24
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( )
1 Diagnosis
Wawancara riwayat penyakit , pemeriksaan fisik, pemeriksaan
2 Dasar diagnosis
laboratorium.
3 Tindakan
Intra vena pheylography/ IVP
Kedokteran
4 Indikasi Gagal nafas.
Tindakan Koma
Mual dan muntah.
Batuk
Pusing.
5 Tata Cara Pemeriksan penunjang meliputi : Bun-Sc,Td,Nadi dan riwayat alergi
pasien.
Pasien di puasakan ± 8 jam.
Pada pemeriksaan pertama pasien di suruh BAK dulu dan di expose
foto bof.
Kontras di masukan sesuai berat badan pasien.
Foto di lanjutkan selama 60menit dengan jangka waktu :5-15-30-45
dan 60menit pasien di suruh BAK lagi.
Pengexposan terakhir melihat buli2 pada saat kondisi kosong.
6 Tujuan Mendiagnosa atau mengetahui adanya kelainan fungsi ginjal.
7 Resiko Rasa tidak nyaman,batuk,mual dan muntah.
8 Komplikasi Kemungkinan terjadinya mual dan muntah pada pasien.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal Ta nda Ta ngan
Pemberi informasi
tersebut di atas secara benar dan jujur serta memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi kepada pasien
dan/atau keluarganya sedemikian rupa sehingga telah
( )
memahaminya.
KOLOM PENERIMA INFORMASI
Ta nda Ta ngan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Pasien/Keluarga
sebagaimana adanya di atas yang sudah diberi tanda ( ) di kolom
kanannya dan saya telah memahaminya. ( )
Nama :
RSU ANWAR MEDIKA RM :
Jalan Raya By Pass Krian KM 33 Tgl lahir :
Semawut Balong Bendo- Sidoarjo Alamat :
Tlp.(031) 8972052 , Fax. (031) 8988313 Jenis Kelamin :
Setelah mendapatkan informasi mengenai tindakan yang akan di lakukan , maka saya yang bertanda tangan
di bawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan dengan pasien : ( ) pasien sendiri , ( ) orang tua , ( ) istri , ( ) suami , ( )anak,
( ) saudara ,dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk di lakukan...................................................
..........................................................................................................................................................................
Terhadap saya /………….. saya .
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah di jelaskan di atas kepada saya
, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Sidoarjo , tanggal………...................pkl............