Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU


Alamat : Jl. Supadio Komp. Kantor Bupati Kubu Raya
Website: dpmptsp.kuburayakab.go.id –Email: dpmptsp@kuburayakab.go.id
Telp (0561)724457 Fax(0561) 724456
SUNGAI RAYA Kode Pos 78391

TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN

Nomor : 2519/07112022/DPMPTSP
Nama : Widia Apriyanti, A.Md.Kep
Alamat : Dusun Purwodadi RT.002/RW.001
No. Telpon/HP : 085820329573/085820329573
Jenis Izin : SIP Perawat - Kubu Raya
Lokasi Izin : Jl. Pendidikan Desa Air Putih Kec. kubu
(Puskesmas Air Putih)
Jenis Pengajuan : Baru
Persyaratan :
1. Nomor Induk Berusaha (NIB)
2. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (apabila bukan praktik mandiri)
3. Sket Lokasi
4. Fotocopy NPWP Pemilik/Badan Hukum
5. Foto Copy STR yang masih berlaku (dilegalisir)
6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
7. Surat pernyataan praktik yang telah ada,bermaterai 10.000

Sungai Raya, 7 November 2022


Pemohon Petugas,

( Widia Apriyanti, A.Md.Kep ) ( Supardik )

Anda mungkin juga menyukai