SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………….

Umur : ………………….Tahun

Alamat : ……………………………………………………………………………….

No. HP/Telp : ……………………………………………………………………………….

Selaku orang tua / suami / istri / keluarga* dari PASIEN

Nama : ……………………………………………………………………………….

Umur : ………………….Tahun

Alamat : ……………………………………………………………………………….

No. RM : ………………………..

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan medis :

1. Pasang Infus 2. Pasang Catheter 3. Pasang Oksigen 7. Rujuk

4. Pasang Sonde 5. Nebulizer 6. Skintest 8. …………………………

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun.

Wlingi, ……………………………………….
Perawat Yang membuat pernyataan

(…………………………………) (……………………………………………………….)
Mengetahui,
Dokter Penanggung Jawab

(dr. Anis Bitriarno)

*coret yang tidak perlu

NAMA PENDERITA : …………………………………………………………………………………… NO. REG : …………………….

ALAMAT : ……………………………………………………………………………………
LAPORAN PERAWAT/BIDAN
TGL. TGL.
INSTRUKSI DOKTER PARAF & NAMA TERANG PERWAT/BIDAN
JAM JAM
NAMA PENDERITA : …………………………………………………………………………………… NO. REG : …………………….
LAPORAN PERAWAT/BIDAN
TGL. TGL.
INSTRUKSI DOKTER PARAF & NAMA TERANG PERWAT/BIDAN
JAM JAM
 SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………….

Umur / Jenis Kelamin : ………………….Tahun L/P

Alamat : ……………………………………………………………………………….

No Hp : ……………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PENOLAKAN
Untuk tindakan medis berupa : ………………………………………………………………………………………….

Terhadap diri sendiri orang tua / suami / istri /Anak / keluarga* dengan

Nama : ……………………………………………………………………………….

Umur / Jenis Kelamin : ………………….Tahun L/P

Alamat : ……………………………………………………………………………….

No. RM : …………………..

Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya :

a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko, serta
kemungkinan – kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis.
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter/paramedis
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis
yang dianjurkan dokter

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun, segala bentuk .

Mengetahui, Wlingi, ……………………………………….

Perawat Dokter Penanggung Jawab Yang membuat pernyataan

(…………………………………) (dr. Anis Bitriarno) (……………………………………………………….)

Saksi – saksi :

1. Nama : ………………………………………… ………………………………………..

2. Nama : ………………………………………… ………………………………………..

*coret yang tidak perlu