 5.1 EP 1
meliputi a) sampai g) dimaksud dan tujuan (Lihat
juga AP. 5.3.1; AP. 5.6; AP. 6.6 dan PKPO 3)
2. RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya lengkap D Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya
dan terbaru sesuai kategori WHO dan peraturan meliputi jenis, lokasi dan jumlahnya
perundang-undangan meliputi jenis, lokasi dan
jumlah dari semua bahan berbahaya dan beracun O Lihat tempat penyimpanan B3 dan
dan limbahnya. (Lihat juga AP. 5.5 dan AP 6.6) limbahnya
 W ●Penanggung jawab program
manajemen risiko/ K3RS
● Penanggung jawab Unit kerja terkait

3. Ada bukti bahwa untuk pengadaaan/ pembelian D Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian
B3, pemasok (Supplier) sudah melapirkan MSDS. B3 disertai dengan MSDS yang tersedia
disetiap tempat penyimpanan B3 sesuai
dengan PKPO 3

O Lihat tempat penyimpanan B3 dan

MSDSnya

W ● Penanggung jawab program

manajemen risiko/ K3RS
● Penanggung jawab unit kerja terkait
● Kepala Farmasi/ Kepala Laboratorium/
Kepala Radiologi
4. Petugas telah menggunakan APD yang benar D 1) Lihat ketersediaan dan
pada waktu menangani (handling) B3 dan penggunaan APD yang benar
limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada eye pada waktu menangani (handling)
washer. (Luhat juga AP. 5.3.1) B3 dan limbahnya
 2) Lihat ketersediaan eye washer
ditempat penyediaan B3 cair

W ● penanggung jawab program

manajemen risiko/ K3RS
● Penanggung jawab unit kerja terkait
5. B3 dna limbahnya sudah diberi label/ rambu- O Lihat tabel B3 ditempat penyimpanan B3
rambu sesuai peraturan dan perundang-undangan dan limbahnya
(lihat juga PKPO. 3 EP 2)
W ● Penanggung jawab program
manajemen risiko/ K3RS
● Penanggung jawab unit kerja terkait
6. Ada laporan dan analisis tentang tumpahan, D Bukti laporan tumpahan, paparan/
paparan/ pajanan (exposure) dan insiden lainnya pajanan (exposure) dan insiden lainnya

W ● Penanggung jawab program

manajemen risiko/ K3RS
● Penanggung jawab unit kerja terkait
7. Ada bukti dokumentasi persyaratan yang meliputi D Bukti izin IPAL, izin TPS B3, izin
izin, lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya incinerator/ MoU dengan pihak ketiga bila
pengelolaan B3 dilakukan oleh pihak lain,
 berserta izin transporter

W ● Penanggung jawab program

manajemen risiko/ K3RS
● Penanggung jawab unit kerja terkait

Elemen Penilaian MFK 5.1 Telusur Ada Tdk Keterangan

1. RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan R Sesuai MFK 5 EP 1
penglolaan limbah B3 secara benar dan
pengolahan limbah B3 secara benar dan aman
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan (Lihat juga AP. 6.2, EP 4, MFK.1 EP 3)
2. Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin D Bukti izin TPS B3 masih berlaku
TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan
perundang-undangan (lihat juga AP. 6.2, EP 4, O Lihat TPS B3
MFK. 1 EP 3)
W Staf terkait
3. RS sudah mempunyai Instalasi Pengelolaan Air D Bukti izin IPAL atau izin pembuangan
Limbah (IPAL) dengan izin yang masih berlaku limbah cair (IPCL)
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
O Lihat IPAL RS
 W ● Penanggung jawab sanitasi RS
● Petugas pelaksana IPAL/ Staf terkait
4. RS mempunyai Instalasi Pengolah B3 dengan izin D Bukti izin pengolah limbah B3 atau bukti
yang masih berlaku atau melakukan kerjasama MoU dengan pihak ketiga yang
dengan pihak ketiga dengan izin sebagai mempunyai :
transporter dan pengolah B3 yang masih berlaku 1) Izin operasional pihak ketiga
sesuai dengan peraturan perundang-undangan 2) Izin transporter disertai manifest/
bukti pemusnahan pihak ketiga

