PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Alamat : Jl. Supadio Komp. Kantor Bupati Kubu Raya
Website: dpmptsp.kuburayakab.go.id –Email: dpmptsp@kuburayakab.go.id
Telp (0561)724457 Fax(0561) 724456
SUNGAI RAYA Kode Pos 78391

TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN

Nomor : 2507/04112022/DPMPTSP
Nama : M. Nasir, A.Md. Kep
Alamat : Dusun Karya Melati RT.004 RW.001
No. Telpon/HP : 081258153638/081258153638
Jenis Izin : SIP Perawat - Kubu Raya
Lokasi Izin : Jl. Pendidikan Desa Air Putih Kec. Kubu
(Puskesmas Air Putih)
Jenis Pengajuan : Baru
Persyaratan :
1. Nomor Induk Berusaha (NIB)
2. Surat pernyataan praktik yang telah ada,bermaterai 10.000
3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
4. Foto Copy STR yang masih berlaku (dilegalisir)
5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (apabila bukan praktik mandiri)
6. Sket Lokasi
7. Fotocopy NPWP Pemilik/Badan Hukum

Sungai Raya, 7 November 2022

Pemohon Petugas,

( M. Nasir, A.Md. Kep ) ( Arif Sasono, A.Md )