Anda di halaman 1dari 1

RM: 03

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WATES
Jln. Merdeka No. 12 Telp. (0342) 351068, Kode Pos. 66194
Email pkmwates@yahoo.co.id , WA. 081 252 503 110
KAJIAN AWAL KLINIS

KODE DESA KODE KK NOMOR REKAM MEDIS TAHUN

NO. REKAM MEDIS :

Nama Pasien Tanggal

Nama Kepala Keluarga Jam Datang

Jenis Kelamin Jam Diperiksa

Tempat / Tanggal Lahir Cara Bayar BPJS/SKM/UMUM

Agama Diagnosa & ICD -10

Pekerjaan Riwayat Penyakit Terdahulu

No. Telp Riwayat penyakit keluarga

Alamat

JENIS PELAYANAN
Bedah Trauma/Non Trauma

Jenis
Kasus

Non Internal/Pediatric/Obs Gin/Neurologi/Jantung/Paru/Lain -Lain


Bedah
.........................................................................................................................................

ANAMNESIS
1. Keluhan utama :..........................................................................................
DS :..........................................................................................
DO :..........................................................................................
2. Pemeriksa Fisik : Keadaan Umum:..................GCS:............
Tinggi Badan : Cm tekanan Darah : mmHg
Berat badan : Kg Nadi : /mnt
Suhu Badan : C Respirasi : /mnt

Anda mungkin juga menyukai