PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO

KOP
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. RA. Kartini No. 18, Telp (0754) 61029, Fax (0754) 61826,
Kode Pos 27418, Home Page:http:/www.sawahlunto.go.id,
E-mail:rsudsawahlunto@gmail.com

LAPORAN HASIL EVALUASI AKHIR KINERJA

No. /RSUD-SWL/2020

Sawahlunto, 18 Agustus 2020

Dari RSUD Kota Sawahlunto dan Puskesmas Talawi

Jumlah peserta 21 dokter

Nama Pendamping di RS : 1. dr. Sidrati Amir

2. dr. Rahmadhani
Pendamping di Puskesmas : dr. Ranu Verra Mardianti
Jumlah dokter Internsip 21 orang terdiri dari :

1.1 Peserta Internsip

Nama : dr. Dewi Liputadika
a. Pengelolaan kasus :
jumlah kasus : 415 orang / 103,75 %
Bayi : 25,75 %
Dewasa : 62,5 %
Lansia : 15,5 %
Laki : %
Wanita : %
Kasus medik : 41,5 %
Kasus bedah : 20,5 %
Kasus kegawatdaruratan : 28,75 %
Kejiwaan :1%
Medikolegal : 0.5 %
Kebidanan dan Perinatal : 11,5 %

b. Tindakan medis :
1. Memasang infus
2. Memasang kateter
 3. Menjahit luka
4. Bedah minor
5. Memasang NGT
6. Menolong partus normal

c. Laporan kasus :
1. Hipertensi Pulmonal
2. Hematemesis Melena et causa Gastropati NSAID
3. Pneumonia pada Anak
4. Ensefalopati Uremikum
5. Kejang Demam Kompleks

d. Presentasi kasus :
1. Hipertensi Pulmonal

e. Tindakan lainnya :
1. Resusuitasi Jantung Paru
2. EKG
3. Ekstraksi Corpus Alienum

f. UKM :
1. F1 : 5 kegiatan
2. F2 : 5 kegiatan
3. F3 : 5 kegiatan
4. F4 : 5 kegiatan
5. F5 : 5 kegiatan
6. F6 : 5 kegiatan

g. Mini project : Sosialisasi Protokol Covid 19 di SD 09 Talawi, Kota Sawahlunto

Kesimpulan a-g :
A. Melebihi standar, sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar, sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan
lanjut
 C. Perlu perbaikan, masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk, masih perlu mendapatkan arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik

a. Penilaian kinerja akhir :

A. Melebihi standar, sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar, sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan
lanjut
C. Perlu perbaikan, masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk, masih perlu mendapatkan arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik

b. Penilaian lain :
Ada masalah etika/ absensi/ disiplin/ sanksi hukum:
Kalau ada masalah uraikan :

c. Rekomendasi : dikeluarkan/ ditunda Surat Pelaksanaan Selesai Internsip

Dokter Pendamping I RSUD Dokter Pendamping II RSUD Dokter Pendamping III

Sawahlunto Sawahlunto Puskesmas Talawi

dr. Sidrati Amir dr. Rahmadhani dr. Ranu Verra Mardianti

NIP. 196408011990112001 NIP. 197908162006042027 NIP. 198303072010012029

Ditetapkan di : Sawahlunto
Pada Tanggal : 18 Agustus 2020

Mengetahui Mengetahui Koordinator Wahana

Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Direktur RSUD Sawahlunto
Penduduk danKeluarga Berencana Kota
Sawahlunto

Yasril, SKM, MM dr. Ardian Amri

NIP. 196212221984061001 NIP 19750927 200803 1 001
.
 PEMERINTAH
KOP SURATKOTA SAWAHLUNTO
INSTANSI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. RA. Kartini No. 18, Telp (0754) 61029, Fax (0754) 61826,
Kode Pos 27418, Home Page:http:/www.sawahlunto.go.id,
E-mail:rsudsawahlunto@gmail.com

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor : /RSUD-SWL/2020
Tanggal : 18 Agustus 2020
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Sumatera Barat

Pada hari ini Selasa, Tanggal 18 Agustus 2020, setelah mempertimbangkan kinerja yang
dilakukan oleh pendamping kepada peserta atas nama dr. Ria Andriani, tempat wahana RSUD
Sawahlunto dan Puskesmas Talawi, Pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang
bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan Internsip. Semua dokumen pendukung
kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pendamping I RSUD Dokter Pendamping II RSUD Dokter Pendamping III
Sawahlunto Sawahlunto Puskesmas Talawi

dr. Sidrati Amir dr. Rahmadhani dr. Ranu Verra Mardianti

NIP. 196408011990112001 NIP. 197908162006042027 NIP. 198303072010012029

Ditetapkan di : Sawahlunto
Pada Tanggal : 18 Agustus 2020
Mengetahui Mengetahui Koordinator Wahana
Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Direktur RSUD Sawahlunto
Penduduk danKeluarga Berencana Kota
Sawahlunto

Yasril, SKM, MM dr. Ardian Amri

NIP. 196212221984061001 NIP 19750927 200803 1 001
Tembusan:
- KIDI Pusat
 PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. RA. Kartini No. 18, Telp (0754) 61029, Fax (0754) 61826,
Kode Pos 27418, Home Page:http:/www.sawahlunto.go.id,
E-mail:rsudsawahlunto@gmail.com

SURAT LAPORAN PESERTA YANG BELUM SELESAI MELAKSANAKAN PIDI

Nomor : /RSUD-SWL/2020
Tanggal : 18 Agustus 2020
Perihal : Surat Laporan Peserta yang Belum Selesai Melaksanakan PIDI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Sumatera Barat

Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Peserta yang belum selesai melaksanakan PIDI
angkatan IV periode November 2019 (daftar terlampir)

Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih.

