PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS WATES UPT. PUSKESMAS WATES UPT. PUSKESMAS WATES
Jl. Merdeka No. 12 Telp.(0342) 351068 Kode Pos. 66194 Jl. Merdeka No. 12 Telp.(0342) 351068 Kode Pos. 66194 Jl. Merdeka No. 12 Telp.(0342) 351068 Kode Pos. 66194
Email: pkmwates@yahoo.co.id, WA. 082336931179 Email: pkmwates@yahoo.co.id, WA. 082336931179 Email: pkmwates@yahoo.co.id, WA. 082336931179

SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. : 445/ /409.104.27/20.... NO. : 445/ /409.104.27/20.... NO. : 445/ /409.104.27/20....

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan
bahwa : bahwa : bahwa :
Nama : ___________________________ Nama : ___________________________ Nama : ___________________________
Jenis Kelamin : ___________________________ Jenis Kelamin : ___________________________ Jenis Kelamin : ___________________________
Umur : ___________________________ Umur : ___________________________ Umur : ___________________________
Pekerjaan : ___________________________ Pekerjaan : ___________________________ Pekerjaan : ___________________________
Tinggi Badan : ________ Berat Badan ________ Tinggi Badan : ________ Berat Badan ________ Tinggi Badan : ________ Berat Badan ________
Tekanan Darah: ________ Buta Warna ________ Tekanan Darah: ________ Buta Warna ________ Tekanan Darah: ________ Buta Warna ________
Alamat : ___________________________ Alamat : ___________________________ Alamat : ___________________________
___________________________ ___________________________ ___________________________

Pada saat pemeriksaan dalam keadaan baik. Pada saat pemeriksaan dalam keadaan baik. Pada saat pemeriksaan dalam keadaan baik.
Tujuan : ___________________________ Tujuan : ___________________________ Tujuan : ___________________________
___________________________ ___________________________ ___________________________

Demikianlah surat keterangan ini di buat untuk Demikianlah surat keterangan ini di buat untuk Demikianlah surat keterangan ini di buat untuk
dapat dipergunakan seperlunya. dapat dipergunakan seperlunya. dapat dipergunakan seperlunya.

Wates, ____________ Wates, ____________ Wates, ____________

Dokter yang memeriksa Dokter yang memeriksa Dokter yang memeriksa

___________________ ___________________ ___________________