SURAT PERNYATAAN DAN PEMBERIAN KUASA KEPADA RUMAH SAKIT

Yang bertanda dibawah ini :

1. Nama : ………...……………………………………….…...........................….
Laki-laki/Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : ………...………………………………….................... NIK : ……….......
…………………….
Alamat : ………...……………………………………….…………………………...........................…..
………...……………………...........................………Telp/Ponsel :
………………………...
Adalah orang tua / suami / isteri / anak dari :
(hanya diisi jika korban belum dewasa atau meninggal dunia atau tidak dapat membuat pernyataan)

Nama : ………...……………...........................………………………….…….
Laki-laki/Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : ………...………………………………….................... NIK : ……….......
…………………….
Alamat : ………...……………………………………….…………………………...........................…..
………...……………………...........................………Telp/Ponsel :
………………………...
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di
……………………………………………...................................
…………………………………………………………….................................… pada tanggal
…………………………...
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa
2. Nama : ………...……………………………………......................….……. NIK : ….......
………………………
Jabatan : ………...………………………………………………...………………………….............................
….
Mewakili : Rumah Sakit ....……………………………………….
……………………………...............................
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua dan Penerima Kuasa
Dengan ini Para Pihak, menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Akibat kecelakaan Pihak Pertama dirawat di Rumah Sakit ……………...................…………….............…… dari
tanggal ………………...…….............….. s.d ………………...…….............….. dengan total biaya perawatan/
pengobatan sebesar Rp. …………........... (....…….............................
……………………………….........................
……......................................................………………) dengan rinician :

 Biaya Administrasi
: ............................................................................................................................
 Biaya Dokter
: ............................................................................................................................
 Biaya Obat
: ............................................................................................................................
 Biaya Alat Kesehatan
: ............................................................................................................................
 Biaya Kamar
: ............................................................................................................................
Sesuai dengan lembar faktur/invoice/nota perincian biaya yang terlampir bersama surat ini.
2. Pihak Pertama memberi kuasa kepada Pihak Kedua untuk mengurus dan menerima santunan penggantian
biaya perawatan/pengobatan Pihak Pertama kepada PT Jasa Raharja sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan dan kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Materai sesuai
ketentuan
(……………………………..) (……………………………..)
Diketahui oleh
Pejabat/Petugas PT Jasa Raharja

(……………………………..)

Ketentuan :
 Surat ini harus dilampiri dengan fotokopi bukti identitas diri Pihak Pertama serta dokumen kependudukan lainnya jika surat ini
tidak ditandatangani oleh korban sendiri

TANDA TERIMA PERSYARATAN SANTUNAN

Hari ini tanggal ……………………………………….. telah terima dari :

Nama : …………………….............. / Umur …….. Tahun / Ponsel …………….………
Hubungan : ………………………….…………………………………………………………….
Persyaratan pengajuan santunan Jasa Raharja atas nama korban sebagai berikut :
Nama : …………………….................. / Umur …….. Tahun / Ponsel …………….……
Alamat : ……………………………………………..…………………………………………
Kecelakaan : Tanggal ……………………….. Lokasi ……………………….................………
…………………………….. Instansi yang menangani …………………………..
a. Persyaratan yang diterima :
No
Nama / Uraian Dokumen Yang Diterima Keterangan
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

b. Persyaratan yang masih harus dilengkapi :

No
Nama / Uraian Dokumen Yang Diterima Keterangan
.
1.
2.
3.
4.
5.
Ketentuan : Jasa Raharja akan melakukan kebenaran dan keabsahan persyaratan yang
diterima

Catatan :
………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………...

Yang menyerahkan, Yang menerima,

Nama …………………………….. (Nama) ……………………………..

(Jabatan) …………………………...

LEMBAR PENYERAHAN BERKAS SANTUNAN

Hari ini tanggal penyerahan berkas santuanan …………………………………………………

Petugas Yang Menyerahkan : ……………………............ Jabatan …………….……….
Petugas Yang Menerima : ……………………............ Jabatan …………….……….
Tujuan Penyerahan Berkas Santunan …………………………………………………………..
Korban : …………………….................. / Umur …….. Tahun / Ponsel …………….……
Pengaju : ………………………………… / Umur …….. Tahun / Ponsel …………….……
Kecelakaan : Tanggal ……………………….. Lokasi ……………………….................………
…………………………….. Instansi yang menangani …………………………..
Santunan yang diajukan : Meninggal Luka-luka Cacat Tetap Penguburan
Dokumen yang diserahkan :
No Ada/Tidak
Nama / Uraian Dokumen Yang Diterima Keterangan
.
1. Laporan Polisi/Bukti Kejadian Kecelakaan Lainnya
2. Sket Gambar TKP
3. Copy SIM, STNK Kendaraan Terlibat
4. Laporan Verifikasi Data Laka Online IRSMS
5. Lembar Hasil Cetak Data Laka Dasi-JR
6. Laporan Hasil Survei
7. Formulir Pengajuan Santunan
8. Formulir Keterangan Ahli Waris
9. Formulir Keterangan Kesehatan Korban Akibat Laka
10. Formulir Keterangan Cacat Tetap
11. Surat Keterangan Kematian
12. Kwitansi Biaya Perawatan/Pengobatan
13. Surat Rujukan
14. Surat Pengantar Tagihan Rumah Sakit
15. Kartu Keluarga/Surat Nikah/Akta Lahir
16. Bukti Identitas Diri
 17. Surat Pernyataan
18. Surat Keterangan

Catatan :
………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………...

