No Dok : FM/PPI/001/01/23

Tgl Terbit : 2 Januari 2023

Revisi :00

KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

UPTD PUSKESMAS SUSUKAN 2023

Nama : Nama : Nama : Nama :

Profesi : Profesi : Profesi : Profesi :

Ruangan : Ruangan : Ruangan : Ruangan :

Nilai Nilai
Nilai
Kepatuhan : Kepatuhan :
Kesempatan Jenis APD Kepatuhan : Kesempatan Jenis APD Kesempatan Jenis APD Kesempatan
(target (target
(target ≥85%)
≥85%) ≥85%)

Š Hazmat Š Hazmat Š Hazmat

Jml YA yang Jml YA yang Jml YA yang

ditentukan ditentukan ditentukan
Š Gown sesuai Š Gown sesuai Š Gown sesuai
kebijakan kebijakan kebijakan
Š Apron JML APD Š Apron JML APD Š Apron JML APD
yang yang yang
Š Masker ditentukan Š Masker ditentukan Š Masker ditentukan
N95/KN95 sesuai N95/KN95 sesuai N95/KN95 sesuai
Š Masker kebijakan Š Masker kebijakan Š Masker kebijakan
Bedah Bedah Bedah
1 Š Handscoon 1 Š Handscoon 1 Š Handscoon 1
Steril Steril Steril
Š Handscoon Š Handscoon Š Handscoon
….X100% ….X100% ….X100%
non steril non steril non steril

Š Nurse cap ……………. Š Nurse cap ……………. Š Nurse cap …………….

Š Boot Š Boot Š Boot

Š shoes cover Š shoes cover Š shoes cover

Š Š Š
kacamata kacamata kacamata
/google /google /google
Š faceshild Š faceshild Š faceshild
Nama : Nama : Nama : Nama :

Profesi : Profesi : Profesi : Profesi :

Ruangan : Ruangan : Ruangan : Ruangan :

Nilai Nilai
Nilai
Kepatuhan : Kepatuhan :
Kesempatan Jenis APD Kepatuhan : Kesempatan Jenis APD Kesempatan Jenis APD Kesempatan
(target (target
(target ≥85%)
≥85%) ≥85%)
Š Hazmat Š Hazmat Š Hazmat
Š Gown Jml YA yang Š Gown Jml YA yang Š Gown Jml YA yang
ditentukan ditentukan ditentukan
Š Apron sesuai Š Apron sesuai Š Apron sesuai
kebijakan kebijakan kebijakan
Š Masker Š Masker Š Masker
JML APD JML APD JML APD
N95/KN95 N95/KN95 N95/KN95
yang yang yang
ditentukan ditentukan ditentukan
sesuai sesuai sesuai
kebijakan kebijakan kebijakan

1 1 1 1
 Jml YA yang Jml YA yang Jml YA yang
ditentukan ditentukan ditentukan
sesuai sesuai sesuai
kebijakan kebijakan kebijakan
JML APD JML APD JML APD
yang yang yang
Š Masker ditentukan Š Masker ditentukan Š Masker ditentukan
Bedah sesuai Bedah sesuai Bedah sesuai
kebijakan kebijakan kebijakan
Š Handscoon Š Handscoon Š Handscoon
Steril Steril Steril
1 Š Handscoon 1 Š Handscoon 1 Š Handscoon 1
….X100% ….X100% ….X100%
non steril non steril non steril

Š Nurse cap ……………. Š Nurse cap ……………. Š Nurse cap …………….

Š Boot Š Boot Š Boot

Š shoes cover Š shoes cover Š shoes cover

Š Š Š
kacamata kacamata kacamata
/google /google /google
Š faceshild Š faceshild Š faceshild
Nama : Nama : Nama : Nama :

Profesi : Profesi : Profesi : Profesi :

Ruangan : Ruangan : Ruangan : Ruangan :

Nilai Nilai
Nilai
Kepatuhan : Kepatuhan :
Kesempatan Jenis APD Kepatuhan : Kesempatan Jenis APD Kesempatan Jenis APD Kesempatan
(target (target
(target ≥85%)
≥85%) ≥85%)
Š Hazmat Š Hazmat Š Hazmat
Š Gown Š Gown Jml YA yang Š Gown Jml YA yang
ditentukan ditentukan
Š Apron Š Apron sesuai Š Apron sesuai
kebijakan kebijakan
Š Masker Š Masker Š Masker
JML APD JML APD
N95/KN95 N95/KN95 N95/KN95
yang yang
Š Masker Š Masker ditentukan Š Masker ditentukan
Bedah Bedah sesuai Bedah sesuai
kebijakan kebijakan
Š Handscoon Š Handscoon Š Handscoon
Steril Steril Steril
1 Š Handscoon Š Handscoon 1 Š Handscoon 1
….X100% ….X100% ….X100%
non steril non steril non steril

Š Nurse cap ……………. Š Nurse cap ……………. Š Nurse cap …………….

Š Boot Š Boot Š Boot

Š shoes cover Š shoes cover Š shoes cover

Š Š Š
kacamata kacamata kacamata
/google /google /google
Š faceshild Š faceshild Š faceshild
NG DIRI (APD)

Nama :

Profesi :

Ruangan :

Nilai
Kepatuhan :
Jenis APD
(target
≥85%)

Š Hazmat TOTAL SAMPEL APABILA (APABILA JUMLAH POPULASI ≤

Jml YA yang
ditentukan
Š Gown sesuai
kebijakan
RUMUS SLOVIN (APABILA JUMLAH POPULASI > 30
Š Apron JML APD
yang
Š Masker ditentukan
N95/KN95 sesuai
Š Masker kebijakan
Bedah
Š Handscoon
Steril
Š Handscoon
….X100%
non steril

Š Nurse cap …………….

Š Boot

Š shoes cover
Š
kacamata
/google
Š faceshild
Nama :

Profesi :

Ruangan :
Nilai
Kepatuhan :
Jenis APD
(target
≥85%)
Š Hazmat
Š Gown Jml YA yang
ditentukan
Š Apron sesuai
kebijakan
Š Masker
JML APD
N95/KN95
yang
ditentukan
sesuai
kebijakan
 Jml YA yang
ditentukan
sesuai
kebijakan
JML APD
yang
Š Masker ditentukan
Bedah sesuai
kebijakan
Š Handscoon
Steril
Š Handscoon
….X100%
non steril

Š Nurse cap …………….

Š Boot

Š shoes cover
Š
kacamata
/google
Š faceshild
Nama :

Profesi :

Ruangan :
Nilai
Kepatuhan :
Jenis APD
(target
≥85%)
Š Hazmat
Š Gown Jml YA yang
ditentukan
Š Apron sesuai
kebijakan
Š Masker
JML APD
N95/KN95
yang
Š Masker ditentukan
Bedah sesuai
kebijakan
Š Handscoon
Steril
Š Handscoon
….X100%
non steril

Š Nurse cap …………….

Š Boot

Š shoes cover
Š
kacamata
/google
Š faceshild
MLAH POPULASI ≤ 30
PULASI > 30