Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


PUSKESMAS BALARAJA PUSKESMAS BALARAJA
Jl. Raya Serang KM. 24 Balaraja - Tangerang, Telp. 021 - 5952609 Jl. Raya Serang KM. 24 Balaraja - Tangerang, Telp. 021 - 5952609

KARTU TANDA BEROBAT KARTU TANDA BEROBAT


NAMA : ____________________________________ NAMA : ____________________________________
UMUR : _____________________L / P ___________ UMUR : _____________________L / P ___________
PEKERJAAN : ____________________________________ PEKERJAAN : ____________________________________
ALAMAT : ____________________________________ ALAMAT : ____________________________________

01/form/lok SETIAP BEROBAT HARUS DIBAWA 01/form/lok SETIAP BEROBAT HARUS DIBAWA

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALARAJA PUSKESMAS BALARAJA
Jl. Raya Serang KM. 24 Balaraja - Tangerang, Telp. 021 - 5952609 Jl. Raya Serang KM. 24 Balaraja - Tangerang, Telp. 021 - 5952609

KARTU TANDA BEROBAT KARTU TANDA BEROBAT


NAMA : ____________________________________ NAMA : ____________________________________
UMUR : _____________________L / P ___________ UMUR : _____________________L / P ___________
PEKERJAAN : ____________________________________ PEKERJAAN : ____________________________________
ALAMAT : ____________________________________ ALAMAT : ____________________________________

01/form/lok SETIAP BEROBAT HARUS DIBAWA 01/form/lok SETIAP BEROBAT HARUS DIBAWA

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALARAJA PUSKESMAS BALARAJA
Jl. Raya Serang KM. 24 Balaraja - Tangerang, Telp. 021 - 5952609 Jl. Raya Serang KM. 24 Balaraja - Tangerang, Telp. 021 - 5952609

KARTU TANDA BEROBAT KARTU TANDA BEROBAT


NAMA : ____________________________________ NAMA : ____________________________________
UMUR : _____________________L / P ___________ UMUR : _____________________L / P ___________
PEKERJAAN : ____________________________________ PEKERJAAN : ____________________________________
ALAMAT : ____________________________________ ALAMAT : ____________________________________

01/form/lok SETIAP BEROBAT HARUS DIBAWA 01/form/lok SETIAP BEROBAT HARUS DIBAWA

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALARAJA PUSKESMAS BALARAJA
Jl. Raya Serang KM. 24 Balaraja - Tangerang, Telp. 021 - 5952609 Jl. Raya Serang KM. 24 Balaraja - Tangerang, Telp. 021 - 5952609

KARTU TANDA BEROBAT KARTU TANDA BEROBAT


NAMA : ____________________________________ NAMA : ____________________________________
UMUR : _____________________L / P ___________ UMUR : _____________________L / P ___________
PEKERJAAN : ____________________________________ PEKERJAAN : ____________________________________
ALAMAT : ____________________________________ ALAMAT : ____________________________________

01/form/lok SETIAP BEROBAT HARUS DIBAWA 01/form/lok SETIAP BEROBAT HARUS DIBAWA

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALARAJA PUSKESMAS BALARAJA
Jl. Raya Serang KM. 24 Balaraja - Tangerang, Telp. 021 - 5952609 Jl. Raya Serang KM. 24 Balaraja - Tangerang, Telp. 021 - 5952609

KARTU TANDA BEROBAT KARTU TANDA BEROBAT


NAMA : ____________________________________ NAMA : ____________________________________
UMUR : _____________________L / P ___________ UMUR : _____________________L / P ___________
PEKERJAAN : ____________________________________ PEKERJAAN : ____________________________________
ALAMAT : ____________________________________ ALAMAT : ____________________________________

01/form/lok SETIAP BEROBAT HARUS DIBAWA 01/form/lok SETIAP BEROBAT HARUS DIBAWA

■ No. 03__tik biru 996 lbr

Anda mungkin juga menyukai