Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Blangko Rujukan Manual

    Diunggah oleh

    Klinik husada
    13 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    395922658-Blangko-Rujukan-Manual

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    13 tayangan1 halaman

    Blangko Rujukan Manual

    Diunggah oleh

    Klinik husada

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    BPJS KESEHATAN

    Kantor Regional / Kantor Cabang : REGIONALVI - SEMARANG

    Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

    SURAT RUJUKAN PESERTA

    No. Rujukan : .............................................

    Puskesmas/Dokter Keluarga : ...................................................... Kode : .........................


    Kabupaten/Kota : ..................................................... Kode : ........................

    Kepada Yth. TS dr. Poli : ................................................................................


    Di RSU : ................................................................................
    Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

    Nama
    : ................................................... Umur : .........Tahun ....................
    No. Kartu BPJS
    : ..................................................... Status : Utama/ Tanggungan (L/P)
    Diagnosa
    : ....................................................
    Telah diberikan :

    Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

    Salam sejawat,......................................2018

    dr.............................

    SURAT RUJUKAN BALIK

    Teman sejawat Yth.


    Mohon kontrol selanjutnya penderita :

    Nama : .........................................................................................................................................

    Diagnosa :
    .........................................................................................................................................

    Terapi :
    .........................................................................................................................................
    Tindak lanjut yang dianjurkan

    Pengobatan dengan obat-obatan :


    Perlu rawat inap
    .............................................................................
    Konsultasi selesai

    Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................tgl .......................................

    Lain-lain : ............................................................

    Dokter RS,

    (..........................................................)

    Anda mungkin juga menyukai