Divisi Regional REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang BANJARMASIN

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : ___________________

Puskesmas/Dokter Keluarga
: ___________________ Kode : _______
Kabupaten/Kota
: ___________________ Kode : _______

Kepada Yth. TS dr. Poli : ____________________________

Di RSU : ____________________________

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : ____________________ Umur : __ Tahun __-___-____

No. Kartu BPJS : ____________________ Status : 1 Utama/ Tanggungan P (L/P)

Diagnosa : ____________________

Telah diberikan : ____________________

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 20..

______----------------------

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : .........................................................................................................................................

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

.............................................................................
Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)