MEMORANDUM

Tanggal : 01 Maret 2024

Dari : Kepala Instalasi Rekam Medis

Kepada : Kepala Bidang Yanmed Rajal

Tembusan : Direktur Operasional, Sekretariat , Instalasi Terkait

Assalamualaikum wr.wb

Sehubungan tindak lanjut permintaan dari pelayanan perawatan rawat jalan mengenai
permintaan penambahan formulir, dengan ini kami memberitahukan adanya formulir pelayanan
resume rawat jalan berupa “Surat Keterangan Pelayanan Medis” dengan nomor formulir
RM01.01/Rev.01/2024, untuk selanjutnya formulir tersebut di isi dan di simpan atau di print di
EMR-Form di SIM-RS HOM dan di gunakan sesuai kebutuhan.
Terlampir formulirnya, Terimakasih.

Waalaikumsalam Wr,Wb

Mengetahui

Arif Purnomo Aji, S.Kom, MKM

Adzani Fadillah Sopandi A.Md RMIK
Ka.Div SIMRS
KA.Ins Rekam Medis
 SURAT KETERANGAN PELAYANAN MEDIS

Tanggal : Pukul :

IDENTITAS PASIEN
Nama : …………………………………………………………………………….
Tanggal Lahir : …. / …. / …… Jenis kelamin : L / P
Alamat : …………………………………………………………………………….
No Rekam Medis : ……….

PELAYANAN MEDIS
Anamnesis : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Pemeriksaan Fisik : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Pemeriksaan penunjang : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Diagnosis : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Terapi : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
Kondisi Terakhir : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
Kebutuhan Pelayanan Selanjutnya : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………...
KETERANGAN
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Depok , ……………….
Dokter Yang Merawat, Pasien / Keluarga Pasien Saksi (Pihak keluarga pasien)

(………………………) (………………………) (………………………..)

Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas

RM01.01/Rev.01/2024
RM01.01/Rev.01/2024