DRM CON.

08

RSU ANWAR MEDIKA Nama

RM
:
:
Jalan Raya By Pass Krian KM 33 Tgl lahir :
Semawut Balong Bendo- Sidoarjo Alamat :
Tlp.(031) 8972052 , Fax. (031) 8988313 Jenis Kelamin:

FORMULIR PERMINTAAN PEMBATASAN Ruang :

PENGUNJUNG
Dengan ini saya mengijinkan keluarga atau pengunjung atas nama :
1. …………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………………..
Untuk mengunjungi atau menjaga saya selama mendapatkan perawatan di RSU Anwar Medika

sidoarjo, ……………………
Pasien Saksi

Tanda tangan/Nama Terang Tanda tangan/Nama Terang

DRM CON.08

RSU ANWAR MEDIKA Nama

RM
:
:
Jalan Raya By Pass Krian KM 33 Tgl lahir :
Semawut Balong Bendo- Sidoarjo Alamat :
Tlp.(031) 8972052 , Fax. (031) 8988313 Jenis Kelamin :

FORMULIR PERMINTAAN PEMBATASAN Ruang :

PENGUNJUNG

Dengan ini saya mengijinkan keluarga atau pengunjung atas nama :

5. …………………………………………………………………………..
6. …………………………………………………………………………..
7. …………………………………………………………………………..
8. …………………………………………………………………………..
Untuk mengunjungi atau menjaga saya selama mendapatkan perawatan di RSU Anwar Medika

Sidoarjo , …………………
Pasien Saksi

Tanda tangan/Nama Terang Tanda tangan/Nama Terang