ANALISA KEBUTUHAN PELATIHAN (AKP)

PUSKESMAS GAMPING I

No. AKP
Tanggal
Departemen
Usulan Lembaga Usulan Waktu
No Usulan Pelatihan
Pelatihan Pelatihan
1 Pasang dan Lepas Implant Dinas Kesehatan Tahun............
2 Pasang dan Lepas IUD Dinas Kesehatan Tahun............
3 PONED Dinas Kesehatan Tahun............
4 APN Dinas Kesehatan Tahun............
5 Kesehatan Reproduksi Dinas Kesehatan Tahun............
6 MTBS Dinas Kesehatan Tahun............
7 DTKB Dinas Kesehatan Tahun............
8 Jaminan Mutu In House Training Tahun............
9 Pengobatan Rasional In House Training Tahun............
10 PPGD Dinas Kesehatan Tahun............
11 TB Paru Dinas Kesehatan Tahun............
12 Jiwa Dinas Kesehatan Tahun............
13 ACLS/ATLS Dinas Kesehatan Tahun............
14 Kegawatdaruratan Gigi dan Mulut In House Training Tahun............
15 Komputer Puskesmas Tahun............
16 SIK Dinas Kesehatan Tahun............
17 EKG In House Training Tahun............
18 SPMKK Dinas Kesehatan Tahun............
19 Service Exellence

Usulan Pelatihan (diisi

No Nama Karyawan Alasan
dengan no)
1 Dr Esha Krestriana 9.19 2, 5, 8
2 Basuki Setyono SKM 3,9,10 2, 8
3 dr Victor AGK 10.13 2, 8
4 dr Aryo Adi Wibowo 3,8,9,10,13 2, 8
5 drg Desty Poernaning Wulan 11.12 2, 8
6 Susila Skep 8,9,11,12,18 2, 8
7 Daryono Skep 9,11,12 2, 8
8 Avin Kristanti Skep 8,9,12,17 2, 8
9 Noor Ina Pretiyani AmG 8,9,10,11,17 2, 8
10 Yuni Verwati Amk 9,10,11,12,17 2, 8
11 Dwi Hastuti Amk 8,9,14 2, 8
12 Ferika Prasandi AmK 8,9,14 2, 8
13 Is Nani Anaeny AmKeb 4,6,7,8,9 2, 8
14 Sukarmi AmKeb 4,5,7,9 2, 8
15 Sujinah SSiT 3,4,6,7,8,9 2, 8
16 Haryani 1,2,3,4,5,6,9 2, 8
17 Silviana Kusuma Dewi A md 3,6,8,9 2, 8
18 Titik Rahmawati Amd Gizi 1,2,4,5,6,7,9,18 2.8
19 Rusmiyati Amd Kesling 1,2,3,5,6,7,8,9 2.8
20 Lia Wijayanti Amd AK
21 Sri Wahyuningsih
22 Rokhani
23 Istiyanto
24 Muginah
 25 M Muklis
26 Wahyu hidayat
27 Tri Sulistya 15 2.8
28 Askhabul Yamin
29 Maemonah 15 2.8
30 Salam 15 2.8
31 Sri Suharyantiningsih SSiT 15.16 2.8
32 Siti Nurjanah
33 Listyorini
34 Ndaru Krisnawati
35 Ghana Pratidana AmK
36 Nur Habibah SSiT
37 E Dwi Idayanti AmKeb
38 Ida Istianah
39 Siti Nurwati
40 Ari Pemilu Wardani
41 Sri Utami S
42 Rila Aneka TS
43 Nuraika Wahyu Bustsani
44 Nurul Fitriya
45 Triyatmo
46 Ambarwati
47 Puji Ari Mulyani
48 Winarni
49 Maslikhatul Utami

Kolom alasan diisi : Catatan Pengusul :

1. Karyawan Baru
2. Meningkatkan skill
3. Tugas baru
4. Jabatan Baru
5. Penyegaran
6. Pelatihan Gratis
7. Merubah attitude Catatan Kepala Puskesmas:
8. Peningkatan pengetahuan
9. Lain-lain

