FORMULIR RENCANA PEMULANGAN PASIEN RAWAT INAP ( DISCHARGE PLANNING)

FORMULIR SURAT KONTROL

no. reg
nama
jenis kelamin
tanggal masuk dirawat tanggal keluar perawatan
ruang : ruang :
dipulangkan dari puskesmas dalam keadaan
sembuh pulanng paksa
meneruskan dengan obat jalan lari
rujuk ke rs meninggal
A. diagnosa medis

B. kontrol
waktu :
tempat :
C. Lanjutkan pengobatan dirumah/perawatan luka

D. Perawatan lanjutan dirumah untuk bayi

E. Aturan diet/ nutrisi di rumah
F. Obat – obatan yang diminumkan dan jumlahnya
G. Aktifitas dan istirahat
H. Yang dibawa pasien saat pulang : ( hasil Lab, foto rhontgen, ECG, obat, kartu imunisasi dll )
I. Lain – lain
Situbondo,………………
Pasien/ keluarga dokter penanggung jawab perawat

(………………… .) (…………………………)