PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KERMAN
KECAMATAN BUKIT KERMAN
Jl. Raya Desa Pondok, Bukit Kerman, Kerinci, Jambi KodePos: 37175

KARTU RUJUKAN
No :445/ / PKM-BK / / 2020

Yth. T. S. di : ………………….. Bukit uKerman,

…………………. Jam :
Mohon pemeriksaan/ Pengobatan terhadap :
Nama :
Umur :
Alamat :
Jenis Pembayaran :
1. Anamnesa :

2. Pemeriksaan fisik : TD : / MmHg Nadi : x/mnt

Suhu : ̊ ̊ ̊C RR : x/mnt
Kepala :……………………………………………………………………..
Mata :……………………………………………………………………..
Telinga :……………………………………………………………………..
Leher :…………………………………………………………………….
Thorak :……………………………………………………………………..
Punggung :……………………………………………………………………..
Abdomen :……………………………………………………………………..
Genetalia :……………………………………………………………………..
Extermitas atas :……………………………………………………………………..
Extermitas bawah :…………………………………………………………………….

3. Pemeriksaan penunjang :…………………………………………………………….....

4. Diagnosa sementara :…………………………………………………………………..
5. Penanganan yang telah diberikan :
 6. Tujuaan :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

Salam sejawat

( )
Bukit Kerman, 2020
Yang menerima rujukan

( )