PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MELAWI

Jalan Kelakik KM 4. Nanga Pinoh Telp / Fax : (0568) 2709979
KABUPATEN MELAWI
Kode Pos 78672

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor :

Tanggal : 6 Februari 2017

Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Kalimantan Barat

Pada hari ini senin , Tanggal 06 februari Setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh para
pendamping kepada peserta atas nama dr. Sitta Dea Viastiya tempat wahana RSUD Melawi dan
Puskesmas Nanga Pinoh pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang bersangkutan telah
melaksanakan seluruh kegiatan Internsip.

Semua Dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(RSUD Melawi) (RSUD Melawi) (Puskesmas Nanga Pinoh)

dr. Herlina dr. Trisman Desesa dr. Sien Setiawan

NIP. 19860917 201101 2 019 NIP. 19861213 201403 1 002 NIP . 19740804 200502 1 002
.

Ditetapkan di : Nanga Pinoh

Pada Tanggal : 06 Februari
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RSUD Melawi

dr. Sien Setiawan

NIP. 19740804 200502 1002

Tembusan :
- KIDI Pusat
 KOP SURAT

SURAT REKOMENDASI PENERBITAN SURAT TANDA SELESAI INTERNSIP

No :
Perihal :
Lampiran :

Yang terhormat
Ketua KIDI Pusat

Di
Jakarta

Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Penyelesaian Internsip (terlampir), untuk penerbitan STSI dan
Permohonan KIDI Pusat ke KKI untuk Penerbitan STR.

Demikian kami sampaikan, atas kerjasamnya yang baik kami ucapkan terima kasih.

Kota...., ..................... 2017

Ketua KIDI Propinsi

ttd

Nama .....................................
NIP ......................................
 Lampiran

Tabel 1. Daftar Rekapitulasi Peserta

Yang telah selesai melaksankanan Program Internsip Dokter Indonesia
Periode...................

NO NAMA PESERTA WAHANA

INTERNSIP RUMAH SAKIT DAN PUSKESMAS
1
2
3
dst

Tabel 2. Daftar Rekapitulasi Peserta

Yang belum selesai melaksankanan Program Internsip Dokter Indonesia
Periode...................

NO NAMA PESERTA WAHANA WAKTU PENYELESAIAN

INTERNSIP RUMAH SAKIT DAN (TGL / BULAN / TAHUN)
PUSKESMAS
1
2
3
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MELAWI
Jalan Kelakik KM 4. Nanga Pinoh Telp / Fax : (0568) 2709979
KABUPATEN MELAWI
Kode Pos 78672

SURAT TUGAS
No. .............................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Sien Setiawan

NIP : 19740804 200502 1002
Jabatan : Direktur RSUD Melawi

Dengan ini menugaskan ( Daftar Terlampir )

Dalam rangka pemulangan peserta Program Internsip Dokter Indonesia Periode 2016-2017 diwahana:
Rumah Sakit Umum Daerah Melawi / Puskesmas Nanga Pinoh Kabupaten Melawi , Propinsi Kalimantan
Barat.

Demikian Surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan dengan semestinya. Seluruh
pembiayaan dalam kegiatan ini di bebankan kepada DIPA Pusrengun SDM Kesehatan

Nanga Pinoh , 06 / 02 / 2017

Direkrut RSUD Melawi

dr. Sien Setiawan

NIP. 19740804 200502 1002
 DAFTAR TERLAMPIR

NO NAMA PESERTA WAHANA KABUPATEN / KOTA

INTERNSIP RS / PUSKESMAS
1 dr. I Gusti Putu Felix RSUD Melawi/ PKM Nanga Pinoh Kabupaten Melawi
2 dr. Cornelius Lutiono RSUD Melawi/ PKM Nanga Pinoh Kabupaten Melawi
3 dr. Hendri RSUD Melawi/ PKM Nanga Pinoh Kabupaten Melawi
4 dr. Rahmi Dianty RSUD Melawi/ PKM Nanga Pinoh Kabupaten Melawi
5 dr. Nurhayati RSUD Melawi/ PKM Nanga Pinoh Kabupaten Melawi
6 dr. Yeli Asti RSUD Melawi/ PKM Nanga Pinoh Kabupaten Melawi
7 dr. Ari Satriyo RSUD Melawi/ PKM Nanga Pinoh Kabupaten Melawi
8 dr. Lorensius Ivan Pantekosta RSUD Melawi/ PKM Nanga Pinoh Kabupaten Melawi
9 dr. Fridayana RSUD Melawi/ PKM Nanga Pinoh Kabupaten Melawi
10 dr. Tri Catur Sari RSUD Melawi/ PKM Nanga Pinoh Kabupaten Melawi
11 dr. Rudy Kaprisyah RSUD Melawi/ PKM Nanga Pinoh Kabupaten Melawi
12 dr. Marliun RSUD Melawi/ PKM Nanga Pinoh Kabupaten Melawi
13 dr. Abdullah RSUD Melawi/ PKM Nanga Pinoh Kabupaten Melawi
14 dr. Sitta Dea Viastiya RSUD Melawi/ PKM Nanga Pinoh Kabupaten Melawi
15 dr. Vegie Delista Priyulianti RSUD Melawi/ PKM Nanga Pinoh Kabupaten Melawi
16 dr. Nancy RSUD Melawi/ PKM Nanga Pinoh Kabupaten Melawi
17 dr. Riana Suwarni RSUD Melawi/ PKM Nanga Pinoh Kabupaten Melawi
18 dr. Yohanes Filem RSUD Melawi/ PKM Nanga Pinoh Kabupaten Melawi
19 dr. Handy Ekabayu RSUD Melawi/ PKM Nanga Pinoh Kabupaten Melawi
20 dr. Anggie Cahyadi RSUD Melawi/ PKM Nanga Pinoh Kabupaten Melawi
21 dr. Uray Muttia Wulandari RSUD Melawi/ PKM Nanga Pinoh Kabupaten Melawi