Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Persetujuan Tindakan

    Diunggah oleh

    percetakan simpati
    18 tayangan1 halaman
    Dokumen ini adalah persetujuan tindakan medis yang berisi identitas pasien dan orang yang memberi persetujuan, jenis tindakan medis yang akan dilakukan, tempat dan tanggal pelaksanaan, pernyataan bahwa orang tersebut mengerti penjelasan tentang tindakan dan tidak akan menuntut apapun yang terjadi setelah tindakan.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    PERSETUJUAN TINDAKAN

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen ini adalah persetujuan tindakan medis yang berisi identitas pasien dan orang yang memberi persetujuan, jenis tindakan medis yang akan dilakukan, tempat dan tanggal pelaksanaan, pernyataan bahwa orang tersebut mengerti penjelasan tentang tindakan dan tidak akan menuntut apapun yang terjadi setelah tindakan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    18 tayangan1 halaman

    Persetujuan Tindakan

    Diunggah oleh

    percetakan simpati
    Dokumen ini adalah persetujuan tindakan medis yang berisi identitas pasien dan orang yang memberi persetujuan, jenis tindakan medis yang akan dilakukan, tempat dan tanggal pelaksanaan, pernyataan bahwa orang tersebut mengerti penjelasan tentang tindakan dan tidak akan menuntut apapun yang terjadi setelah tindakan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PERSETUJUAN TINDAKAN

    (Informed Consent)

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Puskesmas


    Nama : ..................................................... Pasir Jaya
    Umur/Tgl Lahir : .....................................................
    Alamat : .....................................................
    Telp/Hp : .....................................................

    Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / sebagai (orang tua/ keluarga / wali / lain-lain
    sebutkan ......................................................... dari :
    Nama Pasien : .....................................................
    Umur/Tgl Lahir : .....................................................
    Alamat : .....................................................

    Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa
    ...................................................................................................................................................................
    Pada Tanggal : .....................................................
    Tempat di : Puskesmas Pasir Jaya

    Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti dan tidak akan menuntut dikemudian hari atas
    segala hal yang kemungkinan terjadi setelah dilakukan tindakan.

    Tangerang, ..........................
    Saksi 1 : ( )
    Pemberi Tindakan Yang membuat pernyataan
    Nama : ...................................

    Saksi 2 : ( )
    Nama : ...................................
    *Coret yang tidak perlu
    (.......................................) (........................................)

    PERSETUJUAN TINDAKAN
    (Informed Consent)

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Puskesmas


    Nama : ..................................................... Pasir Jaya
    Umur/Tgl Lahir : .....................................................
    Alamat : .....................................................
    Telp/Hp : .....................................................

    Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / sebagai (orang tua/ keluarga / wali / lain-lain
    sebutkan ......................................................... dari :
    Nama Pasien : .....................................................
    Umur/Tgl Lahir : .....................................................
    Alamat : .....................................................

    Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa
    ...................................................................................................................................................................
    Pada Tanggal : .....................................................
    Tempat di : Puskesmas Pasir Jaya

    Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti dan tidak akan menuntut dikemudian hari atas
    segala hal yang kemungkinan terjadi setelah dilakukan tindakan.

    Tangerang, ..........................
    Saksi 1 : ( )
    Pemberi Tindakan Yang membuat pernyataan
    Nama : ...................................

    Saksi 2 : ( )
    Nama : ...................................
    *Coret yang tidak perlu
    (.......................................) (........................................)

    Anda mungkin juga menyukai