MANAJEMEN FASILITAS

DAN KESELAMATAN (MFK)

Dr Luwiharsih,MSc

18 - 19 oktober 2018
dr Luwiharsih, MSc

18 - 19 oktober 2018
JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS 2011 - sekarang
Ka Kompartemen Mutu PERSI 2015 – 2018

PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

18 - 19 oktober 2018
PENGALAMAN KERJA

o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )

o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 20 01 – 2005 )

o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

18 - 19 oktober 2018
 REGULASI SBG DASAR
PELAKSANAAN KEGIATAN
MFK
DOKUMEN
MANAJEMEN FASILITAS &
KESELAMATAN
DOKUMEN
BUKTI/PELAKSANAAN
KEGIATAN MFK

18 - 19 oktober 2018
 Memahami peraturan perundangan
dan persyaratan fasilitas bangunan

Peraturan perundangan dan

persyaratan fasilitas bangunan sudah
diterapkan
Direktur RS

RS mempunyai izin a) sampai dng f)

Memastikan RS memenuhi kondisi

seperti hasil pemeriksaan fasilitas
otoritas setempat di luar rumah sakit.
18 - 19 Oktober 2018 6
Pimpinan RS :
• Mengetahui
peraturan,
Peraturan,
perundangan &
perundangan &
ketentuan
ketentuan-2 yg
• Menerapkan
terkait dng sarana,
ketentuan tsb
prasarana & fasilitas
• Memenuhi kondisi
di RS
sesuai ketentuan
• Merespon hasil
pemeriksaan
edit 13 Maret 208
 Keselamatan dan Keamanan

B-3 dan limbahnya

Penanggulangan bencana
Program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan
Proteksi Kebakaran (Fire Safety)

Peralatan Medis

Sistem Utilitas
18 - 19 Oktober 2018 8
 Ada Program
Program Manajemen Terkini atau di
pada tahun
Risiko Fasilitas update
berjalan

a. Keselamatan &
kemanan Dilaksanakan • Ada daftar risiko
b. Bahan (Lihat MFK 4, 5, 6
berbahaya 7, 8, 9,)
c. Manajemen • Ada laporan
Ada evaluasi
emergensi insiden MFK 10
periodik
d. Kebakaran
e. Peralatan Medis
f. Sistem utilitas
Bukti evaluasi
edit 13 Maret 208
 TEGAKKAN KONTEKS

KOMUNIKASI DAN KONSULATSI

MONITOR DAN REVIEW

IDENTIFIKASI RISIKO

ANALISA RISIKO

EVALUASI RISIKO

Asesmen risiko

KELOLA RISIKO

Risk Register
18 - 19 Oktober 2018 10
Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
meliputi :

1. Keselamatan dan keamanan

2. Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan Tenant/ penyewa
limbahnya Lahan harus patuh
terhadap MFK
3. Penanggulangan bencana
4. Sistem proteksi kebakaran

5. Peralatan medis
6. Sistem utilitas/penunjang

edit 13 Maret 208

 Manajemen Fasilitas & Keselamatan PROGRAM PENGAWASAN
a. merencanakan program;
Program Manajemen Risiko Fasilitas dan b. melaksanakan program;
Lingkungan
c. mendidik staf;
Perlu individu yang mengawasi program d. memonitor & uji coba program;
manajemen risiko fasilitas. e. evaluasi dan revisi program;
f. memberikan laporan tahunan
RS menetapkan Individu atau Organisasi
yang mengawasi  K3-RS/lainnya g. pengorganisasian dan pengeleloaan
secara konsisten dan terus-menerus
Individu atau organisasi yang mengawasi
tsb sudah mengikuti pelatihan manajemen
risiko
Sistem pelaporan insiden/
Individu atau organisasi tsb menyusun Kecelakaan/Kejadian terkait dng risiko
program pengawasan
18 - 19 Oktober 2018 fasilitas 12
 ENAM BIDANG MFK

• Keselamatan dan • Program

Keamanan • Program diklat/edukasi
• Bahan Berbahaya staf
• Disaster • Pelaksanaan
• Kebakaran • Respond
• Sistem utilitas • Monitor
• Peralatan Medis • Perbaikan

luwi-mfk 2062913
(R) = Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen
pengaturan yang disusun oleh rumah sakit yang dapat berupa
kebijakan, prosedur (SPO), pedoman, panduan, peraturan Direktur
rumah sakit, keputusan Direktur rumah sakit dan atau program
(D) = Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses
kegiatan atau pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam
medis, laporan dan atau notulen rapat dan atau hasil audit dan
atau ijazah dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan lainnya.
(O) = Observasi, yang dimaksud dengan observasi adalah bukti
kegiatan yang didapatkan berdasarkan hasil
penglihatan/observasi yang dilakukan oleh surveior.
9 januari 2018
(S) = Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi adalah
peragaaan kegiatan yang dilakukan oleh staf rumah
sakit yang diminta oleh surveior.
(W) = Wawancara, yang dimaksud dengan wawancara
adalah kegiatan tanya jawab yang dilakukan oleh
surveior yang ditujukan kepada pemilik/representasi
pemilik, direktur rumah sakit, pimpinan rumah sakit,
profesional pemberi asuhan (PPA), staf klinis, staf non
klinis, pasien, keluarga, tenaga kontrak dan lain-lain.
9 januari 2018
(R) =  Surveior akan menelusuri regulasi yang sudah disusun rumah sakit.
 Bila pada EP disebutkan regulasi meliputi/terdiri dari a) sampai ........ atau 1)
sampai ........, maka untuk menilai kelengkapan regulasi tersebut, surveior
akan melihat yang ada pada maksud dan tujuan.
 Bila kolom telusur tertulis regulasi tentang ...... maka regulasi yang ditelusuri
tidak harus semua regulasi harus ada atau TIDAK HARUS ada kebijakan, ada
pedoman, ada panduan, ada SPO dan ada program TETAPI dapat salah
satu atau lebih, yang perlu diperhatikan oleh surveior adalah isi dari regulasi
harus mengacu yang ada di maksud dan tujuan dan peraturan-perundang-
undangan terkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis pedoman tentang ....., maka regulasi yang
ditelusuri adalah berbentuk pedoman. Untuk mengetahui isi pedoman yang
benar, surveior akan melihat maksud dan tujuan dan peraturan-
perundangan-undangan terkait.
9 januari 2018
(R) =  Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pengorganisasian ....., maka regulasi
yang ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk
mengetahui isi pedoman pengorganisasian yang benar, surveior agar melihat
maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pelayanan ....., maka regulasi yang
ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pelayanan. Untuk mengetahui isi
pedoman pelayanan yang benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan
dan peraturan-perundangan-undangan terkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis program ....., maka regulasi yang ditelusuri,
adalah berbentuk program. Untuk mengetahui isi program yg benar, surveior
akan melihat maksud & tujuan & peraturan-perundangan-undangan terkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis struktur organisasi ........, maka regulasi yang
ditelusuri, adalah berbentuk bagan organisasi yang dilengkapi dengan uraian
tugas dan wewenang.
9 januari 2018
(D) = Surveior akan menelusuri bukti-bukti pelaksanaan proses kegiatan/pelayanan
sesuai yang dipersyaratkan pada elemen penilaian, yang dapat berupa bukti-
bukti sebagai berikut :
o Bukti tentang …..
o Bukti pelaksanaan pelatihan tentang:
TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat

o Bukti rapat tentang ……….(UMAN = undangan, materi, absensi notulen)

o Bukti pelaksanaan tentang ………
o Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file pegawai
o Bukti usulan tentang ……
o Bukti pelaksanaan orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi

9 januari 2018
(D) = Surveior akan menelusuri bukti-bukti pelaksanaan proses kegiatan/pelayanan
Bukti pelaksanaan orientasi umum:
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi perumahsakitan, mutu,
keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi

o Bukti materi tentang …

o Bukti laporan tentang …
o Bukti tentang ……, berupa a.l. ………..
o Bukti sertifikat
o Bukti supervisi:
o Bukti form check list (ceklis)
o Bukti pelaksanaan supervisi

9 januari 2018
(O) =  Untuk mendapatkan bukti pelaksanaan kegiatan atau pelayanan sudah
sesuai dengan regulasi maka surveior dapat melihat atau melakukan
observasi proses kegiatan atau pelayanan.
 Observasi ini dapat juga merupakan cross check bukti pelaksanaan
kegiatan, bisa juga dipergunakan untuk memvalidasi dokumen hasil
audit/supervisi. Misalnya : hasil audit hand hygiene RS = 90 %, surveior
akan melakukan observasi pelaksanaan hand hygiene dengan
menggunakan sampel, dari hasil observasi tersebut berapa kepatuhan RS
dapat diketahui. Misal dari 10 sampel hanya 5 orang yang melakukan
hand hygiene dengan benar.

9 januari 2018
(S) =  Untuk mendapatkan bukti bahwa staf rumah sakit sudah dapat
melaksanakan kegiatan atau pelayanan sesuai dengan regulasi maka
surveior dapat meminta staf rumah sakit untuk memeragakan proses
kegiatan/pelayanan dengan mengacu persyaratan yang ada di EP.
 Meminta staf RS untuk memeragakan kegiatan/ pelayanan dapat juga
merupakan cross check bukti pelaksanaan kegiatan atau bukti staf RS sudah
mengikuti pelatihan sehingga mampu memperagakan kegiatan tersebut,
misalnya simulasi penggunaan APAR. Simulasi juga dapat dipergunakan
untuk mengetahui apakah pelatihan sudah dilaksanakan dengan benar.
Misalnya : hasil audit hand hygiene RS = 90 %, surveior akan melakukan
observasi pelaksanaan hand hygiene, misalnya berdasarkan observasi
hanya 50 %, dan setelah surveior meminta simulasi hanya 50 % staf RS yang
mampu melaksanakan, padahal bukti dokumen pelatihan hand hygiene
sudah 100 %. Maka bukti pelatihan
9 januari 2018
tersebut tidak valid.
(W) =  Surveior melakukan wawancara berdasarkan sasaran wawancara yang
tertulis di telusur.
 Wawancara dipergunakan untuk lebih memastikan bahwa
kegiatan/pelayanan sudah dilaksanakan dan sudah sesuai dengan
regulasi.
 Wawancara juga dapat dipergunakan untuk melakukan cross check
dengan kegiatan yang sudah dilaksanakan. Sebagai contoh : MFK 11
RS sudah menyelenggarakan pelatihan MFK, pada MFK 11.1 EP 1 : staf
dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peran mereka dalam
menghadapi kebakaran (W,S), dengan melakukan wawancara dan
meminta staf simulasi maka dapat merupakan cross check apakah
pelatihan tersebut sudah dilakukan dengan benar atau belum.