Diusulkan oleh Mengetahui

Kasubag TU MR

Tgl: Tgl:
NALISA KEBUTUHAN PELATIHAN (AKP)
PUSKESMAS GAMPING I

Usulan Biaya

Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan
Puskesmas
Puskesmas
Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan
Puskesmas
Puskesmas
Dinas Kesehatan
Puskesmas
Dinas Kesehatan

Persetujuan Kapus

Setuju
Setuju
no 4,7,8,9
no 9
no 8,9
no1,2,3,5,9
no8,9
no 1,2,6,9,18
no 8,9
 Setuju

Setuju
Setuju
no 15

Disetujui oleh
Kepala Puskesmas

Tgl:
 PROGRAM PELATIHAN TAHUNAN
Tahun : ......... .....................

Jumlah Waktu
No Nama Pelatihan Penyelenggara Biaya
Peserta Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
1 Pasang dan Lepas Implant Dinas Kesehatan
2 Pasang dan Lepas IUD Dinas Kesehatan
3 PONED Dinas Kesehatan
4 APN Dinas Kesehatan
5 Kesehatan Reproduksi Dinas Kesehatan
6 MTBS Dinas Kesehatan
7 DTKB Dinas Kesehatan
8 Jaminan Mutu In House Training
9 Pengobatan Rasional In House Training
10 PPGD Dinas Kesehatan
11 TB Paru Dinas Kesehatan
12 Jiwa Dinas Kesehatan
13 ACLS/ATLS Dinas Kesehatan
14 Kegawatdaruratan Gigi dan Mulut In House Training
15 Komputer Puskesmas
16 SIK Dinas Kesehatan
17 EKG In House Training
18 SPMKK In House Training

Dibuat oleh Disetujui oleh

Koordinator TU Kepala Puskesmas Susukan

Basuki setyono SKM dr Esha Krestriana

Tgl: Tgl:
 ABSENSI PELATIHAN
Nama Pelatihan
Tgl Pelatihan
Tempat Pelatihan
Trainer

No Nama Karyawan NIP Paraf

1 Dr Esha Krestriana
2 Basuki Setyono SKM
3 dr Victor AGK
4 dr Aryo Adi Wibowo
5 drg Desty Poernaning Wulan
6 Susila Skep
7 Daryono Skep
8 Avin Kristanti Skep
9 Noor Ina Pretiyani AmG
10 Yuni Verwati Amk
11 Dwi Hastuti Amk
12 Ferika Prasandi AmK
13 Is Nani Anaeny AmKeb
14 Sukarmi AmKeb
15 Sujinah SSiT
16 Haryani
17 Silviana Kusuma Dewi A md
18 Titik Rahmawati Amd Gizi
19 Rusmiyati Amd Kesling
20 Lia Wijayanti Amd AK
21 Sri Wahyuningsih
22 Rokhani
23 Istiyanto
24 Muginah
25 M Muklis
26 Wahyu hidayat
27 Tri Sulistya
28 Askhabul Yamin
29 Maemonah
30 Salam
31 Sri Suharyantiningsih SSiT
32 Siti Nurjanah
33 Listyorini
34 Ndaru Krisnawati
35 Ghana Pratidana AmK
36 Nur Habibah SSiT
37 E Dwi Idayanti AmKeb
38 Ida Istianah
39 Siti Nurwati
40 Ari Pemilu Wardani
41 Sri Utami S
42 Rila Aneka TS
43 Nuraika Wahyu Bustsani
44 Nurul Fitriya
45 Triyatmo
46 Ambarwati
47 Puji Ari Mulyani
 LAPORAN REALISASI PELATIHAN
Bulan

1. Jumlah pelatihan yang diprogramkan :7

2. Realisasi Pelatihan

Jumlah
No Nama Pelatihan Plan/Actual +/- Biaya +/-
Peserta
1 P
A
2 P
A
3 P
A
4 P
A
5 P
A
6 P
A
7 P
A
8 P
A
9 P
A
10 P
A