Yang menyerahkan, Yang menerima,

…………………………….. ……………………………..

LAPORAN HASIL SURVEI KUNJUNGAN KORBAN KE RUMAH SAKIT

Nomor : PL/ /2021
Hari/tanggal survei : …………………………......………… Petugas survei ……….........…………………….......

Jenis survei Keterjaminan Korban Keabsahan ahli waris Keabsahan Biaya Rawatan
Lainnya ……………………………………………………………............…………………........

Nama Korban/No. Berkas : ……………………..........……………… No. Berkas …………......................

Alamat Korban : ………………………...........………………………………………………….....
Tempat/Tgl Kecelakaan : ……………………………………………...........…………………………….....
Sumber Informasi : Korban/Keluarga Korban/Pihak RS …………...........……………………......

No. Identitas/Detil Sumber Informasi dan Metode Perolehan Informasi Tanda Tangan

Uraian dan Kesimpulan Hasil Survei :

 Status Keterjaminan Korban telah disampaikan oleh Petugas Jasa Raharja

Korban Terjamin UU No. 33 Tahun 1964
Korban Terjamin UU No. 34 Tahun 1964
Ex-Gratia 2 Kendaraan/Lebih

 Rencana Tindakan Lanjutan Korban

Pertolongan Pertama : ……………………………………………………………................
Rawat Inap : ……………………………………………………………................
Rawat Jalan : ……………………………………………………………................
Operasi : ……………………………………………………………................
Lainnya : ……………………………………………………………................
  Korban Telah Dilakukan Kunjungan oleh Dokter
Dokter Umum ……….…………… An. ……………………………..................……………………
Dokter Spesialis ……….………… An. ……………………………..................……………………
Lainnya ………………………………………………………………………..................……………
 Uraian :

Demikian laporan hasil survei ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan informasi yang diperoleh.

Mengetahui, Petugas Survei

……………………………………… ………………………………
Kepala Unit Operasional dan Humas …………...………………….

SURAT PERNYATAAN KESAKSIAN MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………….
NIK : ……………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………….
Tempat/Tgl lahir : ……………………………….
Pekerjaan : ……………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Nama : ……………………………….
NIK : ……………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………….
Tempat/Tgl lahir : ……………………………….
Pekerjaan : ……………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Kami selaku saksi – saksi dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
Benar atas nama …………………….. dan …………………….. merupakan pasangan
suami isteri yang menikah pada …………………….. dan dari hasil pernikahannya
dikarunia ………….. anak laki – laki/perempuan atas nama ……………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

Apabila di kemudian hari pernyataan kesaksian ini terbukti tidak benar, kami bersedia
dituntut sesuai hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
Demikian pernyataan kesaksian ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dari
pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalpinang, ………………………….

Yang menyatakan,
Saksi I Saksi II
Materai Sesuai
Ketentuan
……………………. …………………….

Mengetahui,
Lurah/Kepala Desa

………………………………
NIP. ………………………..

SURAT PERNYATAAN KESAKSIAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………….
NIK : ……………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………….
Tempat/Tgl lahir : ……………………………….
Pekerjaan : ……………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Nama : ……………………………….
NIK : ……………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………….
Tempat/Tgl lahir : ……………………………….
Pekerjaan : ……………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Kami selaku saksi – saksi dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
Benar atas nama ……………… lahir di ………………... pada tanggal ………………
adalah anak laki-laki/perempuan ke …… dari pasangan suami istri yakni, Bapak
…………………. dan Ibu ……………. .
Apabila di kemudian hari pernyataan kesaksian ini terbukti tidak benar, kami bersedia
dituntut sesuai hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
Demikian pernyataan kesaksian ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dari
pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalpinang, ………………………….

Yang menyatakan,
Saksi I Saksi II
Materai Sesuai
Ketentuan

……………………. …………………….

Mengetahui,
Lurah/Kepala Desa

………………………………
NIP. ………………………..

Pangkalpinang, Januari 2021

Hal : Permohonan Kebijaksanaan Pembayaran Santunan

a.n ………………..

Yth. Bapak Pimpinan

PT. Jasa Raharja
Cabang Kepulauan Bangka Belitung
Jl. Jendral Sudirman No. 180 A Kota Pangkalpinang

Dengan Hormat,

Kami telah menerima dan membaca dengan seksama surat dari PT Jasa Raharja
Cabang Kepulauan Bangka Belitung Nomor PL/R/……../2021 Tanggal …………..2021.

Setelah mempelajari penjelasan dalam surat tersebut, kami dapat memahami dan
menerima sepenuhnya bahwa, sesuai ketentuan yang berlaku korban tidak memperoleh
santunan dari PT Jasa Raharja.

Namun demikian, dengan surat ini perkenankan kami selaku …………… mengajukan
permohonan kepada Bapak pimpinan untuk kiranya dapat mempertimbangkan
pemberian santunan kepada korban atas nama ………………………. Malalui jalur
kebijaksanaan.

Atas perhatian dan bantuan yang Bapak berikan, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,

…………………..
(………………….)