9 januari 2018
 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

TUJUAN

Agar RS dalam kegiatannya menyediakan fasilitas

yang aman, berfungsi dan supportif bagi pasien,
keluarga, staf dan pengunjung

18 - 19 oktober 2018

RS menyediakan fasilitas
yang aman dan suportif
bagi pasien, keluarga, staf
dan pengunjung
Manajemen RS harus
Fasilitas fisik, peralatan 1. Mengurangi dan
mengendalikan bahaya
medis dan peralatan & risiko
2. Mencegah kecelakaan
lainnya harus dikelola dan cedera
secara efektif 3. Memelihara kondisi
aman
18 - 19 oktober 2018
Program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan meliputi :

1. Keselamatan dan keamanan

Tenant/
2. Bahan berbahaya dan beracun (B3) penyewa
Lahan harus
dan limbahnya
patuh
3. Penanggulangan bencana terhadap
MFK
4. Sistem proteksi kebakaran

5. Peralatan medis
6. Sistem utilitas/penunjang

18 - 19 oktober 2018
 PROGRAM UNTUK 6 BIDANG MFK :

• Keselamatan---Suatu tingkatan keadaan tertentu

dimana gedung, halaman/ ground dan peralatan RS
tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien,
KESELAMATAN
staf dan pengunjung
DAN KEAMANAN
• Keamanan----Proteksi dari kehilangan, pengrusakan
dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh
mereka yang tidak berwenang

18 - 19 oktober 2018
 • Penanganan, penyimpanan dan penggunaan
bahan radioaktif dan bahan berbahaya lainnya
BAHAN BERBAHAYA
harus dikendalikan dan limbah bahan
berbahaya dibuang secara aman.

• tanggapan terhadap wabah, bencana dan

MANAJEMEN EMERGENSI
keadaan emergensi direncanakan dan efektif

18 - 19 oktober 2018
 • Properti dan penghuninya dilindungi dari
PENGAMANAN KEBAKARAN
kebakaran dan asap.

• peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan

PERALATAN MEDIS
sedemikian rupa untuk mengurangi risiko.

• Listrik, air dan sistem pendukung lainnya

SISTEM UTILITAS dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan
pengoperasian

18 - 19 oktober 2018
1 Kepemimpinan dan Perencanaan

2 Keselamatan dan Keamanan

3 Bahan Beracun dan Berbahaya

18 - 19 oktober 2018
3 Kesiapan Penanggulangan Bencana

4 Proteksi Kebakaran

5 Peralatan Medis
18 - 19 oktober 2018
7
Sistem utilitas/penunjang non medis

8 Monitoring Program

9
Pendidikan staf
18 - 19 oktober 2018
18 - 19 oktober 2018
Standar MFK 1

Rumah sakit mematuhi peraturan dan

perundang-undangan tentang bangunan,
perlindungan kebakaran, dan persyaratan
pemeriksaan fasilitas
18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 1 REGULASI DAN DOKUMEN

1. Direktur RS dan mereka yang Kumpulan dan daftar dan

bertanggung jawab terhadap peraturan perundang - undangan
manajemen fasilitas di RS yang dimiliki rumah sakit
mempunyai dan memahami
peraturan perundang - undangan
dan persyaratan lainnya yang
berlaku untuk bangunan dan
fasilitas RS. (D,W)

18 - 19 oktober 2018
 DAFTAR UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN. (EP 1)
P.P Jika Ya Ringkasan P.P Apakah isi P.P Apakah ada badan
Nama yang berlaku Nama Peraturan Bagaimana Lebih ketat dari Regulator yang
Std (Y/T) Perundangan (PP) kaitannya Standar melakukan inspeksi on-
dengan standar ( ya/tidak ) site untuk menilai
kepatuhan melaksanakan
P.P
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
MFK.1

MFK.4.2

MFK.5

MFK.9.2

PP = peraturan dan perundangan 18 - 19 oktober 2018

No Elemen penilaian MFK 1 DOKUMEN

2. Direktur rumah sakit menerapkan • Bukti kumpulan izin yang

persyaratan yang berlaku dan masih berlaku
peraturan perundang – • Bukti kalibrasi
undangan. (D, W) • Bukti hasil pemeriksaan dari
luar RS

18 - 19 oktober 2018
 EP 2
REKAPITULASI DAFTAR PERIJINAN RS ………….
BULAN …………………. TAHUN………………………

No. NAMA IJIN No. SK TANGGAL KET.

KADALUWARSA
a. Izin Mendirikan bangunan
b. Izin Operasional RS
c. Sertifikat Laik fungsi (SLF)
d. Izin IPAL/IPLC
e. Izin Genset
f. Izin Radiologi

g. Sertifikat system pengamanan/

pemadaman kebakaran 18 - 19 Oktober 2018 37
 REKAPITULASI DAFTAR PERIJINAN RS ………….
BULAN …………………. TAHUN………………………

No. NAMA IJIN No. SK TANGGAL KET

KADALUWARSA
h. Izin sistem kelistrikan
i. Izin incinerator (bila ada)
Izin Tranporter B-3
Izin Pengolah B-3
j. Izin TPS B-3
k Izin lift (bila ada)
l. Izin Instalasi petir
m. Izin lingkungan 18 - 19 Oktober 2018 38
 DAFTAR KALIBRASI ALAT
(PMK 54 tahun 2015)

No Nama alat Tgl Kalibrasi Hasil pengujian, Keterangan

. berlaku sampai

18 - 19 oktober 2018
 LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL (EP 3)

Nama Instansi Tgl Apakah Jika ya, Unit mana yang Berapa lama Tanggal Apakah
Pemerintah, Audit ada teridentifikasi dalam dibutuhkan berapa auditor harus
Badan Regulator, Sete Rekomen laporan mencapai standar kembali untuk
atau m- dasi (Contoh, Dapur, Farmasi, standar dicapai ? vali -
Evaluator yang Pat Ya/Tidak Kamar Operasi, (contoh, 9 hari, 6 dasi data
melakukan Laboeratorium) bulan) Ya/Tidak
Inspeksi/audit
setempat
(on-site)

18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 1 DOKUMEN

3. Rumah sakit mempunyai izin-izin Bukti daftar dan perizinan yang

sebagaimana diuraikan a) sampai berlaku
dengan m) di maksud dan tujuan
sesuai fasilitas yang ada di rumah
sakit dan sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)

18 - 19 oktober 2018
 EP 2
REKAPITULASI DAFTAR PERIJINAN RS ………….
BULAN …………………. TAHUN………………………

No. NAMA IJIN No. SK TANGGAL KET.

KADALUWARSA
a. Izin Mendirikan bangunan
b. Izin Operasional RS
c. Sertifikat Laik fungsi (SLF)
d. Izin IPAL/IPLC
e. Izin Genset
f. Izin Radiologi

g. Sertifikat system pengamanan/

pemadaman kebakaran 18 - 19 Oktober 2018 42
 REKAPITULASI DAFTAR PERIJINAN RS ………….
BULAN …………………. TAHUN………………………

No. NAMA IJIN No. SK TANGGAL KET

KADALUWARSA
h. Izin sistem kelistrikan
i. Izin incinerator (bila ada)
Izin Tranporter B-3
Izin Pengolah B-3
j. Izin TPS B-3
k Izin lift (bila ada)
l. Izin Instalasi petir
m. Izin lingkungan 18 - 19 Oktober 2018 43
No Elemen penilaian MFK 1 DOKUMEN

4. Direktur rumah sakit memastikan 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan

dari pemerintah atau badan
rumah sakit memenuhi kondisi
eksternal lainnya.
seperti hasil pemeriksaan fasilitas
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut
atau catatan pemeriksaan yang telah ditindaklanjuti (dapat
dilakukan oleh otoritas setempat di berbentuk laporan, foto-foto,

luar rumah sakit. (D,W) pengeluaran anggaran, dll)

18 - 19 oktober 2018
 LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL

Nama Instansi Tgl Apakah Jika ya, Unit mana yang Berapa lama Tanggal Apakah
Pemerintah, Audit ada teridentifikasi dalam dibutuhkan berapa auditor harus
Badan Regulator, Sete Rekomen laporan mencapai standar kembali untuk
atau m- dasi (Contoh, Dapur, Farmasi, standar dicapai ? vali -
Evaluator yang Pat Ya/Tidak Kamar Operasi, (contoh, 9 hari, 6 dasi data
melakukan Laboeratorium) bulan) Ya/Tidak
Inspeksi/audit
setempat
(on-site)

18 - 19 oktober 2018
Standar MFK 2

RS mempunyai program manajemen risiko fasilitas

dan lingkungan yang menggambarkan proses
pengelolaan risiko yang dapat terjadi pada
pasien, keluarga, pengunjung dan staf
18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 2
1. Ada program manajemen risiko fasilitas
dan lingkungan yang dapat terjadi pada
pasien, keluarga, staf dan pengunjung ,
tertulis, meliputi risiko yang ada a) sampai
f) di maksud dan tujuan yang merupakan
satu program induk atau beberapa
program terpisah serta ada regulasi untuk
menerapkan program manajemen meliputi
1) sampai dengan 2) di maksud dan tujuan
(R)
18 - 19 oktober 2018
DOKUMEN
1) Program tentang manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan meliputi risiko
yang ada a) sampai f) di maksud dan
tujuan
2)Panduan peninjauan dan
pembaharuan program-program
tersebut bila terjadi perubahan
lingkungan rumah sakit, terjadi insiden
baru atau sekurang-kurangnya
setahun sekali
3) Panduan tentang tenant/penyewa
lahan tersebut wajib mematuhi semua
aspek program manajemen fasilitas
dan lingkungan yang teridentifikasi
pada maksud dan tujuan butir a)
sampai dengan d).
 Proses Manajemen Risiko

TEGAKKAN KONTEKS

KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

IDENTIFIKASI RISIKO

MONITOR DAN REVIEW

ANALISA RISIKO

ASESMEN RISIKO

EVALUASI RISIKO

KELOLA RISIKO

RISK REGISTER
18 - 19 oktober 2018 48
 CONTOH
PROGRAM MANAJEMEN RISIKO FASILITAS
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum & khusus
4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan
4.1 . Kegiatan pokok
a) Keselamatan dan keamanan
b) Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya
c) Penanggulangan bencana (emergensi)
d) Proteksi kebakaran (fire safety) – properti dan para penghuni dilindungi dari
bahaya kebakaran dan asap
e) Peralatan medis – pemilihan, pemeliharaan dan penggunaan teknologi dengan
cara yang aman untuk mengurangi risiko
f) Sistem penunjang (utilitas) – pemeliharaan sistem listrik, air dan sistem penunjang
lainnya dengan tujuan untuk mengurangi risiko kegagalan operasional.
18 - 19 oktober 2018
 CONTOH

