KOP RS

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN RT-PCR
Nomor Surat :..................................

Dengan ini menerangkan :

Nama : Ny. xxxxxxxxx

Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : xxxxxxxx 1968
Alamat : xxxxxxxx
Hasil Pemeriksaan :

1. Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan di Balai Besar Teknik Kesehatan

Lingkungan dan Pengendalian Penyakit Jakarta pada Tanggal 27 – 28 Maret 2020
dengan Metode pemeriksaan RT-PCR Metode Real Time dengan hasil NEGATIF.
2. Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan pada Tanggal 6 April 2020 dengan
bahan pemeriksaan Apus Tenggorok dan Apus Hidung dengan Metode PCR,
menunjukkan hasil NEGATIF.

Demikian keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan Mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cirebon, ........................

Dokter Penanggung jawab Laboratorium

RSD Gunung Jati Kota Cirebon

(..................................................................)