Kepada Yth : Dokter .................................... RS .......................................... . Di tempat
SURAT RUJUKAN
NO MED RECORD : ....................................................................................................
NAMA : .................................................................................................... UMUR : .................................................................................................... JENIS KELAMIN : .................................................................................................... ALAMAT : .................................................................................................... DIAGNOSA : .................................................................................................... CATATAN KHUSUS : .................................................................................................... .................................................................................................... Bogor, ......................................... Dokter yang merujuk