Petunjuk Pengisian bagi Petugas CATATAN KELUHAN ANJURAN HIDUP SEHAT

Kesehatan
PERKUAT KETAQWAAN PADA TUHAN YME.
Nomor KMS
1. Kartu Menuju Sehat (KMS) Lanjut Usia ini berlaku PERIKSAKAN KESEHATAN SECARA BERKALA
untuk jangka waktu 2 tahun
TGL/BLN KELUHAN TINDAKAN MAKANAN / MINUMAN :
2. Kegiatan sehari-hari :
Kategori A : Kegiatan sehari-hari sangat tergantung KARTU MENUJU SEHAT
kepada orang lain. 1. KURANGI GULA 5. PERBANYAK SUSU &
B : Kegiatan sehari-hari kadang-kadang perlu
bantuan orang lain.
2. KURANGI LEMAK
3. KURANGI GARAM
IKAN
6. HINDARI ALKOHOL
(KMS)
C : Mampu melaksanakan kegiatan sehari-hari
tanpa bantuan orang lain.
3. Untuk penilaian status mental, gunakan metode
4. PERBANYAK BUAH &
SAYURAN
7. BERHENTI MEROKOK
LANJUT USIA
pertanyaan sebagai berikut :

PERTANYAAN TAHAP 1 KEGIATAN FISIK & PSIKOSOSIAL

1. Mengalami sukar tidur ? 1. PERTAHANKAN BERAT BADAN NORMAL
2. Sering merasa gelisah ?
2. LAKUKAN KEGIATAN FISIK SESUAI KEMAMPUAN
3. Sering murung / menangis sendiri ?
4. Sering was-was / kuatir ? 3. BIASAKAN BEROLAH RAGA SESUAI KEMAMPUAN
(JALAN KAKI, SENAM)
BILA >1 JAWABAN “YA” 4. SEMPATKAN REKREASI
5. TINGKATKAN SILATURAHMI
PERTANYAAN TAHAP 2 6. GUNAKAN OBAT-OBATAN ATAS SARAN PETUGAS
1. Keluhan >3 bulan atau > 1 kali dalam 1 bulan ? KESEHATAN
2. Ada masalah / banyak pikiran ? 7. PERTAHANKAN HUBUNGAN HARMONIS DALAM
3. Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain ?
4. Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran KELUARGA
dokter ?
5. Cenderung mengurung diri ?

BILA >1 JAWABAN “YA”