PROGRAM MANAJEMEN RISIKO FASILITAS

4.2. Rincian kegiatan
Rincian kegiatan dimasing2 kegiatan meliputi :
• Identifikasi risiko
• Analisa risiko
• Evaluasi risiko
• Tata kelola/pengendalian risiko
• Pelaporan insiden
• Monitoring dan Review insiden dan kegiatan
• Edukasi staf tentang risk register
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya --> ketentuan review program
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
18 - 19 oktober 2018
 REGULASI
1. Panduan peninjauan dan pembaharuan program-program atau
sekurang-kurangnya setahun sekali
• Peninjauan program dilakukan setiap 6 (enam) bulan sekali

• Pembaharuan program dllakukan bila ada insiden yang belum masuk kedalam
daftar risiko, sehingga daftar risiko & pengendalian rsiko perlu diperbarui

2. Panduan bahwa tenant/penyewa lahan tersebut wajib mematuhi

semua aspek program manajemen fasilitas yang teridentifikasi dalam
a) sampai d).
18 - 19 oktober 2018
• I. DEFINISI

• II. RUANG LINGKUP

• III. TATA LAKSANA

• IV DOKUMENTASI

18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 2 Dokumen

2. Program tersebut masih berlaku dan 1) Bukti program manajemen

sudah diterapkan sepenuhnya risiko fasilitas dan
lingkungan masih berlaku
 tahun berjalan
2) Bukti penerapan program
Penanggung jawab program
manajemen risiko/K3 RS 
daftar risiko, laporan insiden

18 - 19 oktober 2018
 Ada Program
Program Manajemen Terkini atau di
pada tahun
Risiko Fasilitas update
berjalan

a. Keselamatan &
kemanan Dilaksanakan • Ada daftar risiko
b. Bahan (Lihat MFK 4, 5, 6
berbahaya 7, 8, 9,)
c. Manajemen • Ada laporan
Ada evaluasi
emergensi insiden MFK 10
periodik
d. Kebakaran
e. Peralatan Medis
f. Sistem utilitas
Bukti evaluasi
18 - 19 oktober 2018
 No Elemen penilaian MFK 2 Dokumen

3. Ada Bukti peninjauan dan Bukti review program

pembaharuan program-program manajemen risiko  Notulen
tersebut bila terjadi perubahan rapat
dalam lingkungan rumah sakit, atau
sekurang-kurangnya setiap tahun.
(D,W)

18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 2 Dokumen

4. Ada Bukti tenant/penyewa lahan di Bukti audit:

dalam lingkungan rumah sakit 1.Bukti form ceklis
sudah mematuhi semua aspek 2.Bukti pelaksanaan audit
program manajemen risiko fasilitas
dan lingkungan yang teridentifikasi
dalam a) sampai d) di maksud dan
tujuan. (D,W)

18 - 19 oktober 2018
 Contoh : FORM CEK-LIS KANTIN RS
No. ITEM AUDIT KONDISI REKOMENDASI KETERANGAN
1. Meja - kursi
2. APAR
3. CCTV
4. Rambu-rambu
dst

18 - 19 oktober 2018
Standar MFK. 3

Ada individu atau organisasi yang kompeten

yang ditugasi untuk melakukan pengawasan
terhadap perencanaan dan pelaksanaan
program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan.
18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 3 Dokumen

1. Rumah sakit telah menetapkan individu atau Regulasi tentang penetapan

organisasi yang kompeten yang ditugasi penanggungjawab manajemen
mengawasi perencanaan dan penerapan risiko fasilitas dan lingkungan
program manajemen risiko fasilitas dan dilengkapi dengan uraian tugas,
lingkungan yang meliputi a) sampai dengan tanggung jawab dan wewenang
g) di maksud dan tujuan. (R) tentang perencanaan dan
pengawasan program
manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan

18 - 19 oktober 2018
 Manajemen Fasilitas & Keselamatan PROGRAM PENGAWASAN
a. merencanakan program;
Program Manajemen Risiko Fasilitas dan b. melaksanakan program;
Lingkungan
c. mendidik staf;
Perlu individu yang mengawasi program d. memonitor & uji coba program;
manajemen risiko fasilitas. e. evaluasi dan revisi program;
f. memberikan laporan tahunan
RS menetapkan Individu atau Organisasi
yang mengawasi  K3-RS/lainnya g. pengorganisasian dan pengeleloaan
secara konsisten dan terus-menerus
Individu atau organisasi yang mengawasi
tsb sudah mengikuti pelatihan manajemen
risiko
Sistem pelaporan insiden/
Individu atau organisasi tsb menyusun Kecelakaan/Kejadian terkait dng risiko
program pengawasan
18 - 19 Oktober 2018 fasilitas 60
No Elemen penilaian MFK 3 Dokumen

2. Rumah sakit mempunyai program Program pengawasan

pengawasan terhadap perencanaan terhadap manajemen risiko
dan penerapan manajemen risiko
yang disusun oleh individu atau
organisasi yang ditunjuk yang
meliputi a) sampai dengan g) di
maksud dan tujuan. (R)

18 - 19 oktober 2018
1. Pendahuluan

2. Latar belakang

3. Tujuan umum & khusus

4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan

5. Cara melaksanakan kegiatan

6. Sasaran

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

18 - 19 oktober 2018
 PROGRAM PENGAWASAN
KEGIATAN POKOK PENGAWASAN MELIPUTI :

a) Pengawasan semua aspek program manajemen risiko

b) Pengawasan pelaksanaan program secara konsisten dan berkesinambungan

c) Melakukan edukasi staf

d) Melakukan pengujian/testing dan pemantauan program

e) Melakukan review secara berkala dan merevisi program manajemen risiko fasilitas
dan lingkungan, bila diperlukan

f) Menyerahkan laporan tahunan kepada direktur rumah sakit.

g) Mengorganisasikan dan mengelola laporan kejadian/insiden, melakukan analisa dan

upaya perbaikan.
18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 3 Dokumen

3. Ada Bukti bahwa individu atau Bukti sertifikat pelatihan

organisasi yang ditunjuk sudah manajemen risiko dalam file
mengikuti pelatihan manajemen kepegawaian
risiko rumah sakit. (D,W)

18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 3 Dokumen

4. Ada bukti bahwa individu Bukti laporan kegiatan

atau organisasi yang ditunjuk penanggung jawab
tersebut telah melaksanakan program  sesuai
kegiatan yang diatur di a) kegiatan yang
sampai dengan g) di maksud dilaksanakan
dan tujuan.(D,W)

18 - 19 oktober 2018
18 - 19 oktober 2018
Standar MFK 4

Rumah Sakit mempunyai program pengelolaan

keselamatan dan keamanan melalui penyediaan
fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang
aman bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 4 Dokumen

1. RS mempunyai regulasi termasuk Regulasi tentang:

1) Pedoman pengorganisasian
program tentang pengelolaan
unit kerja yang bertanggung
keselamatan dan keamanan yang
jawab terhadap
meliputi a) sampai dengan f) di keselamatan dan keamanan
maksud dan tujuan. (R) 2) Program keselamatan dan
keamanan RS

18 - 19 oktober 2018
1. Pendahuluan

2. Latar belakang

3. Tujuan umum & khusus

4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan

5. Cara melaksanakan kegiatan

6. Sasaran

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

18 - 19 oktober 2018
 PROGRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN

a) Melakukan asesmen risiko secara komprehensif & pro aktif utk

mengidentifikasi bangunan, ruangan/area, peralatan, perabotan &
fasilitas lainnya yg berpotensi menimbulkan cedera.

b) Melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala & terdokumentasi.

c) Menyediakan anggaran untuk melakukan perbaikan

d) Melakukan asesmen risiko pra kontruksi (pra construction risk

assessment/PCRA) setiap ada kontruksi, renovasi atau penghancuran
bangunan/demolis.
18 - 19 oktober 2018
 PROGRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN

e) Merencanakan dan menyediakan fasilitas pendukung yang aman, untuk

mencegah terjadi kecelakaan dan cedera, mengurangi bahaya dan

risiko serta mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf,

pengunjung.

f) Penggunaan kartu identitas seluruh staf RS dan semua individu yang

bekerja di RS, pada pasien rawat inap, penunggu pasien, pengunjung

(termasuk tamu) yang memasuki area terbatas (restricted area) sehingga

menciptakan lingkungan yang aman

18 - 19 oktober 2018
 PROGRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN

g) Melindungi dari kejahatan perorangan, kehilangan, kerusakan atau

pengrusakan barang milik pribadi

h) Menyediakan fasilitas yang aman sesuai dengan peraturan dan

perundangan, sebagai contoh : Setiap tangga ada pegangannya,
lantai tidak licin, Ruang perawatan pasien jiwa : pintu kamar
menghadap keluar, shower di kamar mandi tidak boleh menggunakan
selang, dll

18 - 19 oktober 2018
 PROGRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN

i) Melakukan monitoring pada daerah yang berisiko

keselamatan dan keamanan seperti ruang bayi, kamar
operasi, ruang anak, lanjut usia, pasien rentan yang tidak
dapat melindungi diri sendiri atau memberi tanda minta
bantuan bila terjadi bahaya.

18 - 19 oktober 2018
Monitoring dapat dilakukan dng memasang kamera sistem closed
circuit television (CCTV) yg dapat dipantau di ruang sekuriti. Namun harus
diingat pemasangan kamera CCTV tidak diperbolehkan di ruang pasien
dan tetap harus memperhatikan hak privasi pasien. Monitoring melalui
pemasangan kamera CCTV juga diperlukan untuk daerah terpencil atau
terisolasi, area parkir dan area lainnya yang kemungkinan terjadi
kehilangan atau gangguan keamanan di RS. Khusus di ICU dan bangsal
jiwa dapat dipasang CCTV terbatas yang dimonitor di nurse station

18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 4 Dokumen

2. Ada unit kerja yang Bukti penetapan unit kerja

bertanggung jawab terhadap disertai pedoman
pengelolaan keselamatan dan pengorganisasian
keamanan. (D,W)  Bisa hanya satu unit
kerja bisa lebih

18 - 19 oktober 2018
I. Pendahuluan
II. Gambaran umum RS
III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS
IV. Struktur organisasi RS
V. Struktur organisasi unit kerja
VI. Uraian jabatan --> persyaratan jabatan & uraian jabatan
VII. Tata hubungan kerja
VIII.Pola ketenagaan dan kualifikasi personil
IX. Kegiatan orientasi
X. Pertemuan/rapat
XI. Pelaporan
18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 4 Dokumen

3. Rumah sakit telah melakukan Bukti daftar area yang berisiko

identifikasi area-area yang tentang keselamatan dan
berisiko mempunyai risk register keamanan
(daftar risiko) yang berhubungan
dengan keselamatan dan
keamanan fasilitas. (D,W)

18 - 19 oktober 2018
 DAFTAR AREA BERISIKO
No AREA RISIKO PENGENDALIAN KETERANGAN
RISIKO
1. Rawat jalan

2. Rawat inap

3. IGD

4. dst

5.

