Nomor : …… Kepada :

Sifat : Penting Yth. Ibu Bupati

Lampiran : 1 Bundel Kab. Serang
Perihal : Permohonan UPT di
Puskesmas Kec. Anyar PPK-BLUD Tempat

Berdasarkan ketentuan dalam Pasal 19, Peraturan Menteri Dalam

Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah dengan Ini kami mengajukan
permohonan untuk dapat menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD).
Untuk mendukung permohonan tersebut bersama ini kami
lampirkan dokumen persyaratan administratif sebagaimana yang
tercantum dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri dimaksud, yaitu:
1. Surat Pernyataan Kesanggupan untuk meningkatkan kinerja pelayanan
dan kinerja keuangan
2. Pola Tata Kelola;
3. Rencana Strategis Bisnis;
4. Laporan Keuangan Pokok atau prognosa/proyeksi laporan keuangan;
5. Standar Pelayanan Minimum;
6. Surat pernyataan bersedia untuk diaudit secara independen.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan dan

persetujuan Bapa Walikota Kami ucapkan terimakasih.

Serang, …………………
Kepala Dinas Kesehatan Pemohon,
Kab. Serang Kepala UPT Puskesmas Kec. Anyar

dr. Hj. Sri Nurhayati dr. Hj. Elvy Wahyu Andayani

NIP. 195911251988022001 NIP. 196909032006042003
 PERNYATAAN
KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : dr. Hj. Elvy Wahyu Andayani

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kec. Anyar
Bertindak untuk dan atas nama : UPT Puskesmas Kec. Anyar
Alamat : Jln Raya Anyar – Sirih No. 20
Telepon/Fax. : (0254) 601331
E-mail : puskesmasanyar1@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa UPY Puskesmas Kec. Anyar

sanggup untuk melaksanakan hal-hal sebagai berikut:
1. Menerapkan standar pelayanan minimal;
2. Meningkatkan manfaat layanan bagi masyarakat;
3. Meningkatkan kinerja keuangan dan non keuangan;
4. Menerapkan praktek bisnis yang sehat.
Melalui Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah ( PPK-BLUD ).

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh

kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak
manapun.

Serang, …………………
Kepala Dinas Kesehatan Pemohon,
Kab. Serang Kepala UPT Puskesmas Kec. Anyar

dr. Hj. Sri Nurhayati dr. Hj. Elvy Wahyu Andayani

NIP. 195911251988022001 NIP. 196909032006042003
 PERNYATAAN
BERSEDIA DI AUDIT SECARA INDEPENDEN

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : dr. Hj. Elvy Wahyu Andayani

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kec. Anyar
Bertindak untuk dan atas nama : UPT Puskesmas Kec. Anyar
Alamat : Jln Raya Anyar – Sirih No. 20
Telepon/Fax. : (0254) 601331
E-mail : puskesmasanyar1@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi salah satu

persyaratan administrasi dalam rangka menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) sebagaimana diatur dalam pasal 18
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, UPT Puskesmas Kec.
Anyar bersedia untuk diaudit secara independen.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh

kesadaran dan rasa tanggungjawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak
manapun.
Serang, …………………
Kepala Dinas Kesehatan Pemohon,
Kab. Serang Kepala UPT Puskesmas Kec. Anyar

dr. Hj. Sri Nurhayati dr. Hj. Elvy Wahyu Andayani

NIP. 195911251988022001 NIP. 196909032006042003
 KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA BLUD
UPT PUSKESMAS KEC. ANYAR

NO NAMA NIP/NR.PTT GOL JABATAN TANDA TANGAN

1.
1.
2. 2.

3.
3.
4 4.

5
5.
6 6.

7
7.
8 8.

9
9.
10 10.

11
11.
12 12.

13
13.

14 14.

15
15.
16
16
17
17
18
18
19
19
20
20
21
21
22
22