3. Total Peserta :
4. Total jam pelatihan :
Ket:
Dibuat oleh Disetujui oleh

Tgl: Tgl:
Logo

EVALUASI EFEKTIVITAS PELATIHAN

(diisi maksimum 3 bulan setelah pelatihan)

Tgl Laporan
Nama Pelatihan
Tgl Pelatihan
Durasi Pelatihan

1. Hasil Evaluasi

No Nama Karyawan

1
2
3

*) Hasil evaluasi diisi dengan :

1 setelah pelatihan, kinerja menurun
2 setelah pelatihan sama saja
3 setelah pelatihan, kinerja cukup meningkat
4 setelah pelatihan, kinerja sangat meningkat

2. Rekomendasi Perbaikan
(diisi jika ada nilai 1 atau 2)
 EVALUASI EFEKTIVITAS PELATIHAN
(diisi maksimum 3 bulan setelah pelatihan)

:
: Poliklinik Kesehatan Desa (PKD)
:

Hasil Evaluasi *)
NIK
1 2

diisi dengan :
tihan, kinerja menurun
tihan sama saja
tihan, kinerja cukup meningkat
tihan, kinerja sangat meningkat

ilai 1 atau 2)
Hasil Evaluasi *) Tgl
Dievaluasi oleh Paraf
3 4 Evaluasi
Mengetahui, Mengetahui,

Koord Bidan Kepala Puskesmas

 EVALUASI EFEKTIVITAS PELATIHAN
(diisi maksimum 3 bulan setelah pelatihan)

Tgl Laporan :

Nama Pelatihan :

Tgl Pelatihan :
Durasi Pelatihan :

1. Hasil Evaluasi
Hasil Evaluasi *)
No Nama Karyawan NIP Dievaluasi oleh
1 2 3 4

1
2
3

Tata cara Penilaian

*) Hasil evaluasi, menambah ketrampilan diisi dengan :
1 setelah pelatihan, kinerja menurun
2 setelah pelatihan sama saja
3 setelah pelatihan, kinerja cukup meningkat
4 setelah pelatihan, kinerja sangat meningkat

*) Hasil evaluasi, menambah pengetahuan diisi dengan :

1 setelah pelatihan, tidak mampu membuat laporan dengan terstruktur
2 setelah pelatihan, mampu membuat laporan singkat
3 setelah pelatihan, memberikan laporan terstruktur dan menyerahkan materi
4 setelah pelatihan, memberikan laporan terstruktur dan jelas serta menyerahkan materi

2. Rekomendasi Perbaikan
(diisi jika ada nilai 1 atau 2)

Dinilai oleh
PE
ME
RI
NT
AH

KA
BU
PA
TE
N
SE
MA
RA
NG
DI
N
A
S
K
ES
E
H
AT
A
N
K
E
S
E
H
A
T
A
N
M
A
S
Y
A
R
A
K
A
T
S
U
 Ala
mat
: KH
Um
ar
Ima
m
Pur
o no
96,
Sus
uka
n
507
77,

Telp
DHAR .
MO (029
TAM
MA 8)
SATYA 661
PRAJA
506
6

E-mail: Pkmsusukan-kabsng@yahoo.co.id
Paraf Tgl Evaluasi
Mengetahui,

Kasubag TU
 DAFTAR PELATIHAN PEGAWAI
TAHUN 2015
Durasi Hasil Evaluasi
No Nama Peserta Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Penyelenggara
NIP JABATAN Pelatihan Pelatihan
ELATIHAN PEGAWAI

Keterangan
LAPORAN HASIL PELATIHAN

Tgl Laporan : 20 Januari 2014

Nama Pelatihan : Pelatihan Interpretasi
Tgl Pelatihan
Durasi Pelatihan : 2 hari

RESUME PELATIHAN

PESERTA

TTD