6.

18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 4 Dokumen

4. Regulasi pemberian identitas Regulasi pemberian identitas yang

pada penunggu pasien,
pengunjung (termasuk tamu),
staf rumah sakit, pegawai
kontrak dan semua orang
yang bekerja di rumah sakit
diberikan kepada :
• penunggu pasien,
• pengunjung (termasuk tamu),
• staf rumah sakit,
• pegawai kontrak dan
• semua orang yang bekerja di

sudah dimplementasikan. rumah sakit

(D,O,W)
18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 4 Dokumen

5. Rumah sakit telah melakukan Bukti pemeriksaan fasilitas:

pemeriksaan fasilitas secara berkala, 1) Bukti form ceklis
membuat rencana perbaikan dan 2) Bukti pelaksanaan
telah melaksanakan perbaikan. pemeriksaan
(D,O,W)

18 - 19 oktober 2018
 CEK LIS PEMERIKSAAN FASILITAS
No UNIT KESELAMATAN DAN KEAMANAN PROTEKSI KEBAKARAN ALAT KET
MEDIK

PEMELIHARAAN
PINTU/ AKSES

MEUBELAIR

KALIBRASI
DETECTOR

EVAKUASI
TANGGA
DINDING

SPRINKLE
PLAFON

KAMAR

MOSKE
LANTAI

MANDI

JALUR
CCTV

APAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 16 17
3

1. IRJ

2. P.Gigi
18 - 19 oktober 2018
3. IGD
No Elemen penilaian MFK 4 Dokumen

6. Rumah sakit telah memasang Denah CCTV

monitoring pada area yang berisiko
keselamatan dan keamanannya (O,W)

18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 4 Dokumen

7. RS telah menyediakan fasilitas Dokumen tidak diperlukan

yang aman sesuai dengan karena surveyor akan melakukan
peraturan perundang- observasi apakah bangunan
undangan. (O,W) sudah sesuai standar atau belum
 Acuan standar bangunan PMK
24 tahun 2016 tentang Persyaratan
Fisik bangunan dan prasarana RS

18 - 19 oktober 2018
Standar MFK 4.1
RS melakukan asesmen risiko prakonstruksi,
pada waktu merencanakan pembangunan/
kontruksi, pembongkaran atau renovasi.
18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 4.1 Dokumen

1. Rumah sakit mempunyai Regulasi tentang asesmen pra

regulasi yang mengatur konstruksi  PCRA dilakukan
tentang asesmen risiko pra setiap ada kontruksi, demolisi
konstruksi (PCRA) . (R) dan renovasi

18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 4.1 Dokumen

2. Rumah sakit melakukan Bukti pelaksanaan asesmen

asesmen risiko pra kontruksi risiko pra konstruksi (PCRA)
(PCRA) bila ada rencana
kontruksi, renovasi atau demolis/
pembongkaran yang meliputi a)
sampai h) di maksud dan tujuan.
(D,W)

18 - 19 oktober 2018
 PCRA meliputi :
No AREA RISIKO PENGENDALIAN KETERANGA
RISIKO N
1. kualitas udara

2. pengendalian infeksi (ICRA)

3. utilitas

4. kebisingan

5. getaran

6. bahan berbahaya

7. layanan darurat, seperti respon

terhadap kode
8. bahaya lain yang mempengaruhi
perawatan, pengobatan, dan
layanan. 18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 4.1 Dokumen

3. Rumah sakit mengambil tindakan Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut
PCRA
berdasarkan hasil asesmen risiko
untuk meminimalkan risiko selama
pembongkaran, konstruksi dan
renovasi. (D,O,W)

4. Rumah sakit memastikan bahwa Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap

implementasi PCRA meliputi :
kepatuhan kontraktor dipantau,
1) Bukti form ceklis
ditegakkan, dan didokumentasikan 2) Bukti pelaksanaan audit

(lihat juga MFK 3). (D,O,W )

18 - 19 oktober 2018
 Contoh : Cek lis audit kepatuhan kontraktor
No ITEM YANG DIPANTAU KEPATUHAN REKOMENDASI

YA TDK

18 - 19 oktober 2018
Standar MFK 4.2
RS merencanakan & menyediakan anggaran untuk perbaikan sistem-
sistem penting bangunan atau komponen-komponen lainnya
berdasarkan hasil pemeriksaan fasilitas dan peraturan perundangan
serta anggaran untuk mengurangi risiko sebagai dampak dari renovasi,
kontruksi dan penghancuran /demolis bangunan.

18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 4.2 Dokumen

1. RS menyediakan anggaran untuk Ada anggaran di RKA/RBA/

memenuhi peraturan perundang- DPA/DIPA untuk perijinan,
undangan yang terkait fasilitas RS (lihat pem. air, udara, kuman,
juga AP.5 dan AP.6) (D,W) pemenuhan std fisik bangunan

2. RS menyediakan anggaran utk Ada anggaran di RKA/RBA/

meningkatkan, memperbaiki atau DPA/DIPA untuk
mengganti sistem, bangunan, atau meningkatkan, memperbaiki
komponen yg diperlukan agar fasilitas atau mengganti sistem,
tetap dapat beroperasi secara aman bangunan
dan efektif. (D,O,W)
18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 4.2 Dokumen

3. Rumah sakit menyediakan Bukti tentang tersedia anggaran

anggaran untuk penerapan PCRA untuk pelaksanaan PCRA dan
dan ICRA bila ada renovasi, ICRA
kontruksi dan pembongkaran
(D,W)

18 - 19 oktober 2018
Standar MFK 5
RS memiliki regulasi tentang inventarisasi,
penanganan, penyimpanan dan penggunaan serta
pengendalian /pengawasan bahan berbahaya dan
beracun (B3) dan limbahnya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 5 Dokumen
1. RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan Regulasi tentang pengelolaan bahan
limbahnya sesuai katagori WHO dan peraturan B3 dan limbahnya termasuk MFK 5.1
perundangan, meliputi a) sampai g) di EP 1
maksud dan tujuan (Lihat juga AP.5.3.1; AP.5.6;
AP.6.3; AP.6.6 dan PKPO.3). (R)

2. Rumah sakit mempunyai daftar B3 dan Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya
limbahnya lengkap dan terbaru sesuai meliputi jenis, lokasi, dan jumlahnya
kategori WHO dan peraturan perundang-
undangan meliputi jenis, lokasi, dan jumlah
dari semua bahan berbahaya dan beracun
dan limbahnya. (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.6)
(D,O,W) 18 - 19 oktober 2018
 REGULASI PENGELOLAAN B-3 & LIMBAHNYA MELIPUTI
a) data inventarisasi B3 dan limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, dan lokasi;

b) penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 dan limbahnya;

c) penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedur penggunaan, prosedur bila

terjadi tumpahan, atau paparan/pajanan;

d) pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 dan limbahnya;

e) pelaporan dan investigasi dari tumpahan,eksposur(terpapar), dan insiden lainnya;

f) dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya;

g) pengadaan/pembelian B3, pemasok (supplier) wajib melampirkan material safety

data sheet / lembar data pengaman (MSDS/LDP)

18 - 19 oktober 2018
 PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : P.56/Menlhk-Setjen/2015

TENTANG
TATA CARA DAN PERSYARATAN TEKNIS PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN
BERBAHAYA DAN BERACUN DARI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 100 ayat (3)

Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2014 tentang
Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun, perlu
menetapkan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup
18 - 19dan
oktober 2018
Kehutanan tentang Tata Cara dan Persyaratan Teknis
 DAFTAR B-3 DI RS
No JENIS JUMLAH LOKASI RAMBU-RAMBU

18 - 19 oktober 2018
 DAFTAR LIMBAH B-3 DI RS
No JENIS JUMLAH LOKASI RAMBU-RAMBU

18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 5 Dokumen

3. Ada Bukti bahwa untuk Bukti pelaksanaan pengadaan

pengadaan/pembelian pembelian B3 disertai dengan
B3, pemasok (supplier) MSDS yang tersedia disetiap
sudah melampirkan tempat penyimpanan B3 sesuai
MSDS. (D,O,W) PKPO 3

18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 5 Dokumen

4. Petugas telah menggunakan APD yang -

benar pada waktu menangani (handling)

B3 dan limbahnya dan di area tertentu
juga sudah ada eye washer. (lihat juga
AP.5.3.1) (O,W)

5. B3 dan limbahnya sudah diberi -

label/rambu-rambu sesuai peraturan dan
perundang-undangan. (lihat juga PKPO.3
EP 2) (O,W)
18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 5 Dokumen

6. Ada laporan dan analisis Bukti laporan tumpahan, paparan/

tentang tumpahan, pajanan (exposure) dan insiden lainnya.
paparan/pajanan (exposure)  Form lap diserahkan ke RS, utk pajanan infeksi
dan insiden lainnya. (D,W) lihat di PMK 27 tahun 2017 tentang PPI

7. Ada Bukti dokumentasi Bukti izin penggunaan bahan radioaktif (alat

persyaratan yang meliputi
izin, lisensi, atau ketentuan
persyaratan lainnya. (D,W)
radiologi), izin IPAL, izin TPS B3, izin incinerator/
Perjanjian Kerja Sama dengan pihak ketiga bila
pengolahan B3 dilakukan oleh pihak lain, beserta
izin transporter (PKS tripartit yaitu RS, transporter
dan pengolah B-3)

18 - 19 oktober 2018
18 - 19 oktober 2018
18 - 19 oktober 2018
Standar MFK 5.1

Rumah Sakit mempunyai sistem penyimpanan dan

pengolahan limbah bahan berbahaya dan beracun cair dan
padat yang benar sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 5.1 Dokumen

1. RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan Regulasi sesuai MFK 5 EP 1

Catatan : Regulasi MFK 5 EP
dan pengolahan limbah B3 secara benar dan
1 jadi satu dng MFK 5.1 EP 1
aman sesuai ketentuan peraturan perundang
 acuan Permen KLH 56
– undangan (lihat juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP tahun 2015 ttg TATA CARA
3) (R) DAN PERSYARATAN TEKNIS
PENGELOLAAN LIMBAH
BAHAN BERBAHAYA DAN
BERACUN DARI FASILITAS
PELAYANAN KESEHATAN

