RM 01

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

RAHMA MEDIKA
Dsn. Krajan RT 003 RW 004 Desa Bodang
Padang – Lumajang

LEMBAR IDENTITAS PASIEN NO. RM

Nama Lengkap pasien : Nama Keluarga : Umur : Kelamin : No. JKN

[ ] Lk
[ ] Pr
Alamat lengkap dan Nomor Telepon : RT : RW : Desa : Kecamatan :

Tgl. Lahir : Tempat lahir : Bangsa : Agama : NIK :

Pekerjaan : Alamat Lengkap : Telepon :

Penanggung Pembayaran : Alamat Penanggung : Telepon :

Keluarga Terdekat : Alamat Pemberitahuan Terdekat :

Tgl. Masuk Rawat Inap : Jam : Tgl. Keluar Rawat Inap : Jam : Tanggal Meninggal : Jam :

Nama Petugas Yang Menerima : Tanda Tangan :

Dirawat Ke : Tgl. Akhir Dirawat :

Diagnosa masuk :

Nama Dokter yang memulangkan / menyatakan meninggal : Tanda Tangan

( ………………….)
 RM 02

KLINIK RAHMA MEDIKA

Dsn. Krajan RT 003 RW 004 Desa Bodang
Kec. Padang – Kab. Lumajang
No. Telp : 0852 3327 7029

LEMBAR PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN PASIEN RAWAT INAP

A. IDENTITAS PASIEN
Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK *) perawatan terhadap pasien :
Nama : ………………………………………………………………………………....
Umur, Kelamin : ……………Tahun, L / P
Alamat : …………………………………………………………………………..……..
Surat Jaminan : ………………………………………………………………………………….
Nomor RM : ……………………………………………… Tanggal : …………………..…
Kelas Perawatan : …………………………………………… ( ………………………………… )

B. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………….…………
Umur, Kelamin : …………… Tahun, L / P
Alamat : ………………………….…………….……………………………..…………
No. KTP/SIM/Tanda Pengenal Lain : ……………………………..………..………….………….
Hubungan Keluarga Dengan Pasien : ……………………………………..……………………...
Bahwa setelah mendapat penjelasan sepenuhnya tentang tujuan untuk dirawat dan peraturan
perawatan di Klinik Rahma Medika dan bersedia mengikuti peraturan tersebut.

Bodang …………………….20….
Petugas Klinik Rahma Medika Yang memberi pernyataan

………………………….. …………………………..
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

RM 05
*) Coret yang tidak perlu

KLINIK RAHMA MEDIKA

 Dsn. Krajan RT 003 RW 004 Desa Bodang
Kec. Padang – Kab. Lumajang
No. Telp : 0852 3327 7029

Nama : ……………………………….. No. RM : ……………..

Umur : ……………………………….. L/P :…
Tanggal : ………………………………..

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

RM 06

KLINIK RAHMA MEDIKA

Dsn. Krajan RT 003 RW 004 Desa Bodang
Kec. Padang – Kab. Lumajang
No. Telp : 0852 3327 7029
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Profesional Catatan Perkembangan Pasien

Tgl / Instruksi PPA
Pemberi Terintegrasi TTD
Jam Nakes
Asuhan ( PPA ) ( SOAP )

RM 07

KLINIK RAHMA MEDIKA

Dsn. Krajan RT 003 RW 004 Desa Bodang
Kec. Padang – Kab. Lumajang
No. Telp : 0852 3327 7029

LEMBAR OBSERVASI
 NO. RM
Nama Pasien : …………………………………………………………..

Cairan yang masuk Cairan yang keluar

Tgl Jam Tensi Nadi RR Suhu
Infus Per Os Urine Lain-2

RM 08

KLINIK RAHMA MEDIKA

Dsn. Krajan RT 003 RW 004 Desa Bodang
Kec. Padang – Kab. Lumajang
No. Telp : 0852 3327 7029

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP NO. RM

FORMULIR ASUHAN GIZI (DEWASA/ANAK)

Nama Pasien : Jenis Kelamin : L / P

Nama Orang Tua *) : Umur :
Diagnosa Medis :

PENGKAJIAN GIZI
Antropometri
BB : Kg TBA : Cm BB / TB :
Tinggi Lutut : Cm LLA : Cm TB / U* :
MT : Kg/M2 BB / U* :
Blokimia

Klinik/ Fisik

Riwayat Gizi
Pola Makan :
Asupan Gizi :
Riwayat Personal

DIAGNOSA GIZI / MASALAH

INTERVENSI GIZI

EVALUASI GIZI

Hari / Tanggal Evaluasi Nama / Paraf

*) Untuk pasien Anak

Pelaksana Gizi,

( …………………….)
 RM 09

KLINIK RAHMA MEDIKA

Dsn. Krajan RT 003 RW 004 Desa Bodang
Kec. Padang – Kab. Lumajang
No. Telp : 0852 3327 7029

RESUME MEDIS

Nama : :
Umur
Lengkap …………………………………………. ………………………………..
: :
Ruangan Kelas
…………………………………………. ………………………………..

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Keluarga

Pemeriksaan Fisik

Diagnosa Keperawatan

Pengobatan atau Tindakan

Keadaan Waktu Keluar

Klinik

Bodang , ……………………….
DPJP

( ………………………… ) RM 02
Nama Terang

KLINIK RAHMA MEDIKA

Dsn. Krajan RT 003 RW 004 Desa Bodang
Kec. Padang – Kab. Lumajang
No. Telp : 0852 3327 7029
 SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS KHUSUS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin(L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang
tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari:
Nama :
Jenis Kelamin(L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis
berupa…………………………………………………………………………….
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinana pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.
Bodang,…………………..….

Petugas, Yang membuat pernyataan,

Ttd Ttd

(……………………) (…………………………..)
 RM 03

KLINIK RAHMA MEDIKA

Dsn. Krajan RT 003 RW 004 Desa Bodang
Kec. Padang – Kab. Lumajang
No. Telp : 0852 3327 7029

SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….. L/ P : ………………
Tgl Lahir / Umur : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
Bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya

MEMAKSA PULANG
Bagi diri saya sendiri / Suami / Istri / Anak / Orang tua *) saya tersebut di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
Nomor RM : ………………………………………………………………………….
Dirawat di ruang : ………………………………………………………………………….
Alasan Pulang Paksa : ………………………………………………………………………….

Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Telah memahami semua penjelasan yang telah diberikan oleh dokter, akan akibat – akibat yang dapat
terjadi dengan tindakan tersebut.
2. Telah dengan sadar menerima segala tanggung jawab dan resiko atas akinat – akibat setelah
meninggalkan KLINIK RAHMA MEDIKA

Lumajang, …………………………..
Dokter Yang Menjelaskan Yang membuat pernyataan
Tanda Tangan Tanda Tangan

(…………………………) (…………………………)
Nama Terang Nama Terang
 RM 04

KLINIK RAHMA MEDIKA

Dsn. Krajan RT 003 RW 004 Desa Bodang
Kec. Padang – Kab. Lumajang
No. Telp : 0852 3327 7029

SURAT PERSETUJUAN PULANG

Nama : ………………………………………………….. L/ P : ………………

Tgl Lahir / Umur : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….

Ruang / Kelas : ………………………………………………………………………….

Disetujui untuk pulang / dibawa pulang setealh membereskan administrasi, karena :

o Mulai Membaik
o Dirujuk ke : ……………………….
o Atas Permintaan Sendiri
o Meninggal dunia sesudah / sebelum 48 jam

Lumajang , …………………..

Petugas
Dokter / Perawat / Bidan

( ………………………………………)