NAMA : .....................................
MASALAH EMOSIONAL (+) KELUHAN YANG PERLU DIPERHATIKAN NO. REG : .....................................
KMS ini diisi oleh petugas kesehatan 1. CEPAT LELAH 9. GANGGUAN MENGUNYAH PUSK / POSBINDU : .....................................
Pada kunjungan / kontak pertama seluruh jenis 2. NYERI DADA 10. GANGGUAN NAFSU MAKAN
pemeriksaan diperiksa. 3. SESAK NAFAS 11. NYERI PINGGANG
Pada kunjungan kedua dan seterusnya diperiksa setiap 4. BERDEBAR-DEBAR 12. NYERI SENDI
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
5. SULIT TIDUR 13. GANGGUAN GERAK
satu bulan sekali, kecuali untuk pemeriksaan DINAS KESEHATAN
6. BATUK 14. KAKI BENGKAK
laboratorium, yaitu : 7. GANGGUAN PENG- 15. KESEMUTAN
UPTD PUSKESMAS CIKUPA
Jln. Raya Otonom Cikupa - Ps. Kemis, Desa Talagasari,
- Haemoglobin (Hb) LIHATAN 16. SERING B.A.K & HAUS Kec. Cikupa Kab. Tangerang - Banten 15710 Telp. (021)22018896
BAWALAH KMS
- Reduksi & Protein Urine SETIAP BERKUNJUNG KE 8. GANGGUAN PEN-
diperiksa setiap 3 bulan sekali atau atas indikasi medis PUSKESMAS / KELOMPOK DENGARAN
 MONOGRAM INDEKS MASA TUBUH
I. IDENTITAS TB : NILAI NORMAL : L = P 18,5 - 25
NAMA : PENDIDIKAN : 100
99 49 48 46 45 44 44 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 33 32 31 31 30 29 28 28
L/P : PEKERJAAN : 98 49 48 46 45 44 44 41 40 39 38 37 36 36 35 34 33 32 32 31 30 30 29 28 28
48 47 46 44 43 43 41 40 39 38 37 36 35 34 34 33 32 31 31 30 29 29 28 27
UMUR : STATUS : K/TK/ 97
96 48 47 45 44 43 43 40 39 39 38 37 35 35 34 33 32 32 31 30 30 29 28 28 27
ALAMAT : JANDA / DUDA 95 47
47
46
46
45
44
43
43
42
42
42
42
40
40
39
39
38
38
37
37
36
36
35
35
34
34
34
33
33
33
32
32
31
31
31
30
30
30
29
29
29
29
28
28
27
27
27
27
94
AGAMA : TINGGAL DENGAN : 93 46 45 44 42 41 41 39 38 37 36 35 34 34 33 32 31 31 30 29 29 28 27 27 26
92 46 45 43 42 41 41 39 38 37 36 35 34 33 33 32 31 30 30 29 29 28 27 27 26
GOL. DARAH : 91 45 44 43 42 10 10 38 37 36 36 35 33 33 32 31 31 30 29 29 28 27 27 26 26
90 45 44 42 41 40 40 38 37 36 35 34 33 33 32 31 30 30 29 29 28 27 27 26 25
89 44 43 42 41 40 40 38 37 36 35 34 34 32 32 31 30 29 29 28 27 27 26 26 25
II. HASIL PEMERIKSAAN 88 44 43 41 40 39 39 37 36 35 34 34 33 32 31 30 30 29 28 28 27 27 26 25 25
87 43 42 41 40 39 39 37 36 35 34 33 32 32 31 30 29 29 28 28 27 26 26 25 25
43 42 40 39 38 38 36 35 34 34 33 32 31 30 30 29 28 28 27 27 26 25 25 24
KUNJUNGAN KE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 86
42 41 40 39 38 38 36 35 34 33 32 31 31 30 29 29 28 27 27 26 26 25 25 24
85
84 42 41 39 38 37 37 35 35 34 33 32 31 30 30 29 28 28 27 27 26 25 25 24 24
TANGGAL 83 41 40 39 38 37 37 35 34 33 32 32 30 30 29 29 28 27 27 26 26 25 25 24 23
82 41 40 38 38 36 36 35 34 33 32 31 30 30 29 28 28 27 26 26 25 25 24 24 23
KEGIATAN SEHARI-HARI 81 10 39 38 37 36 36 34 33 32 32 31 30 29 29 28 27 27 26 26 25 24 24 23 23
80 40 39 38 37 35 35 34 33 32 31 30 29 29 28 28 27 26 26 25 25 24 24 23 23
KATEGORI A 79 39 38 37 36 35 35 33 32 32 31 30 29 29 28 27 27 26 25 25 24 24 23 23 22
78 39 38 37 36 35 35 33 32 31 30 30 29 28 28 27 26 26 25 25 24 24 23 23 22
KATEGORI B 77 38 37 36 35 34 34 32 32 31 30 29 28 28 27 27 26 25 25 25 24 23 23 22 22
76 38 37 36 35 34 34 32 31 30 30 29 28 28 27 27 26 25 25 24 23 23 23 22 22
KATEGORI C 75 37 36 35 34 33 33 32 31 30 29 29 28 27 27 26 25 25 24 24 23 23 22 22 21
74 37 36 35 34 33 33 31 30 30 29 28 27 27 26 26 25 24 24 24 23 23 22 21 21
STATUS MENTALMASALAH EMOSIONAL 73 36 35 34 33 32 32 31 30 29 29 28 27 26 26 25 25 24 24 23 23 22 22 21 21
72 36 35 34 33 32 32 30 30 29 28 27 26 26 26 25 24 24 23 23 22 22 21 21 21
ADA 71 35 34 33 32 32 32 30 29 28 28 27 26 26 25 25 24 23 23 23 22 21 21 21 20
70 35 34 33 32 31 31 29 29 28 27 27 26 25 25 24 24 23 23 22 22 21 21 20 20
TIDAK ADA 34 33 32 32 31 31 29 28 28 27 26 25 25 24 24 23 23 22 22 21 21 21 20 20