18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 5.1 Dokumen

2. Penyimpanan limbah B3 sudah Bukti izin TPS B3

mempunyai izin TPS B3 yang masih masih berlaku
berlaku dan sesuai dengan perundang
- undangan.(D,O,W)

18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 5.1 Dokumen

3. Rumah Sakit sudah mempunyai Bukti izin IPAL atau izin

Instalasi Pengolahan Air Limbah pembuangan limbah cair (IPLC)
(IPAL) dengan izin yang masih
berlaku sesuai dengan peraturan
perundang - undangan (D,O,W)

18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 5.1
4. Rumah Sakit mempunyai Instalasi
Pengolah B3 dengan izin yang
masih berlaku atau melakukan
kerja sama dengan pihak ketiga
dengan izin sebagai transporter
dan pengolah B3 yang masih
berlaku sesuai dengan peraturan
perundang - undangan (D,O,W)
18 - 19 oktober 2018
Dokumen
Bukti izin pengolah limbah B3
atau Bukti PKS (dilengkapi pakta
integritas) dengan pihak ketiga
yang mempunyai :
1) izin operasional pihak ketiga
2) izin transporter disertai
manifest/bukti pemusnahan
pihak ketiga
Standar MFK 6

RS mengembangkan, memelihara, program

manajemen disaster untuk menanggapi keadaan
disaster dan bencana alam atau lainnya yang
memiliki potensi terjadi dimasyarakat

18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 6 Dokumen

1. Rumah sakit mempunyai regulasi 1) Regulasi tentang manajemen

manajemen disaster meliputi a) disaster RS
sampai h) di maksud dan tujuan. 2) Regulasi tentang adanya ruang
(R) dekontaminasi dalam pedoman
pelayanan IGD sesuai MFK 6 EP 4

18 - 19 oktober 2018
 MANAJEMEN DISASTER antara lain meliputi :
a) menentukan jenis, kemungkinan terjadi & konsekuensi bahaya, ancaman dan kejadian

b) menentukan integritas struktural di lingk. Yan. pasien yang ada dan bila terjadi bencana

c) menentukan peran RS dalam peristiwa/kejadian tersebut

d) menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian

e) mengelola sumber daya selama kejadian, termasuk sumber-sumber alternatif

f) mengelola kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat pelayanan alternatif pada
waktu kejadian

g) mengidentifikasi & penetapan peran & tanggung jawab staf selama kejadian (MFK 11.1
EP 4)

h) mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf
dengan tanggung jawab rumah sakit 18
untuk tetap
- 19 oktober 2018 menyediakan pelayanan pasien.
 Ruang dekontaminasi di IGD sesuai peraturan perundang -
undangan sebagai berikut :
1) ruangan ini ditempatkan di sisi depan/luar ruang gawat darurat atau terpisah dengan
ruang gawat darurat

2) pintu masuk menggunakan jenis pintu swing membuka ke arah dalam dan dilengkapi
dengan alat penutup pintu otomatis

3) bahan penutup pintu harus dapat mengantisipasi benturan-benturan brankar

4) bahan penutup lantai tidak licin dan tahan terhadap air

5) konstruksi dinding tahan terhadap air sampai dengan ketinggian 120 cm dari
permukaan lantai

6) ruangan dilengkapi dengan wastafel (sink) dan pancuran air (shower)

18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 6 Dokumen

2. Rumah sakit mengidentifikasi Bukti identifikasi risiko bencana

bencana internal dan eksternal internal dan eksternal, berupa hasil
yang besar seperti keadaan hazard and vulnerability
darurat di masyarakat, wabah assessment (HVA)/Modul I hospital
dan bencana alam atau safety index
bencana lainnya, serta kejadian
wabah besar yang bisa
menyebabkan terjadinya risiko
yang signifikan. (D,W)
18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 6 Dokumen

3. RS telah melakukan self assessment Bukti pelaksanaan Self

kesiapan menghadapi bencana Assessment Hospital Safety
dengan menggunakan hospital Index
safety index dari WHO. (D,W)

4. Instalasi gawat darurat telah Bukti denah ruang

mempunyai ruang dekontaminasi dekontaminasi
sesuai dengan 1) sampai dengan 6)
di maksud dan tujuan. (D,O,W)

18 - 19 oktober 2018
18 - 19 oktober 2018
Hospital Safety Index terdiri dari empat bagian yaitu

• tentang lokasi geografis fasilitas kesehatan,

• tentang elemen-elemen keamanan struktur

bangunan,

• tentang elemen-elemen keamanan non-

struktural dan

• tentang kapasitas fungsional rumah sakit

18 - 19 oktober 2018
 DAFTAR PERIKSA HOSPITAL SAFETY
Dibagi menjadi 4 Modul

• Modul 1 : Bahaya yang mempengaruhi keamanan RS dan peran RS

dalam penangan darurat dan penanggulangan bencana

• Modul 2 : Keamanan struktural

• Modul 3 : Keamanan non struktural

• Modul 4 : Penanganan darurat dan bencana

18 - 19 oktober 2018
 Modul 1: Bahaya yang berdampak pada keamanan rumah sakit dan peranan rumah sakit dalam pengelolaan darurat dan bencana

Tingkat bahaya Apakah rumah sakit Observasi

No Tingkat bahaya siap untuk merespon (komentar

1.1 Bahaya Bahaya RENDAH SEDANG TINGGI bahaya ini? evaluator)

Jika ya, tandai di

kotak

1.1.1 Bahaya geologi

Gempa bumi

Merujuk pada peta bahaya regional dan lokal atau

informasi berbahaya lainnya, dan menilai tingkat

bahaya gempa untuk lokasi rumah sakit (termasuk

daerah tangkapan air hujan) dalam hal analisa

geoteknistanah. Menentukan apakah rumah sakit harus

siap menghadapikondisi darurat atau bencana akibat

gempa bumi (berdasarkan paparan populasi area

18 - 19 oktober 2018
Standar MFK 6.1
RS melakukan simulasi penanganan/ menanggapi
kedaruratan, wabah dan bencana

18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 6.1 Dokumen

1 Seluruh program, atau Bukti pelaksanaan simulasi

setidaknya elemen-elemen kesiapan menghadapi
kritis program dari c) hingga kedaruratan, wabah dan
h) di maksud dan tujuan MFK.6 bencana  skenario dan
disimulasikan setiap tahun. (D, foto
W)

18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 6.1 Dokumen

2. Pada akhir setiap simulasi, dilakukan Bukti pelaksanaan diskusi

diskusi (debriefing) mengenai (debriefing)  daftar hadir, hasil
simulasi tersebut dan dibuat laporan diskusi
dan tindak lanjut (D,W)

3. Peserta simulasi adalah semua Bukti daftar peserta simulasi 

pegawai/staf rumah sakit, pegawai daftar hadir
kontrak dan pegawai dari
tenant/penyewa lahan. (D,W)
18 - 19 oktober 2018
Standar MFK 7

RS merencanakan dan menerapkan suatu program untuk

pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran
dan penyediaan sarana evakuasi yang aman dari fasilitas
sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat
lainnya.
18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 7 Dokumen

1. RS mempunyai program proteksi kebakaran (fire Program tentang

safety) yang memastikan bahwa semua proteksi kebakaran
penghuni RS selamat dari bahaya api, asap atau
keadaan darurat non kebakaran lainnya meliputi
1) sp 5) yg ada di maksud & tujuan. (R)

2. RS telah melakukan asesmen risiko kebakaran Hasil asesmen risiko

yg tertulis, termasuk saat terdapat proyek kebakaran/fire risk
pembangunan di dalam atau berdekatan safety assessment
dengan fasilitas RS meliputi a) sd h) di maksud (FRSA) a.l berupa
&tujuan. (D,W) ceklis asesmen risiko
18 - 19 oktober 2018
kebakaran
 Asesmen risiko kebakaran meliputi :
No ASESMEN RISIKO RISIKO PENGENDALIAN
RISIKO
1.. Tekanan dan risiko lainnya di kamar operasi
2. Sistem pemisahan (pengisolasian) & komparteme-
nisasi pengendalian api dan asap
3. Daerah berbahaya (& ruang di atas langit-2 di
seluruh area) seperti kamar linen kotor, tempat
pengumpulan sampah, ruang penyimpanan
oksigen
4. Sarana evakuasi
5. Dapur yang berproduksi dan peralatan masak
6. Londri dan linen
7. Sistem tenaga listrik darurat dan peralatan
8. Gas medis dan komponen sistem vakum
18 - 19 oktober 2018
 PROGRAM PROTEKSI KEBAKARAN MELIPUTI :
1) pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko, seperti penyimpanan
dan penanganan bahan-bahan mudah terbakar secara aman, termasuk gas-2 medis
yang mudah terbakar seperti oksigen;

2) penanganan bahaya yang terkait dengan konstruksi apapun, di atau yang berdekatan
dengan bangunan yang ditempati pasien

3) penyediaan sarana evakuasi yang aman dan tidak terhalangi bila terjadi kebakaran;

4) penyediaan sistem peringatan dini, deteksi dini, seperti detektor asap, alarm kebakaran,
dan patroli kebakaran (fire patrols);

5) penyediaan mekanisme pemadaman api, seperti selang air, bahan kimia pemadam api
(chemical suppressants), atau sistem sprinkler.
18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 7 Dokumen

3. Rumah sakit telah menindaklanjuti Bukti tindak lanjut asesmen risiko

hasil asesmen risiko kebakaran. kebakaran/fire risk safety
(D,O,W) assessment (FRSA)

4. RS mempunyai sistem deteksi dini -

(smoke detector dan heat
detector) dan alarm kebakaran
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan (O,W)

18 - 19 oktober 2018
18 - 19 oktober 2018
18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 7 Dokumen

5. Rumah sakit mempunyai sistem -

kebakaran aktif yang meliputi, sprinkle,
APAR, hidran dan pompa kebakaran
sesuai peraturan perundang-undangan.
(O,W)

6. Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi -

yang aman dan bebas hambatan bila
terjadi kebakaran dan kedaruratan bukan
kebakaran. (O, W)

18 - 19 oktober 2018
18 - 19 oktober 2018
Standar MFK 7.1
RS menguji secara berkala rencana proteksi
kebakaran dan asap, termasuk semua alat yang
terkait dengan deteksi dini dan pemadaman serta
mendokumentasikan hasil ujinya.

