BPJS Kesehatan

Kantor Regional / Kantor Cabang : REGIONAL VII - SURABAYA / MOJOKERTO

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 13211701 ...............

Puskesmas/Dokter Keluarga; PULOREJO Kode : 13211701

Kabupaten/Kota : KAB.JOMBANG Kode : 0197

Kepada Yth. TS dr. Poli : ................................................................................

Di RSU : ................................................................................

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : ................................................... Umur : ......... Tahun ....................

No. Kartu BPJS : ..................................................... Status : Utama/ Tanggungan ( L /P)

Diagnosa : ....................................................
Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, ...................... 20..

NB: P Care ERROR

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : .........................................................................................................................................

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)