Koordinator Wahana
Mengetahui Mengetahui Koordinator Wahana
Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Direktur RSUD Sawahlunto
Penduduk dan Keluarga Berencana Kota
Sawahlunto

Yasril, SKM, MM dr. Ardian Amri

NIP. 196212221984061001 NIP 19750927 200803 1 001

Tembusan:
- KIDI Pusat
Lampiran

Daftar Rekapitulasi Peserta

Yang belum selesai melaksanakan Program Internsip Dokter Indonesia

LAMA WAKTU
NO NAMA PESERTA INTERNSIP PERPANJANGAN KETERANGAN
MASA INTERNSIP
1 - - -
 PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. RA. Kartini No. 18, Telp (0754) 61029, Fax (0754) 61826,
Kode Pos 27418, Home Page:http:/www.sawahlunto.go.id,
E-mail:rsudsawahlunto@gmail.com

SURAT TUGAS
No. /RSUD-SWL/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Ardian Amri
NIP : 197509272008031001
Jabatan : Direktur RSUD Kota Sawahlunto

Dengan ini menugaskan (Daftar Terlampir)

Dalam rangka pemulangan peserta Program Internsip Dokter Indonesia periode November 2019,
diwahana: RSUD Sawahlunto/ Puskesmas Talawi, Kota Sawahlunto, Propinsi Sumatera Barat.

Demikian Surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan dengan semestinya.
Seluruh pembiayaan dalam kegiatan ini dibebankan kepada DIPA Pusrengun SDM Kesehatan.

Sawahlunto, 18 Agustus 2020

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Mengetahui Koordinator Wahana
Penduduk dan Keluarga Berencana Kota Direktur RSUD Sawahlunto
Sawahlunto

Yasril, SKM, MM
NIP. 196212221984061001 dr. Ardian Amri
NIP 19750927 200803 1 001
 DAFTAR TERLAMPIR

WAHANA
NO NAMA PESERTA INTERNSIP KABUPATEN/KOTA
RS/PUSKESMAS
1 dr. Ria Andriani RSUD Sawahlunto/ Sawahlunto
PKM Talawi
2 dr. Aulia Pratiwi RSUD Sawahlunto/ Sawahlunto
PKM Talawi
3 dr. Marsya Rimadona RSUD Sawahlunto/ Sawahlunto
PKM Talawi
4 dr. Nabila Arifah RSUD Sawahlunto/ Sawahlunto
PKM Talawi
5 dr. Regina Dwi Ananda RSUD Sawahlunto/ Sawahlunto
PKM Talawi
6 dr. Fanisa Dwi Felly Ramda RSUD Sawahlunto/ Sawahlunto
PKM Talawi
7 dr. Ihsaan Orlando Harly RSUD Sawahlunto/ Sawahlunto
PKM Talawi
8 dr. Suci Syukrina Fahmi RSUD Sawahlunto/ Sawahlunto
PKM Talawi
9 dr. Dewi Liputadika RSUD Sawahlunto/ Sawahlunto
PKM Talawi
10 dr. Novri Ellyza RSUD Sawahlunto/ Sawahlunto
PKM Talawi
11 dr. Kagami Gari Lindo RSUD Sawahlunto/ Sawahlunto
PKM Talawi
12 dr. Fadilla Loviana Irwan RSUD Sawahlunto/ Sawahlunto
PKM Talawi
13 dr. Sartika RSUD Sawahlunto/ Sawahlunto
PKM Talawi
14 dr. Cynthia Agustini RSUD Sawahlunto/ Sawahlunto
PKM Talawi
15 dr. Uci Rama Saputri RSUD Sawahlunto/ Sawahlunto
PKM Talawi
16 dr. Indri Elsa Putri RSUD Sawahlunto/ Sawahlunto
PKM Talawi
17 dr. Nurul Putri Wucika Bemi RSUD Sawahlunto/ Sawahlunto
PKM Talawi
18 dr. Amyra Anjani RSUD Sawahlunto/ Sawahlunto
PKM Talawi
19 dr. Fira Andriani RSUD Sawahlunto/ Sawahlunto
PKM Talawi
20 dr. Mailia Febriani RSUD Sawahlunto/ Sawahlunto
PKM Talawi
21 dr. Lidya Agustin RSUD Sawahlunto/ Sawahlunto
PKM Talawi