Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang UNGARAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 110203010222P000523

110203010222P000523
FKTP : Susukan(11020301)
Kabupaten / Kota :
KAB. SEMARANG(0162)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI

Di : RSUD SIMO

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SALWA NURIL 'AINI ALFATA Umur : 9 Tahun : 22-Apr-2012

No. Kartu BPJS : 0002328307907 Utama/Tanggunan


Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Caries of dentine (K02.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


12 February 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 14-Feb-2022

Jadwal Praktek : Senin : 09:00 - 13:00


drg. Desty Poernaning Wulan
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 12-May-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SALWA NURIL 'AINI ALFATA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................


................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)

Anda mungkin juga menyukai