Berat Badan ( kg )
69
68 34 33 32 31 30 30 29 28 27 27 26 25 25 24 24 23 22 22 21 21 21 20 20 19
67 33 32 31 31 30 30 28 28 27 26 26 25 24 24 23 23 22 22 21 21 20 20 19 19
66 33 32 31 30 29 29 28 27 26 26 25 24 24 24 23 22 22 21 21 20 20 19 19 19
INDEKS MASSA TUBUH 65 32 31 30 30 29 29 27 27 26 25 25 24 24 23 22 22 21 21 21 20 19 19 19 18
64 32 31 30 30 28 28 27 26 25 25 24 23 23 23 22 22 21 21 20 20 19 19 18 18
LEBIH 63 31 30 30 29 28 28 27 26 25 25 24 23 23 22 22 21 21 20 20 19 19 19 18 18
62 31 30 29 29 28 28 26 25 25 24 24 23 22 22 21 21 20 20 20 19 19 18 18 18
NORMAL 61 30 29 29 28 27 27 26 25 25 24 23 22 22 22 21 21 20 20 19 19 18 18 18 17
60 30 29 28 28 27 27 25 25 24 23 23 22 22 21 21 20 20 19 19 19 18 18 17 17
KURANG 59 29 28 28 27 26 26 25 24 24 23 22 22 21 21 20 20 19 19 19 18 18 17 17 17
58 29 28 27 27 26 26 24 24 23 23 22 21 21 21 20 20 19 19 18 18 18 17 17 16
57 28 27 27 26 25 25 24 23 23 22 22 21 21 20 20 19 19 18 18 18 17 17 16 16
56 28 27 26 26 25 25 24 23 22 22 21 20 20 20 19 19 18 18 18 17 17 17 16 16
BERAT BADAN (Kg) 55 27 27 26 25 24 24 23 23 22 21 21 20 20 19 19 19 18 18 18 17 17 16 16 16
54 27 26 25 25 24 24 23 22 22 21 21 20 20 19 19 18 18 18 17 17 16 16 16 15
53 26 26 25 24 24 24 22 22 21 21 20 19 19 19 18 18 18 17 17 16 16 16 15 15
TEKANAN DARAH NILAI NORMAL 52 26 25 24 24 23 23 22 21 21 20 20 19 19 18 18 18 18 17 16 16 16 15 15 15
51 25 25 24 23 23 23 21 21 20 20 19 19 19 18 18 17 17 17 16 16 15 15 15 14
TEKANAN DARAH 25 24 23 23 22 22 21 21 20 20 19 18 18 18 17 17 17 16 16 15 15 15 14 14
TINGGI 50
-SIST 120 - 160 MMHg 49 24 24 23 22 22 22 21 20 20 19 19 18 18 17 17 17 16 16 16 15 15 14 14 14
NORMAL -DIAST. < 90 MMHg
48 24 23 23 22 21 21 20 20 19 19 18 17 17 17 17 16 16 16 15 15 14 14 14 14
47 23 23 22 21 21 21 20 19 19 18 18 17 17 17 16 16 16 15 15 15 14 14 14 13
RENDAH 46 23 22 22 21 21 21 19 19 18 18 18 17 17 16 16 16 15 15 15 14 14 14 13 13
45 22 22 21 21 20 20 19 18 18 18 17 16 16 16 16 15 15 15 14 14 14 13 13 13
SISTOLE/DIASTOLE 44 22 21 21 20 20 20 19 18 18 17 17 16 16 16 15 15 15 14 14 14 13 13 13 12
43 21 21 20 20 19 19 18 18 17 17 16 16 16 15 15 15 14 14 14 13 13 13 12 12
DENGAN OBAT NILAI NORMAL 42 21 20 20 19 19 19 18 17 17 16 16 15 15 15 15 14 14 14 13 13 13 12 12 12
41 20 20 19 19 18 18 17 16 16 16 16 15 15 15 14 14 14 13 13 13 12 12 12 12
HAEMOGLOBIN : SAHLI / CUPRI SULFAT / TALQUIST (Coret Yang Tidak Dipakai) Hb - L : 13 G % 40 20 19 19 18 18 18 17 16 16 16 15 15 15 14 14 14 14 13 13 12 12 12 12 11
- P : 12 G % 39 19 19 18 18 17 17 16 16 16 15 15 15 14 14 13 13 13 13 12 12 12 12 11 11
38 19 18 18 17 17 17 16 15 15 15 14 14 14 13 13 13 13 12 12 12 11 11 11 11
KURANG - TALQUIST > 70 % 37 18 18 17 17 16 16 16 15 15 14 14 14 13 13 13 13 13 12 12 11 11 11 11 10
NORMAL URINE N REDUKSI 36 18
17
17
17
17
16
16
16
16
16
16
16
15
15
15
14
14
14
14
14
14
13
14
13
13
13
13
12
12
12
12
12
12
12
12
11
11
11
11
11
11
11
11
10
10
10
10
10
35
GRAM % ATAU % PROTEIN 34 17 16 16 16 15 15 14 14 14 13 13 13 12 12 12 11 11 11 11 10 10 10 10 10
33 16 16 15 15 15 15 14 14 13 13 12 12 12 12 11 11 11 11 10 10 10 10 10 9
REDUKSI URINE 32 16
15
15
15
15
15
15
14
14
14
14
14
13
13
13
13
13
12
13
12
12
12
12
12
12
11
11
11
11
11
11
10
11
10
10
10
10
10
10
10
10
9
9
9
9
9
9
9
31
30
POSITIF

140

142

144

146

148

150

152

154

156

158

160

162

164

166

168

170

172

174

176

178

180

182

184

186

188

190
NEGATIF
Tinggi Badan ( cm )
JIKA TANDA DENGAN OBAT
MERAH : KELEBIHAN BB
PROTEIN URINE HIJAU : SESUAI / NORMAL
KUNING : KEKURANGAN BB
POSITIF
NEGATIF BILA HASIL PEMERIKSAAN ANDA BERADA
JIKA TANDA DENGAN OBAT DI DAERAH MERAH ATAU KUNING, PERIKSALAH
KESEHATAN LEBIH TERATUR