18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 7.1 Dokumen

1. Semua staf mengikuti pelatihan Bukti pelaksanaan pelatihan

penanggulangan kebakaran minimal 1 penanggulangan
(satu) kali dalam setahun. (Lihat juga kebakaran
MFK.11 sampai MFK.11.3). (D,W)

2. Staf dapat memperagakan cara

membawa pasien ketempat aman dan
mendemonstrasikan bagaimana cara
menyelamatkan pasien. (S,W)

18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 7.1 Dokumen

3. Sistem dan peralatan pemadam Bukti pemeriksaan, uji

kebakaran diperiksa, diujicoba coba, dan
dan dipelihara sesuai dengan pemeliharaan
peraturan perundang-undangan peralatan pemadam
dan didokumentasikan (D,W) kebakaran

18 - 19 oktober 2018
Standar MFK 7.2
RS merupakan kawasan tanpa rokok dan
asap rokok sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 7.2 Dokumen

1. Rumah sakit mempunyai regulasi Regulasi tentang penetapan

tentang rumah sakit sebagai RS sebagai kawasan bebas
kawasan tanpa rokok dan asap rokok
rokok, larangan merokok bagi
pasien, keluarga, pengunjung dan
staf, termasuk larangan menjual
rokok di lingkungan rumah sakit. (R)

2. Ada Bukti pelaksanaan dan evaluasi Bukti evaluasi kepatuhan

dari regulasi tersebut. (D,O,W) larangan merokok

18 - 19 oktober 2018
Standar MFK 8

RS merencanakan dan
mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan
hasilnya.

18 - 19 oktober 2018
Maksud dan tujuan MFK. 8 : Lihat SNARS 1
Untuk menjamin peralatan medis dapat digunakan dan layak pakai maka
rumah sakit perlu melakukan :
a) melakukan inventarisasi peralatan medis yang meliputi peralatan
medis yang dimiliki oleh RS, peralatan medis kerja sama operasional
(KSO) milik pihak lain
b) melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur
c) melakukan uji fungsi peralatan medis sesuai penggunaan dan
ketentuan pabrik
d) melaksanakan pemeliharaan preventif dan kalibrasi
18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 8 Dokumen

1. Rumah sakit mempunyai regulasi Regulasi tentang pengelolaan

pengelolaan peralatan medis yang peralatan medis disertai
digunakan di rumah sakit meliputi a) program pemeliharaan
sampai dengan d) di maksud dan tujuan preventif dan kalibrasi sesuai
(lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (R ) EP 5

2. Ada daftar inventaris dan identifikasi Bukti daftar inventaris

risiko untuk seluruh peralatan medis yang peralatan medis yang
digunakan di rumah sakit. (lihat juga dilengkapi dengan
AP.5.5, dan AP.6.5)(D,W) identifikasi risiko peralatan
medis tsb.
18 - 19 oktober 2018
 REGULASI PENGELOLAAN ALAT MEDIS :
a) melakukan inventarisasi dan identifikasi risiko peralatan medis yang
meliputi peralatan medis yang dimiliki oleh RS, peralatan medis kerja
sama operasional (KSO) milik pihak lain

b) melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur

c) melakukan uji fungsi peralatan medis sesuai penggunaan dan

ketentuan pabrik

d) melaksanakan pemeliharaan preventif dan kalibrasi

18 - 19 oktober 2018
18 - 19 oktober 2018
 DAFTAR INVENTARISASI DAN RISIKO ALAT MEDIS :

No NAMA ALAT RISIKO PENGENDALIAN RISIKO

1.

18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 8 Dokumen

3. Ada Bukti peralatan medis Bukti ceklis dan hasil

diperiksa secara teratur. pemeriksaan peralatan medis
(lihat juga AP.5.5, dan
AP.6.5). (D,O,W)

18 - 19 oktober 2018
 CEKLIS PEMERIKSAAN ALAT MEDIS :
No NAMA ALAT KONDISI KALIBRASI KETERANGAN

18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 8 Dokumen

4. Peralatan medis diuji fungsi Bukti pelaksanaan dan hasil uji

sejak baru dan sesuai umur, fungsi peralatan medis baru dan
penggunaan dan rekomendasi sesuai umur, penggunaan dan
pabrik (lihat juga AP.5.5, dan rekomendasi pabrik
AP.6.5) (D, W)

18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 8 Dokumen

5. Ada program pemeliharaan Bukti pelaksanaan

preventif termasuk kalibrasi pemeliharaan preventif dan
(lihat juga AP.5.5, dan kalibrasi peralatan medis
AP.6.5) (D,O,W)

18 - 19 oktober 2018
 -1-

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 54 TAHUN 2015

TENTANG

PENGUJIAN DAN KALIBRASI ALAT KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

18 - 19 oktober 2018
I. Contoh Sertifikat

(Kop Surat Berisi Nama Institusi Penguji, Alamat, Nomor Izin)

SERTIFIKAT PENGUJIAN/ KALIBRASI

Nomor :…………………….

Nama Alat : Nomor Registrasi :

Merek :
Model / Tipe :
Nomor Seri :

Nama Pemilik : Identitas Pemilik :

Alamat Pemilik :
Tanggal Pelaksanaan Ujian/Kalibrasi :
Penanggung Jawab Pengujian :
Hasil Pengujian : Laik Pakai, berlaku s/d …………
Tingkat Ketelitian :
Metode Pengujian :

…………………….,………………….
Kepala Institusi Penguji

Ttd dan Stempel Institusi Penguji

( Nama Kepala Institusi )

18 - 19 oktober 2018
II. Contoh Surat Keterangan

(Kop Surat Berisi Nama Institusi Penguji, Alamat, Nomor Izin)

SURAT KETERANGAN PENGUJIAN/ KALIBRASI

Nomor :…………………….

Nama Alat : Nomor Registrasi :

Merek :
Model / Tipe :
Nomor Seri :

Nama Pemilik : Identitas Pemilik :

Alamat Pemilik :
Tanggal Pelaksanaan Ujian/Kalibrasi :
Penanggung Jawab Pengujian :
Hasil Pengujian : Laik Pakai, berlaku s/d …………
Tingkat Ketelitian :
Metode Pengujian :

…………………….,………………….
Kepala Institusi Penguji

Ttd dan Stempel Institusi Penguji

( Nama Kepala Institusi )

18 - 19 oktober 2018
III. Contoh Label

A. Alat Kesehatan Radiasi Laik Pakai

( Nama dan Lambang Institusi Penguji ) Warna hijau

Telah dilakukan pengujian/kalibrasi :

Tanggal : ………………Laik Pakai s/d :…………...
Nomor Sertifikat Pengujian/Kalibrasi : ……………………………………………………
No / Nama Ruangan : ……………………………………………………
Nama Alat : ……………………………………………………
Merek : ……………………………………………………
Model / Tipe : ……………………………………………………
Nomor Seri : ……………………………………………………
Keterangan : ……………………………………………………

DINYATAKAN AMAN BAGI PEKERJA, PENDERITA, DAN LINGKUNGAN

B. Alat Kesehatan Radiasi Tidak Laik Pakai

18 - 19 oktober 2018
B. Alat Kesehatan Radiasi Tidak Laik Pakai

Warna merah
( Nama dan Lambang Institusi Penguji )
Telah dilakukan pengujian/kalibrasi :
Tanggal : …………………………….......................
Nomor Surat Keterangan Pengujian/Kalibrasi : ……………………………………………………
No / Nama Ruangan : ……………………………………………………
Nama Alat : ……………………………………………………
Merek : ……………………………………………………
Model / Tipe : ……………………………………………………
Nomor Seri : ……………………………………………………
Keterangan : ……………………………………………………

DINYATAKAN TIDAK AMAN BAGI PEKERJA, PENDERITA, DAN LINGKUNGAN

18 - 19 oktober 2018
 - 32 -

C. Alat Kesehatan Non Radiasi Laik Pakai

( Nama dan Lambang Institusi Penguji ) Warna hijau

Telah dilakukan pengujian/kalibrasi :

Tanggal : ………………...Laik Pakai s/d : ………..
Nomor Sertifikat Pengujian/Kalibrasi : ……………………………………………………
No / Nama Ruangan : ……………………………………………………
Nama Alat : ……………………………………………………
Merek : ……………………………………………………
Model / Tipe : ……………………………………………………
Nomor Seri : ……………………………………………………
Keterangan : …………………………………………………..

DINYATAKAN AMAN BAGI PEKERJA, PENDERITA, DAN LINGKUNGAN

D. Alat Kesehatan Non Radiasi Tidak Laik Pakai

18 - 19 oktober 2018
 DINYATAKAN AMAN BAGI PEKERJA, PENDERITA, DAN LINGKUNGAN

D. Alat Kesehatan Non Radiasi Tidak Laik Pakai

( Nama dan Lambang Institusi Penguji ) Warna merah

Telah dilakukan pengujian/kalibrasi :

Tanggal : …………………………………………………..
Nomor Surat Keterangan Pengujian/Kalibrasi : ……………………………………………………
No / Nama Ruangan : ……………………………………………………
Nama Alat : ……………………………………………………
Merek : ……………………………………………………
Model / Tipe : ……………………………………………………
Nomor Seri : ……………………………………………………
Keterangan : ……………………………………………………

DINYATAKAN TIDAK AMAN BAGI PEKERJA, PENDERITA, DAN LINGKUNGAN

18 - 19 oktober 2018 MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA,
 dan/atau Kalibrasi.

Pasal 8

(1) Pengujian dan/atau Kalibrasi Alat Kesehatan dilakukan secara

berkala paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun.
(2) Pengujian dan/atau Kalibrasi Pesawat Sinar-X tidak perlu dilakukan
apabila Pengujian dan/atau Kalibrasi jatuh pada tahun yang
bersamaan dengan Uji Kesesuaian Pesawat Sinar-X.
(3) Uji Kesesuaian Pesawat Sinar-X sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan di bidang ketenaganukliran.
(4) Dalam kondisi tertentu, Alat Kesehatan wajib diuji dan/atau
dikalibrasi sebelum jangka waktu 1 (satu) tahun sebagaimana
dimaksud pada ayat (1).

18 - 19 oktober 2018 (5) Kondisi . . .

No Elemen penilaian MFK 8 Dokumen

6. Staf yang kompeten Bukti pelaksanaan kegiatan

melaksanakan kegiatan oleh staf yang kompeten (yang
ini.(D,W) dibuktikan dengan ijazah
dan/atau sertifikat pelatihan)

18 - 19 oktober 2018
 g. Terakreditasi

-9-

Pasal 14 II. Instalasi/Unit di Rumah Sakit

No Alat Kesehatan
(1) Instalasi/unit di rumah sakit harus memiliki kemampuan untuk
1 Electro Cardiography
melakukan Pengujian dan/atau Kalibrasi Alat Kesehatan secara 2 Baby Incubator
internal. 3 Infant Warmer

4 Timbangan Bayi
(2) Pengujian dan/atau Kalibrasi Alat Kesehatan secara internal 5 Fetal Dopler
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan penyelenggaraan 6 Photo therapy

Pengujian dan/atau Kalibrasi Alat Kesehatan hanya untuk Alat 7 Tensimeter

Kesehatan milik rumah sakit yang bersangkutan. 8 Syringe Pump

9 Suction Pump

(3) Instalasi/unit di rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) 10 Centrifuge

harus melakukan Pengujian dan/atau Kalibrasi Alat Kesehatan di 11 Operating Lamp

bawah pengampuan balai pengamanan fasilitas kesehatan sesuai 12 Dental Unit

wilayah kerjanya.

