KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN “UMI HABIBAH”

Jl. Syech Basarudin RT. 03 / RW. 02 Kel. Ngempon

Kec. Bergas Kab. Semarang –  0298 526225

KARTU RAWAT JALAN

Nama :

Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

KK :

Agama :

Tanggal Pemeriksaan / Diagnosa Pengobatan Keterangan Paraf

Nama : No. RM :
Tgl lahir/ Umur : Unit :
Jenis Kelamin : Tgl Masuk :
Alamat :

NAMA TINDAKAN :
 KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN “UMI HABIBAH”
Jl. Syech Basarudin RT. 03 / RW. 02 Kel. Ngempon
Kec. Bergas Kab. Semarang –  0298 526225

INFORM CONSENT
Nama : No. RM :
Tgl lahir/ Umur : Unit :
Jenis Kelamin : Tgl Masuk :
Alamat :

NAMA TINDAKAN :…………………………………………………………………………………………

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan :

Pemberian Informasi :
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan :
Diberikan pada tanggal/jam :
Tanda (v)
paraf
No Jenis Informasi Isi Informasi
penerima
informasi
Diagnosis
1 (diagnosis kerja & diagnosis
banding)
Dasar Diagnosis
2
Tindakan Medis
3
Indikasi Tindakan
4
Tata Cara
5
Tujuan
6
Resiko
7
Komplikasi
8
Prognosis
9
Alternative
10

11 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan TTD PEMBERI
jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /atau berdiskusi. INFORMASI

(……………….)
Dengan ini menyatakan saya telah meneria informasi sebagaimana diatas yang saya TTD PENERIMA
beri tanda/paraf dikolom kanannya dan telah memahaminya INFORMASI

(……………)
NB: Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat.
 KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN “UMI HABIBAH”
Jl. Syech Basarudin RT. 03 / RW. 02 Kel. Ngempon
Kec. Bergas Kab. Semarang –  0298 526225

NO. RM:

NAMA : TGL. PENGAKAJIAN:

UMUR : JAM :
TGL. LAHIR : ALERGI :

A. Assesmen Keperawatan
Keluhan utama :
Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolen Sopor/Coma
2. TTV
 Tekanan Darah : mmHg
 Nadi : x/menit
 Suhu : 0
C
 Frekuensi nafas: x/menit
 Skala nyeri :

(0) ( 1-3) ( 4-6) (7-10)

3. Nutrisi
BB : TMT :
TB : Khusus pediatrick : LK: cm

Riwayat Penyakit :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Operasi :

Resiko Jatuh :

Status Fungsional :

Stastus Psikologis :

Status Sosial :

Status Ekonomi :

Masalah Keperawatan :

Rencana Tindakan :

Tanda Tangan dan nama perawat

( )
B. Data Medis (diisi oleh dokter)
DAFTAR ALERGI DAN REAKSI TERHADAP ALERGEN

Nama Elergen Reaksi Tanggal / Tahun

1
2
3

1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

3. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

4. OBAT – OBATAN YANG SEDANG DIMINUM :

5. PEMERIKSAAN UMUM
Kesadaran :
GCS :
Tekanan darah : mmHg
Pernafasan : x/menit
Suhu : 0
C
Nadi : x/menit
TB : cm
BB : Kg
IMT :

6. STATUS LOKALIS

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Perawat Dokter Pemeriksa

( ) ( )