Lihat dokumen terkait pengelolaan

lombah B3/ lokasi pengelolaan limbah B3
di RS

● Penanggung jawab sanitasi RS

● Petugas pelaksana IPAL/ Staf terkait

Elemen Penilaian MFK 6 Telusur Ada Tdk Keterangan

1. RS mempunyai regulais manajemen disaster R 1) Regulasi tentang manajemen
meliputi a) sampai h) dimaksud dan tujuan disaster RS
2) Regulasi tentang adanya ruang
 dekomentasi dalam pedoman
pelayanan IGD sesuai MFK 6 EP 4
2. RS mengidentifikasi bencana internal dan D Bukti identifikasi risiko bencana internal
eksternal yang besar seperti keadaan darurat di dan eksternal, berupa hasil hazard and
masyarakat, wabah dan bencana alam atau vulnerability assessment (HVA)
bencana lainnya, serta kejadian wabah besar yang
bisa menyebabkan terjadinya risiko yang signifikan W ● Tim penanggulangan bencana RS
● Penanggung jawab manajemen risiko
● Tim K3RS
3. RS telah melakukan self assessment kesiapan D Bukti pelaksanaan self assessment
menghadapi bencana dengan menggunakan hospital safety index
hospital safety index dari WHO
● Tim penanggulangan bencana RS/ tim
K3RS
● Penanggung jawab manajemen risiko
4. IGD telah mempunyai ruang dekontaminasi sesuai D Bukti denah ruang dekontaminasi
dengan 1) sampai 6) di maksud dan tujuan
Lihat fasilitas dekontaminasi di IGD

● Ka. IGD
● Staf IGD
 Elemen Penilaian MFK 6.1 Telusur Ada Tdk Keterangan
1. Seluruh program atau setidaknya elemen-elemen D Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan
kritis program dari c) hingga h) dimaksud dan menghadapi kedaruratan, wabah dan
tujuan MFK 6 disimulasikan setiap tahun bencana

W ● Kepala unit terkait

● Tim penanggulangan bencana RS
● Staf RS
● Peserta simulasi
2. Pada akhir setiap simulasi, silakukan diskusi D Bukti pelaksanaan diskusi (debriefing)
(debriefing) mengenai simulasi tersebut dna dibuat
laporan dan tindak lanjut W ● Kepala unti terkait
● Tim penanggulangan bencana RS
● Staf RS
● Peserta simulasi

3. Peserta simulasi adalah semua pegawai/ staf D Bukti daftar peserta simulasi
rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari
tenant/ penyewa lahan` ● Diklat
● Peserta simulasi
 Elemen Penilaian MFK 7 Telusur Ada Tdk Keterangan
1. RS mempunyai program proteksi kebakaran (fire R Program tentang proteksi kebakaran
safety) yang memastikan bahwa semua penghuni
RS selamat dari bahaya api, asap atau keadaan
darurat non kebakaran lainnya meliputi 1) sampai
5) yang ada di maksud dan tujuan
2. RS telah melakukan asesmen risiko kebakaran D Bukti hasil asesmen risiko kebakaran/ fire
yang tertulis, termasuk saat terdapat proyek risk safety assessment (FRSA) antara
pembangunan di dalam atau berdekatan dengan lain berupa ceklis asesmen risiko
fasilitas RS meliputi a) sampai dengan h) di kebakaran
makasud dan tujuan
W Penanggung jawab/ tim kebakaran RS/
tim penanggulangan bencana/ K3RS
3. RS telah menindaklanjuti hasil asesmen risiko D Bukti tindak lanjut asesmen risiko
kebakaran kebakaran/ fire risk safety assessment
(FRSA)

O Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif

W Penanggung jawab/ tim kebakaran Rs/

tim penanggulangan bencana
4. RS mempunyai sistem deteksi dini (smoke O Lihat fasilitas sistem deteksi sini (smoke
detector dan heat detector) dan alarm kebakaran detector dan heat detector) dan alarm
sesuai dengan peraturan peundang-undangan kebakaran

W Penanggung jawab/ Tim kebakaran RS/

Tim penanggulangan bencana/ K3RS
5. RS mempunyai sistem kebakaran aktif yang O Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif
meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan pompa antara lain : sprinkle, APAR, hidran dan
kebakaransesuai peraturan perundang-undangan pompa kebakaran

