Kedeputian Wilayah REGIONAL XI - DENPASAR

Kantor Cabang ENDE

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 241604010722P000257

*241604010722P000257*
FKTP : WERANG(24160401)

Kabupaten / Kota :
KAB. MANGGARAI BARAT(0422)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI

Di : Siloam Hospital Labuan Bajo

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MARIA MAGDALENA IREN Umur : 15 Tahun : 22-Aug-2006

No. Kartu BPJS : 0002664995815 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Chronic periodontitis (K05.3)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

13 July 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 13-Jul-2022

Jadwal Praktek : Rabu : 09:00 - 15:00

EDUARDUS GUSMAN, S.Tr.KG
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 10-Oct-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MARIA MAGDALENA IREN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)