Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang PONTIANAK

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 046016020722P000046

*046016020722P000046*
FKTP : Air Putih(04601602)

Kabupaten / Kota :
KAB. KUBU RAYA(0460)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSAU DR MOHAMMAD SUTOMO

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MUGI HARIYANTO Umur : 59 Tahun : 10-May-1963

No. Kartu BPJS : 0002272714571 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Calculus of kidney and ureter (N20)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

08 July 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 11-Jul-2022

Jadwal Praktek : Senin : 07:00 - 11:00

BAYU DWI FITRI ADIANTO,Amd.Kep
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 05-Oct-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MUGI HARIYANTO

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)