EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN

DENGAN FORMULARIUM
No. Dokumen : 001/FM.12/2022
No. Revisi : 01
SOP
Tanggal Terbit : 14/01/2022
Halaman : 1/ 2
Ners. Dedi Cahyadi, S.Kep
PUSKESMAS
Ttd Kapus NIP. 19801129 200502 1
AIR PUTIH
004
1. Pengertian Identifikasi pasien adalah kegiatan yang
mencari,menemukan,mengumpulkan,meneliti,mendaftarkan,menc
atat data dan informasi pasien yang akan melakukan pendaftaran
unit pelayanan
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah melakukan identifikasi
pasien.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang Identifikasi Pasien

4. Referensi 1. Pemenkes RI No.269/MENKES/PER/111/2008 tentang Rekam

Medis.

5. Prosedur/ 1. Alat Dan Bahan

Langkah-
a. Alat tulis
langkah
b. Kartu identitas
c. Kartu berobat
2. Langkah-langkah
a. Senyum salam dan sapa
b. Menanyakan kepada pasien apakah sebelumnya pernah
berkunjung kepuskesmas
c. Petugas meminta pasien untuk menunjukkan kartu
identitas atau kartu pengenal (KTP,SIM,Kartu
ASKES/KIS/BPJS)
d. Petugas memastikan pasien yang berkunjung adalah sama
dengan yang tertera pada kartu identitas atau kartu
pengenal tersebut.
e. Petugas mengisi data identitas pasien pada Kartu Rawat
 Jalan sesuai dengan identitas pasien
f. Untuk pasien lama identitas dicocokkan dengan yang tertera
direkam medis (kartu rawat jalan)
g. Petugas melanjutkan pelayanan pendaftaran

3. Bagan alir
Salam senyum sapa

Meminta untuk menunjukkan kartu identitas

Memastikan kartu identitas yang

dibawa sama dengan pemilik

Mengisi data sesuai dengan kartu identitas pada

kartu rawat jalan

Mencocokkan indetitas dengan kartu rawat jalan

(pasien lama)

Melanjutkan pelayanan
pendaftaran senyum salam sapa

4. Hal-hal 1. Kartu identitas.

yang perlu
2. Kartu pengunjung
diperhatik-
an 3. Kartu rawat jalan
5. Unit Rekam medik.
terkait
6. Dokumen 1. Kartu pengunjung
terkait 2. Kartu rawat jalan
7. Rekaman No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
historis
perubahan
 EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN DENGAN
FORMULARIUM
No Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai berlaku :
PUSKESMAS Halaman :
AIR PUTIH

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas memberi Salam senyum sapa
pada pasien?
2 Apakah Petugas Menanyakan kepada pasien
apakah sebelumnya pernah berkunjung
kepuskesmas?
3 Apakah Petugas meminta pasien untuk
menunjukkan kartu identitas atau kartu
pengenal (KTP,SIM,Kartu
ASKES/KIS/BPJS)?
4 Apakah Petugas memastikan pasien yang
berkunjung adalah sama dengan yang
tertera pada kartu identitas atau kartu
pengenal?
5 Apakah Petugas mengisi data identitas pasien
pada Kartu Rawat Jalan sesuai dengan
identitas pasien?
6 Apakah Petugas untuk pasien lama identitas
dicocokkan dengan yang tertera direkam
medis (kartu rawat jalan)?
7 Apakah Petugas melanjutkan pelayanan
pendaftaran?
Compliance rate (CR) : ……………..%
Air Putih, 2022
Pelaksana / auditor