W Penanggung jawab/ tim kebakaran RS/

tim penanggulangan bencana/ K3RS
6. RS mempunyai jalur evakuasi yang aman dan O Lihat jalur evakuasi
bebas hambatan bila terjadi kebakaran dan
kedaruratan bukan kebakaran W Penanggung jawab/ Tim Kebakaran RS/
Tim penanggulangan bencana

Elemen Penilaian MFK 7.1 Telusur Ada Tdk Keterangan

1. Semua staf mengikuti pelatihan penanggulangan D Bukti pelaksanaan pelatihan
kebakaran minimal 1 (satu) kali dalam setahun penanggulangan kebakaran
(lihat juka MFK.11 sampai MFK 11.3)
 W ● Staf RS
● Diklat
2. Staf dapat memperagakan cara membawa pasien S Peragaan evakuasi pasien ketempat
ketempat aman dan mendemonstrasikan aman
bagaimana cara menyelamatkan pasien
W Staf RS
3. Sistem dan peralatan pemadam kebakaran D Bukti pemeriksaan, uji coba dan
diperiksa, di uji coba dan dipelihara sesuai dengan pemeliharaan peralatan pemadam
peraturan perundang-undangan dan di kebakaran
dokumentasikan
W IPSRS/ Bagian Umum/ K3RS

Elemen Penilaian MFK 7.2 Telusur Ada Tdk Keterangan

1. RS mempunyai regulasi tentang RS sebagai R Regulasi tentang penetapan RS sebagai
kawasan tanpa rokok dan asap rokok, larangan kawasan bebas rokok
merokok bagis pasien, keluarga, pengunjung dan
staf, termasuk larangan menjual rokok di
lingkungan RS
2. Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi D Bukti evaluasi kepatuhan larangan
tersebut merokok
 O Lihat lingkungan RS

W ● Staf RS/ K3RS/ Satpam

● Pengunjung RS

Elemen Penilaian MFK 8 Telusur Ada Tdk Keterangan

1. RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan R Regulasi tentang pengelolaan peralatan
medis yang digunakan di rumah sakit meliputi a) medis disertai program pemeliharaan
sampai dengan d) di maksud dan tujuan (lihat juga preventif dan kalibrasi sesuai EP 5
AP. 5.5 dan AP 6.5)
2. Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk D 1) Bukti daftar inventaris peralatan medis
seluruh peralatan medis yang digunakan di RS 2) Bukti identifikasi risiko peralatan medis
(lihat juga AP. 5.5 dan AP. 6.5)
Penanggung jawab peralatan medis/
IPSRS/ K3RS
3. Ada bukti peralatan medis diperiksa secara teratur D Bukti ceklis hasil pemeriksaan peralatan
(lihat juga AP. 5.5 dan AP. 6.5) medis

O Lihat fisik peralatan medis di unit

pelayanan
 W ● Penanggung jawab perlaatan medis/
IPSRS
● Operator peralatan medis
● Kepala Unit pelayanan
4. Peralatan medis di uji fungsi sejak baru dan sesuai D Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi
umur, penggunaan dan rekomendasi pabrik (lihat peralatan medis
juga Ap. 5.5 dan AP. 6.5)
W ● Penanggung jawab peralatan medis/
IPSRS
● Operator peralatan medis
● Kepala Unit Pelayanan
5. Ada program pemeliharaan preventif termasuk D Bukti pelaksanaan pemeliharaan
kalibrasi (lihat juga AP. 5.5 dan AP. 6.5) preventif dan kalibrasi peralatan medis

O Lihat bukti pemeliharaan preventif dan

kalibrasi

W ● Penanggung jawab peralatan medis/

IPSRS
● Teknisi alat medis/ operator peralatan
medis
 ● Kepala Unit pelayanan
6. Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini D Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf
yang kompeten (yang dibuktikan dengan
ijazah dan/ atau sertifikat pelatihan)

W ● Penanggung jawab peralatan medis/

IPSRS
● Teknisi alat medis

Elemen Penilaian MFK 8.1 Telusur Ada Tdk Keterangan

1.
2.
3.
./