18 - 19 oktober 2018
Standar MFK 8.1
RS memiliki sistem untuk memantau dan
bertindak bila ada pemberitahuan peralatan
medis yang berbahaya, recall, laporan
insiden, masalah dan kegagalan

18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 8.1 Dokumen

1. Rumah sakit mempunyai Regulasi tentang

sistem pemantauan dan pemantauan dan
bertindak terhadap penarikan kembali (recall)
pemberitahuan mengenai peralatan medis (PAB 7.4)
peralatan medis yang
berbahaya, recall/penarikan
kembali, laporan insiden,
masalah, dan kegagalan
pada peralatan medis. 18(R)
- 19 oktober 2018
• Istilah "recall" ketika produsen melakukan koreksi atau
tindakan penghapusan untuk mengatasi masalah pada
peralatan medis Penarikan kembali terjadi ketika alat
medis rusak/bermasalah sehingga berpotensi risiko bila
dipergunakan dan dikuwatirkan dapat menyebabkan
KTD pada pasien

18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 8.1 Dokumen

2. Rumah sakit membahas Bukti pertemuan yang

pemberitahuan peralatan membahas hasil pemantauan
medis yang berbahaya, peralatan medis yang
alat medis dalam berbahaya, alat medis dalam
penarikan (under recall), penarikan (under recall),
laporan insiden, masalah laporan insiden, masalah dan
dan kegagalan pada kegagalan pada peralatan
peralatan medis. (D,W) medis disertai bukti hasil
pemantauan
18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 8.1 Dokumen

3. Rumah sakit telah melaporkan Bukti pelaporan insiden

seluruh insiden keselamatan
sesuai peraturan perundang-
undangan bila terjadi
kematian, cedera serius atau
penyakit yang disebabkan
oleh peralatan medis. (D,W)
keselamatan (sentinel)
terkait peralatan medis ke
internal dan eksternal ke
Komite Nasional
Keselamatan Pasien RS dan
KARS

18 - 19 oktober 2018
 Tabel&
7.1&
Formulir&
Laporan&
Insiden&
peralatan&
medis&
dari&
Pabrikan&

1&Informasi& Administrasi!
Penerima& Laporan& & Nama,& Jabatan,&
Tanda&
Tangan,&
Stempel&
Badan!Berkompeten!yang!ditunjuk! (~&
60& x&
40&mm)&
pemerintah!!
!
Tanggal!laporan!
Nomor!Surat!Laporan!dari!pabrikan!
Tipe!laporan!
o! Laporan!awal!
o! Laporan!tindak!lanjut!dari!laporan!sebelumnya!!
o! Kombinasi!laporan!awal!dan!akhir!
o! Laporan!akhir!
Apakah!insiden!tersebut!menyebabkan!ancaman!serius!bagi!kesehatan!masyarakat!yang!
serius?!
o! Ya!
o! Tidak!
Klasifikasi!insiden!
o! kematian!
o! kerusakan! serius! yang! tidak! terduga! yang! menyebabkan! kemunduran! keadaan!
kesehatan!
o! sama!seperti!laporan!insiden!sebelumnya!
2&Informasi& Penyedia& Alat&Kesehatan!
Status!Penyedia!Alat!
o! Pabrikan!
o! Penyalur!Alat!Kesehatan!
o! Rekanan!!
3&Informasi& Pabrikan!
Nama!Pabrikan!
Kontak!Person!Pabrikan!
Alamat!
Kode!Pos! Kota!
Telepon! Fax!
EW mail! Negara&
4&Informasi& Penyalur& Alat&
Kesehatan& /&Agen&Tunggal!
Nama!Penyalur!Alat!Kesehatan!
Kontak!Person!Penyalur!Alat!Kesehatan!
Alamat!
Kode!Pos! Kota!
Telepon! Fax!
EW mail! Negara!&
5&Informasi& Penyedia& Alat&Kesehatan!
NamaPenyedia!Alat!Kesehatan!
Nama!Kontak!person!
Alamat!
Kode!Pos! Kota!
Telepon! Fax!
EW mail! Negara!2)&
6&Informasi& peralatan&medis!
Kelas!
o! Peralatan!medis!Kelas!III!
o! Peralatan!medis!Kelas!IIb!!
o! Peralatan!medis!Kelas!IIa!!
o! Peralatan!medis!Kelas!I! 18 - 19 oktober 2018
Sistem!Nomenklatur!(lebih!baik!GMDN)!
18 - 19 oktober 2018
Pedoman(Pengelolaan(Peralatan(Kesehatan(
Direktorat(Bina(Pelayanan(Penunjang(Medik(dan(Sarana(Kesehatan(
!
Hasil!analisa!produsen!alat!
Tindakan!perbaikan/tindakan!pencegahan!/!tindakan!keselamatan!yang!akan!dilakukan!!
Jadwal!untuk!pelaksanaan!tindakan!perbaikan/tindakan!pencegahan.tindakan!keselamatan!
! !
Tanggapan!final!dari!pabrikan!
Investigasi!selanjutnya!
Apakah!produsen!menyadari!insiden!serupa! !
dengan!jenis!perangkat!medis!dengan!akar! !
yang!sama?! o! Tidak!
o! Ya!
Jumlah!insiden!serupa!
10!Komentar! !
! !
&
&
!

! 18 - 19 oktober 2018
18 - 19 oktober 2018
18 - 19 oktober 2018
18 - 19 oktober 2018
18 - 19 oktober 2018
18 - 19 oktober 2018
D. ANALISA PENYEBAB INSIDEN
Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat
menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)
a. Faktor Eksternal / di luar Fasilitas Pelayanan Kesehatan
b. Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas / Staf
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
h. Faktor Komunikasi
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
2. Akar penyebab masalah (underlying - root cause)
...............................................................................................................
................................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
3. Rekomendasi / Solusi

No Akar Masalah Rekomendasi/Solusi

NB. * : pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

18 - 19 oktober 2018
Saran : baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
Standar MFK 9
RS menetapkan dan melaksanakan program untuk
memastikan semua sistem utilitas (sistem penunjang)
berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan,
pemeliharaan, dan perbaikan dari sistem utilitas.

18 - 19 oktober 2018
 Regulasi pengelolaan sistem utilitas meliputi:
a) Ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu
tujuh hari dalam seminggu secara terus menerus.

b) Membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitas

dan memetakan pendistribusiannya dan melakukan update
secara berkala

c) Pemeriksaan dan pemeliharaan serta perbaikan semua

komponen utilitas yang ada di daftar inventaris.

18 - 19 oktober 2018
 Regulasi pengelolaan sistem utilitas meliputi:
d) Jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua sistem
utilitas berdasar kriteria seperti rekomendasi dari pabrik,
tingkat risiko dan pengalaman RS

e) Pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk

membantu pemadaman darurat secara keseluruhan atau
sebagian

f) Komponen listrik yang digunakan rumah sakit sesuai dengan

standar dan peraturan perundang-undangan
18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 9 Dokumen

1. Rumah sakit mempunyai regulasi Regulasi tentang pengelolaan

pengelolaan sistem utilitas meliputi sistem utilitas
sekurang-kurangnya a) sampai
dengan f) di maksud dan tujuan.
(R)

2. Rumah sakit mempunyai daftar Bukti daftar inventaris sistem

inventaris komponen-komponen utilitas dan lokasinya
sistem utilitasnya dan
memetakan pendistribusiannya.
(D,W)
18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 9 Dokumen

3. Rumah sakit telah melaksanakan jadwal 1) Bukti hasil pemeriksaaan

pemeriksaan, testing, pemeliharaan 2) Bukti hasil testing/
semua sistem utilitas berdasar kriteria pengujian
seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat 3) Bukti hasil pemeliharaan
risiko dan pengalaman rumah sakit sistem utilitas
sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W)

4. Rumah sakit telah memberikan label

pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas
untuk membantu pemadaman darurat
secara keseluruhan atau sebagian.(O,W)
18 - 19 oktober 2018
Standar MFK 9.1
Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan,
dan perbaikan sistem utilitas

18 - 19 oktober 2018
Maksud Dan Tujuan MFK 9.1
RS harus mempunyai daftar inventaris lengkap dari
sistem utilitas dan menentukan komponen yang
berdampak pada bantuan hidup, pengendalian infeksi,
pendukung lingkungan, dan komunikasi.

Program menajemen utilitas menetapkan

pemeliharaan utilitas untuk memastikan utilitas pokok
seperti air, listrik, limbah, sampah, ventilasi, gas medik
dijaga, diperiksa berkala, dipelihara dan diperbaiki.
18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 9.1 Dokumen

1. Rumah sakit mempunyai regulasi Regulasi tentang sistem utilitas

tentang inventarisasi, penting/utama
pemeliharaan, inspeksi dengan
kriteria yang ditentukan untuk
sistem utilitas penting yang
dilakukan secara berkala (R)

2. Rumah sakit mempunyai daftar 1) Bukti daftar inventaris sistem

sistem utilitas di rumah Sakit dan utilitas
daftar sistem utilitas penting (D,W) 2) Bukti daftar inventaris sistem
utilitas penting/ utama
18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 9.1 Dokumen

3. Sistem utilitas dan komponen Bukti inspeksi sistem utilitas

telah diinspeksi secara teratur penting:
/berdasarkan kriteria yang 1) Bukti form ceklis
disusun rumah sakit (D,O) 2) Bukti pelaksanaan
inspeksi

18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 9.1 Dokumen

4. Sistem utilitas dan komponen diuji Bukti hasil uji coba sistem utilitas
secara teratur berdasarkan kriteria penting
yang sudah ditetapkan. (D,W)

5. Sistem utilitas dan komponen Bukti pelaksanaan

dipelihara berdasarkan kriteria pemeliharaan/Bukti hasil
yang sudah ditetapkan (D,O) pemeliharaan sistem utilitas
penting

6. Sistem utilitas dan komponen Bukti perbaikan sistem utilitas

diperbaiki bila diperlukan (D,O)

18 - 19 oktober 2018
Standar MFK 9.2
Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air
bersih dan listrik sepanjang waktu serta
menyediakan sumber alternatif persediaan air dan
tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem,
kontaminasi atau kegagalan.
18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 9.2 Dokumen

