Nomor SOP SOP/no urut/bulan/tahun

Tanggal Pembuatan

Tanggal Revisi -
PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG Tanggal Efektif
Disahkan Oleh Kepala Puskesmas Susukan

UPTD PUSKESMAS SUSUKAN (ttd dan cap )

Dr. Esha Krestriana

Pembina
JL. K.H. UMAR IMAM PURO NO 96 SUSUKAN 50777 NIP.196803312002121004

Hyperemi Pulpa Gigi Tetap Muda

Nama SOP (K04.0)

Dasar Hukum Kualifikasi Pelaksana

1. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1. Berkompeten dan memiliki legalitas untuk melakukan
HK.02.02/MENKES/62/2015 Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi praktik dalam pemberian asuhan/pelayanan kepada
pasien.

2. SK Kepala Puskesmas No 449.1/KEP/008/01/2023 tentang Pelayanan Klinis di 2. Sebagai pedoman petugas untuk melakukan tindakan
UPTD Puskesmas Susukan dengan kasus Hyperemi Pulpa Gigi Tetap Muda

Keterkaitan Peralatan Perlengkapan

1. Unit terkait : Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut 1. Dental unit lengkap
2. Dokumen terkait : Rekam Medis 2. Alat diagnosa gigi/pemeriksaan lengkap
3. Alat dan bahan tumpat Komposit/ glass ionomer
Peringatan Pencatatan dan Pendataan
Simpus, ERM,RM,Informed Consent
Petugas yang diberikan wewenang supaya melakukan Tindakan tidak melampaui
kewenangan yang telah diberikan.

No Pelaksana Mutu Baku

Kegiatan
. PPA DPJP Kelengkapan Waktu Output Ket.
1. Petugas melakukan pembuatan foto rontgen dental Tindakan sesuai
Alat dan Bahan 3 menit dengan prosedur

2. Petugas melakukan pembuangan jaringan karies Tindakan sesuai

Alat dan Bahan 2 menit dengan prosedur

3. Petugas melakukan preparasi sesuai material Tindakan sesuai

tumpatan dengan prosedur
Alat dan Bahan 2 menit

4. Petugas mencuci dan mengeringkan kavitas, isolasi Tindakan sesuai

Alat dan Bahan 2 menit dengan prosedur

5. Petugas mengaplikasikan pasta kalsium hidroksida Tindakan sesuai

Alat dan Bahan 3 menit dengan prosedur

6. Petugas meletakkan tumpatan tetap Tindakan sesuai

dengan prosedur
Alat dan Bahan 2 menit

7. Petugas mengecek oklusi Tindakan sesuai

dengan prosedur
Alat dan Bahan 1 menit

8. Petugas melakukan poles Tindakan sesuai

Alat dan Bahan 2 menit dengan prosedur

9. Petugas memberikan instruksi untuk kontrol setiap 3- Tindakan sesuai

6 bulan dengan prosedur
Rekam Medis 1 menit
 Berdasarkan rapat tim admen, tim mutu dan petugas pengendali dokumen tanggal 17 Juli 2022 disepakati
1. terjadi perubahan Format SOP disesuaikan dengan perbub no 30 tahun 2017.
2. Rekomendasi kapus segera revisi SK penyusunan dokumen dan segera dilakukan revisi dokumen sesuai yang dipersyara
7 Juli 2022 disepakati

okumen sesuai yang dipersyaratkan