1. Rumah sakit mempunyai regulasi Regulasi tentang sistem utilitas

tentang sistem utilitas yang meliputi termasuk kerjasama dengan
a) sampai dengan e) di maksud penyedia air bersih bila terjadi
dan tujuan. (R) gangguan

2. Air bersih harus tersedia selama 24

jam setiap hari, 7 hari dalam
seminggu. (O,W)

18 - 19 oktober 2018
 REGULASI SISTEM UTILITAS :
a) mengidentifikasi peralatan, sistem, dan area yang memiliki risiko paling tinggi terhadap
pasien dan staf (sebagai contoh, RS mengidentifikasi area yang membutuhkan
penerangan, pendinginan (lemari es), bantuan hidup/Ventilator, dan air bersih untuk
membersihkan dan sterilisasi alat)

b) menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7 hari seminggu.

c) menguji ketersediaan dan kehandalan sumber tenaga listrik dan air bersih darurat
/pengganti/backup

d) mendokumentasikan hasil-hasil pengujian

e) memastikan bahwa pengujian sumber alternatif air bersih dan listrik dilakukan
setidaknya setiap 6 bulan atau lebih sering jika dipersyaratkan oleh peraturan
perundangan di daerah, rekomendasi produsen, atau kondisi dari sumber listrik dan air.
18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 9.2 Dokumen

3. Listrik tersedia 24 jam setiap

hari, 7 hari dalam seminggu
(O,W)

18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 9.2 Dokumen

4. RS mengidentifikasi area dan 1) Bukti identifikasi area berisiko

pelayanan yang berisiko paling bila terjadi kegagalan listrik
tinggi bila terjadi kegagalan listrik 2) Bukti identifikasi area berisiko
atau air bersih terkontaminasi atau bila terjadi kegagalan air
terganggu. (D,W)

5. RS berusaha untuk mengurangi Bukti telah dilakukan upaya-2 utk

risiko bila hal itu terjadi (tata kelola mengurangi risiko bila terjadi kega-
risiko). (D,W) galan listrik maupun air di area
paling berisiko, termasuk
kerjasama dng penyedia air bersih
bila terjadi gangguan
18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 9.2 Dokumen

6. Rumah sakit mempunyai 1) Bukti pelaksanaan kajian

sumber listrik dan air bersih kebutuhan
alternatif dalam keadaan sumber listrik dan air bersih
emergensi. (D,W,O) alternatif dalam keadaan
emergensi
2) Bukti kontrak kerjasama dengan
penyedia air bersih bila terjadi
gangguan

i
18 - 19 oktober 2018
Standar MFK 9.2.1
Rumah sakit melakukan uji beban listrik dan sumber
air alternatif

18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 9.2.1 Dokumen

1. Rumah sakit mempunyai regulasi uji Regulasi tentang uji coba

coba sumber air bersih dan listrik sumber air bersih dan listrik
alternatif sekurangnya 6 bulan sekali alternatif
atau lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-undanganan yang
berlaku atau oleh kondisi sumber air (R

2. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji Bukti dokumentasi

coba sumber air bersih alternatif pelaksanaan uji coba sumber
tersebut. (D,W) air bersih alternatif

18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 9.2.1 Dokumen

3. Rumah sakit mendokumentasi hasil Bukti dokumentasi pelaksanaan

uji sumber listrik alternatif tersebut. uji coba sumber listrik alternatif
(D,W)

4. Rumah sakit mempunyai tempat

dan jumlah bahan bakar untuk
sumber listrik alternatif yang
mencukupi. (O,W)

18 - 19 oktober 2018
Standar MFK 9.3
RS melakukan pemeriksaan air bersih dan air
limbah secara berkala sesuai dengan
peraturan perundang - undangan.

18 - 19 oktober 2018
 REGULASI MONITORING MUTU AIR ;
a) Pelaksanaan monitoring mutu air bersih paling sedikit setiap 1 tahun sekali. Untuk
pemeriksaan kimia minimal setiap 6 bulan sekali atau lebih sering tergantung ketentuan
peraturan perundang-undangan, kondisi sumber air, dan pengalaman sebelumnya dengan
masalah mutu air. Hasil pemeriksaan didokumentasikan.

b) Pemeriksaan air limbah dilakukan setiap 3 bulan atau lebih sering tergantung peraturan
perundang-undangan, kondisi air limbah, dan hasil pemeriksaan air limbah terakhir. Hasil
pemeriksaan didokumentasikan

c) Pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal setiap bulan, untuk menilai
pertumbuhan bakteri dan endotoksin.

d) Pemeriksaan tahunan untuk menilai kontaminasi zat kimia. Hasil pemeriksaan

didokumentasikan

e) Melakukan monitoring hasil pemeriksaan air dan melakukan perbaikan bila diperlukan.
18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 9.3 Dokumen

1. Rumah sakit mempunyai regulasi Regulasi tentang pemeriksaan air bersih

sekurang-kurangnya meliputi a) sampai (termasuk air minum) dan air limbah
dengan d) di maksud dan tujuan (R) meliputi a) s/d e) di maksud dan tujuan

2. Rumah sakit telah melakukan Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih
monitoring mutu air sesuai dengan termasuk air minum
peraturan perundang-undangan dan
terdokumentasi (D,W)

3. Rumah sakit telah melakukan Bukti hasil pemeriksaan mutu air

pemeriksaan air limbah sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan
terdokumentasi. (D,W)
18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 9.3 Dokumen

4. RS telah melakukan pemeriksaan mutu Bukti hasil pemeriksaan mutu

air yang digunakan untuk dialisis ginjal air yang digunakan untuk
yang meliputi partumbuhan bakteri dan dialisis
endotoksin dan kontaminasi zat kimia
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan terdokumentasi. (D,W)

5. Rumah sakit telah menindak lanjuti hasil Bukti tindak lanjut hasil
pemeriksaan mutu air yang bermasalah pemeriksaan
dan didokumentasikan. (D, W)

18 - 19 oktober 2018
Standar MFK 10

Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap program

manajemen risiko fasilitas dan lingkungan untuk mendukung
rencana mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medik, peralatan, sistem dan menurunkan risiko di
lingkungan.

18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 10 Dokumen

1. Rumah sakit mempunyai regulasi Regulasi tentang sistem pelaporan

Sistem pelaporan data data insiden/
insiden/kejadian/kecelakaan dari kejadian/kecelakaan dari setiap
setiap program manajemen risiko program manajemen risiko
fasilitas (R) fasilitas

2. Ada laporan data Bukti laporan insiden keselamatan

insiden/kejadian/kecelakaan dari terkait manajemen risiko fasilitas
setiap program manajemen risiko dan hasil analisis
fasilitas dan sudah dianalisis. (D,W)

18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 10 Dokumen

3. Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan Bukti tindak lanjut dari hasil
mengganti atau meningkatkan fungsi analisis
(upgrade) teknologi medis, peralatan, sistem
dan menurunkan risiko di lingkungan.
(D,W,O)

4. Seorang atau lebih individu yang ditunjuk Bukti pelaksanaan

mengawasi pelaksanaan program pengawasan dan pelaporan
manajemen risiko fasilitas telah membuat program manajemen risiko
laporan kepada direktur rumah sakit setiap 3 fasilitas
bulan (lihat juga MFK 3) (D,W) 18 - 19 oktober 2018
Standar MFK 11

RS menyelenggarakan edukasi, pelatihan, tes dan

simulasi bagi semua staf tentang peranan mereka
dalam memberikan fasilitas yang aman dan efektif.

18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 11 Dokumen

1. Rumah sakit mempunyai program Program pelatihan MFK

pelatihan tentang manajemen fasilitas
dan keselamatan (R)

2. Edukasi diadakan setiap tahun Bukti pelaksanaan

mengenai setiap komponen dari pelatihan program MFK
program manajemen fasilitas dan
keselamatan untuk menjamin semua staf
dapat melaksanakan dengan efektif
tanggung jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;
AP.6.3) (D,W) 18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 11 Dokumen

3. Edukasi diikuti oleh pengunjung, Bukti pelaksanaan edukasi

suplier, pekerja kontrak dan lain-lain terhadap pengunjung, suplier,
sesuai regulasi rumah sakit (D,W) pekerja kontrak dan lain-lain

4. Pengetahuan staf dites dan Bukti evaluasi pelatihan

disimulasikan sesuai peran mereka berupa pre test dan post test
dalam setiap program manajamen pelatihan termasuk mampu
fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil memperagakan
pelatihan setiap staf
didokumentasikan.(D,W) 18 - 19 oktober 2018
Standar MFK 11.1
Staf dilatih dan diberi pengetahuan tentang peranan mereka
dalam program RS untuk proteksi kebakaran, keamanan dan
penanggulangan bencana.

18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 11.1 Dokumen

1. Staf dapat menjelaskan dan/atau Staff RS

memperagakan peran mereka dalam
menghadapi kebakaran. (W,S)

2. Staf dapat menjelaskan dan/atau Staff RS

memperagakan tindakan untuk
menghilangkan, mengurangi/
meminimalisir atau melaporkan
tentang keselamatan, keamanan dan
risiko lainnya. (W,S)
18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 11.1 Dokumen

3. Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan gas medis, serta
limbah B3. (W,S)

4. Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan serta bencana
internal atau eksternal (community). (W,S)

18 - 19 oktober 2018
Standar MFK 11.2

Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara

peralatan medis dan sistem utilitas

18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK Dokumen
11.2

1. Staf diberi pelatihan 1) Bukti pelaksanaan pelatihan ---)) UMAN

untuk menjalankan 2) Bukti tes yang dilakukan
peralatan medis sesuai
uraian tugasnya dan
dilakukan tes secara
berkala. (D,W,S)

18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 11.2 Dokumen

2. Staf diberi pelatihan untuk 1) Bukti pelaksanaan

menjalankan sistem
Utilitas sesuai uraian
tugasnya dan dilakukan
test secara berkala
(D,W,S)
pelatihan menjalankan
sistem utilitas
2) Bukti tes yang dilakukan,
Siapkan hasil tes secara
berkala

18 - 19 oktober 2018
No Elemen penilaian MFK 11.2
3. Staf diberi pelatihan untuk
memelihara peralatan medis sesuai
uraian tugasnya dan dilakukan tes
secara berkala. (D,W)
4. Staf diberi pelatihan untuk
memelihara sistem utilitas sesuai
uraian tugasnya dan dilakukan tes
secara berkala.(D,W,S)
18 - 19 oktober 2018
Dokumen
1) Bukti pelaksanaan pelatihan peralatan
medis
2) Bukti tes yang dilakukan secara berkala
1) Bukti pelaksanaan pelatihan system uitlitas
2) Bukti test yang dilakukan secara berkala.
TERIMA KASIH

18 - 19 oktober 2018